Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра дитячих хвороб N3
Завідувач кафедрою:
д.м.н., професор Бушмелева Л. П.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Асистент: Артем'єва З. І.
Томськ --- 1996
Формальні дані
П.І.Б. дитини: x
Вік: 1 рік 8 місяців
Дата народження: 23.03.1995.
Стать: чоловік.
Національність: російська
Місце проживання: Верхнєкетський район, сел. Білий Яр,
ДДУ, школа: неорганізований
Дата вступу в стаціонар: 14.11.1996 р
Дата виписки:
Діагноз напрямки: вроджена вада серця, інфекція
сечовивідних шляхів.
Діагноз клінічний:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;
недостатність переварювання в товстій кишці: бродильна диспепсія;
аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарезом лівої нижньої
кінцівки.
Результати лікування: поліпшення (на момент закінчення
курації)
Прогноз: сприятливий за умови повної
дегельмінтизації, виключення туберкульозної етіології запалення,
повному лікуванні дизбактеріоз і дотриманні рекомендацій.
Батько: Мозгов Володимир, 25 років, російська, кур'єр на
поштою, профвредности не вказані.
Мати: Мозгова Жанна Миколаївна, 19 років, російська, не
працює.
Скарги дитини:
Пред'явлені скарги на переривчасте сечовипускання, кульгавість при опорі
на ліву ногу і зниження у зв'язку з цим рухової активності
дитини, апатичність, млявість, дратівливість, напружене
дихання і чутні на відстані хрипи в такт дихання, підвищення
температури до субфебрильних цифр, зниження апетиту, порушення сну.
Початок і розвиток даного захворювання.
Мати вважає, що дитина захворіла 30 жовтня, коли з'явилися симптоми
респіраторного захворювання у вигляді нежиті, підвищення температури до
38,6 ^ circ, чхання. Слідом за цим з'явилася кульгавість на ліву
ніжку зі зниженням рухової активності. Дитина стала вередливою,
постійно просився на руки, знизився апетит. З'явилося
утруднення при сечовипусканні. Звернулися до поліклініки селища,
звідки відправлено до обласної лікарні з діагнозом напрямки ---
порок серця, інфекція сечовивідних шляхів --- для уточнення діагнозу
та лікування.
Народився з масою 3350 г, довжиною 51 см, з окружністю голови --- 34
див. Крик гучний. Час прикладання до грудей --- через кілька
годин після народження. Смоктання нормальної інтенсивності. Даних про
фізіологічної втрати маси тіла і відпадати пупка не отримано.
Жовтяниці не відзначалося. Пупкова ранка не мокла. Виписано з
пологового будинку на 7 добу з позначкою в карті про наявність
перинатального ураження ЦНС. Щеплення проводились згідно з
календарем. У двомісячному віці діагностовано алергічний
діатез, після цього непереносимості будь-якої їжі не відзначалося.
Перенесені захворювання: ангіна, ГРЗ близько 5 - 6 разів. У
шість місяців з'явилася кульгавість на ліву ніжку, яка
незабаром пройшла без лікування. Природне вигодовування до 1 р. 3 міс.
Сімейного та біологічний анамнез. Спадковість
Спадкова патологія ніколи не діагностувалася, вроджених
аномалій немає. У матері хронічний пієлонефрит, анемія,
тонзиліт. Бабуся по батькові страждає сечокам'яною хворобою, дід ---
виразковою хворобою шлунка. Прабабуся по батькові померла від пухлинного
захворювання. З боку матері є виразкова хвороба у дідуся та
вроджений порок серця у бабусі. Інші представники родоводу
здорові. Дитина від першої вагітності. Алкоголізму, психічних
захворювань, туберкульозу, алергії у родичів немає. Вагітність
протікала з токсикозом у другу половину, у матері був гострий
пієлонефрит. Пологи термінові.
Соціальний анамнез.
У сім'ї 3 людини, проживають в приватному будинку, 2 кімнати,
невпорядкований. Дефектів освітленості, опалення немає. Дитина
доглянутий, одягнений відповідно до віку. Повноцінність харчування під
питанням: чи не отримано точних даних про перелік одержуваних продуктів,
введення добавок у відповідні терміни. Профілактика рахіту
вітаміном D не проводили, проте прогулянки на свіжому повітрі
щодня. Рівень природної інсоляції, отриманої в літні
місяці, хороший.
Об'єктивне дослідження
Фізичний розвиток
Сомато-динамічні функції.
Стан і самопочуття дитини задовільний, положення
активне, свідомість ясна, повне, поведінка спокійне, локомоторним
функції знижені за рахунок обмеження рухів лівої нижньої кінцівки.
Соматоскопія.
Статура правильне, слабо астенічні, тіло пропорційне,
підшкірно-жировий шар розвинений слабко, деформацій
скелета не зазначено, м'язи без грубої патології.
Соматометрія.
Довжина тіла --- 71см.
Маса тіла --- 9500г.
Окружність голови --- 50см
Окружність грудей --- 47см
Розмір плеча --- 13.5см
Окружність гомілки --- 17.5см
Окружність стегна --- 21см праворуч, 19 см зліва.
Індекс Чуліцька --- 8 (понижений)
Індекс Ерісмана --- 11.5 (завищений)
Нервово-психічний розвиток
Моторика, статика.
Відзначено рухова пасивність, відставання статико-моторних
функцій в середньому на 1 епікрізний термін. ДО --- 11 - 12 міс. ДР --- 10
міс.
Йдеться.
Період активної мови обмежений. В основному
плач, гучність знижена. РА --- 9 - 10 міс. ПР --- 12 міс.
Психіка.
Недостатності розуміння звуків, мови, жестів не відзначено.
Виконання прохань обмежено --- сором'язливість, страх, дитина
примхливий. Зацікавленість до цих подій навколо незначна.
Інтелектуально-емоційна сфера мало піддається дослідженню.
Чутливість.
ЗА, СА, БА, ТА, ОА, ВА --- за віком.
Зіничний рефлекс --- позитивний;
рогівковий рефлекс --- позитивний;
глотковий рефлекс --- позитивний;
черевні рефлекси --- слабопозитивні;
ліктьовий рефлекс --- позитивний;
колінний рефлекс --- позитивний справа, негативний зліва
ахіллове-сухожильний рефлекс --- позитивний справа, ослаблений
зліва;
рефлекс Бабінського --- негативний.
Настрій на момент дослідження знижено, дитина не товариський.
Вегетативна нервова система: дермографізм проявляється через 24 сек
лініями червоного кольору протягом 1 - 1.5 хв, відмічено підвищення
пітливості.
Соматичний статус
Шкіра, її похідні і видимі слизові оболонки.
Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, без патологічних
елементів. Судинний малюнок слабко виражений. При пальпації
нормальної вологості, тепла, товщина в області тилу кисті і
ліктьового згину --- 2мм, еластична. Тургор шкіри Зберегти "ен. Нігті
без смугастість, гладкі, блискучі, задирок немає, нігті доходять
до кінця нігтьової фаланги, підстрижені на руках і ногах.
Волосся чисті, на потиличній області рідкісні. Слизові оболонки
кон'юнктів, слухового проходу, порожнини рота чисті, мова без нальоту,
в області дужок, мигдаликів є легкий катар. Слизові оболонки
носових ходів набряклі, відокремлюване рясне, в'язке. При проведенні
судинних проб щипка, молоточка, джгута патології мікросудин НЕ
виявлено.
Підшкірна жирова клітковина.
Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірно.
Товщина підшкірного жиру на животі --- 0.6 см, грудей ---
0.6 см, спині --- 0.4 см, руках --- 0.4 см, стегнах ---
1.5 см. Пастозности, набряків немає. Патологічного локального
скупчення жиру не знайдено.
М'язова система.
Хода порушена, знижені опорно-рухові функції лівого
колінного суглоба. Мімічна мускулатура --- очниці на одному
рівні, асиметрії особи немає, міміка слабо виражена. Мускулатура
шиї звичайних розмірів, сила і функції збережені, кривошиї
немає. Плечовий тонус без явищ атрофії і гіпотрофії, хоча тонус
знижений. Живіт випнутий. Тазові м'язи симетричні. М'яза лівого
стегна зменшені в обсязі, гіпотонічно. Решта м'язові групи
нижніх кінцівок без виражених змін. Плоскостопості немає.
Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Голова округла,
горби слабо виражені. Особовий череп превалює, лицьової
відділ симетричний. Зуби молочні, формула за віком, карієсу немає.
Ключиці розташовані на одному рівні. Лопатки не відстають від грудної
клітини, грудна клітка витягнута, астенічний форми, ребра мають
косою хід. На ребрах пальпуються слабко виражені чотки. Хребет
--- Фізіологічні вигини в нормі, сколіозу немає. Довжина
кінцівок однакова. Переломів не відзначено.
Суглоби Характеристика
Атланто-потиличний конфігурація фізіологічна, температура шкіри над
суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не
знижений, болючості немає, хрускоту немає
щелепні симетричні, конфігурація фізіологічна, температура шкіри над
суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не
знижений, болючості немає, хрускоту немає
грудинно-ключично той же
плечові той же
ліктьові той же
променезап'ясткові той же
пястнофаланговие той же
тазостегнові той же
колінні праворуч конфігурація фізіологічна, температура шкіри над
суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не
знижений, болючості немає, хрускоту немає; зліва конфігурація
фізіологічна, температура шкіри над
суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів зменшений,
при пальпації відзначається болючість, хрускоту немає
гомілковостопні симетричні, конфігурація фізіологічна, температура шкіри над
суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не
знижений, болючості немає, хрускоту немає
плюснефалангових той же
фалангофаланговие той же
Постава правильна. Артралгій, сколіозу не виявлено, викривлень
кісток немає, ромб Міхаеліса і трикутники талії слабо виражені. Тіло
симетрично. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Лімфатичні вузли.
Група Характеристика
потиличні не пальпуються
привушні поодинокі, близько 1 мм в діаметрі, слабо рухливі,
еластичні, безболісні
завушні поодинокі, до 2 мм, рухомі, еластичні, безболісні
задньоийні не пальпуються
передньошийні не пальпуються
підщелепні поодинокі, близько 1 мм в діаметрі, рухомі,
безболісні
підборіддя не пальпуються
надключичні не пальпуються
підключичні не пальпуються
пахвові не пальпуються
кубітальние не пальпуються
грудні не пальпуються
пахові множинні, близько 1-2 мм в діаметрі, рухомі,
еластичні, безболісні
підколінні не пальпуються
стопного не пальпуються
Органи дихання.
Число дихальних рухів --- 37 в хвилину, дихання ритмічне, тип
дихання змішаний, носове дихання утруднене. Слизувате відокремлюване
з порожнини носа. Змін голосу не відзначено. Допоміжна
мускулатура не задіяна. Грудна клітина астенічний конфігурації,
ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає. Ділянок гіперестезії
не виявлено. М'які тканини грудей не набряклі.
При порівняльній перкусії над передніми, бічними і задніми
відділами л "егких в симетричних ділянках перкуторний звук
однаковий, л "егочного, гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егких.
Нижня межа по лініях Кордон За-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність
Серединно - ключично VI ребро --- --- ---
Середня аксилярний VIII ребро 2 см VIII ребро 2 см
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Навколохребцеві XI ребро --- XI ребро ---
Стан середостіння лімфовузлів: симптом Філатова негативний,
симптом чаші Философова негативний, симптом укорочення
перкуторного звуку в паравертебральной області негативний.
При аускультації л "егких визначається
фізіологічне пуерільное дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л "егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
Органи кровотворення.
Петехій і гемартрозів немає. Лімфоїдне кільце не гіпертрофовано,
зацікавленість в катаральних явищах зіву під питанням.
Перкусія кісток безболісна. Селезінка не пальпується, при
перкусії поперечник 3 см, довжині 2 см. В анамнезі є дані,
дозволяють запідозрити патологію вилочкової залози: часті
простудні захворювання; осиплости голоси, бітонального кашлю, птозу
вік не виявлено. При пальпації з закинутою головою виявляється
еластична поверхня правої частки. Перкуторно дані в межах
допустимого.
При загальному огляді ціанозу, акроціаноз не виявлено, задишка не
відзначена. Серцевого горба, випинань в області аорти, пульсації над
легеневою артерією, а також епігастральній пульсації в ортостатичної
і кліностатіческомположеннях не виявлено. Верхівковий поштовх слабко
пульсує в IV міжребер'ї. Периферичних набряків немає. Судинний
малюнок на тілі слабко виражений. При пальпації пульс симетрично
визначається на скроневих артеріях, aa. carotis externa et interna,
aa. subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, черевна аорта
пальпується, aa.femoris і стопного артерії визначаються синхронної
пульсацією. Верхівковий поштовх пальпується в IV міжребер'ї по лівій
серединно-ключичній лінії, пульс 118 у хвилину. Природничих
пульсації підстави серця не виявлено.
Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в
ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному
диханні вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,
додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,
додатковий систолічний тон) і шумів серця не виявлено.
Артеріальний тиск.
Систолічний Діастолічний
Права рука 95мм рт. ст. 50мм рт. ст.
Ліва рука 95мм рт. ст. 50мм рт. ст.
Пульсовий тиск --- 45 мм рт. ст.
Органи травлення.
При огляді блідості, гіперемії особи, діабетичного ксантоза,
Ксантоматоз, атрофічних змін шкіри не виявлено. Мова великий
не обкладені, сосочки розвинуті, тріщин немає, колір рожевий. Зуби по
віком. Вивідні протоки слинних залоз без особливостей. Ковтання
не утруднене.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом
флуктуації не визначається. Ознак розлади портального
, тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в
вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці
не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових
областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак
метеоризму, видимої перистальтики у
час дослідження не виявлено. Живіт приймає участь в акті
дихання. Пупок злегка западає. Задній прохід чистий без тріщин і
попрілостей. Змін з боку стільця немає. Швидкість проходження
ковтка води по стравоходу --- 3 сек. Пальпація безболісна, живіт
м'який, подразнення очеревини немає.
Шлунок.
Огляд області шлунка не так "ет інформації. При перкусії
нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна.
Кишечник.
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 1 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
є бурчання. Caecum розташована правильно, діаметр 2 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
є бурчання. Поперечно ободова кишка розташована
вище пупка на 2 см, діаметр 2 см, еластична, стінка
гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно,
діаметр 1.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,
діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, визначається бурчання.
Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.
Печінка.
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Відносна верхня межа по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютна тупість linea clavicularis
dextra зверху Нижній край VI ребра
Кордон по linea clavicularis
dextra знизу Співпадає з краєм реберної дуги
Верхня межа по linea mediana anterior
Підстава мечоподібного відростка
Нижня межа по linea mediana anterior
Між верхньою і середньої третинами відстані від пупка до
основи мечоподібного відростка
Ліва межа по реберної дузі
Linea parasternalis sinistra
Ординати Курлова 5, 4 і 2.5 см
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під
краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,
безболісний.
Селез "енка.
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra
Передній нижній полюс Linea costoarticularis
Поперечник Селез "енки --- 2 см, довжині --- 3 см.
Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки та сечовивідні шляхи.
Зовнішні статеві органи без аномалій.
Ліва та права нирки не пальпуються. Сечовий міхур не
визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
Болючості при покалачіваніі по поперековим областям немає.
Задні, реберно-поперекові, переднереберние больові точки при
пальпації болючості не дають. Відзначено занепокоєння при
роздратуванні верхньої та середньої сечовивідних точок. Перкусія нирок
без особливостей. Сечовипускання переривчасті, можливо, хворобливі,
нерегулярні.
Гіпофіз. Характерних для патології гіпофіза змін маси, стрій,
порушення статевого розвитку не виявлено.
Щитовидна залоза. Повільності або зайвої рухливості немає,
міміка звичайна, очної симптоматики немає. Область шиї не
деформована, залоза не пальпується.
Околощітовідние залози. Ознак порушення кальцієвого обміну немає.
Надниркові залози. Гіпертрихозу, гіперпігментації ні, не пальпуються.
Статева формула: Р_0 Ах_0 L_0 F_0 V_0
Лабораторні дослідження.
Аналіз крові клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Гемоглобін 123,5 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л
Еритроцити 4.0 cdot 10 ^ 12 М --- (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12, Ж --- (3.7-4.7) cdot
10 ^ 12
Колірний показник 0.9 0.86 - 1.05
ШОЕ 10мм М --- 1 - 10 мм / год,
Ж --- 2 - 15 мм / год
Лейкоцити 4.2 cdot 10 ^ 9 (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9
Нейтрофіли паличкоядерні 1% 1 - 6%
Нейтрофіли сегментоядерние 34% 47 - 72%
Еозинофіли 9% 0.5 - 5%
Лімфоцити 50% 19 - 37%
Моноцити 6% 3 - 11%
Висновок: еозинофілія.
Аналіз сечі клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Цукор отр. отр.
Білок отр. до 0.012 г / л
рН 7.0 5 - 7
Лейкоцити 0 - 1 в п / зр. М --- до 3 в п / зр.,
Ж --- до 5 в п / зр.
Епітелій 0 - 1 в п / зр. до 1 - 2 в п / зр.
Еритроцити 1 - 2в п / зр. до 3 в п / зр.
Солі трипельфосфатов
Висновок: змін не виявлено.
Біохімічний аналіз крові. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Загальний білок плазми 75.7 г / л 65 - 85 г / л
Глюкоза 5.4 ммоль / л 3.3 - 5.5 ммоль / л
Кальцій 2.5 ммоль / л 2.12 - 2.62 ммоль / л
Фосфор 1.26 ммоль / л 1.4 - 1.8 ммоль / л
Висновок: помірна гіпофосфатемія.
Аналіз калу клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Гельмінти та яйця глистів яйця аскарид отр.
Висновок: аскаридоз.
Аналіз сечі клінічний. Дата: 13.11.1996 р. (амбулаторно)
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Відносна щільність 1019 1.010 - 1.025
Цукор отр. отр.
Білок отр. до 0.012 г / л
рН 6.5 5 - 7
Висновок: змін не виявлено.
Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 р. (амбулаторно)
Показник Результат Норма
Лейкоцити 7500 в 1 мл не більше 4000
Інші включення бактерії, солі
Висновок: лейкоцитурія, бактеріурія.
Копрограма. Дата: 20.11.1996г.
Показник Результат Норма
Консистенція кашкоподібна щільний, оформлений
Колір світло-коричневий коричневий
Йодофильная флора + + + отр.
Мила + отр.
Жирні кислоти + + отр.
Гельмінти та яйця глистів яйця аскарид отр.
Висновок: картина характерна для недостатності переварювання
в товстій кишці, бродильної диспепсії.
Бактеріологічний аналіз калу. Дата: 20.11.1996 р.
Бактерії тифо-паратифозної і дісгруппи не виявлено.
Біохімічний аналіз крові. Дата: 30.11.1996.
Показник Результат Норма
Загальний білок плазми 72 г / л 65 - 85 г / л
Креатинін крові 0.061 ммоль / л М --- 0.044 - 0.1 ммоль / л, Ж ---
0.044 - 0.088 ммоль / л
Глюкоза 5.5 ммоль / л 3.3 - 5.5 ммоль / л
Сеаловие кислоти 4.1 ммоль / л 1.8 - 2.5 ммоль / л
Серомукоїди 406 ммоль / л 70 - 150 ммоль / л
АСТ 20.5 МО 12 - 48 МО
АЛТ 22.8 МО 10 - 52 МО
Висновок: підвищення рівнів сеалових кислот і серомукоида.
Бактеріологічний аналіз сечі. Дата: 23.11.1996г.
Зростання не виявлено.
Променева діагностика.
Рентгенографія нижніх кінцівок. Дата: 11.11.1996 р.
Кульшової западини сформовані правильно, головки стегнових кісток
розвинені однаково, центрация їх у межах кульшової западини не
порушена. Кісткова структура кісток не змінена.
Висновок: рентгенологічних ознак рахіту не виявлено,
косе стояння тазу.
Ультразвукове дослідження органів живота. Дата: 11.11.1996
м. З боку гепатобіліарної системи патології немає. Нирки в
типовому місці. D = S = N. Форма і розміри не змінені. Шар паренхіми
збережений. Порожнинні структури не розширені. Аномалій немає. Сечовий
міхур без особливостей. Ендоскопічних патології не виявлено.
Інструментальне обстеження
Електрокардіографія. Дата: 12.11.1996 р.
Ритм синусовий, 118 - 128 у хв, вертикальне положення електричної
осі серця, поворот навколо правої осі, проти годинникової стрілки.
Консультації.
Невропатолог. Дата: 10.11.1996 р.
Окружність голови 49 см, велике джерельце --- 0.5 +0.5 см,
доліхоцефалом, рух очей у повному обсязі, рефлекси середньої
жвавості, d = s.
Діагноз: перинатальне ураження ЦНС, гідроцефалія, субкомпенсация.
Дані скарги не пов'язані з неврологічною патологією. Ймовірно мають
місце порушення мінерального обміну, нирковий рахіт.
Кардіолог. Дата: 10.11.1996 р.
Патології немає.
Уролог. Дата: 10.11.1996 р.
Діагноз: інфекція сечовивідних шляхів під питанням, перинатальне
ураження ЦНС. Рекомендовано УЗД нирок.
ЛОР. Дата: 13.11.1996 р.
Сірчані пробки видалені. Відзначено незначна гіперемія задньої стінки
глотки.
Діагноз: гострий фарингіт.
Ендокринолог. Дата: 13.11.1996 р.
Щитовидна залоза не пальпується. Статевий розвиток в нормі.
Ендокринної патології не виявлено.
Невропатолог. Дата: 13.11.1996 р.
Гіпертензійного синдром під питанням. Монопарезом лівої нижньої
кінцівки.
Окуліст. Дата: 22.11.1996 р.
Середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів рожеві,
кордону носові завуальовані, інші чіткі. Відня темні,
нормального калібру, артерії не змінені. Рекомендовано спостереження,
повторний огляд через 1 місяць.
Хірург. Дата: 2.12.1996 р.
Рухи в суглобах нижніх кінцівок у повному обсязі,
безболісні, кінцівки однакової довжини, відзначена м'язова
дистрофія лівого стегна. Даних за хірургічну патологію немає.
Невропатолог. Дата: 2.12.1996 р.
Відзначається позитивна динаміка, але при ходьбі накульгує. У
лікування додано: електрофорез з спазмолітиками і
антіхолінестеразнимі препаратами. Через тиждень додати прозерин per
os 0.001 times 1 раз на день, тонізуючий масаж, АТФ по 1 мл N10.
Обгрунтування діагнозу і діагноз.
Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результати
параклінічних тестів дозволяють діагностувати у пацієнта наступні
синдроми:
Дизурический
Синдром респіраторної інфекції
Синдром дисбактеріозу
Синдром аскаридозу
Синдром астеновегетативних розладів та інтоксикації.
Синдром рахіту
Синдром ураження нервової системи
Синдром дизурических розладів. Синдром складний,
суб'єктивно-об'єктивно-параклінічні.
Скарги: на переривчасте сечовипускання.
Об'єктивно: занепокоєння дитини при сечовипусканні, нерегулярне
сечовипускання, болючість при пальпації сечовідних точок.
Лабораторно: бактеріурія, лейкоцитурія (7500 в 1 мл).
Описана симптоматика є проявом інфекційного процесу в
сечовивідних шляхах. Переривчасте сечовипускання, мабуть,
обумовлено порушенням нервової регуляції детрузора, який з'явився у
результаті посиленого роздратування рецепторів під дією факторів
запалення на тлі схильності до ураження нервового апарату, що у
анамнезі відображається у вигляді ППЦНС. Об'єктивні дані є також
проявом цього процесу. Бактеріурія не піднімається до високих
значень, залишається в межах + +, що не дозволяє говорити про
локалізованому процесі та вираженості інфікування. На тлі
проведеної хіміотерапії бактеріологічний аналіз сечі не дав зростання
флори, що скоріше може свідчити про правильному напрямку
лікування, ніж про відсутність бактеріальної інвазії в сечових шляхах.
Синдром респіраторної інфекції. Синдром складний,
суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: на напружений дихання і чутні на відстані хрипи в такт
дихання, нежить.
Об'єктивно: слизові оболонки носових ходів набряклі, рясне, в'язке
відокремлюване. Носове дихання утруднене. З консультації
оториноларинголога: гострий фарингіт. Можливо, що гостре
респіраторне захворювання виникло первинно, стало джерелом
гематогенного розповсюдження інфекції в сечові шляхи. Однак, в
наслідок ці прояви витісняються на другий план, симптоматика
на тлі проведеного лікування спала, проте часткове збереження
клінічної картини обумовлено повторним інфікуванням в стінах
лікарні. Прояви респіраторних розладів також можуть
обумовлюватися наявними у дитини аскаридозом.
Синдром дисбактеріозу. Синдром складний,
об'єктивно-параклінічні.
Об'єктивно: бурчання при пальпації.
Параклінічні: при копрологіческом дослідженні калу
характерна картина для недостатності переварювання в товстій
кишці, бродильної диспепсії.
Відсутність об'єктивних даних свідчить про свіжому процесі,
поміркованості змін. Причиною розвилися змін з'явилися
антибактеріальна терапія, яка порушила біоценоз товстого кишечника,
а також гельмінтних інвазія, що підсилила ферментативні зміни
шляхом впливу токсичних продуктів життєдіяльності
гельмінтів і порушила механізми нервово-рецепторної регуляції
шлунково-кишкового тракту.
Синдром аскаридозу. Синдром простий, параклінічні.
Лабораторно: неодноразове виявлення яєць у аналізах калу,
еозинофілія в крові. Потенциирует прояви респіраторних
порушень, так як імовірний період міграції личинок, а також
рефлекторні впливу з рецепторів кишечнику. Вкладає свою роль у
посилення картини дисбактеріозу і астено-вегетативних розладів
внаслідок масивної інтоксикації продуктами життєдіяльності
гельмінтів.
Синдром астеновегетативних розладів та інтоксикації. Синдром
складний, суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження апетиту,
порушення сну, млявість, плаксивість.
Об'єктивно: зниження емоційного статусу дитини, міміка
убога, гіпертермія, пітливість. Причини виникнення викладені
раніше.
Синдром рахіту. Синдром складний,
об'єктивно-параклінічні.
Об'єктивно: ледь пальповані чіткі на ребрах.
Параклінічні: гіпофосфатемія на рівні 1.26 ммоль / л.
З анамнезу отримані відомості про те, що профілактика вітаміном D не
проводилася.
Синдром ураження периферичної нервової системи. Синдром
складний, суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: кульгавість при опорі на ліву ногу і зниження у зв'язку з
цим рухової активності дитини.
Об'єктивно:
колінний суглоб ліворуч --- обсяг активних і пасивних рухів
зменшений, при пальпації відзначається болючість. Висновок
невропатолога: монопарезом лівої нижньої кінцівки.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;
недостатність переварювання в товстій кишці: бродильна диспепсія;
аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарезом лівої нижньої
кінцівки.
Диференціальний діагноз основного захворювання
Припущення про пієлонефриті не підтверджено через недостатню
вираженості лейкоцитурії і бактеріурії, немає характерного вираженого
підйому ШОЕ, немає лейкоцитозу, не порушені функції нирок, немає
характерних змін при ультразвуковому дослідженні.
Діагноз циститу відкинутий в зв'язку з тим, що немає
первинного для цієї патології ураження нирок, стриктур
сечових шляхів, клініка помірна. Проте, діагноз інфекції
сечовивідних шляхів не заперечує наявність запалення в сечовому міхурі,
тому деякі об'єктивні симптоми характерні і для циститу.
Гломерулонефрит --- рівень білка крові не змінений, протеїнурії немає,
ендоскопічних ознак відсутні, клініка помірна. Однак
небезпека розвитку в подальшому є, тому що є спадкова
схильність до васкуліту.
Реакція Манту не проводилася, тому туберкульозна етіологія під
питанням. З певних чинників --- соціальний статус низький,
рахіт. БЦЖ у пологовому будинку зроблена.
Сечокам'яна хвороба --- відсутні симптоми ниркової кольки в
анамнезі, ендоскопічних картина спокійна.
Лікування.
Режим палатний.
Харчування --- враховуючи толерантність, до повного обсягу відповідного
віком. Включити в раціон рибу, м'ясо для заповнення недоліку
вітаміну D. Кисломолочні продукти для корекції флори кишечника.
Водний режим за потребою, з урахуванням об'єму виділеної сечі.
Вживання журавлинного морсу для дезінтоксикації та
накопичення бактерицидних речовин журавлини в сечі.
Антибактеріальна етіологічна терапія:
фурагін по 1 / 2 табл. 2 рази на день після їди.
Симптоматично, з метою знеболювання, поліпшення відтоку
сечі, підвищення якості життя ношпа 1 / 2 табл. по 2 рази на день.
Тепла грілка на область сечового міхура.
З метою дегельмінтизації та корекції імунологічних порушень:
декаріс 50 мг одноразово на ніч.
Для лікування монопареза --- призначення невропатолога.
Для профілактики рахіту рецидивування і в якості загальної стимуляції
--- УФО, загальний масаж.
Лікування дисбактеріозу кишечника --- лактобактерин.
Лікування прояви ГРЗ у вигляді гострого фарингіту --- обробка зіва
розчином Люголя, щодня 1 раз на день до повного одужання,
по можливості ізоляція від контактів з респіраторними хворими для
попередження повторного інфікування.
Щоденник
Дата Перебіг хвороби Призначення
19.11 Стан не змінилося. Температура тіла 36.6. Режим
палатний. Дієта з рясним питвом.
20.11 Температура піднімалася до 37.5, катаральні явища з
боку зіва. Апетит знижений. Сеча на аналізи не зібрана. Обробка
зіву розчином Люголя.
21.11 Температура 37.5. Стан без змін
25.11 З'явився кашель, сухий. Апетит підвищився. Загальний стан
покращився. Стілець 1 раз на день. Декаріс 50мг на ніч, одноразово.
26.11 Стан задовільний, не температурив. У загальному
аналізі крові змін з боку білої крові немає. У лікування
доданий лактобактерин, масаж.
27.11 Респіраторні прояви стихли. Стілець, температура
нормальні Обробку розчином Люголя скасувати.
29.11 Дизурія зменшилася, але сечовипускання не регулярні,
неврологічна симптоматика без змін, з'явився
нежить Призначення невропатолога. УФО N6. Рекомендовано зниження
контактів з хворими респіраторними захворюваннями.
2.121 Стан без змін ношпа скасована.
4.12 Стан без змін Фурагин відмінено
5.12 Стан задовільний. Прояви респіраторної
інфекції куповані. Скарг з боку дизурических явищ немає.
Неврологічна симптоматика без змін. Стілець у
нормі. Кінець курації. Лактобактерин відмінено.
Епікриз
x, 1 р. 8 міс., надійшов в обласну дитячу лікарню з
діагнозом напрямки --- інфекція сечових шляхів, вроджений
порок серця.
У лікарні проведені наступні параклінічні
дослідження: ОАМ, ОАК, біохімія крові, бакисследование калу і сечі,
копрограма, УЗД, рентген нижніх кінцівок. Дитина
проконсультовано поруч вузьких фахівців.
На підставі проведених досліджень винесений остаточний
клінічний діагноз:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;
недостатність переварювання в товстій кишці: бродильна диспепсія;
аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарезом лівої нижньої
кінцівки.
Проведено лікування: фурагін, ношпа, обробка зіва розчином Люголя,
лактобактерин, декаріс, прозерин, фізіотерапія.
У результаті проведеної терапії отримана позитивна динаміка по
всіма пунктами основного і супутнього діагнозу.
Рекомендовано продовження фізіотерапії, антирахітичним лікування,
консультація імунолога.
Прогноз сприятливий за умови повної дегельмінтизації, виключення
туберкульозної етіології запалення, повному лікуванні дисбактеріозу і
дотриманні рекомендацій.
Підпис куратора: Савюка В.Я.
Клінічна педіатрія / За редакцією Бр. Братанова. --- Софія:
Медицина і фізкультура, 1983.
Тетенев ~ Ф.Ф.
Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб
(Клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.
Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. ~ Горобця "єва --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский ~ М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Матеріали лекцій і семінарів.