Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Педіатрія. Лекція № 2
ТЕМА: гостра кишкова інфекція.
Актуальність проблеми: гострі кишкові інфекції займають у структурі дитячої смертності 4-е місце, в структурі дитячих інфекційних захворювань гострі кишкові інфекції займають 2-е місце.
. Гострі кишкові інфекції характеризуються не тільки високою захворюваністю, частотою випадків, але і на жаль високою летальністю. Особливо висока летальність у дітей 1-го року життя.
Гострі кишкові інфекції - це група інфекційних захворювань, що викликаються патогенним ентеробактеріями, представниками умовно-патогенної флори (УПФ), численними вірусами і характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту з розвитком симптомів токсикозу та дегідратації (зневоднення, ексикозу).
Класифікація гострих кишкових інфекцій у дітей.
За структурою (етіології)
Дизентерія (шигельоз). Посідає перше місце серед захворювань у дітей, особливо дошкільного та шкільного віку.
Сальмонельоз. Займають 2-е місце в структурі гострих кишкових інфекцій за частотою. Уражаються діти всіх вікових груп.
Коли інфекції (ешерихіози).
Кишкові захворювання, викликані стафілококом (в основному патогенним штамом Staphilococcus aureus), іерсініямі (зокрема Yersinia enterocolitica), ентерококів, Campylobacter, представниками умовно-патогенної флори (протей, клебсиелла - абсолютно нечутлива до антибіотиків, цітробактер), гриби роду Candida (поразка всього травному тракті внаслідок того що у дітей є фізіологічний імунодефіцит).
Вірусні кишкові інфекції. За даними американських авторів найбільше значення мають такі віруси як: ротавірусу. Також мають значення у виникненні кишкового синдрому: аденовірус - стежці до всіх слизових - тому одномоментно може бути ряд симптомів: нежить, кашель, кон'юнктивіт, виражений пронос і т.д. Ентеровірус це збудник ентеровірусних захворювань які можуть протікати з менінгітом, поліоміелітоподобним синдромом, у тому числі з діарейним синдромом і висипом. В основному інфікування ентеровірусом йде при купанні у водоймищах в які йде комунально-побутової стік.
По клінічній формі захворювання (Посиндромная діагноз).
Гострий гастрит, коли захворювання характеризується тільки синдромом блювання, немає розладів з боку кишечника. Це буває у дітей старшого віку при харчових отруєннях.
Гострий ентерит: відсутній синдром блювоти, але є синдром діареї - стілець частий, рідкий.
Гострий гастроентерит зустрічає найчастіше: є синдром блювоти, зневоднення, діареї.
У ряді випадків коли дитина хворіє на важку форму дизентерії симптомокомплекс реалізується в нижніх відділах і характеризується гострим колітом: тенезми, бескаловий стілець з домішкою крові.
Гострий ентероколіт - поразка всього кишечника
ПО ТЯЖКОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Типові форми: легкий, середньотяжкий, важка.
Критерії визначення тяжкості: тяжкість визначається за:
висоті температури
частоті блювоти
частоту стільця
вираженості симптомом інтоксикації і зневоднення
Атипові форми
Стерті форми: убогий симптомокомплекс - кашкоподібний стілець 1-2 рази, субфебрильної одноразове підвищення температури відсутність блювоти, стан задовільний. Діагноз ставиться по бактеріологічному і серологическому підтвердження.
Безсимптомна форма: повна відсутність будь-яких симптомів. Діагноз ставлять по висіву дитини.
Бактеріоносійство. Багато педіатрів коли не хочуть мати неприємностей з СЕС (з випускниками санітарного факультету) ставлять діагноз бактеріоносійство. Отже, до цього діагнозу треба ставитися обережно: бактеріоносійство - це повна відсутність клінічних проявів, є лише транзиторне, одноразове виділення мікроба. Ставити такий діагноз досить ризиковано бо можливості обстеження в амбулаторних умовах немає, і краще поставити діагноз - легка форма.
Гипертоксическая форма. Захворювання розвивається дуже бурхливо, гостро, з розвитком іноді інфекційно-токсичного шоку (1-3 ступеня), що характеризується вираженими токсичними симптомами і практично відсутністю місцевих змін (кишечник інтактен тому що зміни не встигають розвинутися). При гострих кишкових інфекціях інфекційно-токсичний шок зустрічається рідко.
ДИЗЕНТЕРІЯ (ШИГЕЛЬОЗ). У нашій країні дуже поширене захворювання. З 1980 по 1990 рік захворюваність йшла на спад, коли діти й захворювали, то це були легкі монотонні форми, єдине що було неприємно - це висіви (носійство). Але починаючи з 1991-92 рр.., В тому числі і в Санкт-Петербурзі катастрофічно зросла захворюваність на дизентерію й набираючи вагу прояви захворювання. Смертність серед дорослих становить 200 на 100 тис.
ЕТІОЛОГІЯ: дизентерія викликається:
Shigella Sonnei (в основному 2-ї ферментативний тип) - у попередні роки переважав цей штам. Shigella Flexneri (штами 2а і 4в. Штам 2а більш злісний і переважає.)
викликає найбільш важкі форми дизентерії.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДИЗЕНТЕРІЇ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ.
Діти першого року життя дизентерію хворіють досить рідко, що пов'язано з відсутністю контактів, грудним вигодовуванням і антитільний захистом матері. Отже, якщо у грудної дитини відзначається діарейний синдром, то про дизентерії треба думати в останню чергу.
Захворювання протікає переважно в середньою та легкою формою, досить монотонно, температура частіше субфебрильна, блювота рідкісна (взагалі блювота не дуже характерна для дизентерії) стілець носить характер ентерітного (високий стілець - рідкий, з дрібною слизом, зеленого кольору, калового характеру) - некласичний, з різною частотою.
У дітей раннього віку відсутній такий класичний симптом дизентерії як тенезми (позив на низ). Замість цього симптому має місце еквіваленти тенезми: перед актом дефекації дитина різко збуджений, стукає ніжками, кричить, гіперемія обличчя, виражена пітливість, тахікардія, іноді напружений живіт, а після акту дефекації всі ці явища проходять.
Нашарування інтеркурентних захворювань: якщо дитина захворює на дизентерію, то не так сама дизентерія виснажує його, скільки інтеркурентних захворювань: гнійні отити, ГРВІ, пневмонії, гнійничкові ураження шкіри, інфекція сечовивідних шляхів і так далі.
Перебіг дизентерії характеризується повільним (нерідко затяжним - понад 1.5 міс.) Монотонним течією, у зв'язку з частим розвитком (до 90% випадків) дисбактеріозу, що призводить до тривалого виділенню мікроба (місяцями), що важко піддається лікуванню (лікування повинно бути варіабільним).
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТОКСИЧНУ ДИЗЕНТЕРІЇ:
Частіше викликається Shigella Flexneri і переважно у дітей шкільного віку (так як маленька дитина в силу недорозвиненості імунної системи не може так відреагувати на інфекцію). Початок гострий: підвищення температури до 39-40 градусів (блискавично), сильний головний біль, різке збудження в перші години супроводжується клоніко-тонічними судомами. У ряді випадку можлива втрата свідомості, може бути блювота і при об'єктивному огляді позитивні менінгеальні симптоми. Це типова клініка серозного або гнійного менінгіту, і краще такої дитини госпіталізувати. Складність діагностики полягає в більш пізньому (через кілька годин або доби) появі характерного кишкового синдрому - частого характерного стільця, тенезми, болів у животі, що сприяє неправильної госпіталізації дитини. У діагностиці допомагає:
вказівка на наявність контакту з хворим на гостру кишкову інфекцію
посилання на вживання молочних продуктів напередодні захворювання. Так як саме молочні продукти займають перше місце в причинах виникнення інфекції так як молочна середу є кращим середовищем для розвитку Shigella Flexneri.
обов'язкова госпіталізація дитини для проведення диференціального діагнозу з менінгітом, і при необхідності проведення люмбальної пункції.
проведення комплексного лабораторного обстеження:
копрограма
посів калу на дізгруппу, коліпатогенную флору, тіфопаратіфозную групу. Проводиться 3-х кратно в перші години, добу захворювання до початку антибактеріальної терапії. Підтвердження бактеріологічне буває в 30% випадків тому потрібно обстежити як мінімум тричі.
на 5-7 день від початку захворювання треба провести серологічне дослідження: РНГА з дизентерійним діагностикумами, з повторним дослідженням через 7-10 днів.
Діагностичний титр при дизентерії викликаної Shigella Flexneri 1 / 200, при дизентерії викликаної Shigella Sonnei - 1 / 100. Діагностично важливим є наростання титру антитіл в динаміці.
При необхідності проводять ректороманоскопію, яка дуже актуальна при дизентерії.
Важка форма дизентерії з переважанням місцевих явищ (колитический або гемоколітично синдром). Сучасна дизентерія протікає як правило в такій формі. Початок гострий: на перший план виступають скарги на переймоподібні інтенсивні болі в нижній частині живота. Переважно зліва в проекції сигмовидної кишки. Болі посилюються перед актом дефекації - тенезми. Поряд з цим больовим синдромом з'являються і наростають симптоми інтоксикації (температура від субфебрильної до високих цифр, що визначає важкість перебігу захворювання) можлива блювота, у тому числі повторна, можлива поява у перші години діарейного синдрому - це головний домінуючий синдром - це частий, рідкий стілець , що містить домішка грубої тяжистую слизу, досить часто з домішкою крові, що і називається гемоколітом. У копрограмме більше кількість слизу, формені елемент крові: маса лейкоцитів (30-40), збільшення еритроцитів не підлягають рахунку. З розвитком ерозивно-виразкового процесу в калі практично одна червона кров (треба виключити хірургічну патологію).
За частотою займають 2-е місце, після дизентерії в структурі захворюваності. У природі існує більше 2000 збудників сальмонельозу. За класифікацією Кауфмана-Вайта переважають збудники входять до групи В (Salmonella typhimurium), групі D (Salmonella typhi abdominalis), групі С у меншій мірі, групі Е - практично поодинокі випадки.
Сальмонельозами хворіють в розвинених країнах частіше. Зараз дуже часто збудником є Salmonella enteritidis.
Інфікування відбувається двома шляхами:
1. Харчовий шлях: при вживанні інфікованих продуктів - найчастіше це м'ясні продукти - фарш м'ясний, холодці, варені ковбаси, яйця, кура, гусак, м'ясні консерви, риба). Salmonella дуже стійка у зовнішньому середовищі.
2.Контакто-побутовий шлях.
За клінічним перебігом та шляхам зараження виділяють 2 клінічних варіанти перебігу сальмонельозів:
1. Сальмонельоз, що протікають по типу токсико-інфекцій.
2. Контактні ("госпітальні") сальмонельози.
Сальмонельоз, протікає по типу токсикоінфекції.
КЛІНІКА: хворіють переважно діти старшого віку - школярі. Характеризується гострим бурхливим початком: перший симптом який з'являється це повторна, багаторазова блювота, нудота, відраза до їжі, можливе підвищення температури (від 38 і вище), і паралельно такому початку з'являються болі в животі: переважно в епігастрії, навколо пупка, в ряді випадків без певної локалізації, супроводжуються бурчанням, метеоризмом, живіт різко здутий і через кілька годин з'являється рідкий, слизовий стілець, досить смердючий, з великою кількістю газів. Слиз на відміну від дизентерії дуже дрібна, змішана з каловими масами (так як уражаються верхні відділи кишечника). Стілець типу "болотної твані". Частота стільця різна: можливо до 10 і більше разів на добу. Зневоднення розвивається досить швидко при відсутності лікування (треба зробити промивання шлунка, дати питво) або при дуже важкій формі.
Перебіг харчової токсикоінфекції різне: може бути дуже коротким, але може бути досить тривалим з виділенням з випорожнень збудника.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА на відміну від дизентерії, при сальмонельозі йде прорив збудника в кров і має місце бактеріємія, тому діагностика полягає:
На висоті лихоманки посів крові в жовчний бульйон. Кров з вени в кількості 3-5 мл призначити в приймальному покої при вступі.
Копрограма на наявність запального процесу і ферментативних змін.
Бактеріологічний посів калу на тіфопаратіфозную групу.
Посів сечі (при виписці обов'язково треба зробити так як часто з калу Salmonella не висівається, а в сечі виявляється у великих кількостях). Робити в період реконвалесценції і при виписці.
Серологічне дослідження: РНГА з сальмонельозним антигеном.
Можна і потрібно зробити посів блювотних мас або промивних вод шлунка. Якщо зробити відразу, то відповідь частіше позитивний.
Цей варіант сальмонельозу лікується досить легко.
Госпітальний сальмонельозом. Реєструється у дітей переважно першого року життя, які часто хворіють, ослаблених (тобто з поганим преморбідним фоном), новонароджених, недоношених. Протікає у вигляді спалаху в дитячих відділеннях у тому числі в пологових будинках, реанімаційних відділеннях, хірургічних відділеннях. Джерелом інфекції є хвора або бактеріоносій серед персоналу, які доглядають матерів. Коли збудник потрапляє до дитини контактно-побутовим шляхом. Спалах охоплює до 80-90% від їх числа дітей у відділенні, у зв'язку з чим відділення слід закрити і провести заключну дезінфекцію.
КЛІНІКА розвивається поволі, поступово. Інкубаційний період може подовжуватися до 5-10 днів. З'являється зригування, відмова дитини від грудей, пиття, млявість, адинамія, втрата у вазі, спочатку з'являється кашкоподібний стілець, а далі рідкий стілець всмоктується в пелюшку, з частотою до 10-20 разів на добу. Розвивається дегідратація. У зв'язку з неефективністю антибіотикотерапії (мікроб часто резистентний) відбувається генералізація процесу з виникненням множинних вогнищ інфекції:
- Інфекція сечовивідних шляхів
- Гнійний менінгіт
- Пневмонія
Найголовніший вогнище це ентероколіт.
Особливістю даного сальмонельозу на відміну від дизентерії є:
тривала лихоманка (від кількох днів до тижнів)
тривалість інтоксикації
збільшення печінки та селезінки (гепатолієнальний синдром)
Може настати летальний результат від септичного дистрофічного стану дитини.
ПРОФІЛАКТИКА
Обов'язкове обстеження всього персоналу
Обов'язкове обстеження всіх доглядають матерів
Негайна ізоляція дитини з відділення в окремий бокс
Спостереження під час спалаху
З метою профілактики під час спалаху ефективно фагірованіе полівалентним рідким сальмонельозний бактеріофагом персоналу, які доглядають матерів, дітей. Курс 3-5 днів.
Ешерихіози (КОЛИ ІНФЕКЦІЯ)
Викликається групою збудників ЕПКП (ентеропатогенна кишкова паличка). Поруч з назвою E. Coli ставлять варіант серотипу (по О-антигену).
Категорії ешерихій:
Перша категорія (група) - дуже патогенна для дітей до 2-х років (особливо для дітей першого півріччя)
Про-111, О-119, О-20, Про-18
Ця група викликає важкі кишкові розлади з розвитком токсикозу і дегідратацією.
Друга категорія викликає захворювання у дітей старшого віку і у дорослих
О-151 ("Крим"), Про-124
Ці збудники називаються "дізентерійноподобние" тому що по клінічний перебіг захворювання схоже на дизентерію.
Третя категорія "холероподібні" збудники: штами О-1, О-9
Викликають кишкові захворювання у дітей раннього віку, з клініки нагадує холеру.
ДЖЕРЕЛО ІНФІКУВАННЯ частіше є дорослі мати, батько, персонал для яких даний збудник не патогенів.
ШЛЯХИ ІНФІКУВАННЯ: контактно-побутовий, можливий харчової (при технологічному зараженні ешерихії можуть зберігатися в продуктах роками).
КЛІНІКА: інкубаційний період від 1-2 до 7 днів. Початок захворювання може бути різним: гостре, бурхливе: багаторазова блювота, особливо характерна фонтануюча блювота, паралельно дисфункція кишечнику. Поява рідкого стільця помаранчевого кольору з білими грудочками, вбирається в пелюшку, з домішкою слизу (на відміну від дизентерії кров не характерна). Дуже часто спостерігається виражений метеоризм, що викликає занепокоєння дитини, категорична відмова від їжі і пиття, у зв'язку з втратою рідини виникає дегідратація з вираженими електролітними порушеннями (спочатку втрата натрію, потім калію). У зв'язку з цим з'являються виражені гемодинамічні розлади у вигляді: холодних кінцівок, блідо-мармурової шкіри, нерідко з сіруватим колоритом, м'язова гіпотонія, загострені риси обличчя, різко знижений тургор шкіри. Западіння великого джерельця, сухі слизові: іноді шпатель прилипає до мови.
Грізним симптомом дегідратації є зниження діурезу аж до анурії, падіння артеріального тиску, тахікардія, що переходить в брадикардію, патологічний пульс.