СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Контрольна робота
по «інфекційними захворюваннями»
на тему:
«Менінгококова інфекція»
Виконала студентка ЗФВМСО
групи 59-04
Слєсарєва С.В.
Томськ
2002
План:
Визначення
Клініка
Диференціальна діагностика
Лабораторна діагностика
Ускладнення
Лікування
Профілактика
Епідеміологічний нагляд
Менінгококова інфекція
Визначення. Антропонозное гостре інфекційне захворювання, що протікає у вигляді нозофарінгіта, менінгококкцеміі, і гнійного менінгіту і рідше з ураженням інших органів і систем.
Етіологія і патогенез. Збудник - Neisseria meningitides, нерухомий грамнегативний мікроорганізм, відрізняється високою морфологічної мінливістю, у типових випадках в препаратах виглядає як диплококк, розташований попарно у вигляді кавових зерен. Менінгококи ростуть на поживних середовищах, що містять нативні білки (кров, сироватки та ін), схильні до утворення L-форм. На основі группоспецифических антигенів менінгококи поділяються на ряд серологічних груп (А, В, С, D, N, X, Y, Z та ін.) Основним фактором агресії збудників служить ліпополісахарідной комплекс (ендотоксин). Збудник малостійкий до впливу факторів зовнішнього середовища: швидко гине при висиханні, охолодженні нижче 22 о С, при 55 о С гине через 5 хв. Під впливом 0,01% розчину хлораміну, 1% розчину фенолу, 0,1% розчину перекису водню інактивується через 2-3 хв.
При попаданні менінгокока на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (частіше носоглотки) розвивається місцевий запальний процес, що супроводжується наростанням специфічної сенсибілізації. Ця форма захворювання найбільш поширена.
Генералізація процесу пов'язана з попаданням збудника в кров. Вона полегшується при поєднанні менінгокока з іншими патогенними мікроорганізмами - вірусами грипу, простого герпесу, кокової флорою. При цьому розвивається ендотоксінемія, що супроводжується пошкодженням ендотелію судин, порушенням реологічних властивостей крові, що і призводить до розвитку багатьох крововиливів (слизові оболонки, шкіра, наднирники. Генералізована форма менінгококової інфекції може проявитися у вигляді септичних вогнищ у різних органах і системах, що характерно для септикопіємічними процесу.
Менінгокок проникає в мозкові оболонки (м'яку і павутинову) з крові після подолання гематоенцефалічного бар'єру. В оболонках мозку розвивається запалення, властиве гнійного менінгіту. В окремих випадках менінгокок може локалізуватися і викликати запальну реакцію в легенях, ендокарді, суглобах та ін
Епідеміологія. Резервуар і джерело інфекції - людина з генералізованою формою, гострим назофарингітом, а також здорові носії. Носійство менінгококів поширена досить широко і піддається коливанням. У періоди спорадичної захворюваності 1-3% населення є носіями менінгокока, в епідемічних осередках - до 20-30%. Тривалість носійства становить 2-3 тижні, в середньому 11 днів. Більш тривалий носійство пов'язане, як правило, з хронічними запальними ураженнями носоглотки.
Механізм передачі - аерозольний. Збудник передається з крапельками слизу при кашлі, чханні, розмові. Внаслідок нестійкості менінгокока у зовнішньому середовищі і його локалізації на слизовій оболонці задньої стінки носоглотки він передається при досить тісному і тривалому спілкуванні. Зараженню сприяють скупченість, тривале спілкування, особливо в спальних приміщеннях, порушення режиму температури та вологості.
Прояви епідемічного процесу. Хвороба поширена повсюдно. Їй притаманні всі риси епідеміології інфекцій з повітряно-крапельним механізмом передачі: періодичність, сезонність, певне вікове розподіл і очаговость. Широко поширене носійство збудника і низька частота захворювань з клінічно вираженими формами визначають основні епідемічні прояви інфекції. Періодичні підйоми захворюваності відбуваються через 10-12 років і визначаються зміною етіологічної ролі менінгококів різних серогруп. Уражається переважно міське населення. Діти до 5 років становлять понад 70% всіх хворих. Найвищі показники захворюваності зберігаються у дітей до 1 року. У період підйому захворюваності в епідемічний процес залучаються, крім дітей молодшого віку, старші діти, підлітки і дорослі. Менінгококова інфекція має низьку очаговость: до 95% складають вогнища з одним захворюванням. Спалахи можуть виникати в організованих колективах дітей та дорослих. Природна сприйнятливість людей висока, але результат зараження визначається як властивостями збудника (вірулентністю), так і резистентністю макроорганізму. Імунологічна структура населення формується захворюваністю і носійство.
Клініка. Найбільш поширеною манифестной формою менінгококової інфекції є назофарингіт, його етіологічна розшифровка клінічно скрутна. Інкубаційний період не перевищує 2-3 днів. Хворі відзначають підвищення температури тіла, частіше у вигляді субфебрилитета, головний біль, катаральні прояви: кашель, першіння і болю у горлі, закладеність носа і нежить із слизисто-гнійним виділенням. У деяких випадках хворі скаржаться на болі в суглобах. Обличчя бліде. Спостерігається гіперемія мигдалин, м'якого піднебіння, дужок. Звертають на себе увагу яскрава гіперемія і зернистість задньої стінки глотки, покритої слизисто-гнійним нальотом. Підщелепні залози можуть бути збільшеними і болючими при пальпації. Захворювання триває 3-5 днів і закінчується одужанням.
При генералізації процесу може розвинутися менінгококкцемія (менінгококовий сепсис). У більшості випадків менінгококкцеміі передує назофарингіт, але іноді захворювання розвивається несподівано на тлі повного здоров'я. Захворювання починається гостро, з підвищення температури за кілька годин до 40-41 ° С, що супроводжується головним болем, нестримним блюванням, болями у м'язах спини та кінцівок. Обличчя хворого бліде, з ціанотичним відтінком, відзначаються задишка, тахікардія, схильність до падіння артеріального тиску аж до розвитку колапсу. Дуже рано розвивається олігурія або анурія. Найбільш демонстративним симптомом, що дозволяє поставити діагноз клінічно, є висип. Типові зірчасті геморагічні елементи, щільні на дотик. Висип має тенденцію до злиття, розташовується на сідницях, нижніх кінцівках, у пахвових западинах, на верхньому столітті. При масивної бактеріємії та інтоксикації висип може розташовуватися на будь-якій поверхні тіла і стає некротичної. При зворотному розвитку висипу можуть утворюватися виразково-некротичні поверхні на вушних раковинах, кінчику носа, дистальних відділах кінцівок. У рідкісних випадках менінгококкцемія може набувати хронічний перебіг, супроводжується тривалою інтермітуючій лихоманкою, поліморфними висипаннями на шкірі, артритами і поліартритами, розвитком гепатоліенальний синдрому.
При сверхострую (блискавичних) формах менінгококкцеміі в короткий термін розвивається інфекційно-токсичний шок, який визначає невідкладна стан і часто приводить до смерті.
Так само, як і при менінгококкцеміі, розвитку менінгококового менінгіту часто передує назофарингіт. Захворювання починається гостро з підйому температури до високих цифр, різкою, болісною головного болю, часто нестримного блювання без нудоти, не пов'язаної з прийомом їжі. Хворі збуджені, ейфорічни, у частини з них вже в перші години захворювання настає розлад свідомості. Особа гиперемировано, нерідкі герпетичні висипання на губах, виникає тактильна, слухова і зорова гіперестезія. Можливий судомний синдром. Виражена тахікардія, артеріальний тиск має схильність до падіння. Сечовиділення затримано. Менінгеальна симптоматика проявляється вже в першу добу захворювання у вигляді ригідності потиличних м'язів, симптомів Керніга, Брудзинського та ін У дітей грудного віку менингеальная симптоматика може виражатися лише в вибухне і напрузі великого джерельця. Сухожильні рефлекси підвищені, їх зони розширені. Нерідкі ураження черепних нервів.
Поняття «менінгококовий менінгіт» вельми умовно, оскільки між оболонками і речовиною мозку існує тісний анатомічна зв'язок. При переході запального процесу на речовину мозку і розвитку менінгоенцефаліту зазвичай швидко наростають психічні порушення, сонливість, стійкі паралічі і парези. Відзначається прогресуюче схуднення аж до кахексії. Менінгеальний синдром при цьому може бути виражений слабо. У різних поєднаннях визначаються патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Россолімо, Гордона, що вказують на ураження речовини мозку.
До генералізованим форм відноситься і змішана (менінгококкцемія + менінгіт) менінгококова інфекція, клінічно вона виражається в поєднанні симптоматики цих двох станів.
Диференціальна діагностика менінгококового назофарингіту з ураженнями носоглотки іншої етіології неможлива без бактеріологічного обстеження. Менінгококовий сепсис слід диференціювати з грипом, сепсисом іншої етіології, харчові токсикоінфекції. Менінгококовий менінгіт слід відрізняти від інших захворювань і станів з менінгеальні синдромом: менінгізму, туберкульозного менінгіту, менінгітів вірусного і бактеріального походження, субарахноїдального крововиливу. Для остаточної диференціальної діагностики необхідна спинномозкова пункція з дослідженням отриманої рідини.
Лабораторна діагностика. Менінгококовий назофарингіт підтверджується висівом та ідентифікацією менінгокока з носа і ротоглотки. При генералізованих формах роблять посіви крові і спинномозкової рідини на живильні середовища, що містять людський білок. Можливі пряма мікроскопія спинномозкової рідини і виявлення в ній внутрішньоклітинно розташованих диплококів. Методи серологічної діагностики (виявлення антигенів менінгокока в реакції ІФА і антитіл до них за допомогою РНГА) мають допоміжне значення.
У випадках менінгококового (гнійного) менінгіту спинномозкова рідина каламутна, цитоз досягає декількох тисяч в 1 мкл зі значним переважанням клітин нейтрофільного ряду, визначаються високий вміст білка, позитивні осадові проби, понижена кількість глюкози. У ряді випадків у пробірці з рідиною утворюється груба плівка на поверхні або на дні.
Ускладнення. Найбільш небезпечне ускладнення при генералізованих формах - інфекційно-токсичний шок.
Відповідно до класифікації В.І. Покровського (1976) виділяють три ступені шоку.
Шок I ступеня (компенсований) - загальний стан важкий, але свідомість ясна. Відзначаються збудження, рухове занепокоєння. Хворі скаржаться на болі в м'язах, животі, суглобах. Блідість шкірних покривів, ціаноз губ і акроціаноз, гіперестезія. Помірна задишка, тахікардія, артеріальний тиск у межах норми або підвищений. Діурез знижений.
Шок II ступеня (субкомпенсований) - хворий перестає скаржитися, розвиваються загальмованість, байдужість, ейфорія. Наростають блідість, гіперестезія, ціаноз стає розлитим. Температура тіла знижується до нормальної. Пульс слабкий, посилюється тахікардія, тони серця глухі, артеріальний тиск значно знижується (80-60 мм рт. Ст.). Олігурія або анурія.
Шок III ступеня (декомпенсований) - свідомість може бути збережено, але можливі марення і галюцинації. При набряку мозку втрата свідомості, судоми. Тотальний ціаноз, гіпотермія, анестезія. Глибокий колапс: пульс на променевій артерії відсутній або ниткоподібний, артеріальний тиск може не визначатися. Анурія.
При розвитку синдрому гострого набухання та набряку мозку наростає головний біль, блювота, порушення свідомості, гіперемія обличчя, ціаноз, рухове занепокоєння, судоми, ознаки розладу дихання і серцево-судинної діяльності, тимчасова артеріальна гіпертензія, мимовільне сечовипускання. До ускладнень менінгококової інфекції належить і гостра ниркова недостатність. У цих випадках спостерігається стійка оліго-або анурія (навіть після відновлення артеріального тиску), знову з'являються нудота і блювота, можливий рідкий стілець. Шкірні покрови набувають блідо-сірий відтінок, сухі на дотик. Наростають задишка, тахікардія. У крові визначається підвищена концентрація азотистих шлаків. Підвищується рівень білка в сечі, в її осаді міститься велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів, у деяких випадках з'являються навіть зліпки канальців.
Перебіг захворювання можуть ускладнювати гостра серцево-судинна недостатність, гостра надниркова недостатність (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена).
Лікування. При назофарингіту застосовують пероральну антибіотикотерапію в середніх терапевтичних дозах у вигляді 3-5-денних курсів. Госпіталізація хворих з генералізованими формами менінгококової інфекції диктується тяжкістю стану і швидкістю прогресування симптоматики.
Найбільш ефективним антибактеріальним засобом залишається пеніцилін. З метою подолання гематоенцефалічного бар'єру і створення достатньої концентрації антибіотика у спинномозковій рідині призначають масивні дози: добова кількість антибіотика розраховується виходячи з 200 000-500 000 ОД / кг. Препаратами вибору є ампіцилін у добовій дозі 200-300 мг / кг, розчинні форми левоміцетину в дозі 10-50 мг (кг-сут). Є дані про достатню ефективність при генералізованих формах менінгококової інфекції тетрациклінових препаратів.
Одночасно з етіотропної терапією проводиться інтенсивне патогенетичне лікування з використанням кристалоїдних і макромолекулярних колоїдних розчинів. Регідратація повинна супроводжуватися форсованим діурезом, для чого застосовують сечогінні засоби. При гострої надниркової недостатності показано внутрішньовенне введення кортикостероїдів в дозах, необхідних для підтримки артеріального тиску.
Профілактика і заходи боротьби. Млявий розвиток епідемічного процесу, значення скупченості і тривалості спілкування в поширенні інфекції вимагають дотримання загального санітарно-гігієнічного режиму в організованих колективах дітей та дорослих. У період сезонного підйому захворюваності доцільно обмеження культурних і спортивних заходів. Нестійкість збудника в зовнішньому середовищі не вимагає дезінфекції у вогнищах. Госпіталізації підлягають усі хворі з генералізованою формою інфекції. У бактеріологічно підтверджених випадках назофарингітом хворі також потребують госпіталізації за епідеміологічними показниками. Усі особи, які спілкувалися з хворими, підлягають медичному спостереженню протягом 10 днів. Особливу увагу приділяється виявленню осіб з хронічними та гострими запальними явищами в носоглотці. Обстеження на носійство проводять диференційовано. У дитячих дошкільних установах дворазово обстежуються діти, що були в спілкуванні з хворими, і весь обслуговуючий персонал, у школах - учні та викладачі класів, де відзначені випадки захворювання. У школах-інтернатах з цілодобовим перебуванням дітей обстеженню підлягає як персонал, так і учні, які спілкувалися з хворим в класі і спальних приміщеннях. У середніх і вищих навчальних закладах обстежуються учні і викладачі на I курсі, на старших курсах - спілкувалися з хворим у навчальній групі і гуртожитку. В інших організованих колективах обстежують осіб, що живуть в гуртожитку, в домівках - всіх тих, хто спілкувався з хворим. Виявленим носіям і хворим назофарингітом проводять санацію антибіотиками (левоміцетин або ампіцилін по 0,5 г 4 рази на день) протягом 4 днів амбулаторно або в стаціонарі. Найбільш дієва міра боротьби з менінгококовою інфекцією - створення несприйнятливості до інфекції. Це пасивний захист шляхом введення гамма-глобуліну (в дозі 3 мл) дітям у віці до 1 року при спілкуванні з хворими, а також специфічна вакцинація. Показанням до профілактичної імунізації є підвищена захворюваність (2 на 100 000 населення і більше) у попередньому або поточному році. Планова вакцинація недоцільна. Вакцинація показана в групах підвищеного ризику інфікування за 2 тижні до формування колективів (учні перших курсів інститутів, технікумів, ПТУ; тимчасові робочі та особи, які прибули з різних місцевостей і проживають разом; діти старше 5 років в організованих колективах, цілодобово знаходяться в умовах тісного спілкування , і т.д.). Одним і тим же особам повторну вакцинацію проводять не частіше 1 разу на 3 роки. Специфічну профілактику проводять менінгококової вакциною (моно-і дивакциной), що містить антигени (полісахариди) менінгококів А і С. Вона викликає наростання антитіл і захист від хвороби з 5-го дня після одноразового введення, а через 2 тижні імунітет досягає максимального рівня.
Епідеміологічний нагляд включає в себе аналіз захворюваності та летальності, клінічних проявів і чинників, що сприяють поширенню інфекції (носійство менінгококів, імунологічна структура населення, біологічні властивості збудника, соціальні та природні чинники), а також оцінку ефективності проведених заходів.