30% кесаревих розтинів відбувається за показаннями - аномалія пологової діяльності.
Для того, щоб родовий акт проісходbл без ускладнень, жінка повинна мати розміри тазу, невеликі розміри плоду і найважливішим фактором є правильна родова діяльність.
Для того щоб правильно проходила родова діяльність необхідна наявність родової домінанти і готовності родових шляхів до родової діяльності, тобто шийка матки повинна бути зрілою (м'якої консистенції, укороченою до 1-1.5 см, розташованої за провідної осі тазу, цервікальний канал повинен пропускати 1 палець до внутрішнього зіва).
Підготовка шийки матки до пологів багато в чому визначається активністю родовою діяльністю. Розрізняють провісники пологів, в котрі входячи наявність тягнуть болю в животі, поперековій області, відходження слизової пробки з цервікального канал, опускання дна мткі в результаті опускання перед частини в малий таз, втрата маси тіла перед пологами (практично до 1 кг), зменшення кількості навколоплідних вод та зменшення ворушіння плоду.
Прелімінарний період. У це поняття входить наявність нерегулярних, щодо хворобливих сутичок внизу живота, що супроводжуються напругою м'язів. Такі нерегулярні переймоподібні сокращнеія можуть передувати регулярної родової діяльності, в нормі вони не повинні перевищувати 6-8 годин.
Якщо прелімінарний період перевищує 6-8 годин то він вважається патологічним.
Сутички характеризуються:
регулярністю
визначеною тривалістю
силою
Основним критерієм перебігу пологової діяльності є:
характеристика самих сутичок (регулярні, досить сильні, хворобливі)
динаміка розкриття маткового зіва, у первородящих розкриття маткового зіва 1 см на годину, у повторно родящих 2 см на годину.
Просування голівки по родовому каналу
Тойной спадний градієнт. Найактивніші скорочення матки в ділянці дна, далі тіло, слабші в нижньому сегменті.
Наурешіне потрійного низхідного градієнту призводить до дискоординированной сутичок: розкриття маткового зіва не відбувається через неправильну послідовності сокращнеія відділів матки.
Класифікація аномалій пологової діяльності.
1. Патологічний прелімінарний період.
2. Слабкість родової діяльності
первинна (жінка вступає в пологи зі слабкістю сутичок яка триває протягом всіх пологів)
вторинна (після періоду активної родової діяльності матка осблабевает)
3. Надмірна пологова діяльність.
4. Дискоординированная родова діяльність.
Загальна дискоординация
гіпертонус нижнього сегмента
тетанус матки (загальний підвищений тонус матки)
циркулярна гістоція шийки матки
Патологічний прелімінарний період.
Визначення:
нерегулярні сутички, іноді різко хворобливі, які тривають більше 6-8 годин
ці сутички порушити ритм сну і бодроствованія
викликають стомлення породіллі
не призводять до розкриття шийки матки
призводять до появи внутрішньоутробної гіпоксії плода
Скарги жінки: на нерегулярні болючі перейми.
При огляді: підвищений тонус матки, особливо в області нижнього сегмента.
Піхвові дослідження: часто утруднене, через високого тонусу м'язів промежини. У такхі жінок часто наблюдаестя звуження піхви, незріла шийка матки. При реєстрації родової діяльності: порушення Трой низхідного градієнту тобто перейми будуть різної сили і тривалості, з неоднаковими інтервалами між собою, напруга нижнього сегмента більше виражено ніж тонус дна і тіла матки.
Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з емоційно нестійкою нервовою системою, з ожирінням і т.д. при негативній ставленні до вагітності, у літніх і юних першородящих.
Патологічний прелімінарний пероід - це свого роду захисна реакція організму спрямована на розвиток родової діяльності і дозрівання шийки матки.
При патологческом прелімінарного періоді не відбувається розкриття шийки матки, і патологічний прелімінарний період може перейти в будь-яку форму аномалії родової діяльності.
Таким чином патологічний прелімінарний період найчастіше розвивається у жінок при незрілих статевих шляхах, дуже часто у таких жінок предлежащая частина плоду залишається рухомий на входом в малий таз.
Найчастішим ускладненням при патологічному прелімінарного періоді явлется відходження передчасно навколоплідних вод (ПОВ). Передчасне відходження вод найчастіше розвивається в результаті нерівномірного стрибкоподібного підвищення внутрішньоматкового тиску. ПОВ можна розглянути як адаптаційний момент підготовки шийки матки до пологів, тому що посел відходження навколоплідних вод знижується тонус матки і напруга міометрія, що сприяє збільшення амплітуди маткових скорочень.
Тактика ведення визначається:
вираженістю клінічних проявів
станом шйкі матки
станом плоду
і залежить чи має місце передчасне відходження вод чи ні.
Патологічний прелімінарний перод необхідно диференціювати зі слабкістю родової діяльності тому що при патологічному прелімінарного періоді і слабкості родової діяльності розкриття шийки матки може не відбувається. Підходи абсолютно різні при слабкості родової діяльності вводять утеротонікі, при патологічному прелімінарного періоді категорично не можна цього робити.
Зняття патологічного прелімінарного періоду:
медикаментозний сон і знеболення: седуксен (діазепам) - нормалізує нервово-психічні реакції і діє расслабляюще на мускулатуру шийки матки. Знеболювання - промедол в поєднанні з седуксеном, димедролом або піпольфеном, оксибутират натрію. Внутрішньовенно, внутрішньом'язово в залежності від вираженості клінічних проявів.
Патологічний прелімінарний період може бути знятий застосуванням бета-адреноміметиками які збуджують гальмівні бета-адренорецептори і таким чином знижують тонус матки: партусістен, алупент, бріканіл - внутрішньовенно крапельно протягом 2-3 годин.
При незрілої шийки матки, передчасному отхождении вод, наявності великого плоду, старшому віці породіллі, обтяженому акушерському анамнезі слід робити кесарів розтин тому що підготовка шийки матки до пологами за наявності патологічного прелімінарного періоду важка, требує часу і тільки при созревающей шийці матки, якщо вона перспективна у своїх структурних змінах можна використовувати медикаментозне лікування.
Амніотомія.
Наявність неповноцінного плодового міхура (плоский) теж може бути причиною розвитку патологічного прелімінарного періоду. Амнітомія перспективна при наявності зрілих або дозріваючих родових шляхів. При незрілих родових шляхах амніотомія безперспективна.
Дехто вважає що амніотомія треба виконувати перед дачею медикаментозного сан, це більш раціонально так як відходження вод буде снжіать тонус міометрія і збільшувати в подальшому амплітуду маткових скорочень. Можна після дачі сну: щоб вкоротити безводний період. Вирішенню питання про амниотомии допомагають амніскопія тобто треба подивитися колір навколоплідних вод: у патологічеком прелімінарного періоді розвивається гіпоксія плоад (наявність меконію в водах). Якщо знаходять гіпоксію то амніотомія обов'язково тому що налчіе гіпоксії плода при незрілої шийці матки і патологічному прелімінарного періоді частіше діктуер необхідність кессарева перетину. Так як при медикаментозному лікуванні (промедол пригнічує дихальні центр) Родя затягуються і все одно треба робити кессарево Січі.
Таким чином лікування патологічного прелімінарноо періоду складається з:
медикаментозний сон
спазмолітики
бета-адреноміметики
амніотомія
Найчастіше патологічний прелімінарний період може бути перерваний і патологічні прелімінарні сутички переходять в нормальні, або в дискоординированную родову діяльність.
Слабкість родової діяльності.
Характеризується наявністю сутичок слабких по силі, коротких за тривалістю і рідкісних по частоті. За таких сутичках розкриття шийки матки і просування плода по родовому каналу відбувається уповільнено.
Слабкість родової діяльності відзначається в 10% всіх пологів. Може бути первинною, вторинною і проявитися тільки в періоді вигнання.
Циклова слабкість родової діяльності зустрічається в групі ризику яку складають наступні вагітні:
жінки похилого та юного віку
жінки з перерастяжением матки (великим плодом, багатоплідністю, багатоводдя).
Многорожавших, многобеременних, численні аборти з вишкрібанням тобто за наявності дистрофічних і запальних змінах в міометрії.
У жінок з порушенням менструальної функції і гормонального балансу
гіпертрихоз ожиріння
циклічна слабкість родової діяльність розвивається у тієї групи у якої матка не в змозі відповідати на нормальні імпульси з боку водія ритму. Може бути недостатність імпульсів або недостатність рецепторів.
Діагноз ставиться на підставі:
характеристики сутичок: слабкі, короткі
недостатня динаміки розкриття шийки матки (в нормі 1 см на годину) - 2-3 см на годину.
Для уточнення динаміки використовують зовнішні методи визначення і дані піхвового дослідження
діагноз повинен бути поставлений протягом 2-3 годин.
Слабкість родової діяльності призводить до затяжних пологах, ускладнюється передчасним або раннім відходженням навколоплідних вод, приводить до гіпоксії плода. Підвищенню ризику виникнення гнійно-септичних ускладнень. У третьому періоді пологів обумовлює гіпотонічні кровотечі.
Надмірна пологова діяльність.
Характеризується наявністю частих, сильних і тривалих сутичок. При наявності таких сутичок пологи можуть закінчитися протягом 1-3 годин. Тобто беруть стрімкий характер. Діагноз простий:
клінічна картина активної родової діяльності
при піхвовому дослідженні швидка швидкість ракритія маткового зіва.
Швидкі пологи небезпечні для плоду тому що плід проходить родовий канал в короткий часовий проміжок, дуже високий відсоток родових травм: голівка плоду не встигає конфігуруватися і дуже часто такі діти народжуються з гіпоксією або з розвитком гіпоксії в неонатальному періоді. Швидкі пологи небезпечні для матері тому що призводять до розривів шийки матки, піхви, промежини і можуть призводити до розривів матки. Серйозним ускладненням явлется передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і ці пологи ускладнюються післяпологовим кровотечею.
Лікування:
застосування бета-адреноміметиків які роблять сутички легшими, плавними і менш інтенсивними і таким чином будуть гальмує розвиток родової діяльності. Пологи стають більш тривалими.
Фторотан, закис азоту. Фторотан не використовується так як збільшує крововтрату в пологах.
Дискоординированная родова діяльність.
Зустрічається в 1-3% випадків. Полягає в зсувах водія ритму з трубного кута на тіло або навіть нижній сегмент матки. Хвиля збудження може йти не тільки зверху вниз але і навпаки, може виникнути кілька вогнищ збудження і тоді всі відділи матки приходячи в стан скорочення в несоотвествіі одне з одним що призводить до Відсутність істотної динаміки розкриття зіва або взагалі до нерозкриття шийки матки.
КЛІНІКА. Різні за силою, тривалістю, і інтервалам, резкоболезненние сутички. Можуть бути через 2-3 хвилини потім 5-6 секунд. Одна сутичка 20-25 секунд інша 40-45 секунд. Ця мозаїчність поєднується з повишеннм тонусом матки особливо в нижньому сегменті, ригідні краю маточного зва. Просування плоду по родовому каналу сповільнюється так як є високий тонус нижнього сегмента. Дуже важко допомогти з - за цього. Діагноз підтверджується токографіей.
Причини розвитку дискоординированной родової діяльності.
Пороки розвитку матки
анатомічні зміни шийки матки (після діатермокоагуляції)
жінки з неврівноваженою нервової системи при підвищеній чутливості до больових реакцій
Ускладнення:
передчасне вилиття навколоплідних вод
затяженіе пологів
підвищений відсоток гнійно-септичних інфекцій та гіпоксії плода
високий відсоток оперативного розродження
ЛІКУВАННЯ.
Потрібно зняти дискоординація схоже з тактикою при патологічному прелімінарного періоді так як він найчастіше переходить в дискоординированную родову діяльність. Медикаментозний сон.
Застосування знеболюючих кошти.
Амніотомія
застосування бета-адреноміметиків і перидуральною анестезії
оперативне розродження
не можна застосовувати утеротонікі (ензопрост) тому що вони підвищують тонус матки. Застосовують тільки після зняття дискоординації.