Історія пологів Загроза викидня

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

Зав.кафедри: академік РАМН, професор Соловйова Г.М.

Викладач: Хватова А.В.

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ

Клин. діагноз: 24нед вагітності

Головне передлежання

Поздовжнє положення

II позиція

Передній вид

Загроза переривання вагітності

Екстрагенітальна патологія: хр.піелонефріт поза загостренням

Генітальна патологія: хр. аднексит, спайковий процес

Виконала: студетка 434в групи

педіатріч. факультету

Булатова М.А.

Москва

2004

Паспортна частина

1.ФІО: Бикова Юлія Анатоліївна

2. Вік: 23 роки (7.05.04)

3. Професія: домогосподарка

4. Місце проживання: м. Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56

5. Дата і час надходження: 2 травня 2004 року, 23:50

6. Дата і час початку курації: 12.04.05, 12:00

7. Скарги на момент поступлення: на тягнуть болі внизу живота, підвищений тонус матки

8. Скарги на момент курації: немає

Анамнез

Спадковість не обтяжена. На цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні

захворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не

страждає. Кровноспоріднених шлюбів в сім'ї немає.

Аллергоанамнез: на папаверин (нудота, блювота), гемотрансфузії заперечує.

Епіданамнез: не обтяжений.

Перенесені захворювання: тонзилектомії (2003 рік), лівобічний пієлонефрит (на

15нед бер), кефосколіоз II ст.

Менструальна функція: з 16 років, встановлена, по 5 днів, через 24-25, безболісна,

помірний характер дах. виділень.

Статеве життя: з 20 років, I шлюб. Чоловік: 24год, здоровий (палить), група крові AII, Rh (-).

Гінекологічні захворювання: хронічний аднексит, спайковий процес.

Попередня вагітність: 1 справжня.

Перебіг і ускладнення цієї вагітності:

-Остання менструація: 18.11.03,

-Протягом I половини вагітності: Загострення хр.піелонефріта на 15 тижнів бер.

(Стаціонарне лікування в 7ГКБ) - лікування

ампіцилін в / м, фурацилін, Цистон,

ністатин.

Надбавка ваги 3.5 кг

-Дата першого ворушіння плода: на 20нед

-Група крові, резус: В (III), резус +

-На облік в жіночу консультацію встала на 6-му тижні вагітності, відвідувала

її з періодичністю раз на тиждень.

Об'єктивне дослідження

Загальне дослідження

Загальний стан задовільний, температура тіла 36.7С, статура правильне

Зріст 175 см, вага 58.5кг. Шкірні покриви і видимі слизові нормального забарвлення,

бліді, чисті, висипу немає, підшкірно-жировий шар розвинений слабко. Набряків немає.

Органи дихання: дихання везикулярне, хрипів немає

Органи кровообігу: тони серця ясні, ритмічні, пульс 78уд/мін,

АТ на правій руці 110/70

на лівій руці 110/70

Органи травлення: язик вологий, чистий, стілець нормальний.

Сечостатева система: симптомпоколачивания з обох сторін негативний.

Нервова система і органи чуття: свідомість ясна. Пацієнтка адекватна, контактна, на

запитання відповідає правильно. У місці, часу, собі орієнтована. Менінгеальні

симптоми відсутні, осередкової симптоматики немає. Зір ясне.

Спеціальне акушерське дослідження

Розміри тазу:

Distantia spinarum-25см, це відстань між передневерхнем остюками клубових

кісток. При вимірі гудзички тазомера притискають до

зовнішніх краях передневерхніх остюків. У N 25-26 см.

Distantia cristarum-27см, це відстань між найбільш віддаленими точками гребенів

клубових кісток. Після вимірювання Distantia spinarum

гудзички тазомера пересувають з остюків по наружнему краю

гребеня клубових кісток до тих пір, поки не визначать

найбільшу відстань, це відстань і є Distantia cristarum.

У N 28-29 см.

Distantia trohanterica-29см, це відстань між великими рожнами стегнових кісток.

При вимірі відшукують найбільш видатні точки

великих вертелів і притискають до них гудзички тазомера. У N

31-32 см.

Conjugata externa-20см, при вимірюванні жінку укладають на набік, нижележащую

ногу згинають у тазостегновому і колінному суглобах,

вищерозміщених витягують. Пуговки однієї гілки тазомера

встановлюють на середині верхненаружного краю симфізу

інший кінець притискають до надкрестцовой ямці, яка

знаходиться між остистих відростком V поперекового хребця

і початком середнього крижового гребеня. У N 20-21 см

Індекс Соловйова: 12/11, вимір сантиметровою стрічкою окружності лучезапястного

суглоба, за його значенням можна судити про товщину кісток таза.

Середня величина дорівнює 14см.

Ромб Міхаеліса: 11/11 - це майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут

ромба становить поглиблення між остистими відростками V

поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня; бічні

кути відповідають задневнрхнім остям клубових кісток, нижній

- Верхівці крижа. У N 11/11-12/12.

Висота стояння дна матки над лоном: 23 см, вона визначається сантиметровою стрічкою в

положенні лежачи.

Окружність живота: 84см, найбільшу його окружність визначають на рівні пупка.

Передбачуваний вага плоду: визначається твором висоти стояння дна матки і

окружності живота. У даному випадку: 84х23 = 1932 (г)

Зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда):

Перший прийом: долонні поверхні обох рук розташовують на матці таким чином

щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями

кутів матки, а пальці були звернені нігтьовими фалангами один до

одному. За результатами нашого обстеження можна сказати, що

дитина має подовжнє положення і головне передлежання.

Другий прийом: руки спускають з дна матки на праву і ліву її сторони до рівня

пука і нижче. Дбайливо натискаючи долонями і пальцями обох рук на

бічні стінки матки, визначають, у який бік звернені спинка

і дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається за її широкою і

вигнутої поверхні. При натисканні на велику частину,

що знаходиться в дні матки, у бік лона тулуб плода згинається,

внаслідок чого спинка стає більш доступною для дослідження.

Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку у вигляді

дрібних, рухливих горбиків. При цьому дослідженні визначають

позицію плоду. в нашому випадку спинка плоду відхилена вправо, що

відповідає другій позиції. Спинкою плід знаходиться кпереди, що

відповідає переднього увазі.

Третій прийом: однієї, звичайно, правою рукою, охоплюють передлежачої частини, після

чого обережно роблять руху цією рукою вправо і вліво. Цей

прийом дозволяє визначити характер передлежачої частини (голівка або

сідниці), ставлення перед частини до входу в малий таз. У

нашому випадку передлежачої частиною є голова, вона рухлива, то

тобто перебуває над входом в малий таз.

Четвертий прийом: який досліджує стає обличчям до ніг вагітної і кладе руки

плазом по обидві сторони нижнього відділу матки. Пальцями обох

рук зверненими до входу в малий таз, він обережно й дбайливо

проникає між передлежачої частиною і бічними відділами входу

в таз і пальпують доступні ділянки передлежачої частини. При

цьому також визначають наявність або відсутність симптому

балотування, характерного для головки. Для цього кисті обох

досліджують рук щільно притискають долонь поверхнею до

бічним відділам голівки. При цьому головка відштовхується вліво і

передає поштовх протилежною - лівій руці (просте

балотування). Після цього, швидко повертаючись у вихідне

положення, головка повідомляє іноді поштовх правій руці (подвійне

балотування).

Серцебиття плода: ясні, ритмічні, 140 уд / хв, вислуховуються нижче рівня пупка

Дані огляду зовнішніх статевих органів: сформовані правильно.

Піхвові дослідження: Дворучне: шийка матки різко відхилена дозаду, довго 2.5см. Зовнішній зів закритий, плодовий міхур цілий. Голівка плоду передлежить над входом в малий таз. Мис не досягається. Екзостозів в малому тазі немає. Виділення слизові. Води цілі.

Лабораторні дані і висновок консультанта

Дослідження крові на гормони (12.05.04): ДГА SO4 - 2.77мкмоль / л (0.5-3.1)

Дослідження крові на резус-належите і резус-АТ:

BIII, Rh (+), резус-АТ не виявлені

Дослідження сечі (5.05.04)

Колір: солом'яний

Уд. вага: 1020

Білок: abs

Цукор: abs

Прозорість: неповна

Реакція: 5

Епітелій:

-Перехідний

-Плоский незначна кількість

Лейкоцити: 2-3 в полі зору

Висновок: кисла реакція, незначна кількість плоского епітелію, неповна прозорість сечі.

Показання згортання (5.05.04)

Результат Норма Одиниці

Активований часте

тромбопластиновий час 26.6 25-37 сек

Протромбіновий час 117 70-120%

Тромбіновий час 11.3 <21 сек

Фібриноген плазми 5.3 2-4 г / л

(2-га пол бер-6-8)

Висновок: патології не виявлено.

Загальний аналіз крові (5.05.04)

WBC 9.9 ¹⁰ березня / mm ³ (3.5-10.0)

RBC 4.04 10 ⁶ / mm ³ (3.8-5.8)

HGB 12.0 g / dl (11.0-16.5)

HCT 34.0% (35.0-50.0)

PLT 326 ¹⁰ березня / mm ³ (150-390)

PCT .308% (.100 -. 500)

MCV 84 цm ³ (80-97)

MCH 29.6 pg (26.5-33.5)

MCHC 35.2 g / dl (31.5-35.0)

RDW 14.4% (10.0-15.0)

MPV 9.4 цm ³ (6.5-11.0)

PDW 14.7% (10.0-18.0)

Паличкоядерні 1

Сегментоядерние 70

Еозинофіли 1

Лімфоцити 19

Моноцити 9

ШОЕ 19

Висновок: зниження гематокриту, незначне підвищення MCHC.

Біохімічний аналіз крові (5.05.04)

Заг. білок г / л 65 (66-83)

Сечовина ммоль / л 2.4 (1.7-8.3)

Креатинін мкмоль / л 57 (55-80)

ALAT од / л 29 (9-37)

ASAT од / л 29 (10-31)

Білір. заг. мкмоль / л 6.1 (до 20.5)

Глюкоза ммоль / л 4.0 (3.9-5.8)

Висновок: незначне зниження загального білка

Протокол ультразвукового дослідження (7.05.04):

Число плодів - один

Передлежання - не стійке

Фетометрія (мм)

БПР 61 від-

ОГ 219 яття

ОЖ 179 1924

ДБ 45 тижнях

Гестаційний вік - 24 тижні

Маса плоду - 640г

Анатомія плода:

головний мозок N

хребет N

особа N

кінцівки N

підлогу N

діафрагма N

серце c / б +, 4-х камерний серце

шлунок N

передня черевна стінка N

нирки N

Плацента:

локалізація: по передній

товщина: 24мм

ступінь зрілості: 0

Навколоплідні води: норма

Додаткові дослідження:

шийка матки 48-38мм. Внутрішній зів 3.8мм, цервікальний канал щельовідні.

Висновок: вагітність 24 тижні, загроза переривання вагітності.

Відокремлюване сечостатевих органів і прямої кишки:

Шийка матки Сечостатевий канал, піхву

Епітелій багато багато

Лейкоцити 2-3 1-3

Еритроцити - -

Мікрофлора палички помірно палички помірно

Тріхоманади відзначається кокковая флора

Гонококи Zoor!

Діагноз і його обгрунтування

Дана пацієнтка вагітна, що підтверджується достовірними ознаками, до яких належить:

1. пальпуються частини плоду. У даному випадку вже визначаються головка, спинка і дрібні частини. Положення плоду поздовжнє, головне передлежання, друга позиція, передній вид.

2. ясно чутні серцеві тони плода. За допомогою акушерського стетоскопа вдається встановити частоту серцевих скорочень - 140 уд / хв

3. руху плоду відчуваються лікарем при обстеженні вагітної. У нашому випадку перші рухи з'явилися на 20 тиж. Вагітності.

4. найбільш достовірну інформацію дає ультразвукове дослідження

+ Анамнестичними даними: дата останньої менструації 18.11.03 (тобто зараз 24 тиждень вагітності).

У ЦПСР надійшла з діагнозом загроза переривання вагітності, внаслідок скарг на тягнуть болі внизу живота, підвищений тонус матки. Дані УЗ дослідження підтверджують передбачуваний час вступу діагноз. Передбачуваний термін пологів з останньої менструації 25августа.

Етіологія і патогенез

Причиною даного ускладнення вагітності у хворої служить, найімовірніше інфекція статевих і хронічна інфекція сечостатевих шляхів. У хворої є хронічний сальпінгіт, що вважається одним з етіологічних моментів у виникненні загрози переривання вагітності, і хронічний пієлонефрит. Крім того, доцільно обстежити жінку на наявність групи генітальних інфекцій (герпес, цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз, хламідіоз), які викликають дану акушерську патологію в значному числі випадків.

План ведення

1.Призначення максимально щадного лікувально-охоронного режиму.

Доцільно положення в ліжку з піднятим ножним кінцем. Це пов'язано

з тим, що предлежащая частина плоду механічно впливає на нижній

сегмент матки, подразнюючи рецептори, що сприяє рефлекторному

підвищення тонусу і скоротності матки. При цьому виникає підвищена

небезпека передчасного (допологового) вилиття навколоплідних вод, що

призведе до необхідності дострокового розродження при незрілому плоді.

Положення вагітної з піднятими ногами дозволяє зменшити тиск

передлежачої частини плоду на нижній сегмент матки та знизити рефлекторне

роздратування і скоротність матки.

2.Медікаментозная терапія загрози передчасних пологів:

седативні засоби: валеріана 2л по 3раза в день

в / в крапельно Sol MgSO4 25% -20.0, Sol NaCI 0.9 - 400.0

антагоністи кальцію: фіноптін 1 / 0 по 3раза в день

в-адреноміметики: гініпрал Ѕ по 4раза в день

Щоденник

12.05.04 Стан пацієнтки задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ 110/70. Живіт при пальпації м'який, безболісний, не роздутий. Матка при пальпації в нормотонус, не збудлива, безболісна у всіх відділах, має чіткі контури, патологічних вибухне немає. Ворушіння плода відчуває. Серцебиття плода ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Води не виливалися, виділення зі статевих шляхів слизисті. Фізіологічні відправлення в нормі.

13.05.04 Стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ 110/70. Живіт при пальпації м'який, безболісний, не роздутий. Ворушіння плода відчуває. Серцебиття плода ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Матка при пальпації в нормотонус, не збудлива, безболісна у всіх відділах, має чіткі контури, патологічних вибухне немає. Води не виливалися, виділення зі статевих шляхів слизисті. Фізіологічні відправлення в нормі.

14.05.04 Стан пацієнтки без погіршення динаміки, задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ 110/70. Живіт при пальпації м'який, безболісний, не роздутий. Матка при пальпації в нормотонус, не збудлива, безболісна у всіх відділах, має чіткі контури, патологічних вибухне немає. Ворушіння плода відчуває. Серцебиття плода ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Води не виливалися, виділення зі статевих шляхів слизисті. Фізіологічні відправлення в нормі.

Епікриз

Пацієнтка Бикова Юлія Анатоліївна, 23лет, надійшла у відділенні патології вагітних ЦПСР зі скаргами на тягнуть болі внизу живота, підвищений тонус матки. Діагноз при вступі: 24 тиждень вагітності, загроза переривання вагітності. Було проведено лікування, спрямоване на збереження вагітності (фіноптін 1 / 0 3раза в день, гініпрал Ѕ по 4раза в день, валеріана 2ложки по 3раза в день, в / в крапельно: Sol MgSO4 25% -20.0, Sol NaCI 0.9 - 400.0), з позитивним ефектом. За даними клініко-лабораторного дослідження, УЗ можна зробити висновок про те, що дана пацієнтка знаходиться на 24 тижні вагітності, загроза переривання вагітності. На момент курації відзначається покращене стан матері та плоду, планується подальше проведення раніше поточної терапії.

РЕФЕРАТ

Загроза викидня

Ознаки: тягнуть болі внизу живота, можливо зі спазмами, тяжкість внизу живота, кров'яні виділення.

Найбільш частим ускладненням перебігу вагітності є загроза переривання і недонашивание - одна з основних причин пренатальні захворюваності та смертності. До основних причин загрози переривання вагітності і не виношування відносяться:

1) інфекційні захворювання матері (захворювання на краснуху і іншими інфекціями);
2) ускладнення, пов'язані з вагітністю;
3) травматичні пошкодження;
4) ізосерологічної несумісність крові матері і плоду;
5) аномалії розвитку жіночої статевої сфери;
6) нейроендокринна патологія;
7) різні неінфекційні захворювання матері;
8) хромосомні аномалії.

Існують генетичні причини не виношування вагітності. При наявності хромосомних аберацій ембріона розвивається загроза переривання на ранніх стадіях розвитку вагітності. Мимовільний викидень в даному випадку може розглядатися як пристосування, вироблене в процесі еволюції, в результаті чого народження дітей з каліцтвами зустрічається досить рідко. З ендокринних причин не виношування виділяють гіпофункцію яєчників, гіперандогенію різного генезу (надпочечникового, яєчникового генезу), порушення функції щитовидної залози. Серед причин не виношування одне з перших місць займають інфекційні захворювання матері. Це, перш за все, латентно протікають інфекційні захворювання, такі, як хронічний тонзиліт, інфекція сечовивідних органів, лістеріоз, токсоплазмоз, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання статевих органів і вірусні інфекції. При розгляді імунологічних аспектів не виношування вагітності плід може розглядатися як алотрансплантат в організмі матері, оскільки він несе генетично чужорідні (батьківські) антигени. Наявність у плода широкого спектру антигенів приводить в дію систему "імунологічного нагляду" і сприяє розвитку безлічі різнотипних імунологічних реакцій, спрямованих на підтримку імунологічного рівноваги. За певних умов виникає імунологічний конфлікт в системі мати - плацента - плід, що приводить до виникнення загрози переривання вагітності та мимовільного викидня.

Серед вад розвитку матки, як причини не виношування вагітності, найбільш часто зустрічаються: дворога, сідлоподібна, однороге матка, внутрішньоматкова перегородка, подвоєння матки, рудиментарная матка.

До причин, що сприяють виникненню не виношування вагітності, також відносять генітальний інфантилізм, істміко-цервікальної недостатність, міому матки і екстрагенітальні захворювання матері.

Перебіг вагітності також ускладнює наявність у матері екстрагенітальної патології.

Група підвищеного ризику по не виношування складають в першу чергу жінки із захворюваннями серцево-судинної системи, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями нирок, цукровим діабетом, анемією.

Передчасного переривання вагітності у таких жінок сприяють значні зміни в організмі: гіпоксія, порушення обмінних процесів і ускладнення вагітності, які супроводжують екстрагенітальної патології (токсикоз другої половини вагітності, фетоплацентарна недостатність).

Статистика: Загроза переривання вагітності в ^I-му та ^II-му триместрах вагітності проявляється "болями", "кров'яними виділеннями" і "болями і кров'яними виділеннями" і є несприятливою прогностичною ознакою не тільки для виношування вагітності, але і для розвитку токсикозів ^II-ой половини вагітності та багатоводдя переважно в клінічній групі "болю" і "біль і кров'янисті виділення" ^(II-ої триместр), передлежання плаценти ("болю і кров'янисті виділення"), неправильних положень і предлежаний плоду ("болю і кров'янисті виділення"), що дає можливість передбачати ці ускладнення, провести їх профілактику і призначити своєчасну і адекватну терапію.

Чим небезпечно для дитини

Може статися викидень. Якщо вагітність вдається зберегти, то необхідно ретельне спостереження за розвитком плоду, тому що загроза переривання вагітності на ранніх строках часто супроводжує будь-які вади розвитку.

Обстеження

1. УЗД c метою визначити стан плода, тонус матки, стан шийки матки.

2. Аналіз крові на статеві гормони: прогестерон, тестостерон, аналіз сечі на 17-КС.

3. Аналіз крові на гормони щитовидної залози (за рекомендацією лікаря).

4. Аналіз крові на внутрішньоутробну інфекцію (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалія).

5. Аналіз крові й мазок на хламідії, мікоплазми, уреаплазми.

6. Аналіз крові на вовчаковий антикоагулянт (ВА) і антитіла до хоріонічного гонадотропіну (анти-ХГЛ).

Для довідки: Мимовільне переривання вагітності являє собою серйозну проблему в акушерстві та гінекології. До 15% вагітностей завершується мимовільним перериванням на різних термінах. Зростає кількість жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності.
На жаль, до цих пір медики не мають надійними методами ранньої діагностики загрози переривання вагітності. У клінічній практиці широко використовується визначення концентрації такого біохімічного маркера, як Хгч (хоріонічний гонадотропін людини). Вимірювання концентрації Хгч в сироватці крові вельми інформативно для діагностики ранніх вад розвитку плоду, проте при діагностиці загрози викидня цей аналіз менш інформативний. Достовірне зниження концентрації Хгч спостерігається практично перед самим перериванням вагітності, в цьому випадку найчастіше вже пізно застосовувати профілактичні заходи.
Група австрійських вчених під керівництвом Stephen Tong показала, що в якості маркера для ранньої діагностики загрози переривання вагітності можна використовувати білок MIC1 (macrophage inhibitory cytikine 1). Результати дослідження опубліковані в журналі Lancet (Tong, S. et al. Serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1) as a divdictor of miscarriage. Lancet (2004), 363, p.129-130). При дослідженні зразків крові 300 пацієнток на 6-13 тижні вагітності, з яких у 200 вагітність протікала нормально, а у 100 завершилася самовільним перериванням, було показано, що різке, до 70%, зниження концентрації MIC1 спостерігалося ще за 3 тижні до переривання вагітності.
Функція MIC1 в процесі вагітності поки не вивчена. Цей білок відноситься до групи цитокінів, які беруть участь у регуляції імунної відповіді. Можливо, його роль полягає в «гальмуванні» імунної системи матері, для того, щоб запобігти відторгненню ембріона. Раніше вже було показано, що у жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності, баланс цитокінів порушений.
Якщо діагностична цінність даного маркера буде підтверджена, слід очікувати розробки тест-систем для його кількісного визначення. Проте, створення лікарських засобів, що дозволяють нормалізувати рівень MIC1 і запобігти загрозі переривання вагітності, поки представляється справою досить віддаленого майбутнього.

Лікування

Лікування проводиться тільки за призначенням лікаря з урахуванням результатів обстеження. Якщо болю незначні, немає кров'яних виділень, і раніше у вас не було викиднів, можна проводити лікування вдома. Створіть собі максимум комфорту, нехай навколишні вам у цьому допоможуть. Утримайтеся на деякий час від статевого життя.

Зазвичай лікування включать прийом яких-небудь заспокійливих препаратів, вітамінів, спазмолітиків і, при необхідності, гормонів. Якщо ж з'являються кров'яні виділення, інтенсивні болі внизу живота або у вас вже були викидні раніше, потрібно негайно викликати швидку допомогу або самостійно звернутися в лікарню.

Література.

1. Савельєва Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., і співавт. Плацентарна недостатність .- М. - "Медицина" - 1991 .- с.270.

2. Стрижаков А.Н., Михайленко Є.Т., Бунін А.Т. та співавт. Затримка розвитку плоду .- Київ "Здоров'я" .- 1988 .- с.182.

3. Журнал Lancet (Tong, S. et al. Serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1) as a divdictor of miscarriage. Lancet (2004), 363, p.129-130)