П. І. Б. Ашірбаев Абдирахман
Стать: чоловіча
Домашня адреса: Наринська область село Баш-Кубанди
Дата надходження: 2.12.98г.
Діагноз при поступленні: Термінальна больова глаукома OS
відкритокутова 2-а глаукома OD
Вік: 58 років
Діагнозклініческій: Термінальна больова глаукома OS
відкритокутова 2-а глаукома OD
Скарги хворого:
При надходженні хворий скаржився на болі в оці на відсутність зору в лівому оці, біль у лівій половині голови.
Anamnesis morbi:
Хворим себе вважає з 1989 року, коли в перші стали турбувати болі в лівому оці. Кожен рік лікувався за місцем проживання, отримував Пілокарпін у вигляді очних крапель. У 1992 році перераховані вище скарги посилилися, рік по тому хворий втратив зір лівого ока. У даний момент звернувся за місцем проживання і був направлений в центр мікрохірургії ока Національного Госпіталю МЗКР для подальшого проведення лікування.
Anamnesis vitae:
Соціально-побутові умови задовільні. Ріс і розвивався відповідно до віку. Хвороба Боткіна, шкірвен-захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає пневмонію, страждає хронічним бронхітом, цукровим діабетом, алергологічний анамнез без особливостей, популяція «А».
Status praesens obgectivus:
Положення хворого активну, статура правильне, свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Нігті без деформації, підшкірно-жирова клітковина розвинена добре. З боку кістково-м'язової системи патологій не виявлено.
Органи дихання:
Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини беруть участь в акті дихання симетрично.
Порівняльна перкусія легень: над легенями визначається легеневий звук, симетричний з обох сторін.
Топографічна перкусія легень:
Лінія перкусії праву легеню ліва легеня
1.L.parasternalis 5 м / р -
2.L.clavicularis media 6 ребро -
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця
Екскурсія нижніх країв легень у межах норми.
Органи кровообігу
Шийні вени в горизонтальному положенні не набряклі. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї.
Відносна межа тупості серця:
Права: По правому краю грудини.
Ліва: На один сантиметр досередини від ЛСКЛ по п'ятому міжребер'ї.
Верхня: Третє ребро по лівій парастернальних лінії.
Абсолютна межа тупості серця:
Права: По лівому краю грудини
Ліва: На один сантиметр досередини від межі відносної тупості.
Верхня: Четверте ребро по лівій парастернальних лінії.
Аускультація серця:
Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.
АТ 130 / 80 мм. рт. ст.
Пульс на периферичних артеріях симетричний. ЧСС 80 ударів на хвилину.
Органи травлення:
Апетит гарний, язик вологий обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає. Селезінка не пальпується.
Розміри печінки по Курлову:
1.По правою СКЛ 9 см.
2.По серединної лінії 8 см.
3.За лівої реберної дузі 6 см.
Органи виділення:
Дизурических явищ немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по 12 ребру негативний з обох сторін.
Органи кровотворення:
Кровотеч немає. Колір шкіри і видимих слизових оболонок звичайного пофарбування.
Нейро-психічний стан:
Сон нормальний. Зазначає болі в лівій половині голови. Свідомість ясна. Сухожильні рефлекси збережені. Патологічних рефлексів не виявлено.
Ендокринна система:
Щитовидна залоза не збільшена, скарг не пред'являє.
Status oftalmicus:
1.Глазніца і навколишні очей частини обличчя.
Шкіра обличчя навколишнє орбіту набрякла, гіперемійована. Спостерігається збільшення орбіти ліворуч.
2.Глазная щілину і повіки.
Величина очної щілини зліва розширена, праворуч звичайна, рухливість століття збережена, шкіра повік гіперемована. Вії без особливостей. Мейбоміевий залози без потологій.
3.Слезние органи:
При пальпації верхньо-зовнішнього кута орбіти слізна залоза не пальпується без болюча. Секреторна функція слізної залози зліва збільшена. Слезостоянія не відзначається. Слізні точки виражені добре. Слізні канальці вільно прохідні. Шкіра в області залягання слізного мішка не змінена. Кольорова проба позитивна.
4.Кон'юнктіва:
Кон'юнктива повік і перехідних складок рожева, блискуча. Спостерігається кон'юнктивальна ін'єкція ліворуч.
5.Глазное яблуко в цілому:
Праворуч величина звичайна, а ліворуч спостерігається макрофтальм. Рухливість праворуч повна, а зліва обмежена.
6.Роговіца:
Розміри рогівки звичайні, чутливість зліва знижена, форма не змінена. Судин в рогівці немає. Дегенеративних змін немає.
7.Склера:
Спостерігається кон'юнктивальна ін'єкція зліва розлитої, а праворуч регіонарного характеру.
8.Передняя камера:
Передня камера дрібна, прозора.
9.Радужная оболонка:
Зліва рельєф згладжений, зіниця великий, реакція зіниці на світло праворуч збережена, а ліворуч відсутній.
10.Хрусталік:
Кришталик праворуч не змінено, а ліворуч спостерігається помутніння.
11.Стекловідное тіло:
Скловидне тіло праворуч прозоре, а ліворуч спостерігається дифузне помутніння.
12.Глазное дно:
Зоровий нерв праворуч без патологій. Артерії очного дна справа звужені, вени середнього калібру. Зліва очне дно не визначається. Сліпа пляма, праворуч з центру. Сітківка праворуч без особливих змін.
VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0
VIS OS 0.
Поля зору:
Диференціальний діагноз:
Глаукома Очна гіпертензія
1. Парацентральних скотоми. Відсутні
2. Спостерігається екскавація Відсутній
диска зорового нерва.
3. Характерна асиметрія в асиметрія не
стані двох очей. Характерна
4. Більш характерна дистрофічні Менш характерна
зміни райдужної оболонки, пігментація
трабекулярного апарату.
Клінічний діагноз:
Термінальна больова глаукома OS.
Відкрито вугільна 2-А глаукома OD.
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз виставлений на підставі даних скарг хворого на болі очі, на відсутність зору лівого ока.
На підставі даних анамнезу хвороби: хворіє з 1989 року зір лівого ока відсутня з 1992 року.
На підставі локального статусу:
Праве око: VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0 рогівка прозора, передня камера середня, зіниця великий, межі чіткі. Артерії очного дна звужені. Внутрішньоочний тиск 26,0 мм. рт.ст.
Ліве око: VIS OS 0. Рогівка набрякла, передня камера дрібнуваті, волога передньої камери прозора. Зіниця великий. Очне дно не визначається. Внутрішньоочний тиск 50,0 мм. рт.ст
Лікування:
3.12.98г. зроблена операція алкоголізація циліарного кута OS під місцевої анестезії розчином новокаїну 2% - 2,0.
Фуросемід по одній таблетці двічі на день.
Гарячі ножні ванни.
Нікотинова кислота 2,0 в / м.
Пілокарпін по дві крапельки шість разів на день.
Епікриз:
Хворий Ашірбаев Абдирахман 1940 року народження, який проживає за адресою Наринська область село Баш-Кубанди, вступив 2.12.98г. в очне відділення Національного Госпіталю. З діагнозом: термінальна больова глаукома OS.
Відкрито вугільна 2-А глаукома OD.
При надходженні хворий скаржився на болі в області очей, відсутність зору лівого ока, болю лівої половини голови. З анамнезу хвороби: хворіє з 1989 року, зір лівого ока відсутній з 1992 року, протягом дев'яти років отримує пілокарпін у вигляді очних крапель.
З анамнезу життя: страждає на хронічний бронхіт, цукровий діабет. Алергологічний анамнез без особливостей, популяція «А».
З об'єктивного статусу: особливих змін не виявлено.
Локальний статус: Праве око: VIS OD 0,5 Корекція -3,0 = 1,0 рогівка прозора, передня камера середня, зіниця великий, межі чіткі. Артерії очного дна звужені.
Ліве око: VIS OS 0. Рогівка набрякла, передня камера дрібнуваті, волога передньої камери прозора. Зіниця великий. Очне дно не визначається.
У відділенні 3.12.98г. зроблена операція алкоголізація циліарного кута OS під місцевою анестезією. Хворий одержує: фуросемід, гарячі ножні ванни, нікотинову кислоту, пілокарпін.
Динаміці: Без змін.
Триває лікування.
Щоденник:
5.12.98г. стан хворого задовільний. При огляді рогівка лівого ока набрякла, передня камера дрібнуваті, волога передньої камери прозора. Зіниця великий. Ліве очне дно не визначається. VIS OS 0.
Праве око без особливих патологічних змін VIS OD 0,5. Корекція -3,0 = 1,0. З боку інших органів і систем хворий скарг не пред'являє.