Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
План
1. Особливості анестезії при шоку і масивної крововтрати
2. Анестезія при операціях у обпалених
Література
Вибір методу анестезії. При травматичному та геморагічному шоці вибір методу анестезії залежить від локалізації, характеру та тяжкості ушкодження, фази шоку, ступеня крововтрати та індивідуальних особливостей організму (вік, супутні захворювання, непереносимість лікарських засобів, психічний і фізичний стан та ін.) У залежності від тяжкості загального стану і ряду інших факторів використовують різні методи загальної або поєднаної анестезії. Від регіонарної анестезії в «чистому» вигляді краще утриматися, оскільки у таких пацієнтів, як правило, неможливо використовувати повноцінні дози місцевого анестетика через імовірність розвитку небезпечної для життя гіпотонії. Зменшення ж дози препарату, що вводиться знижує ефективність знеболювання. Крім того, на тлі вираженого больового синдрому, психоемоційного збудження або, навпаки, депресії, зумовленої введенням наркотичних анальгетиків на догоспітальному етапі, важко правильно виконати як провідникову, так і плексусную анестезію, зокрема, отримати парестезію при пошуку нерва.
Більш виправдане використання епідуральної та провідникової блокад в якості одного з компонентів поєднаної анестезії. Це дозволяє зменшити надходження афферентной імпульсації в ЦНС і підвищити якість анестезіологічної захисту. Але і в цьому випадку вдаватися до епідуральної блокади доцільно тільки після виявлення та усунення джерела кровотечі і дефіциту об'єму циркулюючої крові.
При виборі загального анестетика необхідно враховувати його вплив на гемодинаміку. Слід утримуватися від використання речовин, що володіють кардіодепрессорним (барбітурати, фторотан) і вазоділятірующім (пропофол) ефектами. Якщо обставини не дозволяють застосувати інше анестезіологічне засіб, ризик анестезії істотно зростає. Через небезпеку розвитку некерованою гіпотензії постраждалим та хворим з шоком і крововтратою протипоказано застосування при нейролептаналгезии великих доз дроперидола.
З сучасних позицій при невідкладних операціях у даного контингенту постраждалих більше всього підходять атаралгезія й інші варіанти багатокомпонентної загальної анестезії, що передбачають досягнення сильної виборчої аналгезії фентанілом та забезпечення нейровегетативної компонента захисту спільним або роздільним введенням бензодіазепінів і невеликих доз нейролептиків.
При невеликих оперативних втручаннях, особливо на кінцівках, методом вибору є кетаміновая анестезія. Забезпечення адекватної оксигенації - одне з найважливіших умов проведення анестезії при шоку і крововтраті.
Спонтанне дихання може бути збережено лише при нетривалих (до 1-1,5 год) операціях на кістках і м'яких тканинах кінцівок та інших областей тіла у постраждалих з шоком 1-го ступеня. Якщо планується велика операція і не виключена можливість кровотечі з великих судин, доцільно віддати перевагу інтубацію трахеї і ШВЛ.
При всіх порожнинних операціях, а також у пацієнтів, які перебувають у стані шоку 2-3-го ступеня або термінальному стані, в обов'язковому порядку слід використовувати ендотрахеальний метод з ШВЛ.
Загалом вважається, що загальна анестезія переважно в тих випадках, коли:
- Необхідна продовжена вентиляційна підтримка, у тому числі і після закінчення операції;
- Виникає невідкладна хірургічна ситуація з гострим дефіцитом часу для проведення регіонарної анестезії;
- Мається критичне скорочення ОЦК (масивна крововтрата);
- Не виключається потенційна можливість декількох хірургічних втручань, а майбутня операція має невизначений характер;
- Є серйозне порушення системи гемостазу;
- Необхідно надати хворому на операційному столі не горизонтальне положення, а інше, неможливість зробити це при збереженні свідомості;
- Передбачається велика тривалість майбутньої операції;
- Ушкодження мають важкий характер, що не відповідає можливостям місцевої анестезії;
- Немає контакту з хворим, він збуджений і неадекватний.
Підготовка до анестезії і операції. Головне завдання анестезіолога в передопераційному періоді полягає у здійсненні найбільш ефективних заходів з відшкодування крововтрати, поліпшенню центрального та периферичного кровообігу, газообміну в легенях, нормалізації кислотно-основного стану. При виборі часу для початку операції слід виходити з впливу майбутнього втручання на подальший розвиток функціональних і метаболічних розладів. Якщо операція не може усунути або значно зменшити патогенетичні фактори шоку, то її виконують після нормалізації гемодинаміки, газообміну і функції нирок. Навіть часткове заповнення крововтрати до оперативного втручання дозволяє проводити операцію та анестезію в найбільш сприятливих умовах.
При внутрішньому профузном кровотечі та прогресивному погіршенні стану пацієнта необхідно терміново почати оперативне втручання. Але і в цій ситуації наявні зазвичай у розпорядженні анестезіолога 20-30 хв слід використовувати максимально ефективно.
У тих випадках, коли джерело кровотечі добре доступний і кровотеча можна швидко, хоча б тимчасово, зупинити (шляхом накладення затискача або лігування), операцію починати не можна до усунення шоку.
Основними елементами передопераційної підготовки є інфузійно-трансфузійна терапія, киснева терапія або ШВЛ, зменшення болю і в цілому стрес-реакції на травму. Необхідно правильно укласти пацієнта, звільнити дихальні шляхи, забезпечити інгаляцію кисню, катетерізіровать підключичну вену (при неможливості - стегнову) і сечовий міхур. При пункції вени здійснюють забір крові для визначення групи крові і резус-приналежності.
Незалежно від характеру зовнішнього дихання, у постраждалих у стані важкого шоку завжди є гіпоксія циркуляторного, дихального або змішаного характеру. При шоку 3-го ступеня і термінальному стані спонтанне дихання повинно бути як можна швидше замінено ШВЛ. У постраждалих з політравмою при її проведенні слід дотримуватися великої обережності. При множинних пошкодженнях іноді залишаються нерозпізнаними переломи ребер і невеликі розриви легеневої паренхіми, які клінічно на тлі спонтанного дихання можуть не проявлятися. Після переведення на ШВЛ у таких пацієнтів створюються умови для швидкого наростання напруженого пневмотораксу, який у поєднанні з іншими чинниками призводить до смерті потерпілого. Тому при наявності ознак пневмотораксу перед переводом на ШВЛ необхідно дренувати плевральну порожнину, а при найменшій підозрі на травму грудей особливо ретельно стежити за станом легенів.
Для зменшення больового синдрому проводять різні види блокад місцевими анестетиками. З огляду на підвищену чутливість постраждалих у стані шоку 2-3-го ступеня до їх дії, для профілактики гіпотонічного ефекту дозу новокаїну і лідокаїну у них знижують на 15-20%. Якщо потерпілий приймав їжу протягом 2 год до травми, необхідно звільнити шлунок за допомогою шлункового зонда, а в процесі індукції вжити заходів до попередження регургітації та аспірації.
Необхідність у премедикації вирішується залежно від загального стану пацієнта, часу, що пройшов з введення останньої дози анальгетика і седативного препарату на догоспітальному етапі, а також у процесі передопераційної підготовки. Замість звичайної промедікаціі, використовуваної в плановій хірургії, доцільно внутрішньовенно ввести анальгетик у поєднанні з малою дозою атропіну (з урахуванням частоти пульсу) безпосередньо перед початком анестезії. Призначення антигістамінних засобів не обов'язково. При необхідності їх можна запровадити вже в ході операції.
Введення в анестезію та її підтримка. Інгаляція чистого кисню через наркозний апарат протягом 5-10 хв перед введенням в анестезію показана всім постраждалим в стані шоку.
Ввідну анестезію можна здійснити барбітуратами (тіопентал натрію, гексенал). Оскільки в більшості випадків у постраждалих має місце метаболічний ацидоз і гіповолемія, стандартні дози цих препаратів можуть викликати небезпечну гіпотензію. Тому рекомендується використовувати 1% розчин барбітурату і вводити його повільно на тлі підтримуючої і коригуючої терапії.
Необхідна для введення в анестезію доза тіопенталу натрію (гексенала) може бути істотно зменшена за допомогою попередньої ін'єкції 0,1-0,2 мг фентанілу. Оскільки анестезіолог рідко знає точну масу потерпілого, дозу тіопенталу натрію визначають приблизно, керуючись клінічною картиною.
Замість барбітуратів при введенні в анестезію можна застосувати наркотичний анальгетик фентаніл та кетамін. Їх можна вводити в одному шприці (фентанілу 5-7 мкг / кг МТ і кетаміну 50-100 мг). Попередньо (за 3-5 хв) проводять прекурарізацію антидеполяризуючих міорелаксантами. Останні дозволяють запобігти не тільки м'язові фібриляції у відповідь на введення дитилина, але і ригідність поперечно-смугастої мускулатури, що спричинюється фентанілом.
Попри вкорінене думку про ефективність кетаміну як засобу для вступної анестезії у пацієнтів з гіповолемією, слід мати на увазі, що на тлі крововтрати, особливо масивної, він може раптово знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м'яз. У цій ситуації слід посилити темп інфузійної терапії або ввести ј мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.
Для вступної анестезії можна використовувати і оксибутират натрію. У таких випадках настання анестезії трохи затягується.
За зануренні потерпілого в сон вводять Деполяризуючий міорелаксант, потім здійснюють інтубацію і починають ШВЛ. При виборі параметрів ШВЛ слід враховувати, що при шоку надмірна гіпервентиляція небажана, тому що гипокапния викликає спазм мозкових судин, що погіршує мозковий кровообіг і знижує артеріальний тиск.
Якщо при огляді пацієнта ясно, що інтубація не буде важкою, вимикання м'язового тонусу може бути відразу забезпечено міорелаксантом недеполяризуючої дії.
Підтримання анестезії здійснюють закисом азоту (у співвідношенні з киснем 5:2), седуксеном (10 мг), повторним введенням анальгетиків (фентаніл по 0,1 мг кожні 15-20 хв або при наявності ознак неадекватності аналгезії). Після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки можна використовувати у невеликій дозі (2,5-5,0 мг) дроперидол. Не можна забувати про те, що в силу свого альфа-адренолітична дії він здатний зменшити компенсаторний вазоспазм і привести до небажаного зниження артеріального тиску.
Аналогічний підхід повинен бути і при призначенні гангліоблокаторів. Їх комбінація з нейролептиками неприпустима через небезпеку розвитку некерованою гіпотензії.
При некомпенсованому шоці для виключення свідомості замість закису азоту застосовують оксибутират натрію (100-150 мг / кг) або кетамін (50 мг кожні 15-20 хв), а ШВЛ проводять чистим киснем.
М'язову релаксацію під час анестезії краще підтримувати недеполяризуючими міорелаксантами. Однак при важкому шоці, що супроводжується порушенням функції нирок, виведення їх з сечею сповільнюється, а тривалість дії відповідно зростає.
Виведення з анестезії проводиться за звичайною методикою. Слід враховувати, що при шоку наслідок введених засобів проявляється значно частіше і сильніше, ніж у звичайній практиці. У зв'язку з цим у таких потерпілих не можна форсувати відновлення самостійного дихання, а екстубаціі можна здійснювати тільки при виконанні ними вимог «тетради Гейла». Але і в цій ситуації у післяопераційному періоді потрібен ретельний контроль за зовнішнім диханням. У тих випадках, коли до кінця операції не вдається нормалізувати артеріальний тиск, або частота пульсу перевищує 120 уд / хв, зберігається анемія (гемоглобін менше 100 г / л при гематокрит нижче 0,30 л / л), з екстубаціі поспішати не слід. Таким постраждалим показана подовжена ШВЛ в палаті інтенсивної терапії.
При виборі методу анестезії необхідно враховувати період опікової хвороби і її конкретні прояви: наявність гіповолемії, порушень кровообігу і дихання, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, інтоксикації, інфекції і т.д.
У період опікового шоку операції виконують тільки за невідкладними показниками. Такими можуть бути некротоміі (розсічення струпів), що передбачають розріз обпалених тканин по бічних і середнім лініях тулуба або постраждалої кінцівки. Як правило, анестезії при цих операціях не потрібно, тому що розсічення підлягають омертвілі тканини у постраждалих з глибокими опіками (ІІІб-IV ст.), При яких больова чутливість порушена.
Раннє хірургічне видалення некротичних тканин (некректомія) з подальшим закриттям опікових поверхонь аутопластичного або аллопластичного трансплантатами дозволяє скоротити час загоєння глибоких опіків. Такі операції нерідко супроводжуються великою крововтратою, а виконати їх прагнуть відразу після виведення потерпілих зі стану шоку. Однак у цей період, як правило, повної стабілізації діяльності функціональних систем ще не настає, тому перед операцією і в ході її анестезіолог повинен прагнути до повної реалізації наміченої програми інтенсивної терапії. При необхідності слід посилити інфузійно-трансфузійної терапію, а також застосувати інші компоненти лікування.
Вибір методу анестезії залежить від просторості і локалізації зони ураження, яка піддається видаленню, тривалості операції, тяжкості стану обпаленої. При некректомія невеликих ділянок, особливо на нижніх кінцівках, і за тривалості втручання до 1,5 год може бути застосована загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання (інгаляційна, кетаміновая). При більш травматичних операціях, а також при нестабільному стані пацієнта показана загальна анестезія з використанням ендотрахеальної методики і ШВЛ.
У премедикацію обов'язково включають атропін у дозі 0,1 мг / кг для дорослого і у відповідній віковій дозі для дитини. Його вводять на операційному столі внутрішньовенно безпосередньо перед початком анестезії. Для її індукції можна використовувати барбітурати, пропофол з фентанілом, кетамін з діазепамом, натрію оксибутират (при тривалих операціях), фторотан у суміші із закисом азоту і 50% кисню. У ослаблених хворих максимально допустимі дози і концентрації препаратів зменшують на 30-50%. Введення в анестезію здійснюють на тлі інфузійної терапії.
При виборі міорелаксантів необхідно враховувати, що вже через кілька годин після опіку значно підвищується плазмовий рівень калію. Дана обставина змушує дуже обережно ставитися до використання сукцинілхоліну і його аналогів. У тяжелообожженних взагалі ці препарати не рекомендується використовувати протягом двох наступних після травми років. Спостерігається резистентність до недеполяризуючих релаксантом, що може зажадати подвоєння їх звичайної дозування.
При локалізації опіків на обличчі, термохімічної ураженні верхніх дихальних шляхів можуть виникати проблеми з інтубацією трахеї. У цьому випадку варто заздалегідь передбачити участь у цій маніпуляції бронхоскопіста.
Причиною загибелі хворих у другому післяопікової періоді найчастіше є інфекційні ускладнення. Виконувані при їх розвитку екстрені і термінові оперативні втручання, часто повторні, супроводжуються високим анестезіологічним ризиком, так як анестезію нерідко доводиться проводити хворим з поліорганною недостатністю, порушеннями гемостазу.
Вибір конкретного методу анестезії в таких потерпілих перш за все визначається станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. При наявності прихованої гіповолемії, коли небезпека зриву компенсаторних реакцій або посилення системних розладів досить велика, використання нейролептаналгезии, діпрівана повинно бути виключено. У подібних ситуаціях перевага варто віддавати атаралгезіі, що не викликає кардіодепрессіі і різкого зниження судинного тонусу. Загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання може бути застосована у обпалених при нетривалих операціях (до 1-1,5 год).
Загальна анестезія при травматичних перев'язках у обпалених, які зазвичай виробляють неодноразово, повинна бути керованою, що забезпечує достатню глибину анестезії з мінімальними змінами гемодинаміки та дихання, швидке пробудження і відновлення орієнтації. Вона не повинна викликати психічних розладів, мати мінімальну токсичність по відношенню до печінки, нирок, надниркових залоз та органам кровотворення. Застосовувані препарати повинні володіти хорошою сумісністю з кардіотропних і психотропними засобами, не знижувати апетит при багаторазовому застосуванні.
Цим вимогам повною мірою відповідає інгаляційна анестезія (ізофлуран, десфлуран, севофлуран). Може бути також використаний варіант неінгаляційний анестезії на основі фентанілу і діпрівана. У цій ситуації відразу після надходження хворого в перев'язочну починають інфузійну терапію і інгаляцію 100% кисню через лицьову маску. Для індукції анестезії послідовно вводять фентаніл (1,5 мкг / кг) і діпріван (первісна доза -1,5 мг / кг протягом 20-30 с) з етапним контролем АТ, ЧСС та ЧД. Подальше введення діпрівана триває до зникнення корнеального рефлексу. Підтримання анестезії здійснюється додатковим болюсним введенням діпрівана (1 / 5 до 1 / 3 частини від дози, що пішла на індукцію) при появі ознак зниження глибини анестезії (наявність самовільних рухів хворого, тахіпное, сльозотеча та ін.)
Планові оперативні втручання в другому і в третьому періодах опікової хвороби доцільно виконувати після досягнення максимально можливого поліпшення стану хворого і стабілізації показників гомеостазу. У цих випадках вибір методу анестезії здійснюється на загальних підставах.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Анестезія в критичних ситуаціях
Пенза 2008План
1. Особливості анестезії при шоку і масивної крововтрати
2. Анестезія при операціях у обпалених
Література
1. Особливості анестезії при шоку і масивної крововтрати
Особливості анестезіологічного забезпечення операцій, які виконуються у постраждалих з тяжкою травмою і масивною крововтратою, обумовлені наступними основними факторами. По-перше, такі потерпілі вельми чутливі до додаткової травми, гіпоксії та крововтраті, а оперативне втручання, саме по собі, є хірургічною агресією, яка значною мірою може погіршити перебіг шоку. По-друге, час, необхідний для оцінки стану потерпілих та їх передопераційної підготовки, в більшості випадків вкрай обмежена, хоча у всіх них мають місце більш-менш виражені функціональні і метаболічні порушення. По-третє, в подібних ситуаціях через стан пацієнта не завжди вдається зібрати анамнез, а також повноцінно провести лабораторні та функціональні дослідження. Саме тому анестезіологічне забезпечення операцій при травмі та крововтраті повинно здійснюватися з особливою ретельністю.Вибір методу анестезії. При травматичному та геморагічному шоці вибір методу анестезії залежить від локалізації, характеру та тяжкості ушкодження, фази шоку, ступеня крововтрати та індивідуальних особливостей організму (вік, супутні захворювання, непереносимість лікарських засобів, психічний і фізичний стан та ін.) У залежності від тяжкості загального стану і ряду інших факторів використовують різні методи загальної або поєднаної анестезії. Від регіонарної анестезії в «чистому» вигляді краще утриматися, оскільки у таких пацієнтів, як правило, неможливо використовувати повноцінні дози місцевого анестетика через імовірність розвитку небезпечної для життя гіпотонії. Зменшення ж дози препарату, що вводиться знижує ефективність знеболювання. Крім того, на тлі вираженого больового синдрому, психоемоційного збудження або, навпаки, депресії, зумовленої введенням наркотичних анальгетиків на догоспітальному етапі, важко правильно виконати як провідникову, так і плексусную анестезію, зокрема, отримати парестезію при пошуку нерва.
Більш виправдане використання епідуральної та провідникової блокад в якості одного з компонентів поєднаної анестезії. Це дозволяє зменшити надходження афферентной імпульсації в ЦНС і підвищити якість анестезіологічної захисту. Але і в цьому випадку вдаватися до епідуральної блокади доцільно тільки після виявлення та усунення джерела кровотечі і дефіциту об'єму циркулюючої крові.
При виборі загального анестетика необхідно враховувати його вплив на гемодинаміку. Слід утримуватися від використання речовин, що володіють кардіодепрессорним (барбітурати, фторотан) і вазоділятірующім (пропофол) ефектами. Якщо обставини не дозволяють застосувати інше анестезіологічне засіб, ризик анестезії істотно зростає. Через небезпеку розвитку некерованою гіпотензії постраждалим та хворим з шоком і крововтратою протипоказано застосування при нейролептаналгезии великих доз дроперидола.
З сучасних позицій при невідкладних операціях у даного контингенту постраждалих більше всього підходять атаралгезія й інші варіанти багатокомпонентної загальної анестезії, що передбачають досягнення сильної виборчої аналгезії фентанілом та забезпечення нейровегетативної компонента захисту спільним або роздільним введенням бензодіазепінів і невеликих доз нейролептиків.
При невеликих оперативних втручаннях, особливо на кінцівках, методом вибору є кетаміновая анестезія. Забезпечення адекватної оксигенації - одне з найважливіших умов проведення анестезії при шоку і крововтраті.
Спонтанне дихання може бути збережено лише при нетривалих (до 1-1,5 год) операціях на кістках і м'яких тканинах кінцівок та інших областей тіла у постраждалих з шоком 1-го ступеня. Якщо планується велика операція і не виключена можливість кровотечі з великих судин, доцільно віддати перевагу інтубацію трахеї і ШВЛ.
При всіх порожнинних операціях, а також у пацієнтів, які перебувають у стані шоку 2-3-го ступеня або термінальному стані, в обов'язковому порядку слід використовувати ендотрахеальний метод з ШВЛ.
Загалом вважається, що загальна анестезія переважно в тих випадках, коли:
- Необхідна продовжена вентиляційна підтримка, у тому числі і після закінчення операції;
- Виникає невідкладна хірургічна ситуація з гострим дефіцитом часу для проведення регіонарної анестезії;
- Мається критичне скорочення ОЦК (масивна крововтрата);
- Не виключається потенційна можливість декількох хірургічних втручань, а майбутня операція має невизначений характер;
- Є серйозне порушення системи гемостазу;
- Необхідно надати хворому на операційному столі не горизонтальне положення, а інше, неможливість зробити це при збереженні свідомості;
- Передбачається велика тривалість майбутньої операції;
- Ушкодження мають важкий характер, що не відповідає можливостям місцевої анестезії;
- Немає контакту з хворим, він збуджений і неадекватний.
Підготовка до анестезії і операції. Головне завдання анестезіолога в передопераційному періоді полягає у здійсненні найбільш ефективних заходів з відшкодування крововтрати, поліпшенню центрального та периферичного кровообігу, газообміну в легенях, нормалізації кислотно-основного стану. При виборі часу для початку операції слід виходити з впливу майбутнього втручання на подальший розвиток функціональних і метаболічних розладів. Якщо операція не може усунути або значно зменшити патогенетичні фактори шоку, то її виконують після нормалізації гемодинаміки, газообміну і функції нирок. Навіть часткове заповнення крововтрати до оперативного втручання дозволяє проводити операцію та анестезію в найбільш сприятливих умовах.
При внутрішньому профузном кровотечі та прогресивному погіршенні стану пацієнта необхідно терміново почати оперативне втручання. Але і в цій ситуації наявні зазвичай у розпорядженні анестезіолога 20-30 хв слід використовувати максимально ефективно.
У тих випадках, коли джерело кровотечі добре доступний і кровотеча можна швидко, хоча б тимчасово, зупинити (шляхом накладення затискача або лігування), операцію починати не можна до усунення шоку.
Основними елементами передопераційної підготовки є інфузійно-трансфузійна терапія, киснева терапія або ШВЛ, зменшення болю і в цілому стрес-реакції на травму. Необхідно правильно укласти пацієнта, звільнити дихальні шляхи, забезпечити інгаляцію кисню, катетерізіровать підключичну вену (при неможливості - стегнову) і сечовий міхур. При пункції вени здійснюють забір крові для визначення групи крові і резус-приналежності.
Незалежно від характеру зовнішнього дихання, у постраждалих у стані важкого шоку завжди є гіпоксія циркуляторного, дихального або змішаного характеру. При шоку 3-го ступеня і термінальному стані спонтанне дихання повинно бути як можна швидше замінено ШВЛ. У постраждалих з політравмою при її проведенні слід дотримуватися великої обережності. При множинних пошкодженнях іноді залишаються нерозпізнаними переломи ребер і невеликі розриви легеневої паренхіми, які клінічно на тлі спонтанного дихання можуть не проявлятися. Після переведення на ШВЛ у таких пацієнтів створюються умови для швидкого наростання напруженого пневмотораксу, який у поєднанні з іншими чинниками призводить до смерті потерпілого. Тому при наявності ознак пневмотораксу перед переводом на ШВЛ необхідно дренувати плевральну порожнину, а при найменшій підозрі на травму грудей особливо ретельно стежити за станом легенів.
Для зменшення больового синдрому проводять різні види блокад місцевими анестетиками. З огляду на підвищену чутливість постраждалих у стані шоку 2-3-го ступеня до їх дії, для профілактики гіпотонічного ефекту дозу новокаїну і лідокаїну у них знижують на 15-20%. Якщо потерпілий приймав їжу протягом 2 год до травми, необхідно звільнити шлунок за допомогою шлункового зонда, а в процесі індукції вжити заходів до попередження регургітації та аспірації.
Необхідність у премедикації вирішується залежно від загального стану пацієнта, часу, що пройшов з введення останньої дози анальгетика і седативного препарату на догоспітальному етапі, а також у процесі передопераційної підготовки. Замість звичайної промедікаціі, використовуваної в плановій хірургії, доцільно внутрішньовенно ввести анальгетик у поєднанні з малою дозою атропіну (з урахуванням частоти пульсу) безпосередньо перед початком анестезії. Призначення антигістамінних засобів не обов'язково. При необхідності їх можна запровадити вже в ході операції.
Введення в анестезію та її підтримка. Інгаляція чистого кисню через наркозний апарат протягом 5-10 хв перед введенням в анестезію показана всім постраждалим в стані шоку.
Ввідну анестезію можна здійснити барбітуратами (тіопентал натрію, гексенал). Оскільки в більшості випадків у постраждалих має місце метаболічний ацидоз і гіповолемія, стандартні дози цих препаратів можуть викликати небезпечну гіпотензію. Тому рекомендується використовувати 1% розчин барбітурату і вводити його повільно на тлі підтримуючої і коригуючої терапії.
Необхідна для введення в анестезію доза тіопенталу натрію (гексенала) може бути істотно зменшена за допомогою попередньої ін'єкції 0,1-0,2 мг фентанілу. Оскільки анестезіолог рідко знає точну масу потерпілого, дозу тіопенталу натрію визначають приблизно, керуючись клінічною картиною.
Замість барбітуратів при введенні в анестезію можна застосувати наркотичний анальгетик фентаніл та кетамін. Їх можна вводити в одному шприці (фентанілу 5-7 мкг / кг МТ і кетаміну 50-100 мг). Попередньо (за 3-5 хв) проводять прекурарізацію антидеполяризуючих міорелаксантами. Останні дозволяють запобігти не тільки м'язові фібриляції у відповідь на введення дитилина, але і ригідність поперечно-смугастої мускулатури, що спричинюється фентанілом.
Попри вкорінене думку про ефективність кетаміну як засобу для вступної анестезії у пацієнтів з гіповолемією, слід мати на увазі, що на тлі крововтрати, особливо масивної, він може раптово знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м'яз. У цій ситуації слід посилити темп інфузійної терапії або ввести ј мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.
Для вступної анестезії можна використовувати і оксибутират натрію. У таких випадках настання анестезії трохи затягується.
За зануренні потерпілого в сон вводять Деполяризуючий міорелаксант, потім здійснюють інтубацію і починають ШВЛ. При виборі параметрів ШВЛ слід враховувати, що при шоку надмірна гіпервентиляція небажана, тому що гипокапния викликає спазм мозкових судин, що погіршує мозковий кровообіг і знижує артеріальний тиск.
Якщо при огляді пацієнта ясно, що інтубація не буде важкою, вимикання м'язового тонусу може бути відразу забезпечено міорелаксантом недеполяризуючої дії.
Підтримання анестезії здійснюють закисом азоту (у співвідношенні з киснем 5:2), седуксеном (10 мг), повторним введенням анальгетиків (фентаніл по 0,1 мг кожні 15-20 хв або при наявності ознак неадекватності аналгезії). Після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки можна використовувати у невеликій дозі (2,5-5,0 мг) дроперидол. Не можна забувати про те, що в силу свого альфа-адренолітична дії він здатний зменшити компенсаторний вазоспазм і привести до небажаного зниження артеріального тиску.
Аналогічний підхід повинен бути і при призначенні гангліоблокаторів. Їх комбінація з нейролептиками неприпустима через небезпеку розвитку некерованою гіпотензії.
При некомпенсованому шоці для виключення свідомості замість закису азоту застосовують оксибутират натрію (100-150 мг / кг) або кетамін (50 мг кожні 15-20 хв), а ШВЛ проводять чистим киснем.
М'язову релаксацію під час анестезії краще підтримувати недеполяризуючими міорелаксантами. Однак при важкому шоці, що супроводжується порушенням функції нирок, виведення їх з сечею сповільнюється, а тривалість дії відповідно зростає.
Виведення з анестезії проводиться за звичайною методикою. Слід враховувати, що при шоку наслідок введених засобів проявляється значно частіше і сильніше, ніж у звичайній практиці. У зв'язку з цим у таких потерпілих не можна форсувати відновлення самостійного дихання, а екстубаціі можна здійснювати тільки при виконанні ними вимог «тетради Гейла». Але і в цій ситуації у післяопераційному періоді потрібен ретельний контроль за зовнішнім диханням. У тих випадках, коли до кінця операції не вдається нормалізувати артеріальний тиск, або частота пульсу перевищує 120 уд / хв, зберігається анемія (гемоглобін менше 100 г / л при гематокрит нижче 0,30 л / л), з екстубаціі поспішати не слід. Таким постраждалим показана подовжена ШВЛ в палаті інтенсивної терапії.
2. Анестезія при операціях у обпалених
Особливості анестезії у обпалених визначаються важкими порушеннями функції життєво важливих органів і систем, які виникають в результаті термічних уражень, частою локалізацією опіків на обличчі і шиї, необхідністю багаторазового її застосування при повторних втручаннях і вкрай болючих перев'язках.При виборі методу анестезії необхідно враховувати період опікової хвороби і її конкретні прояви: наявність гіповолемії, порушень кровообігу і дихання, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, інтоксикації, інфекції і т.д.
У період опікового шоку операції виконують тільки за невідкладними показниками. Такими можуть бути некротоміі (розсічення струпів), що передбачають розріз обпалених тканин по бічних і середнім лініях тулуба або постраждалої кінцівки. Як правило, анестезії при цих операціях не потрібно, тому що розсічення підлягають омертвілі тканини у постраждалих з глибокими опіками (ІІІб-IV ст.), При яких больова чутливість порушена.
Раннє хірургічне видалення некротичних тканин (некректомія) з подальшим закриттям опікових поверхонь аутопластичного або аллопластичного трансплантатами дозволяє скоротити час загоєння глибоких опіків. Такі операції нерідко супроводжуються великою крововтратою, а виконати їх прагнуть відразу після виведення потерпілих зі стану шоку. Однак у цей період, як правило, повної стабілізації діяльності функціональних систем ще не настає, тому перед операцією і в ході її анестезіолог повинен прагнути до повної реалізації наміченої програми інтенсивної терапії. При необхідності слід посилити інфузійно-трансфузійної терапію, а також застосувати інші компоненти лікування.
Вибір методу анестезії залежить від просторості і локалізації зони ураження, яка піддається видаленню, тривалості операції, тяжкості стану обпаленої. При некректомія невеликих ділянок, особливо на нижніх кінцівках, і за тривалості втручання до 1,5 год може бути застосована загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання (інгаляційна, кетаміновая). При більш травматичних операціях, а також при нестабільному стані пацієнта показана загальна анестезія з використанням ендотрахеальної методики і ШВЛ.
У премедикацію обов'язково включають атропін у дозі 0,1 мг / кг для дорослого і у відповідній віковій дозі для дитини. Його вводять на операційному столі внутрішньовенно безпосередньо перед початком анестезії. Для її індукції можна використовувати барбітурати, пропофол з фентанілом, кетамін з діазепамом, натрію оксибутират (при тривалих операціях), фторотан у суміші із закисом азоту і 50% кисню. У ослаблених хворих максимально допустимі дози і концентрації препаратів зменшують на 30-50%. Введення в анестезію здійснюють на тлі інфузійної терапії.
При виборі міорелаксантів необхідно враховувати, що вже через кілька годин після опіку значно підвищується плазмовий рівень калію. Дана обставина змушує дуже обережно ставитися до використання сукцинілхоліну і його аналогів. У тяжелообожженних взагалі ці препарати не рекомендується використовувати протягом двох наступних після травми років. Спостерігається резистентність до недеполяризуючих релаксантом, що може зажадати подвоєння їх звичайної дозування.
При локалізації опіків на обличчі, термохімічної ураженні верхніх дихальних шляхів можуть виникати проблеми з інтубацією трахеї. У цьому випадку варто заздалегідь передбачити участь у цій маніпуляції бронхоскопіста.
Причиною загибелі хворих у другому післяопікової періоді найчастіше є інфекційні ускладнення. Виконувані при їх розвитку екстрені і термінові оперативні втручання, часто повторні, супроводжуються високим анестезіологічним ризиком, так як анестезію нерідко доводиться проводити хворим з поліорганною недостатністю, порушеннями гемостазу.
Вибір конкретного методу анестезії в таких потерпілих перш за все визначається станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. При наявності прихованої гіповолемії, коли небезпека зриву компенсаторних реакцій або посилення системних розладів досить велика, використання нейролептаналгезии, діпрівана повинно бути виключено. У подібних ситуаціях перевага варто віддавати атаралгезіі, що не викликає кардіодепрессіі і різкого зниження судинного тонусу. Загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання може бути застосована у обпалених при нетривалих операціях (до 1-1,5 год).
Загальна анестезія при травматичних перев'язках у обпалених, які зазвичай виробляють неодноразово, повинна бути керованою, що забезпечує достатню глибину анестезії з мінімальними змінами гемодинаміки та дихання, швидке пробудження і відновлення орієнтації. Вона не повинна викликати психічних розладів, мати мінімальну токсичність по відношенню до печінки, нирок, надниркових залоз та органам кровотворення. Застосовувані препарати повинні володіти хорошою сумісністю з кардіотропних і психотропними засобами, не знижувати апетит при багаторазовому застосуванні.
Цим вимогам повною мірою відповідає інгаляційна анестезія (ізофлуран, десфлуран, севофлуран). Може бути також використаний варіант неінгаляційний анестезії на основі фентанілу і діпрівана. У цій ситуації відразу після надходження хворого в перев'язочну починають інфузійну терапію і інгаляцію 100% кисню через лицьову маску. Для індукції анестезії послідовно вводять фентаніл (1,5 мкг / кг) і діпріван (первісна доза -1,5 мг / кг протягом 20-30 с) з етапним контролем АТ, ЧСС та ЧД. Подальше введення діпрівана триває до зникнення корнеального рефлексу. Підтримання анестезії здійснюється додатковим болюсним введенням діпрівана (1 / 5 до 1 / 3 частини від дози, що пішла на індукцію) при появі ознак зниження глибини анестезії (наявність самовільних рухів хворого, тахіпное, сльозотеча та ін.)
Планові оперативні втручання в другому і в третьому періодах опікової хвороби доцільно виконувати після досягнення максимально можливого поліпшення стану хворого і стабілізації показників гомеостазу. У цих випадках вибір методу анестезії здійснюється на загальних підставах.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х