Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА ШКІРНИХ І ВЕНЕРИЧНИХ ХВОРОБ
Завідувач кафедри: доцент Е. Д. Головінов
Викладач: асистент Г. Д. Сучкова
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
x, 67 років.
Діагноз: Поширена мікробна екзема, підгостра стадія;
імовірно оніхомікоз стоп.
Куратор: Студент 7 групи III курсу факультету общеврачебного
Голіков А.М.
Час курації: 17-24/IV 1997
Дата здачі в історії хвороби: 12 / V 1997 р. (у термін)
ІВАНОВА - 1997
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: x
Вік: 67 років.
Стать: чоловіча.
Національність: російська.
Сімейний стан: одружений.
Освіта: початкова.
Професія та місце роботи: пенсіонер.
Домашня адреса: м. Іваново
Дата надходження: 11 квітня 1997
II. СКАРГИ
Скарги на висипання на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини
правої гомілки, передньої поверхні лівої гомілки, а також на
тилу обох кистей. Висипання супроводжуються сверблячкою різної ін-
тенсівності. Крім того, хворого турбує пожовтіння і кроше-
ня нігтів стоп.
Скарг загального характеру хворий не пред'являє.
III. ANAMNESIS MORBI
Пацієнт вважає себе хворим з січня 1997 року. Зі слів біль-
ного, процес почався з появи вогнища почервоніння на шкірі ти-
ла правої стопи, що супроводжувався сильним свербінням. Потім появи-
лись дрібні папули-везикулезной висипання (подібні з такими
на момент курації), після розкриття яких утворилися мокну-
щие ерозії. Надалі хворий відзначає поширення про-
процесу на шкіру правої гомілки з утворенням коричнево-червоних
корок. У період розвитку захворювання хворого турбувала біс-
сонніца, пов'язана з сильним свербінням уражених ділянок, а також
слабкість і нездужання.
Розвиток захворювання хворий пов'язує з расчесам зудить міс-
та, після чого, на його думку, з'явилися всі перераховані вище
ознаки і симптоми. Конкретної причини назвати не може.
Самолікуванням хворий не займався. При появі перших ознак-
ков захворювання і відчутті занепокоєння звернувся в поліклініку
N 11 до дерматолога, який поставив діагноз "микотическая ек-
зьома в стадії загострення "і призначив наступне лікування (зі слів
хворого): глюконат кальцію, димедрол, мазь "Лоринден С", УФО.
Значного поліпшення лікування не дало. Крім того, незадовго
до госпіталізації відбулося загострення процесу з появою
вторинних висипань на тилу обох кистей і передньої поверхні
лівої гомілки, після чого хворий був направлений в іванівський
ОКВД для подальшого лікування. На думку хворого, рецидив виро-
зошел в результаті нераціональної терапії первинних осередків.
.
- 3 -
На санаторно-курортному лікуванні хворий не перебував. Шкірні за-
болевания у родичів заперечує. У стаціонар ОКВД вступив
11/IV 97г. До моменту курації проводилося таке лікування:
цинкова мазь, розчин натрію тіосульфату 10% внутрішньовенно, цет-
рин по 1 таблетці на ніч, дексаметазон 3 мг вранці. Терапевти-
етичні заходи проводилися ефективно зі значним поліп-
ням стану хворого і дозволом запального процес-
са.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пацієнт народився в робітничій сім'ї, 1-ою дитиною. Ріс і розвивався
відповідно до віку. У дитинстві переніс кір ГРВІ. Екссуда-
тивний діатез, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні забо-
левания заперечує.
Одружений, має двох дітей - сина й дочку.
Проживає в упорядкованій квартирі. Матеріально-побутові умо-
вія задовільні, харчування регулярне. Вільний час
проводить на присадибній ділянці або відпочиває вдома. Не курить,
алкоголь вживає в помірних кількостях.
Освіта початкова (4 класу). З 14 років працював пресувальником
на швейній фабриці, потім вантажником на комбінаті штучної
підошви. З роботи звільнився рік тому.
Професійних шкідливостей, стресових ситуацій на роботі і в
сім'ї не зазначає.
Переніс наступні захворювання: ГРВІ, бронхіт, короста, травма
лівого ока з подальшим видаленням в 1951 році.
Алергічних реакцій у себе і родичів не зазначає.
Спадковість не обтяжена. Шкірні захворювання у споріднених-
ков заперечує. З інших захворювань родичів відзначає жел-
туху та інфаркт міокарда у сина.
V. STATUS PRAESENS
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-
шиї. Вираз обличчя осмислене. Свідомість ясна. Положення ак-
тивное. Поведінка звичайне. Мова не порушена. Зріст - 176 см.
Маса - 69 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-
циональное. Патологічних змін голови і обличчя немає. Темпе-
ратура тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри.
Мабуть здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чис-
ті, помірно вологі і еластичні, малюнок не посилено, кровена-
полнение достатнє. Шкіра тепла.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рав-
номерно. Товщина шкірної складки на переднебоковой поверхні
живота 1,5 см. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин сох-
поранений. Пастозности і набряків немає.
Шкірні фолікули не змінені. З'являються окремі пігментні
невуси. Патологічних елементів немає.
- 4 -
Волосся густе, русяве з сивиною, м'які, еластичні. Оволосіння
за чоловічим типом. Нігті на руках правильної форми, рожевого
кольору з природним блиском. Деформацій і потовщень немає.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Дермографізм рожевий, прихований період - 10 с., Явний - близько 2
хв., локалізований, не піднімається над рівнем шкіри. Мишеч-
но-волоскові рефлекс локалізований, проявляється у вигляді "гуси-
ної шкіри "на місці проведення холодним предметом, тримається 5 с.
Тактильна, больова, температурна чутливість збережена,
гіперестезії немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, подборо-
нішнього, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-
Кальний, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфаті-
чних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли
при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри -
до 1 см. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні груп-
пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів і
паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при
пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-
ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-
тих кісток, хребта відсутня.
Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків немає.
Болючості при пальпації суглобів немає. Обсяг активних і пас-
пасивного рухів у суглобах збережений.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через
ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 18/мин., Ди-
хание черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-
ная.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-
совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться
однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень
вислуховується ясний легеневий звук.
.
- 5 -
Дані топографічної перкусії легень:
--------------------------- T ----------------- T ---- -------------¬
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
+--------------------------+-----------------+---- -------------+
| Висота стояння верхівок | | |
| Легень спереду | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |
| Ззаду | ост.отр.C 4VII 0 | ост.отр.C 4VII 0 4 0 |
| Ширина полів Креніга | 5 см | 5 см |
| Нижня межа легень: | | |
| Окологрудінная лінія | V ребро | --------- |
| Среднеключичной лінія | VI ребро | --------- |
| Передня пахвова лінія | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова лінія | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова лінія | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві лінія | ост.отр.Th 4XI 0 | ост.отр.Th 4XI 0 4 0 |
L -------------------------- +-----------------+---- --------------
Екскурсія краю легкого по середній пахвовій лінії - 6 см.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-
ве дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-
тільних шумів не виявлено.
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмич-
ний. Частота пульсу 76 ударів / хв. Артеріальний тиск 130/80
мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не
спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см,
не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній
пульсація не спостерігається.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-
Берье.
Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - III ребро на 1 см ліворуч лінії Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї на 1 см ліворуч лінії Parasternalis si-
nistra.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмич-
ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-
щеплений і роздвоєнь тонів немає.
.
- 6 -
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і про-
ня їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти,
блювоти немає. Стілець не змінений.
Зів, мигдалики, ковтка без змін. Форма живота округла.
Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Ас-
цита немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпаничес-
кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. При
поверхневій орієнтовній пальпації - живіт м'який, спокоєм і
ний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативний
ні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діас-
таза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. За-
поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2
см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-
тенціі еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-
діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверх-
ність рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-
сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого ліг-
кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5
см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. За-
верхность рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативний
ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -
8 см, поперечний - 4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,
промежині, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Ді-
зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.
Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін. Сечовий міхур безболісний.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний
покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза
не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу
не спостерігаються.
Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.
- 7 -
10. Нервова система і органи чуття.
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Нару-
шений смаку та нюху немає. Відсутня ліве око. Пацієнт від-
помічає зниження слуху і зору здоровим оком.
Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію зі-
ответствующая. Сухожильні рефлекси живі, патологічних реф-
плексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні.
Поверхнева і глибока чутливість збережена.
VI. STATUS LOCALIS
Процес поширений, асиметричний. Елементи висипу розта-
гаются безладно на поверхні уражених ділянок шкіри.
Висипання поліморфні. На шкірі виявляються як первинні
морфологічні елементи - судинні плями, серопапул, мікро-
везикули, поодинокі пустули, так і вторинні - точкові мокну-
щие ерозії, серозно-гнійні і геморагічні кірки, вогнища ліхе-
ніфікаціі.
Поліморфізм помилковий. Тип запалення - підгострий. Висипним еле-
менти локалізуються на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини пра-
вої гомілки, передньої поверхні лівої гомілки, на тильній по-
поверхні обох кистей.
_Пятна:. еритематозні, великі, яскраво-червоного кольору, різко ОТГ-
зпечних, неправильної форми, зникають при диаскопии і появ-
ляють знову.
_Папули:. ексудативні, міліарні (не більше просяного зерна),
округлої форми, чітко відмежовані, червоного кольору, піднімаю-
щиеся над рівнем шкіри, щільної консистенції, з тенденцією до
злиття.
_Мікровезікули:. блідо-жовтого кольору, округлої форми, розмірами
до 1,5 мм, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем шкіри;
покришки в'ялі, бульбашки з серозно-гнійним вмістом, при
натисканні легко розкриваються з утворенням точкових ерозій.
_Пустули:. нефоллікулярние, поодинокі, розміром 0,3-0,5 см, бе-
ло-жовтого кольору, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем
ньому шкіри, полушаровидной форми; поверхня шорстка, кон-
сістенція щільна. Покришки гнійників в'ялі, легко розкриваючи-
ються. Вміст гнійне.
_Ерозіі:. точкові, мокнучі, що виникли в результаті розтину ве-
Зікулов, пустул, на місці папул при розчісуванні шкіри. Форма не-
правильна, колір від блідо-рожевого до блідо-жовтого. Ерозії
мають схильність до злиття з утворенням фестончатими вогнищ з
чіткими кордонами.
_Коркі:. серозно-гнійні і геморагічні, що утворилися при
підсиханні ексудату і після розчісування сверблячих ділянок ко-
жи, блідо-жовтого і червоно-бурого кольору. Зустрічаються як те-
точкові тонкі, так і більш великі щільні і ссохшиеся кірки.
.
- 8 -
Сукупність первинних і вторинних морфологічних елементів
створює картину патологічного процесу у вигляді крупнофестонча-
тих, різко відмежованих, мокли суцільних вогнищ без прошарків
здорової шкіри, схильних до периферичного росту. Картина най-
леї виражена на шкірі нижньої частини правої гомілки та стопи і соп-
ровождается ущільненням шкіри посиленням шкірного малюнка - чи-
хеніфікаціей.
Крім перерахованих висипань, виявлені відсіви у вигляді дрібних,
шелушащихся ділянок шкіри, одиничних пустул навколо основних
вогнищ.
Крім характерних екзематозних висипань, у хворого обнаруже-
ни зміни, що характеризують передбачуване супутнє за-
болевание - оніхомікоз, а саме поразка нігтьових пластинок
пальців обох стоп: нігті жовто-сірого кольору, тьмяні, крошащі-
еся; а також лущення шкіри підошов і міжпальцевих складок а
підошвах, ділянки гіперкератозу.
VII. Дані лабораторних ТА ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові від 12/IV 97г.
Гемоглобін - 132 г / л
Лейкоцити - 3,6 Г / л
Еозинофіли - 1%
Сегментоядерние - 64%
Лімфоцити - 33%
Моноцити - 2%
ШОЕ - 4 мм / год
Висновок: лейкопенія, моноцитопенія.
2. Дослідження крові на RW від 12/IV 97г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 12/IV 97г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1013
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 в полі зору
Лейкоцити - 0-2 в полі зору
Слиз + +
Бактерії +
Висновок: без патології.
4. Забір патологічного матеріалу на гриби.
Висновок: спори грибів на нігтьових пластинках і в межпальце-
вих проміжках не виявлені.
.
- 9 -
VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворого, даних анамнезу, об'єктивного обс-
ледования, лабораторних та інших методів дослідження можна
поставити попередній діагноз: мікробна екзема; припустимо
жітельном оніхомікоз стоп.
IX. Диференціальний діагноз
Хворому поставлено попередній діагноз "мікробна екзема '.
Для остаточної постановки діагнозу це захворювання необхід-
мо віддиференціювати як всередині нозологічної одиниці, напри-
заходів, з микотической екземою, так і з подібним захворюванням дру-
гой групи - алергічним дерматозом.
Мікробна екзема має ряд ознак, характерних також і для
_мікотіческой екземи .. В обох випадках первинними морфологічно-
ми елементами є ексудативна папула, мікровезікул,
еритема, а пізніше з'являються серозні і геморагічні кірки,
мокнучі ерозії (симптом сецернуючих екзематозних колодязів).
Також характерні різкі, фестончатие кордону вогнищ, обумовлений-
ні відшаруванням епідермісу у вигляді бахромки. Завжди є виро-
женная інфільтрація шкіри з лихенизацией. Для обох форм екземи
характерна асиметричність патологічного процесу (особливо в
початку) з переважною локалізацією на гомілках і стопах.
Основною скаргою є свербіж.
Разом з тим у хворого є ознаки, нехарактерні для міко-
тичної екземи: наявність фліктен і пустул у вигляді відсівів на по-
раженням ділянці і по периферії, а також відсутність сенсібілі-
зації грибами в анамнезі (перед початком запальних явле-
ний), підтверджене даними лабораторних досліджень.
Ознаки, властиві микотической екземі і відсутні в
хворого - це розвиток процесу на тлі існуючих вогнищ
мікозу з формуванням сенсибілізації до грибів, а також вияв-
ження грибів у матеріалі, взятому на дослідження з уражених
місць, на підставі чого і ставлять остаточний діагноз.
Також мікробну екзему слід диференціювати з _ алергічним
_ (Екземоподобним) дерматитом ..
При алергічному дерматиті характерною скаргою є свербіж, а
сам процес може починатися асиметрично, що є подібним
з даними, отриманими з бесіди з хворим і його огляду. Але
крім цього у даного хворого є ознаки, не характерні
для дерматиту. Це поліморфність висипань, схильність до пери-
феріческому зростанню, самодісемінуванням, що мають відсіви, з переваж-
щественной локалізацією на гомілках і стопах, тривалий, "кап-
різно "перебіг захворювання.
З іншого боку, існує ряд відмінних рис, властивий-
них дерматиту, але відсутніх у хворого, а саме: мономорф-
ні еритематозно-везикулезной висипання, швидке і бурхливе тече-
ня процесу з локалізацією на місці контакту з алергеном
(Здебільшого на кистях), після припинення дії якого
процес швидко згасає.
- 10 -
X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Основні скарги хворий пред'являє з приводу висипань на шкірі
тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній поверх-
ності лівої гомілки і тильній поверхні кистей обох, опору-
вождающихся сверблячкою, а також ураження нігтів стоп.
З даних анамнезу і з розмови з хворим конкретну причину за-
захворювання, а також можливі фактори, що привертають виявити
не вдалося. Тому можна припустити занесення мікробної фло-
ри в результаті механічного пошкодження шкірних покривів, або
наявність хронічних вогнищ піодермії, що залишилися після корости,
внаслідок чого розвинувся екзематозний процес, основні призна-
ки якого виявлені при об'єктивному обстеженні хворого.
Стадія основного захворювання визначається як підгостра, так
як в ході курації виявлено зменшення запальних явищ,
виражена інфільтрація шкіри з лихенизацией, що характерно для
закінчення гострого періоду, а також зниження інтенсивності сверблячки.
Точний діагноз супутнього захворювання поставити важко, так
як при лабораторному дослідженні грибок на нігтьових пластинках
і в міжпальцевих складках виявлений не був.
Таким чином, хворому можна поставити клінічний діагноз:
поширена мікробна екзема в підгострій стадії; припустимо
жітельном оніхомікоз стоп.
Основне значення в етіології і патогенезі захворювання надає-
ся нервовій системі, ендокринно-метаболічних порушень, ін-
Фекціон-алергічним факторів, генетичної обтяженості і
імунної недостатності. Значення різних ендогенних і екзо-
генних впливів є спірним, а тому що всі вони виступають у
дуже складних стосунках, то екзему вважають поліетіологі-
тичних, мультифакторіальних захворюванням. Основну ж роль у
патогенезі екземи надають імунним зрушень. Слабкість імунітету
при наявності інфекційних агентів проявляється персистенцією мік-
робної і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного
рецидивуючого запалення в епідермісі і дермі. У світлі сучас-
сних уявлень про взаємозв'язок імунної системи з функціо-
нальним станом ЦНС, вегетососудістимі процесами слід
визнати, що патогенетичний процес формування екземи
включає комплекс не конкуруючих, а доповнюють один одного
нейро-імуно-вегетодістоніческіх, інфекційно-алергічних і
метаболічних механізмів. Формування екземи на основі гені-
тичної схильності, яка від присутності в хромо-
сомах гена імунної відповіді, створює передумови для наследова-
ня їх у наступних поколіннях. У формуванні ж мікробної
екземи провідну роль відіграє сенсибілізація до мікроорганізмів,
джерелом якої є хронічні інфекційні ураження
шкіри, наприклад, мікози стоп, кандидози, стрептодермії, або оча-
ги фокальної інфекції інших органів.
- 11 -
При зборі анамнезу у курує хворого не вдалося виявити
предрасполагающие нейроендокринні, інфекційно-алергічні,
спадкові та імунологічні порушення. Але в анамнезі є
захворювання коростою, найбільш частим ускладненням якої є-
ється піодермія, хронічний осередок якої й міг з'явитися основою
для розвитку мікробної екземи.
Крім того, можливою причиною могло послужити занесення інфек-
ції самим хворим при механічному пошкодженні шкірних покривів,
наприклад при расчесах.
XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ
При цьому захворюванні відзначається вогнищевий спонгіоз і паракера-
тоз в епідермісі, а також периваскулярная клітинна інфільтрує-
ція сосочкового шару дерми.
Спонгіоз являє собою міжклітинний набряк шиповидного шару
зі скупченням серозного ексудату, який розсовує епітелію-
альні клітини і розтягує міжклітинні містки. Прогресування
вання процесу супроводжується розривом окремих містків і
формуванням мікровезікул, які швидко розкриваються з обра-
зованием точкових мокли ерозій. Таким чином формується
симптом "серозних колодязів".
Паракератоз - це порушення процесу зроговіння, внаслідок чо-
го в осередку ураження не утворюється зернистий, елеідіновий і ро-
говой шари, і на поверхні шиповидного шару пухко розташовуватись-
ються недостатньо ороговілі клітини.
Клітинна інфільтрація сосочкового шару дерми представляє со-
бій скупчення клітинного лімфогістіоцитарні інфільтрату в со-
сочковом шарі. Клінічно це проявляється утворенням папул.
XIII. ЛІКУВАННЯ КУРИРУВАНОГО ХВОРОГО (з елементами УІРС)
Режим хворого - загальний.
У стаціонарі ОКВД хворому було призначено наступне лікування:
препарати загальної дії - тіосульфат натрію, цетрин, дексаме-
тазон; місцева терапія - цинкова мазь.
При цьому захворюванні в якості патогенетичної терапії не-
необхідно застосування десенсибилизирующих і протизапальних
коштів.
_Общая Терапія.
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas).
Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальні
ним та десенсибилизирующим дією. При застосуванні цього
препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін,
виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшує-
ся проникність капілярів, попереджається розвиток набряку
тканин, полегшується перебіг алергічних реакцій. Крім того,
препарат впливає на стадії запального процесу - зменшує
запальні явища, прискорює перебіг запального
процесу та його дозвіл.
- 12 -
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
DtdN6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin).
Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних
засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм
дії полягає у блокаді Н 41 0-гістамінових рецепторів.
Rp. Cetrini - 0.01
DtdN20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum).
Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону.
Володіє сильним протизапальним і антиалергічну
дією. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани
і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори
запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію і
ексудацію. Крім того, препарат обмежує синтез і звільняються-
деніе інтерлейкінів, запобігаючи розвитку аутоаллергических
процесів.
Rp. Dexamethasoni - 0.0005
DtdN10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
_Местная Терапія.
Для зовнішньої терапії призначена цинкова мазь. Дана форма зі-
відповідає характеру процесу: підгостре запалення, що супроводжується
дающееся застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом.
Мазь індиферентна, містить окис цинку. Надає протидії
запальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Примі-
вується при підгострій та хронічній екземі.
Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за
рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє
вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення
вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і
глибшому проникненню лікарських речовин. Крім то-
го, мазевая основа розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх
видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi - 3.0
Vaselini - 27.0
Mf unguentum.
DS Зовнішнє.
Загальне та зовнішнє лікування екзематозного процесу призначається ін-
індивідуальне з урахуванням ендогенних та екзогенних факторів, що лежать
в основі розвитку хвороби. Методи неспецифічної патогенети-
чеський терапії різноманітні. Це перш за все антигістамінні
препарати - діазолін, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегіл,
- 13 -
перитол, зодітен, бікорфен в комплексі з кальцію глюконатом,
кальцію пантотенатом, димедрол. Частина цих препаратів має
ще й седативний ефект.
Rp. Dragee Diasolini 0.1 N.20
DS По 1 драже 2 рази на день після їди.
Rp. Tab. Suprastini 0.025 N.20
DS По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
При вираженому набряковому синдромі застосовують сечогінні засоби.
Ефективними засобами дегидратационного і детоксикаційної
дії є гемодез та полібіолін, які мають при цьому
протизапальну та десенсибилизирующим впливом. З метою
імуномодулюючої дії рекомендується призначати декаріс,
метилурацил, тактовно, тімолін, натрію нуклеінат, пирогенал.
Rp. Levamizoli - 0.05
DtdN10 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Для лікування мікробної екземи використовують антибіотики (з урахуванням
чутливості мікрофлори) і сульфаніламідні препарати в
комплексі з імуномодуляторами. Особливо показаний диуцифон по 4
мл 5% розчину внутрішньом'язово через день, 12 ін'єкцій. Специфі-
чний імунотерапію хворим мікробної екземою проводять стаф-
лококковим анатоксином, антистафілококовий гамма-глобуліном,
стафілококової вакциною. При наявності варикозного симптомокомп-
лекса трофічних виразок рекомендується використовувати ксантинола ні-
котінат, пармідін, трентал, діпрофен. Антибіотики й іммуномоду-
лятори необхідно поєднувати з антигістамінними та десенсибілізуючий-
ючий препаратами з метою профілактики алергічних ускладнений-
ний.
Rp. Parmidini - 0.25
DtdN15 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
У разі наполегливої, важкого перебігу екземи можна застосувати в
протягом 2-3 тижнів преднізолон (або інший глюкокортикоїд), на-
міки, починаючи з 15-25 мг на добу. і знижуючи дозу на 1/3-1/4 таблетки. Однова-
ременно слід призначити калію оротат і кальцію глюконат або
кальцію пантотенат.
Rp. Tab. Prednisoloni 0.005 N.20
DS По 1 таблетці 3 рази на день.
Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% - 10 ml
DtdN10 in ampullis.
S. За 5-10 мл внутрішньом'язово.
У лікуванні екземи у дітей використовують всі вищеперелічені
кошти, але у зв'язку з тим, що у них зазвичай є дисбакте-
ріоз і ферментопатії, їм показані біфідум-бактерин, біфікол,
- 14 -
бактисубтил, колібактерин. При необхідності можна використовувати
колі-протейний і стафілококовий бактеріофаг.
Зовнішнє лікування призначається відповідно до характеру сприймали
лительного процесу. При гострому запаленні використовують примочки
і влажновисихающіе пов'язки з протизапальними, антибакте-
ріальний, в'яжучими розчинами в невеликій концентрації, щоб
не було дратівної дії, за принципом "на мокре - мок-
рої "і" роздратованого не зробиш ". Для примочок застосовують
рідина Бурова (1-2 столові ложки на склянку води), 2% розчин
борної кислоти, 0.25% розчин таніну, 3% розчин натрію тетра-
Борат, 0.25% розчин цинку сульфату, 1-2% розчин амідопірину.
Rp. Liquoris Burovi - 100 ml
DS Для примочок. Перед вживанням розвести 2 столові
ложки на склянку води.
Дітям грудного віку не рекомендується призначати примочки,
містять резорцин або борну кислоту, через небезпеку їх ток-
сического дії при абсорбції через ерозії. Добре зменшують
набряклість і гіперемію, сприяють епітелізації ерозій примочки
з відвару чаю, подорожника, кореня алтея, ромашки, мати-й-МАЧО-
хі. При мікробному процесі в першу чергу застосовують проти-
мікробні розчини - 2-5% розчин резорцину, 0.05-0.5% розчин
етакрідіна лактату, 0.02% розчин фурациліну, 0.01-0.1% розчин
калію перманганату, 10-15% розчин димексиду. У перерві між
накладенням примочок вогнища тушируют 0.5-2% розчином нітрату се-
ребра, фукорцином, 2% розчином діамантового зеленого і сма-
зують рослинним або цинковим маслом. Примочки використовують до
зникнення мокнення.
Rp. Sol. Resorcini 2% - 100 ml
DS Для примочок.
Після зняття явищ гострого запалення, усунення лусочок і
кірок застосовують пасти і мазі.
Пасти не наносять на ділянки мокнутия, волосяну частину голови і
інші поверхні шкіри з волосяним покривом. Їх також нецеле-
по призначати при сухій шкірі, вираженої інфільтрації та
під компрес. Найбільш часто при екземі використовують 2-5% бор-
но-нафталанную, 3% іхтіоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%
АСД-іхтіол-нафталанную пасту з додаванням 2-5% анестезину і 1%
димедролу.
Rp.: Acidi borici - 1.0
Naphthalani - 1.5
Pastae Zinci - 30.0
Mf pasta.
DS Зовнішнє.
При підгострій і особливо хронічній екземі застосовують мазі. У
хворих з надмірною чутливістю шкіри використовують індіффе-
рентні мазі - цинкову, гліцеринову, нафталанную. При відсут-
твіі явищ підвищеної чутливості застосовують мазі, що містить
- 15 -
жащие сірку, іхтіол (2-5-10%), дьоготь, АСД (5-10%), а також
2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% індометаціновая, 5% карофілену-
ву. Доцільно додавати протисвербіжну речовини - 0.5-1%
ментолу, 2-5% анестезину, 1-2% димедролу. При вираженій сухос-
ти в мазі вводять розчин ретинолу в олії, соняшникова, перси-
ковое масло. Глюкокортикоїдних препаратів, що застосовуються у вигляді
мазей, кремів, суспензій (0.5% преднізолоновая, 1-2.5% гідро-
кортизоновая, сінафлан, сіналар, деперзолон) надають виражений-
ве протизапальну та протисвербіжну дію. При мікроб-
ної екземі використовують глюкокортікоїдниє мазі з антибіотиками
або дезінфікуючими речовинами: "синаларом N", "Локакортен N",
"Лоринден С", "оксикорт", "гиоксизон", "Геокортон" та ін
Rp.: Ung. Prednisoloni 0.5%
(Ung. Flucinari) __
Lanolini aa 10.0
Ol. Helianthi __
Aq. destill. aa 10 ml
Mf unguentum.
DS Зовнішнє.
Rp.: Ichthyoli - 5.0
Lanolini __
Vaselini aa 25.0
Mf unguentum.
DS Зовнішнє (10% іхтіолова мазь).
Rp. Ung. "Lorinden C" 25.0
DS Зовнішнє.
При хронічних формах екземи в період стихання запальних
явищ використовують УФО (суберітемних, а потім ерітемние дози
через 1-2 дні, на курс 10-15 сеансів). Рекомендуються також фо-
нофорез мазей, кисень. На ділянки вираженої ліхеніза-
ції призначають аплікації озокериту, парафіну, лікувальних грязей
по 10-20 процедур на курс. У ряді випадків ефективні та інші
методи: рефлекторна (непряма) фізіотерапія, непряма діа-
Термія, голкорефлексотерапія, лазеротерапія.
XIV. ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ (ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
17/IV 97г.
1. Пульс - 76/мін
Частота дихання - 18/мин
Температура тіла - 36.6
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-
го.
Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Не-
велике мокнутие на лівої гомілки, позитивна динаміка сприймали
лительного процесу на правій гомілці і стопі: освіта мно-
дружність кірочок і їх редукція. Фізіологічні відправлення в
нормі.
- 16 -
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-
вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- Цинкова мазь на осередки 2 рази.
18/IV 97г.
1. Пульс - 68/мін
Частота дихання - 16/мин
Температура тіла - 36.4
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-
го.
Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Про-
цес на лівій гомілці прогресує, супроводжується слабким мок-
нутіем. Фізіологічні відправлення в нормі.
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-
вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- Цинкова мазь на осередки 2 рази.
21/IV 97г.
1. Пульс - 72/мін
Частота дихання - 18/мин
Температура тіла - 36.4
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-
го.
Скарг не пред'являє. Загальний стан задовільний. Сверблячка,
мокнутие пройшли. Висипання на кінцівках без змін. Фізіо-
логічні відправлення в нормі.
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-
вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- Цинкова мазь на осередки 2 рази.
XV. ПРОГНОЗ І ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА
Прогноз для життя, працездатності та реабілітації в процесі
одужання сприятливий. Хворому рекомендується дотримуватися
режим дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини,
легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести
здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення
інфекції. Для попередження рецидивів слід уникати конф-
ліктних ситуацій, нервово-психічних перенапружень.
- 17 -
Для якнайшвидшого розв'язання патологічного процесу необхідно
дотримуватися проведеного лікування, а після його закінчення
необхідно поставити хворого на диспансерний облік і проводити
спостереження через можливого розвитку рецидивів.
XVI. ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
З метою профілактики мікробної екземи хворому необхідно соб-
люду режим дня, правил особистої гігієни; дотримуватися молоч-
но-рослинної дієти з обмеженням рідини, легкозасвоюваних
вуглеводів і солі, гострих продуктів, алкогольних напоїв, з ви-
соким вмістом вітамінів.
Необхідно уникати травматизації шкіри, а також конфліктних си-
туації, нервово-психічних перенапружень, які можуть послу-
жити фоном для розвитку захворювання і його загострень у разі
хронічного перебігу.
У період ремісії рекомендується санаторно-курортне лікування.
З боку лікаря необхідно проводити всі можливі заходи
щодо попередження розвитку екземи в результаті нераціонального
лікування вогнищ хронічної інфекції з ушкодженням шкірних пок-
ровов.
Хворого необхідно поставити на диспансерний облік і систематичного-
но спостерігати.
XVII. Епікриз
x, 67 років перебуває на стаціонарному ліку-
нии в Іванівському ОКВД з 11 квітня 1997 року по приводу розпрощався-
пораненою мікробної екземи, підгострій стадії; підозра на вони-
хомікоз стоп.
На момент курації хворий пред'являв скарги на висипання на ко-
ж тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передній по-
поверхні лівої гомілки, а також на тилу обох кистей. Висипання
супроводжувалися сверблячкою різної інтенсивності. Крім того, біль-
ного турбувало пожовтіння і крошение нігтів стоп. Скарг загального
характеру хворий не пред'являв.
При об'єктивному обстеженні на шкірі тилу правої стопи, нижньої
третини правої гомілки, передньої поверхні лівої гомілки, на
тильній поверхні кистей обох були виявлені судинні
плями, серопапул, мікровезікул, поодинокі пустули, точкові
мокнучі ерозії, серозно-гнійні і геморагічні кірки, вогнища
лихенификации. Були також виявлені відсіви у вигляді дрібних, ше-
Лушаї ділянок шкіри, одиничних пустул навколо основних оча-
гов.
Крім характерних екзематозних висипань, у хворого було про-
дуть виявлені ураження нігтьових пластинок пальців обох стоп: нігті
жовто-сірого кольору, тьмяні, кришаться, а також лущення шкіри
підошов і міжпальцевих складок а підошвах, ділянки гіперкерато-
за.
.
- 18 -
Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові (задо-
лючение: лейкопенія, моноцитопенія), загальний аналіз сечі (заклю-
чення: без патології), аналіз крові на RW (результат негатив-
вальний), паркан патологічного матеріалу на гриби (висновок:
спори грибів на нігтьових пластинках і в міжпальцевих проміжки
ках не виявлено).
У стаціонарі ОКВД хворому було призначено наступне лікування:
препарати загальної дії - розчин натрію тіосульфату 30% 5 мл
внутрішньовенно, цетрин по 1 таблетці на ніч, дексаметазон по 2
таблетки вранці; місцева терапія - цинкова мазь. Лікування пере-
носиться без ускладнень.
У результаті лікування відзначене поліпшення стану: зникли свербіж,
мокнутие, висипання вкрилися корочками, які редукуються.
Рекомендовано:
1. Доглядати за шкірою і попереджати її пошкодження.
2. Дотримуватися молочно-рослинної дієти з обмеженням
рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі.
3. Дотримуватися режиму дня, вести здоровий спосіб життя.
4. Уникати стресових ситуацій.
5. Регулярне диспансерне спостереження.
6. Санаторно-курортне лікування.
.
- 19 -
XVIII. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
* Владимиров В.В., Зудин Б.І. Шкірні та венеричні хвороби.
Атлас .- М.: Медицина, 1980, - 288с.
* Головінов Е.Д., Переверзєв Ю.М. Навчальна історія хвороби в
клініці шкірних і венеричних хвороб.: Методичні роз-
лення для студентів, інтернів, субординаторов і клінічних
ординаторів .- Іваново, 1992, - 32 с.
* Григор'єв П.С. Підручник шкірних хвороб .- Медгиз, 1933, - 518 с.
* Диференційна діагностика шкірних хвороб. Керівництво для
лікарів / За ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студніцина .- М.: Медиці-
на, 1989, - 672 с.
* Каруна Б.І. Екзема .- Київ, 1989, - 283 с.
* Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів в 4-х
т. - Т.2 / За ред. Ю. К. Скрипкіна .- М.: Медицина, 1995, - 544 с.
* Комплексні методи терапії хворих екземою. Методичні ре-
комендації .- Харків, 1972, - 112 с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурний довідник лікаря .-
Мінськ: Вишейшая школа, 1996, - 495 с.
* Лікарські засоби. Довідник / за ред. М. А. Клюєва .- М.:
Агентство Книжковий Дім Локус, Гомель: Агенція "РІД", 1995, -
704 с.
* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Вид. 8-е, перероб. і
дополн .- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Переверзєв Ю.М. Гистопатолотия шкіри та морфологічні елементом
ти шкірної висипки.: Навчально-методичний посібник для самостійно-
тельной підготовки студентів до практичних занять .- Івано-
во, 1988 .- 40 с.
* Практикум з дерматовенерології: Навчальний посібник / Л.Д.Тіщен-
ко, Г. К. Гага, А. В. Метельський, О. В. Аліта .- М.: Іздадельство
УДН, 1990, - 125 с.
* Скрипкін Ю.К. Шкірні та венеричні хвороби .- М.: Медиці-
на, 1980, - 552 с.
* Тумаркін Б.М. та ін Основи зовнішньої терапії в дерматовенерологічних
логії / Б. М. Тумаркин, К. П. Венедиктова, Ю. М. Переверзєв, Е.Д.Го-
Ловін .- Іваново, 1982, - 38 с.
* Щуцький І.В. Патогенез і лікування екземи .- Київ, 1974, - 247 с.
XIX. ДАТА Підпис куратора
11 травня 1997.
.