Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Прізвище: x | |
Ім'я: x | |
По батькові: x | |
Вік: 40 років | |
Будинок. Адреса: | |
Професія: водій, місце роботи - морський порт | |
Дата надходження: 25.12.96 | |
Діагноз, з яким хворий направлений в стаціонар: Хронічний вірусний гепатит. | |
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (--), період загострення. | |
Скарги на момент огляду: легкий свербіж шкіри. | |
Анамнез захворювання. | |
Вважає себе хворим з 15 грудня 1996 року, коли з'явилася слабкість, нездужання, сухий кашель, нежить, розлита головний біль, піднялася температура до 38 о С. Температура супроводжувалася ознобом. З 17.12.96 (3 й день хвороби) неодноразово було носова кровотеча, з'явилися болі в литкових м'язах, тяжкість у правому підребер'ї. Брав аспірин, але без ефекту, температура і катаральні явища не зменшилися. | |
На 6 ий день хвороби (20.12.96) з'явилася жовтушність склер, пропав апетит, з'явилася сухість у роті. На 7 ий день хвороби (21.12.96) з'явилася жовтушність шкіри, потемніла сеча. 25 грудня (1911 ий день хвороби) був викликаний лікар поліклініки і хворий був доставлений сантранспортом до лікарні ім. Боткіна. | |
Епідеміологічний анамнез: | |
Прямі контакти з інфекційними хворими заперечує. Контакти з тваринами заперечує. Випадків захворювання на гепатит серед оточуючих хворого вдома і на роботі на було. Соціально-побутові умови задовільні, живе в окремій квартирі. Санітарний стан житла задовільний. У другій половині жовтня виїжджав в Калінінську область на два тижні, де пив воду з децентралізованих джерел (колодязя). Дотримується правил особистої гігієни. У серпні 1996 року був щеплений від дифтерії. Інших парентеральних втручань, трансфузій крові, оперативних втручань, а також відвідувань стоматолога за останні 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, малярію, кишкові захворювання, тифо-паратіфозние захворювання заперечує. Остання ФЛГ від 4.06.96 (патології не виявлено). | |
Історія життя хворого. | |
Народився в 1956 році в місті Ленінграді. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Освіта середня. Працює водієм з 1976 року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох дітей (донька 18 років, син 13 років). Члени сім'ї здорові. | |
Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки. | |
Умови праці: трудову діяльність розпочав у 20 років, працює водієм. Контакту з шкідливими речовинами немає. | |
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголем не зловживає, прийом наркотиків заперечує. | |
Перенесені соматичні захворювання та операції: переніс дитячі інфекції, у 8-річному віці (в 1964 році) переніс вірусний гепатит. Рідко хворіє простудними захворюваннями (раз на рік ГРЗ). Контузій, операцій, поранень не було. | |
Спадковість: батько помер від інфаркту міокарда, мати жива. Родичі, зі слів хворого, психічні, онкологічні, венеричні захворювання, туберкульоз не переносили. | |
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів, харчових продуктів і побутових речовин не відзначав. Алергічні захворювання у батьків, дітей заперечує. | |
Об'єктивне дослідження стану хворого. | |
День хвороби: 32 ою. | |
День перебування в стаціонарі: 22 ою. | |
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, гіперстенічна. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, еластичність не змінена. Товщина шкірно-жирової складки над пупком 8 см. Набряківнемає. Видимі слизові оболонки рожевого кольору. | |
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи відповідає статтю та віком, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма грудної клітки правильна. | |
Лімфатичні вузли не пальпуються. | |
Серцево-судинна система. | |
Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці. АТ 140/90 мм рт ст. | |
Пальпація області серця: верхівковий поштовх на пальпується. | |
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості | |
Кордон місцезнаходження | |
права на 1,5 см назовні від правого краю грудини в 4 межре еберье | |
верхня на 3 ребрі біля лівого краю грудини | |
ліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в 5 межреб ерье. | |
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості | |
права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї | |
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі | |
ліва на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї | |
Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій. | |
Система органів дихання. | |
Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне, вільне, через ніс. Частота дихання 20 за хвилину. | |
Слизова зіву чиста, рожева. Мигдалини рожеві, не збільшені. | |
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться над всією поверхнею легенів. | |
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук. | |
Топографічна перкусія легень: | |
лінія справа зліва | |
l.parasternalis 5 ребро - | |
l.medioclavicularis 6 ребро - | |
l.axillaris anterior 7 ребро 7 | |
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро | |
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро | |
l. scapularis 10 межребер'я 10 межре еберье | |
l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного по дзвінка | |
Висота стояння верхівок легень: | |
ліворуч праворуч | |
спереду 5 см 5 см | |
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця | |
Рухливість легеневих країв | |
справа 8 см | |
зліва 8 см | |
Аускультація легень: над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів і шумів немає. | |
Система органів травлення. | |
Огляд ротової порожнини: язик вологий, рожевий, чистий. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Каріозних зубів немає. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. Апетит гарний, ковтання без утруднень. | |
ЖИВІТ. Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично з обох сторін. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. При перкусії живота притуплення в пологих місцях не виявлено. | |
ШЛУНОК. Кордони не визначаються, видимої перистальтики не відзначається. | |
КИШЕЧНИК. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, не урчать, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишки не пальпуються, бурчання при пальпації кишечника немає. | |
Печінку і жовчний міхур. Межі печінки по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижній край печінки з під реберної дуги виступає на 12 см. При пальпації печінка безболісна, щільна, край її тупою. Жовчний міхур не прощупується, його пальпація безболісна. | |
Дихальна рухомість нижнього краю печінки дорівнює 6 см. | |
Підшлункова залоза. не прощупується. | |
Селезінка. При пальпації селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, область лівого підребер'я при пальпації безболісна. Перкуторно межі селезінки: верхня в 8 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії. | |
Сечостатева система. | |
Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. | |
Нервова система. | |
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені, сон глибокий. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці нормальні, пряма і співдружня реакція на світло жива. Патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено. | |
Попередній діагноз. | |
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 о С, озноб, сухий кашель, нежить, біль у литкових м'язах, носова кровотеча, тяжкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, що протікав по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу: (за 2 місяці до цього захворювання хворий виїжджав за межі Санкт-Петербурга в Калінінську область, де пив воду з децентралізованих джерел (колодязя) і результатів фізикального обстеження (збільшена печінка (+15 см), при пальпації щільна, край її закруглений) можна поставити діагноз: Вірусний гепатит з фекально- оральним механізмом інфікування. Враховуючи фізикальні дані: збільшена, щільна печінка і селезінка збільшена необхідно провести диференціальний діагноз з хронічним вірусним гепатитом. | |
План лабораторного обстеження. | |
1.Клініческій аналіз крові. | |
2.Общій аналіз сечі. | |
3.Біохіміческій аналіз крові. | |
4. Кров на RW, СНІД. | |
5. Кров на вірусологічне дослідження. | |
6.Коагулограмма. | |
7.ЕКГ. | |
8. УЗД органів черевної порожнини. | |
9.Флюорографія. | |
Лабораторні дані. | |
Клінічний аналіз крові. Від 26.12.96 | |
Er 4,6 х10 12 / л | |
Hb 139г / л | |
Кольоровий показник 0,9 | |
L 11 х10 9 / л | |
п 23 | |
з 51 | |
Моноцити 5 | |
Лімфоціти17 | |
ШОЕ 64 мм / год | |
Загальний аналіз сечі від 26.12.96 | |
Колір насичено-жовтий | |
Питома вага 1015 | |
pH лужна | |
Білок 0 | |
Глюкоза - | |
білірубін 1 | |
Уробіліноіди 1 | |
Біохімічний аналіз крові від 26.12.96 | |
Загальний білок 91 г / л | |
Сечовина 1.81 ммоль / л | |
Креатинін 0,046 ммоль / л | |
Білірубін заг. 88 мкмоль / л | |
АлАТ 42 нмоль / л | |
АсАТ 40 нмоль / л | |
Лужна фосфотаза 208 | |
ХЕ сироваткова 55 | |
Тимолова проба 13,1 | |
Сулемовая проба 1,5 | |
Альбуміни 39,4% | |
1 4,0 10,8 | |
2 7,0 39,0 | |
Коагулограма від 27.12.96 | |
Протромбіновий індекс 65% | |
Кров на RW. Негативний. (Від 27.12.96) | |
Кров на Ф-50. Негативні. (Від 27.12.96) | |
Вірусологічні дослідження. (Від 27.12.96) | |
гепатит С - діаплюс (-) | |
гепатит А - HAV IgM (-) | |
гепатит В - HBsAg з підтем тест (-) | |
гепатит В - HBеAВ (-) |