Історія хвороби аденовірусна інфекція

Куратор: студент 24 групи 5 курсу лікувального факультету Константинов Євген Володимирович

Вітебський державний медичний університет

Вітебськ, 2008

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

Дата захворювання: 14.03.2008 року

Дата вступу в стаціонар: 16.03.2008 року

ПІБ *******************

Вік - 15 років (30.03.1992г.)

Місце проживання: м. Вітебськ, вул. *********** А

Місце навчання: школа № *************

Діагноз направив установи: лакунарна ангіна

Клінічний діагноз: аденовірусна інфекція середньої тяжкості, гострий ринофарингіт, гнійний тонзиліт (встановлено 17.03.2008)

СКАРГИ ХВОРОГО

При надходженні пред'являла скарги на сильний біль у горлі, утруднення при ковтанні, головний біль, загальну слабкість, нежить, підвищення температури тіла. На момент курації пред'явила скарги на біль у горлі, утруднення при ковтанні, слизові виділення з носа.

АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Захворіла гостро 14.03.2008 року, коли на тлі повного здоров'я підвищилася температура тіла до 38 С, загальна слабкість, головний біль, біль у горлі при ковтанні. Лікувалася вдома, брала жарознижуючі засоби. 16.03.2008 року ввечері стан погіршився, посилилася біль у горлі, загальна слабкість. Бригадою СМП хвора була доставлена ​​в інфекційну лікарню. При надходженні: стан середньої тяжкості, шкірний покрив блідий, обличчя одутле, рясні слизові виділення з носа. Зів гиперемирован, набряклий, поверхню мигдалин покрита гноєм. Задня стінка глотки зерниста. Визначаються збільшені до 2 см підщелепні лімфатичні вузли, болючі при пальпації, м'які, не спаяні зі шкірою та оточуючими тканинами. На підставі обстежень був встановлений клінічний діагноз аденовірусна інфекція середньої тяжкості, гострі ринофарингіт, гнійний тонзиліт. Призначено лікування. На момент курації стан покращився.

Епідеміологічного анамнезу

У сім'ї хворих немає, школу не відвідувала два тижні через карантин по грипу. За тиждень до цього захворювання перенесла ГРВІ.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народилася в строк, у розвитку від однолітків не відстає. З перенесених захворювань простудні, гострий бронхіт. Дитячими інфекціями не хворіла. Операцій і переливань крові не проводилося. Аллергоанамнез не обтяжений.

СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО

Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Загальний вигляд відповідає статтю і віком. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне, зріст 162 см, вага 58 кг.

Температура тіла 37,6 ° С, ознобу немає. Шкірний покрив нормального кольору. Шкіра еластична, тургор в нормі, крововиливів, расчесов, рубців, висипу немає, симптом «білої плями» негативний. Видимі слизові оболонки вологі, рожеві, слизова зіву гіперемійована, задня стінка глотки зерниста, покрита слизом, мигдалини покриті гнійним нальотом. Підшкірна жирова клітковина слабо розвинена, пастозність, набряків немає. Пальпуються збільшені до 2 см, хворобливі підщелепні лімфатичні вузли, не спаяні зі шкірою та оточуючими тканинами. Западання і випинання очей немає, зіниці симетричні. Шия правильної форми, пульсація судин візуально не визначається. Щитовидна залоза не збільшена. М'язова система розвинена відповідно до віку і статі. Болючості при пальпації м'язів немає, тонус в нормі, судом немає. Кістково-суглобова система: деформації і викривлення кісток немає. Суглоби не деформовані, шкіра над суглобами не змінена. Хода нормальна.

Органи дихання:

Ніс правильної форми, шкіра і слизова в нормі, з носа слизисті виділення. Голос звичайний. Грудна клітина нормальної форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, епігастральній кут близько 80 °. Дихання через ніс вільне, тип дихання змішаний. Частота дихання 20 за хвилину, дистанційних хрипів, шумів, задишки немає. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння в нормі.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень чути ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Верхня межа легень:

Висота стояння верхівок легень справа і зліва 3 сантиметри над серединою ключиць, ззаду - на рівні VII шийного хребця. Ширина полів Кренинга праворуч і ліворуч 6 сантиметрів.

Рухливість нижніх країв легень:

При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Додаткових дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.

Серцево-судинна система:

При огляді випинання і патологічної пульсації в області великих судин немає. Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 0.5см досередини від лівої среднеключичнойлінії, помірної сили, обмежений, невисокий. Серцевий поштовх не визначається, надчеревній пульсації немає.

При перкусії межі:

відносної серцевої тупості:

права - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 0.5 см досередини від лівої среднеключичной лінії;

верхня - за III ребру;

абсолютної серцевої тупості:

права - по лівому краю грудини;

ліва - ближче до лівої парастернальних лінії;

верхня - IV ребро;

Ширина судинного пучка в II міжребер'ї 5 сантиметрів.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 80 за хвилину. Шумів немає.

Судинна стінка периферичних артерій еластична. Пульс на променевих артеріях синхронний, частота 80 за хвилину. Дефіциту пульсу немає.

Артеріальний тиск 10060 на обох руках.

Система органів травлення:

Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога, без нальоту, без висипань. Мова вологий, не обкладений нальотом.

Живіт правильної форми, не роздутий. При поверхневій пальпації напруження і хворобливості передньої черевної стінки не виявлено.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражевскому.

Пальпація відділів товстої кишки:

сигмовидна кишка - у вигляді тяжа, діаметр - 1,0 см, щільна, малорухлива, при пальпації відзначаються неприємні відчуття, не бурчить, поверхня гладка.

Висхідна ободова кишка - пальпується методом бимануальном пальпації, за формою циліндрична, діаметром - 1,5 см, еластична, малорухлива, безболісна, урчать, поверхня гладка.

Низхідна ободова кишка - пальпується методом бимануальном пальпації, за формою у вигляді тяжа, діаметр -1,0 см, щільна по консистенції, малорухлива, безболісна, не бурчить, поверхня гладка.

Поперечноободочная кишка - пальпується методом білатеральної пальпації з попередніми застосуванням методу аускульто-фрикції, була знайдена нижня межа шлунка - 4см над пупком, при пальпації по формі у вигляді циліндра, діаметром 2 см, еластична, рухлива, безболісна, не бурчить, поверхня гладка.

Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді м'якого еластичного валика, безболісного.

Воротар не пальпується.

Шум плескоту праворуч по середній лінії живота методом перкуторной пальпації не визначається.

Верхня межа печінки знаходиться на рівні верхнього краю VI ребра по правійсреднеключичной лінії, нижня (за среднеключичной лінії) - на рівні нижнього краю правої реберної дуги, по правій парастернальних лінії на 2 см нижче, за середньою передній лінії на 3 см нижче мечоподібного відростка. Нижня край печінки у краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову 8 × 7 × 6 см.

Жовчний міхур не пальпується, хворобливості в місці пальпації немає. Симптоми Ортнера, Курвуазьє, Кера, Мюссе та Мерфі негативні.

Селезінка не пальпується, перкуторний розміри 11 × 6 × 3 см.

Болючості при пальпації в проекції підшлункової залози немає.

Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний у правій здухвинній ділянці і над лоном.

Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.

Сечостатева система:

Шкіра в поперекової області не змінена. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нервово-психічна сфера:

Свідомість ясна, орієнтована на місці і часу. Концентрація уваги без зусиль. Інтелект розвинений відповідно віку. Сон нормальний. Поведінка і критика адекватні обстановці. Настрій спокійний. Хода рівна. Сухожильні і черевні рефлекси збережені, симетричні. Менінгіальні симптомів немає.

ОБГРУНТУВАННЯ Можливий діагноз

На підставі скарг на біль у горлі, виділення з носа, загальну слабкість, головний біль, даних об'єктивного обстеження: гіперемія зіву і задньої стінки глотки, гнійний наліт на піднебінних мигдаликах, одутлість особи, підвищення температури тіла до 38 ° С виставлений попередній діагноз: гострий ринофарингіт, гнійний тонзиліт.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ

Обстеження:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Мазки з порожнини носа на респіраторні віруси

Аналіз сечі по Нечипоренко

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Обстеження крові на RW

ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини і нирок

Лікування:

Режим: напівпостільний, при поліпшенні самопочуття - загальний.

Sol. Analgini 50% - 2.0 + Sol. Dimedroli 1% - 2.0 при температурі вище 39 ° С, внутрішньом'язово

Sol. Ampicillini 1.0 × 3 рази на добу внутрішньом'язово

Змазування зіва стеддінолом × 3 рази на добу

Полоскання горла розчином фурациліну 1:5000 кожні 4 години

Р-р протарголу 2% по 2 краплі в кожну ніздрю × 4 рази на добу

Рідина до 2 літрів на добу

Дані лабораторних, інструментальних І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові від 17.03.2008:

Еритроцити 4,1 × 1012 × л, Hb 123 гол, ЦП 0,9, тромбоцити 249 × 109 × л

Лейкоцити 11, 9 × 109 × л,

Еозинофіли 4%,

Паличкоядерні 6%,

Сегментоядерние 78%,

Лімфоцити 13%,

Моноцити 3%,

ШОЕ 41 ммчас

Загальний аналіз сечі від 17.03.2008:

колір світло-жовтий, питома вага 1023, білок немає, глюкоза немає, епітелій 3-4 в полі зору, L 5-7 в полі зору, слиз + +.

Дослідження сечі по Нечипоренко:

L - 0,5 × 106 × л.

Дослідження калу на яйця гельмінтів (17.03.2008): не виявлені

УЗД органів черевної порожнини: патології не виявлено

Аналіз крові на RW негативний

ІФА мазка з носа: позитивна реакція на аденовірус

Динамічне спостереження за хворим

18.03.2008. Скарги на болі в горлі, утруднення при ковтанні, головний біль, загальну слабкість. Стан середньої тяжкості, шкірний покрив блідо-рожеві, слизова зіву і задньої стінки глотки гипереміровані, t 37,6 ° С. Дихання везикулярне, 22 у хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 77 в хвилину, АТ 10560 на обох руках. Мова вологий, не обкладений. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі. Призначення ті ж.

20.03.2008. Скарги на незначні болі в горлі, головний біль, загальну слабкість. Стан задовільний, шкірний покрив блідо-рожеві, слизова зіву і задньої стінки глотки гипереміровані, t 37,2 ° С. Дихання везикулярне, 20 на хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 68 за хвилину, АТ 11060 на обох руках. Мова вологий, не обкладений. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі. Призначення ті ж.

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА

На підставі скарг хворої на слабкість, сильні головні болі, лихоманку, що супроводжується ознобом, ломоту в м'язах, відсутність апетиту, закладеність носа, біль у горлі, утруднення ковтання;

на підставі анамнезу хвороби, з якого відомо, що захворювання почалося гостро з лихоманки, головного болю, болю в горлі;

на підставі даних об'єктивного дослідження: стан середнього ступеня тяжкості, зів, задня стінка глотки і мигдалини гипереміровані, збільшені підщелепні лімфатичні вузли;

на підставі даних лабораторних досліджень: виявлення аденовірусу в мазку зі слизової носа методом ІФА, можна виставити клінічний діагноз: аденовірусна інфекція середньої тяжкості, гострий ринофарингіт, гнійний тонзиліт.

Епікриз

Хвора *************** 15 років була доставлена ​​16.03.2008 СМП в інфекційну лікарню. При надходженні пред'являла скарги на сильний біль у горлі, утруднення при ковтанні, головний біль, загальну слабкість, нежить, підвищення температури тіла. При об'єктивному обстеженні виявлено гіперемія зіву і задньої стінки глотки, гнійний наліт на піднебінних мигдаликах, підвищення температури тіла до 37, 6 ° С, слизувате виділення з носа.

Призначені наступні обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, мазки з порожнини носа на респіраторні віруси, аналіз сечі по Нечипоренко, аналіз калу на яйця гельмінтів, обстеження крові на RW, ЕКГ, УЗІ органів черевної порожнини та нирок. Результати досліджень показали наявність в організмі запального процесу, виявлений аденовірус в мазку зі слизової носа.

Призначено антибактеріальна терапія Sol. Ampicillini 1.0 × 3 рази на добу внутрішньом'язово, полоскання зіва розчином фурациліну 1:5000 кожні 4 години, змазування зіва стеддінолом, рясне пиття.

На момент закінчення курації в результаті лікування стан хворої покращився, зменшилися біль у горлі та головний біль. Хвора продовжує лікуватися, рекомендовано продовжувати призначену раніше терапію.