Collagen sponge implantation in the treatment of glaucoma atrophy of the optic nerve
Modification of subtenon implantation of collagen infusion system were suggested. The modification differs from divvious method by absence of infusion tube and consequence drug infusion. 83 eyes of 77 patients were operated on.
The improvement of visual acuity in 61,4% cases, kinetic perimetry in 75% and static perimetry in 68,3% was registered on 5-7th days after operation. Thus, subtenon implantation of collagen sponge is rather effective and the positive changes are more prolonged than after regular medicine treatment.
Про дна з найважливіших завдань сучасної офтальмології - збереження зорових функцій у хворих, що страждають далекозашедшей глаукомою (III-IV стадії) з явищами атрофії зорового нерва (АЗН). Істотне значення при АЗН має порушення його кровопостачання. Зазвичай для стимуляції зорових функцій при компенсованому внутрішньоочний тиск (ВГД) використовують внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення судинорозширювальних препаратів, а також парабульбарном призначення цих препаратів, антиоксидантів та ін [1, 2, 6]. Іноді застосовують різні методи фізіотерапевтичного або лазерного лікування. Консервативну терапію зазвичай проводять один або два рази на рік в стаціонарі, однак лікування не завжди ефективно, а поліпшення зорових функцій чаші носить тимчасовий характер. Використовуються і хірургічні методи для корекції гемодинаміки очей, зокрема, методика субтеноново імплантації колагенової інфузійної системи (СІКІС) [4, 6, 7]. Нами запропонована модифікація цієї методики, яка відрізняється тим, що підшивання трубки і відповідно введення будь-яких ліків через неї не проводилося. Тим самим, досліджено вплив власне імплантації колагенової губки на стан очей з глаукоматозной АЗН.
Матеріал дослідження
Операція проведена у 77 хворих (83 ока). З них 48 чоловіків і 29 жінок. II стадія глаукоми відзначена на 24 очах, III стадія - на 55 і термінальна глаукома-на 4 очах. Вік хворих - від 51 до 92 років (у середньому 67,2 ± 4,1 року). 8 хворих мали єдине що бачить око, 5-оперовані амбулаторно. У 4 випадках при підвищеному ВГД одночасно проводили імплантацію колагенової губки з трабекулоектоміей або дренуючої лімбосклероектоміей [3]. 3 хворим одночасно оперували обидва ока, а у 4 хворих оперували обидва ока з інтервалом у 2 місяці. Операцію субтеноново імплантації колагенової губки проводили без будь-якого консервативного лікування.
Контрольну групу склали 62 хворих (62 ока), з них 38 чоловіків і 24 жінки. На одному оці у цих хворих проводили операцію субтеноново імплантації колагенової губки, а парний очей з глаукоматозной АЗН використовували в якості контрольного.
Техніка операції
З стандартної стерильною колагенової губки товщиною 10 мм формували імплантат довжиною 20 мм і шириною 6 мм, який змочували у фізіологічному розчині, віджимають і складали навпіл. Товщина імплантату становила приблизно 1,5 мм.
Під місцевою анестензіей лідокаїном робили розріз кон'юнктиви в нижньо-носовому квадранті в 7-8 мм від лімба, довжиною 5-6 мм, паралельно до лімбу. Потім за допомогою шпателя формували тунель між склерою і теноновой капсулою до заднього полюса очного яблука. Підготовлений клапоть колагенової губки імплантували в цей канал ближче до зорового нерву. Накладали безперервний шов на коньюнктивит.
Після операції протягом 5-7 днів місцево застосовували 0,3% розчин левоміцетину і 0,1% дексаметазону. Шов знімали через 10-12 днів після операції. Зазвичай протягом тижня після операції відзначали легке роздратування і набряк кон'юнктиви.
Методи дослідження
Визначали гостроту зору, периферичний полі зору з автоматичного статичному периметру «Періко» і по кинетическому периметру. Обстеження проводили у хворих до операції, при виписці (зазвичай через 5-7 днів після операції), через 1 міс потім через 2-3 і 6 місяців після операції.
При оцінці результатів вважали:
• поліпшенням за гостротою зору - її підвищення більш ніж на 0,1;
• поліпшенням за даними кінетичної периметрії - збільшення сумарного значення поля зору по 8 меридіанах більш ніж на 50 градусів;
• поліпшенням за даними статичної периметру - зменшення умовних одиниць сумарного дефекту поля зору більш ніж на 30 °, умовною одиницею вважалася скотома I рівня, скотома II рівня приймалася за 1,5 одиниці і абсолютна скотома - за 2 одиниці).
Результати
При виписці на 5-7 день після операції поліпшення зазначено:
• за гостротою зору-в 61,4% очей
• по кінетичної периметрії-в 75%
• за статичної периметру-в 68,3%.
В інших випадках зорові функції залишилися практично без змін.
У контрольній групі при виписці зазначено:
• гострота зору не змінилася
• сумарне поле зору за даними кінетичної периметрії коливалося ± 20 градусів
• сумарне значення статичної периметру коливалося ± 15 одиниць.
Динаміка гостроти зору: до операції середня гострота зору була 0,24 ± 0,03, при виписці - 0,31 ± 0,03 (Р <0,05) і через 1, 2 і 6 міс. після операції була відповідно 0,34 ± 0,03 (P <0,02), 0,37 ± 0,03 (P <0,01) і 0,33 ± 0,05 (P <0,10) см. рис. 1.
Рис. 1. Динаміка гостроти зору після операції імплантації колагенової губки
Результати кінетичної периметрії: до операції середнє сумарне поле зору (8 меридіанів) було 192 ± 14 градусів, при виписці 262 ± 15 (Р <0,001) градусів і через 1, 2 і 6 міс після операції було відповідно 273 ± 16 (P <0,001 ), 280 ± 16 (P <0,001), та 289 ± 26 (P <0,002) градусів (рис. 2).
Рис.2. Динаміка сумарного значення периферичного поля зору (по 8 меридіанах, град.) Після операції імплантації колагенової губки
За даними комп'ютерної статичної периметру на приладі «Періко» до операції середнє число сумарних дефектів було 121 ± 9 умовних одиниць, при виписці - 99 ± 9 (Р <0,10) і через 1, 2 і 6 міс після операції було відповідно 96 ± 8 (P <0,05), 93 ± 9 (P <0,05) і 96 ± 13 (P <0,10) (рис. 3).
Рис. 3. Динаміка стану поля зору за даними статичної периметру (в умовних одиницях) після операції імплантації колагенової губки
У контрольній групі статистично достовірних змін за станом гостроти зору і поля зору за даними «Періко» не відзначено. За даними кінетичної периметрії відмічено погіршення: поле зору звузилося з 317 ± 31 до 288 ± 45 градусів через 6 міс (P <0,10).
Обговорення результатів
Можна вважати, що введення колагенової губки в субтеноново простір призводить до розширення судин мікроциркуляторного русла за рахунок розвитку в оточуючих тканинах асептичного запалення та виділення вазоактивних речовин-гістаміну, серотоніну, кінінів [5]. Асептичне запалення стимулює зростання сполучної тканини з новоутвореними судинами. Через 1-2 міс. після операції на місці губки формується грануляційна тканина, поступово трансформується в фіброзну. Колагенова губка повністю розсмоктується приблизно протягом 2-3 міс. Однак і через 4-6 місяців ступінь васкуляризації новоствореної епісклерального сполучної тканини залишається високою [5]. Поліпшення місцевого кровотоку в судинній оболонці, що бере участь у кровопостачанні диска зорового нерва і судин самого зорового нерва, є фактором, що приводить до поліпшення зорових функцій.
Академік РАМН А. П. Нестеров вважає (2001 р.), що можливий і інший механізм впливу імплантації колагенової губки-це всмоктування через склеру в склоподібне тіло вазоактивних речовин, що утворюються при тривалому наявності асептичного запалення між склерою і теноновой оболонкою. Поліпшення гемоциркуляції хоріоідеі і зорового нерва відбувається вдруге, з подальшим відновленням порушеною місцевої ауторегуляції кровообігу.
Результати досліджень показують, що операція субтеноново імплантації колагенової губки при лікуванні глаукоматозной атрофії зорового нерва і сітківки - проста і ефективна навіть без проведення одночасного курсу консервативного лікування. Операцію можна виконувати в амбулаторних умовах або виписувати хворих через 2-3 дні після операції, що значно скорочує терміни лікування. Подальше спостереження показує, що в більшості випадків позитивний ефект операції зберігається (термін спостереження деяких хворих - до одного року).
Відзначено один випадок ускладнення після операції. Хвора К., 78 років, тричі оперирована раніше з приводу глаукоми з афакії і міопією середнього ступеня на єдиному зрячому оці. Після імплантації колагенової губки було відзначено значне погіршення зорових функцій (гострота і поле зору), що було розцінено, як розвиток ішемічної нейропатії. На 4-й день колагенова губка була вилучена, проведена загальна та місцева судинорозширювальну терапія. Зорові функції повністю відновилися протягом наступних 3 днів.
Таким чином, операція субтеноново імплантації колагенової губки досить ефективна, її позитивну дію триваліше, ніж при проведенні звичайного консервативного лікування. Простота і ефективність операції дозволяють рекомендувати її для використання в широкій офтальмологічній практиці.
Література:
1. Бунін А.Я. Гемодинаміка ока і методи її дослідження. - М.: Медицина. - 1971. - 196 с.
2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.І., Бунін А.Я. Судинні захворювання очей. - М. -1990. - 272 с.
3. Лапочкін В.І., Свірін А.В., Корчуганова Є.А. Спосіб хірургічного лікування глаукоми шляхом лімбосклеректоміі з клапанним дренуванням супраціліарного простору. - Патент на винахід № 2157155. - 2000 р.
4. Нестеров А.П., Басинський С.М. Новий метод введення лікарських препаратів у задній відділ тенонова простору / / Вестн.офтальмол. - 1991 .- № 5 .- С.11-14.
5. Свірін А.В. Діагностика та патогенетичне лікування прогресуючої короткозорості. - Дисертація на здобуття ступеня докт. мед. наук. - 1991. - 267 стор
6. Свірін А.А., Єлисєєва Т.О., Бішельє Н.А., Бродська М.В. Administration of drags, improving brain circulation in treatment of acute and chronic ischaemia of eyes / / Abstract book of XII congress European society of ophthal. Stockholm June 27-July 1, 1999 - Sweden