Аномалії пологових сил

Мета заняття: вивчити основні форми аномалій пологової діяльності, етіологію, патогенез, клініку, діагностику, патогенетичне лікування, профілактику. Студент повинен знати: фізіологічні зміни в організмі жінки перед пологами (передвісники, прелімінарний період), фізіологію скоротливої ​​діяльності матки, функціонально-морфологічні зміни в м'язових волокнах при скороченнях, етіологію, клініку діагностику, лікування і профілактику аномалій пологової діяльності. Студент повинен вміти: оцінити характер пологової діяльності (сила, тривалість, частота сутичок), диференціювати первинну слабкість родової діяльності і вторинну, застосовувати фармакологічні засоби для профілактики і лікування аномалій пологової діяльності. Зміст заняття Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акту. До цих пір немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики та лікування різноманітних форм цієї патології. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки в пологах можуть виявитися вельми небезпечними як для матері, так і для плоду. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна слабкість пологової діяльності спостерігається у 2-10%, а вторинна - 2,5% породіль. Слабкість пологової діяльності у жінок старше 30 років зустрічається удвічі частіше, ніж у віці від 20 до 25 років. Для виявлення тієї чи іншої аномалії родових сил велике значення має правильна оцінка тонусу і скоротливої ​​діяльності матки. При неускладненому перебігу пологів спостерігають так званий ауксотоніческій ефект, тобто поступове наростання тонусу матки в міру прогресування родового акту. Фізіологічні параметри скоротливої ​​діяльності матки, властиві не ускладненим пологах, характеризуються наявністю феноменів потрійного низхідного градієнту та домінанти дна. Їх суть полягає в наступному. Кожне чергове скорочення починається в області одного з трубних кутів, де розташовується водій ритму ("пейсмекер"). Надалі хвиля скорочення поширюється зверху вниз (перший градієнт), При цьому спостерігається зменшення сили та тривалості скорочення (другий і третій градієнти). Таким чином, найбільш сильні й тривалі скорочення спостерігають у ділянці дна матки (домінанта дна). Для фізіологічно розвивається родової діяльності характерна також реципрокного (взаємопов'язаність) скорочувальної активності тіла матки і нижніх її відділів, а також координованість по вертикалі по горизонталі. Крім того, спостерігається чітко виражена різниця в тривалості окремих фаз маткового циклу скорочення: тривалість фази початку і наростання скорочення матки в кілька разів коротше фази розслаблення міометрія. Залежно від наявності конкретної клінічної форми аномалій пологової виявляють порушення перерахованих вище фізіологічних параметрів скоротливої ​​діяльності матки. Останнім часом встановлено, що особливості розвитку родових сил багато в чому визначає готовність організму жінки до пологів. Фізіологічний перебіг пологів можливе лише за наявності сформованої пологової домінанти, яка приходить на зміну виснаженої домінанту вагітності і об'єднує в єдину динамічну систему як вищі, нервові центри, так і виконавчий орган. Клінічно готовність організму до пологів виробляється під час підготовчого періоду до пологів. У більшості вагітних цей період протікає без змін їх самопочуття. Разом з тим у деяких вагітних спостерігають клінічно виражений підготовчий період, під час якого відбуваються скорочення матки, що симулюють родові сутички. Від справжніх сутичок вони відрізняються тим, що не приводять до характерних структурних змін шийки матки. Клінічну діагностику готовності до пологів проводять шляхом вивчення характерних змін, що наступають в шийці матки. Поява ознак "зрілості" шийки матки обумовлено низкою морфологічних, біо-і гістохімічних перетворень, чітко виявляються в кінці вагітності. Готовність організму до пологів можна визначити за допомогою вивчення тонусу, збудливості і скоротливої ​​активності міометрія, використовуючи для цього спеціальну апаратуру, а також шляхом оцінки цитологічної картини піхвового мазка. У міру наближення терміну пологів у вагінальних мазках - характерна "естрогенізаціей" у вигляді наростання числа поверхневих клітин та зменшення навікулярних базофільних клітин багатошарового плоского епітелію. Оцінюючи готовність до пологів, необхідно також враховувати стан плода, його адаптаційні можливості по відношенню до внутрішньоутробним умовам (ФКГ і ЕКГ). Таким чином, визначення ступеня готовності організму до пологів має велике практичне значення, так як дозволяє певною мірою прогнозувати особливості перебігу пологів, передбачити можливість настання аномалій пологових сил. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Причини або стану, що сприяють виникненню аномалій пологової діяльності, дуже різноманітні. Їх можна систематизувати в такі групи: - Патологія материнського організму: o соматичні та нейроендокринні захворювання; o порушення регулюючого впливу ЦНС і вегетативної системи; o ускладнений перебіг вагітності; o патологічна зміна міометрія; o перерозтягнення матки; o генетична або вроджена патологія міоцитів, при якій різко знижена збуджуваність міометрія. - Патологія плода і плаценти: o вади розвитку нервової системи плоду; o аплазія надниркових залоз плоду; o передлежання плаценти і низьке розташування її; o прискорене, запізніле її дозрівання. - Механічні перешкоди для просування плода: o вузький таз; o пухлини малого тазу; o неправильне положення плоду; o неправильні вставляння голівки; o анатомічна ригідність шийки матки; - неодночасно (несинхронну) готовність організму матері та плоду: - Ятрогенний фактор. Всі вище перераховані причини викликають наступні порушення: o змінюють співвідношення синтезу прогестерону та естрогенів o зменшують утворення специфічних? і?-адренорецепторів o пригнічують каскадний синтез простагландинів і ритмічний викид окситоцину у матері та плоду o змінюють необхідне співвідношення (рівновага) між плодовими і материнськими простагландинами o знижують в клітинах біохімічні процеси, синтез скоротливих білків o змінюють локалізацію водія ритму, який починає функціонувати в області тіла або навіть нижнього сегмента o порушують нейроендокринне і енергетичне забезпечення міометрія. КЛАСИФІКАЦІЯ Аномалії пологової діяльності Дана класифікація найбільше відповідає міжнародній статистичній класифікації хвороб. Вона поширена у ряді клінік: - Гіпотонічні форми слабкості родової діяльності: o первинна слабкість; o вторинна слабкість; o слабкість потуг. - Гіпертонічні форми дисфункції скоротливої ​​діяльності матки: o патологічний прелімінарний період; o дискоординация родової діяльності (дістоція шийки, гіпертонус нижнього сегмента матки); o стрімкі пологи; o контракціонное кільце (сегментарна дістоція тіла матки); o тетанус матки (гіпертонічна форма слабкості родової діяльності ). Первинна (гіпотонічна) слабкість пологової діяльності Основним критерієм для оцінки інтенсивності пологової діяльності є оцінка впливу сутичок і потуг на динаміку розкриття шийки матки, просування плода по родовому каналу. При нормальному перебігу пологів від початку переймів до повного розкриття проходить до 10 годин, а від повного розкриття до народження дитини 1,5-2 годин. При слабкості родової діяльності цей час подовжується до 14-20 годин. Для первинної слабкості характерні наступні клінічні ознаки: o збудливість і тонус матки знижені; o сутички (а потім і потуги) з самого початку залишаються рідкісними, короткими, слабкими, частота не перевищує 1-2 за 10 хвилин, тривалість - 15-20 секунд, сила скорочення слабка (амплітуда нижче 30 мм рт. ст.); o сутички носять регулярний характер, малоболезненние; o через низький інтраміометрального і внутріамніотіческого тиску знижений сумарний ефект дії: уповільнено протікають структурні зміни шийки матки і розкриття маткового зіва; предлежащая частина плоду повільно просувається по родовому каналу, довго затримується в кожній площині малого тазу; o порушена синхронність процесів розкриття шийки і просування плода по родовому каналу; o плодовий міхур млявий, в сутичку наливається слабко; o при піхвовому дослідженні під час сутички краю маточного зіва залишаються м'якими, легко розтяжними. Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності різко збільшується, що приводить до стомлення породіль. Нерідко має місце несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, подовження безводного проміжку, інфікування статевих шляхів, гіпоксія і загибель плода. Тривале стояння голівки плоду в одній площині може викликати здавлення і некроз м'яких тканин і, як наслідок, утворення сечостатевих і кишково-статевих нориць. Клінічний діагноз слабкості пологової діяльності слід підтверджувати показниками об'єктивного спостереження (гістерографіческій контроль). Якщо за 4-5 годин регулярних переймів не відбувається перехід латентної фази в активну фазу пологів, слід поставити діагноз однієї з форм аномалії родової діяльності. Вторинна слабкість пологової діяльності. Слабкість потуг Вторинної слабкістю родових сил вважають таку аномалію родової діяльності, при якій спочатку цілком нормальні і сильні перейми слабшають, стають все рідше, коротше і поступово можуть припинитися взагалі. Тонус і збудливість матки знижуються. Розкриття маткового зіва, досягнувши 5-6 см, більш не прогресує, передлежачої частина плоду по родовому каналу не просувається. Цей вид слабкості родової діяльності розвивається найчастіше в активну фазу пологів або в кінці періоду розкриття, або в періоді вигнання плоду. Вторинна гіпотонічна слабкість родової діяльності є наслідком втоми породіллі або наявності перешкоди, який зупиняє пологи. Клінічна картина вторинної слабкості повністю схожа з клінічними проявами первинної слабкості пологової діяльності, але подовження пологів відбувається найчастіше в кінці першого періоду або в періоді вигнання плоду. Передлежача голівка плоду не опустилася в порожнину тазу і на тазове дно, знаходиться тільки великим сегментом у площині входу в малий таз, у широкої чи вузької частини порожнини малого таза. Породілля передчасно тужиться, намагаючись прискорити народження дитини. Слабкість потуг спостерігають при неповноцінності м'язів черевного преса у багато жінок, при дефектах передньої черевної стінки (розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії), а також при великих розмірах плода, задньому виді потиличного передлежання, переднетеменном асінклітіческом вставлениях, розгинальних передлежання, низькому поперечному стоянні сагітального (стрілоподібного) шва, тазовому передлежанні та ін Не рекомендують консервативне ведення пологів при поєднанні слабкості родової діяльності з факторами ризику. До них відносять великий плід, неправильне вставляння голівки, тазове передлежання, анатомічно вузький таз, гіпоксію плоду, рубець на матці, вік первородящей 30 років і старше, обтяжений перинатальними втратами анамнез, пізній гестоз, важкі екстрагенітальні і нейроендокринні захворювання, переношену вагітність та запізнілі пологи , передчасні пологи. У всіх цих випадках доцільно розширювати показання до кесаревого розтину. І тільки, при впевненості в благополучному результаті пологів для матері та плоду, у здорових молодих або повторнородящих жінок пологи продовжують вести через природні родові шляхи. ЛІКУВАННЯ Головне - своєчасно виявити ту чи іншу ступінь диспропорції розмірів голівки плоду і тазу матері, неспроможність стінки матки, незадовільний стан плоду. При цих видах патології будь-яка стимулює матку терапія протипоказана! У всіх цих випадках доцільно провести абдомінальне родорозрішення. Лікування при слабкості пологової діяльності не терпить зволікання, тому що щогодини тривалих пологів підвищує ризик розвитку перинатальних захворювань, смерті та інфікування матері та плоду. Тактика лікаря може бути різною в залежності від суто конкретної ситуації. У разі багатоводдя або функціональної неповноцінності плодового міхура показана рання амніотомія, яка не тільки усуває перерозтягнення матки при багатоводдя, ліквідує нефункціональний плодовий міхур, але і підсилює пологову діяльність. Перед амніотомія призначають 60000 МО естрогенів (фолликулин, естрадіолу, дипропіонат, сінестрол). Доцільно кожні 3-4 години вводити в / м по 2-4 мл розчину АТФ, всередину призначати галаскорбіновую кислоту по 1,0 р. Стимуляція є основним методом лікування при цій патології. Якщо пологи тривали понад 8-10 годин або родів передував патологічний прелімінарний період (безсонна ніч), необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК). Нерідко досить надати породіллі відпочинок, щоб після пробудження відновилася родова діяльність. Якщо родова діяльність не відновилася, то через 1-2 години після пробудження починають родостимуляция, ще раз оцінивши протипоказання до неї. Родостимуляция завжди повинна бути обережною, щоб не викликати гіпертонічну дисфункції матки. Необхідно підібрати мінімальну оптимальну дозу препарату, при якій за 10 хвилин відбувається 3-5 сутичок. Внутрішньовенне введення окситоцину - один з найвідоміших, поширених і випробуваних методів родостімуляціі. Надає сильний утеротонические дію на гладкі м'язові клітини міометрія. Окситоцин є препаратом активної фази пологів і найбільш ефективний при розкритті маткового зіву на 5 см і більше. Окситоцин можна застосовувати тільки після розтину плідного міхура. Безпека та ефективність внутрішньовенного введення окситоцину в чому залежать від індивідуальної чутливості матки до окситоцину, від правильного дозування препарату, що вводиться. Родостимуляция необхідно починати з мінімальної дози, регулюючи кількість крапель за кількістю сутичок за десять хвилин і індивідуально підбираючи дозу. Для внутрішньовенного крапельного введення 5 ОД окситоцину розводять в 500 мл 5% розчину глюкози. Внутрішньовенну інфузію починають з 1 мл за хвилину (10 крапель на хвилину). Через кожні 15 хвилин дозу збільшують на 10 крапель. Максимальна доза становить 40 крапель на хвилину. Нерідко для досягнення оптимальної родової діяльності досить швидкості введення окситоцину 25 крапель за хвилину. На тлі максимальної дозування родова діяльність повинна досягти свого оптимуму: 3-5 переймів за 10 хв. Для медикаментозної захисту плода при будь-якому вигляді родостімуляціі вводять седуксен (10-20 мг). Не рекомендується перевищувати максимальну дозу вводиться окситоцину, тому що зростає ризик розвитку гіпоксії плоду або дискоординації родової діяльності. Правило для внутрішньовенного введення окситоцину - домогтися фізіологічного (але не більше того) темпу пологів. Внутрішньовенне введення простагландинів Е2 (простенон). Цей вид родостімуляціі застосовують в основному в латентну фазу пологів, при недостатній зрілості шийки матки, при первинній слабкості родових сил. Він викликає більш м'яке скорочення матки без будь-якого спастичного компоненту, усуває венозний застій у синусових колекторах, що сприяє кращому артеріального кровопостачання матки, плаценти і опосередковано - плоду. Препарати ПГЕ2 менш ефективні при слабкості потуг, ослабленні родової діяльності наприкінці періоду розкриття. Методика введення препаратів ПГЕ2 схожа з родостимуляция окситоцином. Введення родостімулірующіх коштів має бути продовжена в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах, зважаючи на небезпеку гіпотонічної кровотечі. При слабкості потуг, відсутності ефекту від медикаментозної стимулюючої терапії вдаються до накладання типових (вихідних) акушерських щипців, рідше вакуум-екстракції плода або перінеотоміі. Надмірно сильна пологова діяльність Надмірну родову діяльність з швидким або стрімким перебігом пологів зустрічають порівняно рідко. Вона полягає у наступі дуже енергійних і наступних часто один за одним сутичок. При цьому спостерігають надзвичайно швидко прогресували розкриття шийки матки і настільки ж швидке поступальний рух плоду по родових шляхах. До швидкого і стрімкого перебігу пологів схильні жінки, у яких вагітність та пологи ускладнені деякими видами акушерської або екстрагенітальної патології (важкий пізній гестоз, захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок і т.д.), а також жінки, що народжують передчасно. У ряді випадків, внаслідок надмірної скорочувальної діяльності матки, пологи застигають жінку зненацька і наступають поза родосвпомогательного установи. Характерним для швидкого і стрімкого перебігу пологів є збуджений стан жінки, що виражається підвищеною руховою активністю, почастішанням пульсу і дихання, підйомом артеріального тиску. При бурхливому розвитку родової діяльності через порушення матково-плацентарного кровообігу, як правило, настає гіпоксія плоду. Внаслідок швидкого просування по родових шляхах у плода можуть виникати різні травми: кефалогематоми, відрив намету мозочка, крововиливи внутрішньочерепні, в спинний мозок, під капсулу печінки, в наднирники, переломи ключиці та ін Швидке або стрімку течію пологів є причиною серйозних травм у матері в вигляді великих розривів шийки матки, піхви, промежини (аж до 3 ступеня), розбіжності лонних кісток. Крім того, стрімке просування плода по родових шляхах, особливо при абсолютній або відносній короткість пуповини, може призвести до передчасної відшарування нормально розташованої плаценти з усіма несприятливими наслідками для матері та плоду. Результатом швидкого спорожнення матки може бути розвиток гіпотонії матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, що приводить до кровотеч. При надмірно сильної родової діяльності зі швидким або стрімким перебігом пологів основні зусилля акушера повинні бути спрямовані на зняття підвищеної активності матки. Останнім часом з метою придушення скорочувальної активності матки стали широко застосовувати препарати, що володіють?-Адреноміметичних активністю (партусістен, ритодрин, алупент і т.д.). Ці кошти відносять до групи так званих токолітичну речовин. Вони призначені головним чином для придушення скорочувальної активності матки при передчасно почалися пологи або при загрозі передчасного переривання вагітності пізніх термінів. Токолітична препарати ефективні при призначенні їх на самому початку родового акту. З метою регулювання (ослаблення) скорочувальної діяльності матки при швидкому і стрімкому перебігу пологів необхідно ввести в / м 10-15 мл 25% розчину магнію сульфату і одночасно під шкіру - 1 мл 2% розчину омнопону (пантопону) або 1 мл 2% розчину промедолу . Таке сумісне застосування сульфату магнію з одним із зазначених наркотиків викликає значне ослаблення скорочувальної активності матки. Дискоординированная родова діяльність Спостерігають відносно рідко. Клінічно ця патологія може проявитися по-різному, в залежності від характеру і ступеня вираженості порушення узгодженості в скороченнях різних відділів матки. У дуже рідкісних випадках виникає, так звана, тетанія матки, тобто повний спазм її мускулатури - надмірно тривале скорочення матки, що охоплює всі її відділи. У ряді випадків шляхом багатоканальної гістерографії вдається виявити порушення потрійного низхідного градієнту та домінанти дна, тобто дискоординація скорочувальної діяльності по вертикалі. Хвиля скорочення починається не у верхніх відділах матки, а в нижньому її сегменті і розповсюджується не зверху вниз, знизу вгору. При цьому у вигляді патологічного феномена проявляється так звана домінанта нижнього сегмента матки. За даними багатоканальної гістерографії вдається діагностувати дискоординація скорочувальної діяльності матки по горизонталі, тобто відсутність узгодженості в скороченнях її першої та лівої половини. Ще однією формою дискоординированной діяльності шийки матки є дістоція шийки матки. Ця патологія розвивається переважно у жінок, які починають народжувати за відсутності оптимально вираженою "зрілості" шийки матки або при рубцевих змінах в цьому органі в результаті перенесених у минулому запальних захворювань, травм, хірургічних втручань. При дискоординированной родової діяльності звертає на себе увагу неспокійна поведінка породіллі, скаржиться на болючі перейми. Больові відчуття локалізуються переважно в області крижів, а не в низу живота, як при не ускладненому перебігу пологів. У зв'язку з неадекватною скорочувальної діяльністю матки нерідко настає порушення матково-плацентарного кровообігу, що є причиною розвитку гіпоксії плода. Одним з провідних ознак дискоординированной родової діяльності є повне або майже повна відсутність наростання ступеня розкриття шийки матки, незважаючи на здаються активні родові сутички, що з'являються на тлі підвищеного тонусу матки. Це явище особливо чітко виражено при тетанії матки, дискоординації її скорочувальної діяльності по вертикалі і при дістоціі шийки матки. Внутрішнє акушерське дослідження в подібних випадках дає можливість виявити зміни в шийці матки, характерні для початкових етапів першого періоду (вкорочення або згладжування шийки і розкриття її зіва в межах 2-4 см). Звертає на себе увагу незвичайний стан країв зіва, які представляються товстими і малоподатлівимі або тонкими, але "натягнуті у вигляді струни". За відсутності належного лікування в подальшому приєднується набряк країв зіва і збільшення ступеня його розкриття настає лише після глибоких розривів шийки. Відсутність прогресу в розкритті шийки при зовні активних скороченнях матки дало підстави деяким акушерам називати цей різновид аномалій пологової спастической слабкістю родової діяльності. Проте зазначене вираз не прищепилося в акушерській практиці, тому що воно не відображає суті справи, і найбільш вдалим до теперішнього часу вважають визначення "дискоординированная родова діяльність". При дискоординированной родової діяльності основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на впорядкування скорочувальної активності матки. Абсолютно неприпустимо призначати родостимулирующей терапію. Таке лікування не тільки не дає позитивного ефекту, але й посилює патологічний стан матки. У разі діагностики повного спазму мускулатури матки необхідно дати породіллі короткочасний інгаляційний фторотановий наркоз або ввести ГОМК. Для лікування дістоціі шийки матки з успіхом можна використовувати баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), що дає виражений спазмолітичний ефект. При дістоціі, зумовленої рубцеві зміни, доцільно призначити в / м введення ферменту лідазу в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну. До описаного комплексу можна додати 50 мл теплого 0.5% розчину новокаїну у вигляді мікроклізми. Широкий арсенал засобів і методів терапії аномалій пологової діяльності, навіть при правильному застосуванні, не дає гарантії завершення пологів через природні родові шляхи. У цих випадках закономірно виникає питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину. Профілактика аномалій пологової діяльності - відбір жінок за ризиком розвитку даної патології, заняття з ФППП до пологів, допологова госпіталізація. Контрольні питання: 1. Причини розвитку аномалій пологової діяльності. 2. Класифікація аномалій пологової діяльності. 3. Клінічні прояви прелімінарного періоду та його патологія. 4. Клініка первинної і вторинної слабкості родової діяльності. 5. Ускладнення в пологах при слабкості пологової діяльності. 6. Лікування і профілактика слабкості родової діяльності. 7. Клінічні ознаки дискоординированной родової діяльності. 8. Диференціальна діагностика дискоординації і слабкості родової діяльності. 9. Діагностика та принципи лікування дискоординированной родової діяльності. 10. Клініка, лікування, ускладнення надмірної пологової діяльності. Завдання № 1 пологи у 20 років. В анамнезі 2 штучних аборту. У пологах 8 годин. Сутички через кожні 5-6 хвилин по 25? -30? , Слабкі, помірно болісні. Навколоплідні води не виливалися. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 уд. в 1 хв. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового зіва 5 см, краї середньої товщини, погано розтяжні. Плодовий міхур цілий, плоский. Діагноз? План ведення? Завдання № 2 повторнородящая 30 років. Перша вагітність закінчилася своєчасними пологами. Післяпологовий період ускладнився ендоміометрітом. При УЗД під час вагітності - великий плід. У пологах 8 годин. Потуги через кожні 3 хвилини за 20 секунд, слабкі. Серцебиття плоду 180 уд. в 1 хв, аритмічний. При піхвовому дослідженні голівка плоду на тазовому дні, стрілоподібний шов у прямому розмірі площини входу, мале джерельце у лона. Дослідженню доступні сідничні горби, нижній край лонного зчленування. Діагноз? План ведення? Завдання № 3 повторнородящая 26 років поступила в пологовий будинок із зазначенням на сутички, що почалися годину назад. У момент надходження сутички через 1-2 хв по 45-50 сек. При внутрішньому акушерському дослідженні виявлено: шийка матки згладжена, краї тонкі м'які, відкриття 7 см. Плодовий міхур немає. Голівка плоду малим сегментом у вході в малий таз. Тривалість перших пологів 4 години. Діагноз? План ведення?