Література - Терапія Перикардити

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


ЛЕКЦІЯ №

ТЕМА: перикардиту.

Перикардит - це запалення перикарда. Етіологія перикардитів різноманітна і незавжди ясна. Етіологічні чинники, що викликають перикардит:

Запалення викликають:

  • бактерії

  • віруси (особливо вірус Епштейна-Барра, вірус Коксакі гр. В)

  • гриби

Необхідно відзначити, що перикардит нерідко виникає при:

Якщо етіологію перикардиту встановити не вдається, то він називається ідіопатичним. Однак, в пізні терміни, нерідко вдається встановити вірусне походження такого перикарда.

У деяких випадках гострий перикардит виникає після перикардіотомії в рамках постперікардіотоміческого синдрому, при гострому інфаркті міокарда, після вживання новокаїнаміду, апреліна, дифеніну, антикоагулянтів.

Травматичний перикарда - може виникати при проникаючому або непроникаюче поранення грудної клітини, гемоперикарду, аневризмі аорти, катетеризації.

Неопластичні процеси: карцинома легенів, рак молочної залози, саркома, лімфома. При дифузному неопластичної процесі порушується механічна діяльність серця (мало місця для руху серця). Крім того, поширені метастази також можуть здавлювати серце і заважати його діяльності.


Патологічна анатомія.

Ознаки

Гострий перикардит

Хронічний перикардит

Характер ексудату

  • фібринозний

  • серозний

  • серозно-геморагічний

  • геморагічний

  • гнійний (вкрай рідко)

  • фібринозний

  • серозний

  • геморагічний

  • гнійний

  • сліпчівий

  • з кальцинацією фіброзних освіти

Найбільш часті причини

  • уремія

  • туберкульоз

  • пухлини

  • холестериновий перикарда, виникає з-за обструкції грдуного протоки

  • травми

  • пухлини

  • ідіопатичний перикардит

Перикардит може протікати з тампонадою серця.

Кількість рідини і її якість залежить від причини, що викликала перикардит. При перикардиті в запальний прцоесс часто залучаються поверхневі шари епікарді, тобто розвивається епіперікардіт.

Результатом перикарда є фіброз перикарда, тобто спайковий процес. Спайки вісцерального і парієтального листків можуть облітеріровать порожнину перикарда, що призводить до хронічного констриктивном перикардиті.


Патогенез.

Випіт в перикард може бути в кількості від 50 мл до 1 літра. Накопичення рідини може бути:

  1. швидким, але малим

  2. повільним, але значним.

Накопичення рідини і зниження розтяжності перикарда через патологічного процесу ведуть до зменшення наповнення шлуночків під час діастоли. Таким чином діастолічний тиск стає рівним, що веде до посилення сістеменого венозного застою. Крім того, гідросатіческое тиск у капілляраха стає рівним осмотичного тиску, що призведе до транссудації з капіляром, що на периферії призведе до набряків і асцит.

Важливо знати, що патологічні зміни будуть виражені у великому колі кровообігу. Мале коло практично не залучений, отже, при перикардитах, набряк легенів розвивається вкрай рідко. Наслідком раптового накопичення рідини або серцевої тампонади є швидке збільшення тиску в шлуночках, передсердях і венах з одночасним падінням ударного викиду і АТ. Серцева тампонада є швидкопрогресуючому невідкладна стан в клініці внутрішніх хвороб. Клініка серцево тампонади схожа з шоком, тобто спостерігається різка тахікардія, задишка, ортопное, гіпотензія. Системний тиск підтримується тільки за рахунок тахікардії. Головною відмінністю від шоку є підвищений тиск у венах. Крім того, при серцевій тампонаді посилене інспіраторне АТ і знижене систолічний системний артеріальний тиск, тобто спостерігається pulsus parodoxus не є абсолютною ознакою серцевої тампонади. Такий пульс може бути при обструктивних хвороб легенів, бронхіальній астмі, емболії легенів, інфаркті правого шлуночка, шоку.

У випадках констриктивного перикардиту буде поступове рубцювання і обмеження діастоли серця, що призведе до:

  1. збільшення діастолічного тиску в шлуночках (це є ранньою ознакою)

  2. збільшення тиску в передсердях і легких

  3. збільшення венозного тиску в великому колі.

Хвилинний об'єм і системний артеріальний тиск підтримуються за рахунок тахікардії і артеріолярну вазоконстрикції. Дані патологічні зміни пріводтя до задишки і ортопное. Венозна гіпертензія призводить до гіперволемії, розтягування шийних вен, випоту в плеврі, гепатомегалії, асцит, периферичним набряків, pulsus parodoxus спостерігається рідко і мнее виражений, ніж при тампонаді серця.


Клініка перикардиту.


Початок: біль, лихоманка, можуть бути ознаки тампонади серця. У деяких випадках клініки може не бути або вона невиразна, а перикардит виявляється випадково, під час обстеження з приводу основного системного захворювання. Характер болю при перикардиті: тупа або гостра Прекардіальная, загрудинний біль, иррадиирующая в шию, m. Sternocleidomastoideus, плечі. Така іррадіація обумовлена ​​роздратуванням діафрагмального нерва. Біль посилюється при русі грудної клітини, кашлі, диханні. Зменшуються больові відчуття при нахилі вперед, сидячи, при прийнятті різних вимушених положень. Мляві, неактівнотекущій перикардит найчастіше зумовлений туберкульозної, неопластичної, уремічної етіологією. І він повністю безболісний, або малоболезненний.

Перикардіальна біль повинна бути отдіференцірована від болю при гострому інфаркті міокарда. При гострому інфаркті міокарда больовий синдром не залежить від руху і носить хвилеподібний характер.

Характерні ознаки гострого перикардиту:

  • задишка

  • непродуктивний кашель

  • лихоманка

  • озноб

  • слабкість

Основним физикальном ознакою є поява прекардіальной шуму тертя перикарда. Традиційно вважається, що цей шум, носить систоло-діастолічний характер. Однак, на практиці, було виявлено, що шум тертя перикарда, частіше за все, присутня тільки в систолу або тільки в діастолу. Шум носить інтермітуючий характер, і швидко зникає, особливо при накопиченні випоту в порожнині перикарда. Скупчення рідини в порожнині перикарда веде до наступних змін:

  • приглушення тонів серця

  • збільшення розміру серця

  • зміна форми серцевого силуету

Але: навіть тампонада серця може бути на фоні нормальної озвученность тонів серця. Серце ніби "спливає" і наближається до передньої поверхні грудної клітки. Необхідно враховувати, що серцевий мішок володіє значним розтягуванням, що може привести до незначного збільшення розмірів серця. Таким чином, накопичення рідини веде до того, що перикард розтягується і не буде значних змін у діяльності серця, тобто не буде ознак серцевої недостатності.


Діагностика.

Гострий перикардит:

  • лейкоцитоз

  • прискорення ШОЕ

  • ЕКГ: зміна ST, Т. ST - сегмент в другому і третьому стандартних відведеннях, а також у багатьох грудних відведеннях крім V 1 - піднесений, вище ізолінії. Потім цей сегмент при динамічному спостереженні поступово повертається до ізолінії (на відміну від гострого інфаркту міокарда немає дискордантних змінив ST і патологічного Q). Т-зубець через ураження епікарда стає поверхневим і плавним, а потім негативним. При появі випоту вольтаж QRS знижується. Може бути поява електричної альтерації, тобто серцевої тампонади. При цьому буде чергування нормальних комплексів з комплексами з низьким вольтажем. Електричну альтерацію не можна плутати з електромеханічної дисоціацією. Електромеханічна дисоціація - це стан, при якому немає механічної діяльності серця, а на ЕКГ - синусовий ритм.

Необхідно враховувати, що при перикардиті ритм синусовий в 90% випадків.

  • рентгенологічне дослідження: збільшення порожнини серця при кількості рідини більше 250 мл.

  • плевральний випіт зліва є загальним правилом через тиск розтягнутого перикарда на нижню частку лівої легені.


Хронічний перикардит.

  • якщо немає ознак констриктивного перикардиту, то протягом асимптоматичне.

  • констриктивний перикардит дасть ознаки периферичного застою, тобто периферичні набряки і асцит

  • може бути поява pulsus parodoxus.

  • при аускультації виявляється ранній діастолічний тон. Механізм його виникнення: в період систоли шлуночки максимально спорожняються і містять малу кількість крові. Отже, в ранню діастолу кров у великій кількості надходить з передсердя і вен, де вона (кров) знаходиться під дуже великим тиском. Таким чином, на початку діастоли буде поява діастолічного тону. У випадках наявності тахікардії цей тон буде у вигляді протодіастоліческого галопу.

  • на рентгені може бути збільшення контурів серця, а проте контури можуть бути і нормальними, незмінними. Крім того, у перикард можуть бути кальцифікати. Якщо їх дуже багато, то таке серце називається панцирних (стара назва).

  • ознака Куссмауля - при натисканні на печінку - посилюється пульсація шийних вен

  • ЕКГ: неспецифічні зміни (низький вольтаж QRS, хвилі Т також змінені, тобто ознаки дифузного ураження міокарда).

  • в 25% спостерігається миготлива аритмія, дуже рідко тріпотіння передсердь.


Перикардит туберкульозної етіології.

Виникає поступово без залучення легенів. Реакція Манту позитивна, але може бути необхідно культирование перикардіальної рідини для постановки діагнозу туберкульозного перикардиту. У цих випадках можливе лікування ex juvantibus.


Перикардити вірусної, грибкової етіології, а також перикардити, пов'язані з колагеновими можуть бути переглянуті. Так як немає клініки.


Ідіопатичний перикардит.

Цією формою передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Для постановки такого діагнозу необхідно виключити всі можливі причини перикардиту.

Діагностика:

  • антинуклеарних фактор

  • РСК на токсоплазмоз

  • реакція нейтралізації антитіл на віруси Коксакі, ЕСНО, грипу, які проводяться з парними сиворткамі крові з інтервалом 2 тижні. Про наявність інфекції судять по наростанню титру антитіл.

  • визначення LE-клітин у сироватці крові

  • антитіла до ДНК і РНК


Перикардіальна рідина повинна бути спрямована на культурологічне дослідження, і цитологічне дослідження (треба шукати атипові, пухлинні клітини).

Важка діагностика перикардиту, що виникає після перикардіотомії в рамках постперікардіотоміческого синдрому, а також постінфарктного перикардиту, так як повернення болів розглядається як прояв повторного гострого інфаркту міокарда. Однак, прояви гострого інфаркту міокарда, дуже швидко відповідають на терапію глюкокортикоїдами.

Травматичні перикардити - діагностиці допомагає анамнез, а також швидке накопичення крові в порожнині перикарда.


Хронічний фібрізнозний перикардит.

Ознаки:

  • відкладення кальцію у перикард, перикардіальної констрикції може не бути

  • застій у великому колі кровообігу

Констриктивний перикардит повинен віддиференціювати від клапанних вад, рестриктивної кардіоміопатій, цирозу печінки, застою.


Диференціальний діагноз.

Діагностичний метод

Констриктивний перикардит

Рестриктивна кардіоміопатія

Ехокардіографія - основний метод

випіт у перикард виявляється по появи другого ехосигналу в області задньої стінки серця. Один з цих сигналів представлений імпульсами від епікарда, а другий сигнал йде від париетального листка перикарда.

Немає другого сигналу.

Зондування серця (ангіокардіографія).

Характерна западина на кривій діастолічного тиску. Крива має вигляд квадратного кореня за рахунок того ж механізіма, який утворює ранній діастолічний тон, тобто відбувається обмеження діастоли.

Крива рівномірна, западини немає.


У неясних випадках використовується комп'ютерна томографія.

Гострий перикардит необхідно віддиференціювати від плевриту, гострого інфаркту міокарда, інфаркту легені. Поява перикардіального випоту може бути запідозрено при чистих легеневих полях і збільшенні силуету серця на серії рентгенограм. Якщо збільшення серця в розмірах відбувається через серцевої недостатності, то одночасно прогресує легеневий застій. Силует серця при випоті часто симетрично збільшений, розширений, дуги серця згладжені.

Накопичення рідини в порожнині перикарда може бути при мікседемі, застої при вторинній серцевої недостатності. Однак, навіть наявність рідини в порожнині перикарда в цих випадках не обов'язково має на увазі розвиток перикардиту.


Лікування.

Гострий перикардит.

Гострий (больовий) період:

  • антиангінальна терапія: промедол, морфін у звичайних дозах. Іноді болі дуже сильні. У цих випадках наркотичні анальгетики вводяться кожні 4 - 8 годин.

  • неспокійним хворим і хворим з безсонням призначають діазепам по 5-10 мг на ніч.

  • ! антикоагулянти протипоказані, так як вони самі по собі можуть викликати перикардит. З цієї ж причини відмовляються від новокаїнаміду і дифеніну. Якщо при гострому інфаркті міокарда вислуховується шум тертя перикарда, то також відмовляються від перерахованих вище препаратів.


Гнійний перикардит:

  • дренування перикардіального мішка

  • антибактеріальна терапія


Ідіопатичний перикардит:

  • індометацин по 25-50 мг 3 рази на день.

  • у важких випадках призначається преднізолон по 20-60 мг протягом трьох днів з поступовим зниженням дози і повної відміни препарату протягом однієї - двох тижнів.


Уремічний перикардит: може виникати через почастішання сеансів гемодіалізу.


Тампонада серця:

  • перикардіоцентез після премедикації і місцевої анестезії лідокаїном

  • техніка перикардіоцентезу: робиться прокол праворуч або ліворуч від мечоподібного відростка і голка проводиться через діафрагму, тобто максимально близько до задньої поверхні грудної стінки. Голка йде знизу вгору. Необхідний постійний ЕКГ контроль. Кров, отримана з перикарду не згортається. Кров з порожнини серця згортається. ЕКГ контроль дозволяє попередити або вчасно розпізнати появу аритмій. У разі знаходження голки в мішку перикарда будуть коливання ЕКГ, відповідні серцевим скороченням.


Констриктивний перикардит: перикардектомія після початку специфічної антибактеріальної терапії. Перикардектомія не проводиться у літніх, а також у хворих з колагеновими та радіаційні поразками.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
32.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Терапія Плеврити
Література - Терапія Пневмонії
Література - Терапія анемія
Література - Терапія ШОК
Література - Терапія работа по кардіограф
Література - Терапія ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ
Література - Терапія лекції з кардіології
Література - Терапія Лікарська хвороба
Література - Терапія гемобластозів і ЛЕЙКОЗИ
© Усі права захищені
написати до нас