Герпес є однією з найпоширеніших вірусних інфекцій людини і являє серйозну медико-соціальну проблему. Понад 90% людей земної кулі інфіковані вірусом простого герпесу і до 20% з них мають ті чи інші клінічні прояви інфекції. Володіючи нейродермотропізмом, ВПГ вражає шкіру і слизові оболонки (частіше за все на обличчі і в області статевих органів), центральну нервову систему, що призводить до розвитку менінгітів і енцефалітів, а також очі (кон'юнктивіти, кератити). ВПГ обумовлює патологію вагітності та пологів, часто призводить до спонтанних абортів і внутрішньоутробної загибелі плоду або викликає генералізовану форму інфекції у новонароджених. Відзначається зв'язок герпетичного процесу при генітальному герпесі з раком шийки матки у жінок і на рак передміхурової залози у чоловіків.
Етіологія:
Генітальний герпес викликають два серотипу вірусу простого герпесу-ВПГ1 і ВПГ2; найбільш часто ВПГ2. серологічні властивості вірусів різні. Структура геному герпесовірусов відрізняється від такої ж інших ДНК-вмісних вірусів розташуванням нуклеотидів в молекулі ДНК вірусу. Геноми ВПГ1 і ВПГ2 на 50% гомологічних. Гомологічні ділянки розподілені по всій карті гена. Вірусний геном упакований в капсид ікосаедричної форми, що складається з 162 капсомеров. З зовнішньої поверхні вірус покритий ліпідосодержащей оболонкою, яка представляє собою модифіковану клітинну мембрану, що утворилася при проникненні ДНК-яке містить капсида крізь внутрішню ядерну мембрану клітини-господаря.
Реплікація вірусу складається з ядерної та цитоплазматичної фаз. Початкові етапи реплікації включають приєднання, злиття оболонки вірусу з мембраною клітини з наступним вивільненням нуклеокапсида в цитоплазму клітини, розпад нуклеокапсида і вхід вірусної ДНК. Після реплікації вірусного генома відбувається збірка нуклеокапсида в ядрі клітини. У міру проникнення в перенуклеарное простір вони покриваються оболонкою. У деяких клітинах при реплікації вірусу в клітині формуються тільця-включення двох типів: базофільні тільця типу А і еозинофільні тільце-включення. Потім віріони транспортуються по ендоплазматичної мережі і пластинчастому комплексу до клітинної поверхні.
ВПГ як і інші герпесовіруси здатний до латентного існування з подальшою реактивацією, яка може служити причиною рецидивів хвороби або безсимптомного виділення вірусу.
ВПГ проникає в організм через слизові оболонки і шкіру, потім швидко захоплюється сенсорними нервовими закінченнями за допомогою спеціальних вірусних рецепторів. Після впровадження в аксон нерва він переноситься в нервові клітини дорсальних корінців гангліїв, де зберігається в латентному стані. Механізм латентного стану вірусу з його подальшою реактивацією ще не цілком ясний. Припускають. Що реплікація вірусу блокується генетичними механізмами, а реактивація, ймовірно, досягається усуненням цього блокування.
Латентність і нейровірулентность ВПГ-інфекції це основні властивості, що визначають патогенез її. Різноманітні прояви латентності, реактивації і вірулентності в різних пацієнтів визначаються як властивостями самого вірусу, так і характеристиками господаря. Серед вірусних чинників істотну роль грає нейрамінідаза, оскільки цей фермент необхідний для реплікації вірусної ДНК в постмітотіческіх нейронах.
Герпес чинить руйнівну дію на імунну систему хворого і є причиною вторинного імунодефіциту. Рецидивуючий генітальний герпес, порушуючи статеве життя пацієнтів, нерідко викликає нервово-психічні розлади. Клінічні прояви герпесу мають вираженим поліморфізмом. Поразка ВПГ геніталій-найчастіше захворювання, що передається статевим шляхом.
Епідеміологія:
Захворюваність в останні роки значно збільшилася. За даними американських дослідників 30 млн дорослих у США страждають рецидивуючим генітальним герпесом, і кожен рік реєструється близько 500000 нових випадків інфікування. Таким чином, у кожного п'ятого жителя США виявлені серологічні ознаки попередньої інфекції, викликаної вірусом. Але тільки у 5% населення є клінічні прояви, характерні для генітального герпесу, в інших випадках він протікає субклінічно або безсимптомно. Захворюваність генітальним герпесом особливо важлива для деяких країн Азії та Африки, де захворювання статевих органів, що супроводжуються виразками, є одним з головних чинників поширення ВІЛ-інфекції.
Відсоток інфекцій, викликаних двома типами вірусу, варіює від 1 до 86, можливо відбиваючи різницю в популярності орального сексу в різних групах населення.
Захворювання передається переважно при сексуальних контактах від хворого генітальний герпес або носія ВПГ. Контакт може бути генито-генітальним, орально-генітальним, генитально-анальним або орально-анальних. Зараження може відбуватися в тому випадку, коли у партнера, що є джерелом, рецидив хвороби або, що особливо важливо, коли він виділяє вірус не маючи при цьому клінічних симптомів захворювання на момент статевого акту або навіть не знає про те, що він інфікований. Не виключена можливість інфікування геніталій при орально-генітальному контакті при наявності в партнера герпесу особи, а також побутовим шляхом при використанні засобів особистої гігієни.
Ризик неонатального інфікування новонародженого залежить від форми генітального герпесу у матері і становить від 0,01% до 75%. Внутрішньоутробна інфекція, викликана ВПГ2 зустрічається вкрай рідко-приблизно В5% випадків. У переважній більшості випадків інфікування новонародженого відбувається під час пологів при проходженні родового каналу. Причому передача інфекції можлива як при наявності вогнищ на шийці матки і вульви, так і при безсимптомному носійстві.
Вірусемія під час вагітності може з'явитися причиною загибелі плоду, викликаючи до 30% спонтанних абортів на ранніх термінах вагітності і понад 50% пізніх викиднів. ВПГ займає друге місце після вірусу краснухи за тератогенності. Передача інфекції і розвиток неонатального герпесу залежить від ряду обставин:
Рівня материнських нейтралізуючих антитіл, які перейшли до плоду трансплацентарно, або місцевих антитіл, що зв'язують вірус інтрагенітально.
Тривалість безводного періоду (4-6 годин)
Застосування різних інструментів при пологах, що призводять до пошкодження шкіри дитини (накладення електродів на голівку плоду).
Можливо і постнатальний інфікування новонародженого при наявності активних ознак герпетичних проявів у матері та медичного персоналу, хоча це зустрічається досить рідко (5-10%).
Клініка:
Виділяють такі види герпетичної інфекції:
Первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і не має антитілами до нього. Вона може супроводжуватися симптомами або протікати безсимптомно, як це відбувається в більшості випадків. Клінічні прояви первинної інфекції тривають 18-22 дня з наростанням симптоматики протягом першого тижня. Захворювання характеризується тривалим виділенням вірусу, генітальними та екстрагенітальними ураженнями, що супроводжуються місцевими та загальними симптомами, які проявляються на 2-14 день. До загальних симптомів відносять лихоманку, головний біль, нездужання та міалгію; до місцевих-свербіж, біль, дизурії, виділення з піхви, розвиток поразок на шкірі і слизових, пахову лімфаденопатія. Іноді виникають ускладнення, які вимагають госпіталізації-крижова радикулопатія, важкий асептичний менінгіт або дисемінована інфекція. Таким чином, загальна тривалість проявів становить майже 6 тижнів.
Непервічная інфекція спостерігається у пацієнтів, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ. Найчастіше зустрічається варіант непервічного генітального герпесу, коли людина. Вже має антитіла до ВПГ1, вперше інфікується ВПГ2. Вона протікає менш виражене: тривалість клінічних проявів приблизно 16 днів. Рідше спостерігається безсимптомне виділення вірусу до 7 днів.
Рецидивуюча інфекція діагностується у пацієнтів, що мають одночасно симптоми генітального герпесу і антитіла до реактивована типом вірусу. Клінічні симптоми ще менш виражені і в переважній більшості випадків дане захворювання протікає безсимптомно. Рецидивування сприяють зниження імунологічної реактивності, переохолодження або перегрівання організму, інтеркурентних захворювання, деякі психічні і фізіологічні стани та медичні маніпуляції.
Генітальний герпес найчастіше локалізується у жінок в області малих статевих губ, вульви, клітора, піхви, шийки матки; у чоловіків-в області голівки статевого члена, крайньої плоті і уретри.
Генітальний герпес характеризується періодичною появою на шкірі і слизових оболонках вогнищ ураження з різним ступенем вираженості і активним виділенням ВПГ, що проявляється у вигляді різних клінічних форм:
Манифестная
Атипова
Абортивна
Субклінічна
Для манифестной форми характерне типове розвиток герпетичних елементів в осередку ураження. Постійними ознаками захворювання є бульбашки, ерозії, виразки, ексудація, рецидивуючий характер хвороби. Хворі часто скаржаться на загальне нездужання, головний біль, іноді на субфебрильна температура, порушення сну, нервозність. Зазвичай на початку захворювання відзначається почуття паління і свербіння в області геніталій. Уражене місце злегка набрякає, червоніє, потім на гиперемированном підставі з'являється група дрібних бульбашок діаметром 2-3 мм. Прозоре вміст бульбашок згодом каламутніє, стає гнійним. Через кілька днів пухирці розкриваються і починають засихати в тонкі кірочки, які в міру епітелізації осередків ураження відпадають, залишаючи тимчасову гіперемію або вторинну пігментацію.
Атипова форма ділиться на набряклу і сверблячу. Осередок ураження може бути представлений глибокими рецидивуючими тріщинами слизової оболонки вульви і підлеглих тканин малих і великих статевих губ. Тріщини самостійно епітелізіруются протягом 4-5 днів.
Абортивна форма зазвичай зустрічається у пацієнтів, які отримували раніше противірусне лікування і вакцинотерапію. Осередок ураження може виявлятися у вигляді зудить плями або папули, дозволяється за 1-3 дні.
Для субклінічній форми характерна мікросімптоматіка або повна її відсутність.
У перебігу генітального герпесу виділені три стадії:
Поразка зовнішніх статевих органів.
Герпетичні кольпіти, уретрити та цервіцити.
Герпетичний ендометрит, сальпінгіт або цистит.
Герпетична рецидивуюча інфекція може вражати не тільки область зовнішніх статевих органів, але і слизову оболонку піхви, шийки матки і проникати висхідним шляхом у слизову оболонку матки, труби, придатки, уретру та сечовий міхур, викликаючи їх специфічне ураження.
Діагностика:
Для діагностики застосовують вірусологічні проби виявлення та ідентифікації вірусу простого герпесу, молекулярно-генетичну діагностику (ПЛР), виявлення антигенів ВПГ, цитоморфологічних методи, реєстрація імунної відповіді до ВПГ і оцінку імунологічного статусу хворих.
Лікування:
Для лікування першого епізоду генітального герпесу призначають ацикловір 200 мг 5 разів на день протягом 5-10 днів або до досягнення клінічної ремісії.
При рецидивуючому генітальному герпесі можна застосовувати як епізодичне лікування ацикловіром по 400 мг 5 разів на день протягом 5 днів, так і метод супресивної терапії ацикловіром (щодня 400 мг 2 рази на день протягом місяців і навіть років)
Також застосовуються такі препарати, як валацикловір, фамцікловір, фоскарнет, алпізарін, флакозід, хелепін, рібаміділ, метисазон. Крім того застосовують препарати інтерферону і його індуктори, такі як інтерлок, полудан, лейкінферон. Для зовнішнього (місцевого) лікування застосовують алпіразін, вира-МП, пантенол, мегосін.
Для лікування вагітних застосовується ацикловір в стандартних дозах. Кесарів розтин в якості профілактики неонатального герпесу необхідно при наявності герпетичних висипань або при первинній генітальної герпетичної інфекції у матері за 1 місяць до пологів. В інших випадках можливе природне пологах.
Для профілактики рецидивів застосовується герпетична вакцина 0,2 мл внутрішньошкірно через 2-3 дні в кількості 5 ін'єкцій не менше 2 разів на рік. При наявності імунодефіциту вакцинація проводиться після закінчення імунокорекції. Слід утримуватися від статевого життя до зникнення клінічних проявів.