Загроза передчасних пологів

Паспортні дані
1. ПІБ: _______
2. Дата і рік народження: 03.06.1991г.
3. Вік: 18 років.
4. Адреса: ____________
5. Місце роботи, посада: ПГУ, студентка.
6. Зареєстрована в шлюбі.
7. Дата надходження: 25.03.2009г., 12:40.
Скарги
При надходженні пацієнтка пред'являла скарги на болі внизу живота справа, тягне характеру, які не залежать від часу доби і не пов'язані з фізичним або емоційним навантаженням, иррадиирующие в поперекову область.
Anamnesis morbi
Пацієнтка відзначає затримку менструації з 31.07.2008р. Самостійно використовувала тест на вагітність (результат позитивний). Перебіг вагітності до звернення в жіночу консультацію без особливостей. У жіночій консультації стоїть на обліку-термін вагітності на момент першого звернення до лікаря в жіночій консультації-10 тижнів. Термін вагітності, встановлений при останньому зверненні до лікаря, - 34 тижні; вага 73 кг , Зростання 172см АТ = 110/70мм рт ст.
За час спостереження в жіночій консультації вагітна була проконсультовано наступними фахівцями: 10.10.08: терапевт-патологія не виявлена; стоматолог - санірувана; отоларинголог - без патології; окуліст - без патології.
Проведені обстеження та їх результати:
· Група крові А (II)
· Rh «+» (положіт.)
· ЗПСШ (10.10.08) методом ІФА:
Герпес I-II - отр.
Токсоплазмоз - отр.
Хламідіоз - отр.
Мікоплазмоз - отр.
RW (11.07.08) - отр.
ВІЛ (11.07.08) - отр.
Гепатит B; C (11.07.08) - отр.
АФП (14.07.08) - 90 Ме / л
ХГЛ (8.07.08) - 105.000
Висновок: патології не виявлено.
· Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити),
· Біохімічний аналіз крові (цукор крові, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, фібриноген, ПТІ). В аналізах відхилень не виявлено.
· УЗД (22.10.08 р.) Висновок: Вагітність 12 тижнів.
· УЗД (6.01.09 р.) Висновок: термін вагітності 23 тиж.
У результаті проведених УЗД досліджень вроджених вад розвитку, внутрішньоутробної затримки розвитку плода та іншої патології не виявлено. Курс психопрофілактичної підготовки до пологів пройшла.
25 березня 2009 поступила за направленням з жіночої консультації у зв'язку з появою періодичних тягнуть, ниючих болів в нижній частині живота, иррадиирующих в поперекову область, тривалістю до 10 хвилин. Госпіталізована у відділення патології пологового будинку з діагнозом: вагітність 34 тижні, загрозливі передчасні пологи.

Anamnesis vitae
З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. Умови побуту та праці при вагітності і до неї задовільні. Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, грип, вітряна віспа, краснуха. У 10 років перенесла запалення піднижньощелепних лімфовузлів (лікувалася антибіотиками).
Менструальна функція. Місячні почалися в 13 років, були протягом 4 місяців нерегулярні, кров'янисті виділення тривали протягом 5 днів, перші 3 дні - рясні. Потім встановився менструальний цикл - 28 днів, тривалість менструації 3-4 дня, рідко відзначає помірну болючість в перший, другий день, рясність помірна. Сексуальна функція. Статеве життя з 15 років. Цей шлюб є ​​першим для пацієнтки, одружена протягом 1 року. При статевих зносинах болів і кров'яних виділень не відзначала.
Генеративна функція. Перша вагітність. В анамнезі - абортів не було. Секреторна функція. Виділення з статевих шляхів - білі. Запальних процесів зовнішніх геніталій не було. Свербіння і печіння в області вульви і піхви не відзначала.
Шкідливі звички вагітна заперечує. Чоловік курить протягом багатьох років (близько 5 років). Вік чоловіка 18 років (1-й шлюб).
Аллергоанамнез: непереносимість пеніциліну.
Гемотрансфузій не переносила.
Наявність в сім'ї інфекційних захворювань, туберкульозу, гепатитів, онкологічних захворювань заперечує. Цукрового діабету, гіпертонічної хвороби у родичів не було.

Status pr а esens
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, конституція нормостеніческая.
Зростання 172 см , Вага 60 кг до вагітності, а на момент госпіталізації- 73.2 кг . Індекс маси тіла становить 20,3, даний показник є нормою. Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока (маса тіла, кг / (зріст, см - 100) × 100%) становить 83,3, даний показник є нормою. Температура тіла 36,40 С.
Шкірні покриви і видимі слизові оболонки вологі, чисті. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Периферичних набряків немає.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Молочні залози відповідає стадії зрілої грудей.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. Сила м'язів збережена (5 балів). При пальпації м'язи болючі.
Суглоби нормальної конфігурації, рухи збережені.
Система органів дихання
Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння проводитися однаково на симетричні ділянки.

	Праворуч	Зліва
Окологрудінная лінія	VI міжребер'ї	-
Средіноключічная	VI ребро	-
Передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова	IX ребро	IX ребро
МПРБФПЮОБС	X ребро	X ребро
Навколохребцеві	Остистий відросток XI грудного хребця	Остистий відросток XI грудного хребця

Аускультація: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, побічних дихальних шумів: хрипів, крепітації, шуму тертя плеври, плевроперікардіальние шуму не виявлено.
Бронхофонія: над симетричними ділянками грудної клітини однакова.
Серцево-судинна система
Огляд голови і шиї: патологічного рум'янцю, акроціаноз не виявлено. Пульсації судин не відзначається. Шийні вени не набряклі, надключичні ямки згладжені. Танці каротид не виявлено. Синдром Мюссе негативний.
Огляд області серця: випинання області серця немає. При огляді області серця деформації немає. Видима пульсація в ділянці серця і надчеревній області відсутні.
Пальпація: верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від средіноключічной лінії. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються. Діастолічного тремтіння на верхівці і систолічного тремтіння на аорті не виявлено.
Перкусія:
межі відносної серцевої тупості:
права - в IV міжребер'ї по правому краю грудини,
ліва - на 1,5 см досередини від средіноключічной лінії в V міжребер'ї; верхня - по верхньому краю III ребра на 1см назовні від лівої грудиною лінії.
Поперечник серця 13 см .
Ширина судинного пучка 6 см . Конфігурація серця нормальна.
межі абсолютної серцевої тупості:
права - по лівому краю грудини в IV міжребер'ї;
ліва - 1см досередини від средіноключічной лінії в V міжребер'ї; верхня - по верхньому краю IV ребра на середині відстані між парастернальних і средіноключічнимі лініями.
Аускультація: тони серця ритмічні у всіх точках аускультації, частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину.
Перший тон - на верхівці серця в області проекції мітрального клапана (на 1,5 см досередини від средіноключічной лінії в V міжребер'ї) збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій, слід після довгої діастолічної паузи. Низький, тривалий.
Другий тон - В II міжребер'ї справа від грудини (аортальний клапан) і в II міжребер'ї зліва від грудини (пульмональний клапан), під час діастоли після короткої паузи.Високій, тривалий.
Додаткові тони (екстратони) серця: III (протодиастолический) тон, IV (пресистолический) тон; а також шуми (внутрішньосерцевої та внесердечние) не вислуховуються.
Дослідження судин. При огляді і пальпації скроневих, сонних, променевих, підколінних артерій, артерій тилу стопи наявності пульсації, ригідності та звивистості артерій не виявлено.

Органи травлення.

Огляд: мова блідо-рожевого кольору, вкритий білим нальотом, тріщини відсутні. Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, геморагій і виразок немає.
Мигдалики не збільшені. Запах з рота відсутній. Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.
Живіт збільшений за рахунок вагітної матки у формі поздовжнього овоида. Пеpістальтіка не наpушая.
Бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня, пупок втягнутий. Окружність живота на рівні пупка 93-99см.
Перкусія: звук тимпанічний, перкуторний ознак наявності вільної рідини в черевній порожнині немає.
Пальпація:
Пpи поверхневої оріентіровачно пальпації - Живіт м'який, безболісний; симптом Щоткіна-Блюмберга негативний; розходжень прямих м'язів і грижового випинання не виявлено.
Наявності поверхнево розташованих пухлинних утворень не виявлено.
Аускультація: вислуховується кишковий шум.
Шум тертя очеревини, судинні шуми (в області проекції черевної аорти, ниркових артерій) відсутні.

Перкусія межі печінки по Курлову:

Топографічні лінії	Верхня межа	Нижня межа	Розміри печінки
Права серединно-ключично лінія	VI ребро	по реберної дуги	9 см
Передня серединна лінія		Кордон верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка	8 см
Ліва реберна дуга		На рівні лівої парастернальних лінії	7 см

Пальпація печінки: край печінки - біля краю реберної дуги, тонкий, м'який, безболісний, гладкий.
Жовчний міхур не пальпується.
Симптоми Ортнера, Мюссе, Кера, Мерфі, Лепена, Захар'їна, Василенко - негативні.
Аускультація: наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка.
Огляд: наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Перкусія: довжині селезінки розташований по X ребру і становить 7 - 8 см ; Поперечник-5 - 6 см .
Пальпація: селезінка не пальпується в положенні лежачи на боці.
Аускультація: наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я не виявлено.
Підшлункова залоза не пальпується.
Органи сечовиділення.
Огляд: в поперековій області наявності гіперемії шкіри, згладжування контурів, припухлості в області нирок, наявності обмеженого вибухне в надлобковій області не спостерігається.
Пальпація: нирки не пальпуються
Перкусія: Постукування в поперекової області безболісне з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нервова система

Нюх, смак не перекручені.
Органи зору: рухливість очних яблук нормальна, косоокості немає;
Слух і вестибулярний апарат: функції не порушені.
Акт ковтання не порушений. Рух мови функціонально задовільні. Розладів мови немає.
Координації рухів адекватні. Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми відсутні. Тремтіння немає. Порушень поверхневої і глибокої чутливості не виявлено.
Свідомість ясна. Пацієнтка орієнтована на місці і часу правильно. Настрій спокійний, сон не порушений. Розумовий розвиток відповідає віку.
Ендокринна система.
Частини тіла розвинені пропорційно. Симптоми гіпо-і гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії, немає. Форма очних щілин звичайна. Порушень ваги (ожиріння, виснаження) немає. Пігментації шкірного покриву не виявлено. Зростання волосяного покриву відповідає віку і статі. Випадання волосся немає. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Щитовидна залоза не пальпується.
Спеціальне акушерське дослідження.
1. Зовнішній огляд живота: живіт збільшений за рахунок вагітної матки, має форму поздовжнього овоида, окружність живота = 93 см, висота стояння дна матки = 33см. Передбачувана маса плода 2700г. Матка в гіпертонусі. Вислуховуються серцеві тони плода - ясні, ритмічні, 136 уд / хв, найбільш виразно чути праворуч, нижче пупка.
2. Зовнішнє акушерське дослідження із застосуванням методів Леопольда-Левицького.
Перший прийом: визначається висота стояння дна матки на середині відстані між пупком і мечовидним відростком, в дні матки велика округла, менш щільна і гладка частина - сідниці
Другий прийом: проводиться з метою визначення позиції та виду плоду.
Положення - поздовжнє (поздовжня вісь плода збігається з поздовжньою віссю матки).
Позиція - друга (спинка плода у вигляді рівномірної площадки, звернена до правої бокової поверхні матки). На лівій бічній поверхні визначаються пальпаторно дрібні частини плоду у вигляді невеликих виступів, що змінюють положення).
Вид - задній (відхилення плода до передньої стінки матки).
Третій прийом: визначається округла, щільна, не балотується голівка.
Четвертий прийом: проводиться з метою визначення положення передлежачої частини плоду по відношенню до площин малого таза.
Пальці обох рук сходяться один з одним.
Результат: при проведенні 4-х прийомів пальпації Леопольда - Левицького можна зробити наступний висновок:
положення плоду - подовжнє.
позиція плоду - друга.
вигляд плоду - задній.
передлежання плоду - головне.
3.Наружная пельвіометрія:
· Distancia spinarum = 25 см
· Distancia cristarum = 27 см

· Distancia trohanterica = 28 см
· Conjgata externa = 20 см
· Прямий розмір виходу тазу = 10 см
· Поперечний розмір виходу тазу = 11,5 см
· Висота лона = 4 см
· Лонний кут = 90
· Індекс Соловйова = 14 см.
ромб Міхаеліса: вертикальний розмір = 9 см, горизонтальний-10см.
Дані зовнішньої пельвіометріі відповідають нормі.
4.Подсчет індексів тазу.
Сума розмірів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 100.
Справжня коньюгата (c.externa-9) = 11 см
Індекс Файнберга: (індекс Соловйова +3) / с.ext. (14 +3) / 20 = 0,85.
Індекси тазу відповідають нормі.
5. Підрахунок терміну вагітності на день курації 26.03.2009р.
· По першому дню останніх місячних 31.07.08 р. - дата першого дня останніх місячних, значить термін вагітності на 26.03.09 р. складає 34 тижнів.
· По дню першої явки в жіночу консультацію: перша явка 10.10.08 р., виставлена ​​вагітність 10 тижнів. На 26.03.09г. термін вагітності = 10 + 24 = 34 тижнів.
· Визначення терміну вагітності за даними УЗД (06.01.2009г.) 23 тижні. На 26.03.09г. термін вагітності = 10 + 11 = 34 тижнів.
· По першому ворушінню плода: (частіше відповідає 20 тиж. Вагітності у первісток; перше ворушіння плоду відчула 07.12.08 р.) розрахунок терміну вагітності на 26.03.09г. за датою першого ворушіння плода: 21 + 13 = 34 тижнів.
Визначення терміну пологів:
· По першому дню останніх місячних (31.07.2008р.) - Від дати першого дня останньої менструації відраховуємо назад 3 календарних місяці і додаємо 7 днів - 07.05.2009г.
· По дню першого звернення в жіночу консультацію 10.10.08 р., виставлена ​​вагітність 10 тижнів +30 тижнів. - 07.05.2009г.
· Визначення терміну пологів за даними УЗД (6.01.2009г.) 23 тижнів. + 17 тижнів. - 07.05.2009г
· По першому ворушінню плоду-7.12.08, що відповідає 21 тиж. +19 Тижнів.
Разом очікуваний термін пологів-07.05.2009г.
6. Оцінка пренатальних чинників ризику.
Соціально-біологічні:
- Вік матері 18 років - 2 бали;
Вагітна відноситься до групи низького ризику.
7. Status gynoecologicus.
a. Зовнішній огляд статевих органів. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Виділення з уретри і парауретральних ходів відсутня.
b. Огляд в дзеркалах: слизова піхви і шийки матки ціанотичні. Шийка матки без порушення епітеліального покриву. Шийка матки частково розм'якшена по периферії, відхилена дозаду, довжиною 2 см . Виділення слизові, у незначній кількості, без запаху.
c. Піхвові дослідження 25.03.09. Цервікальний канал проходимо для одного поперечного пальця до внутрішнього зіва. Через передній звід піхви визначається голівка над входом в малий таз. Мис не можна досягти. Матка збільшена до 34 тижнів вагітності, м'яка, при пальпації оплотневает, залишається в тонусі тривалий час. В області придатків матки пухлиноподібних утворень не пальпується. Оцінка зрілості шийки матки по Бішоп: консистенція шийки щільна, довжина шийки більше 2см, зовнішній зів замкнутий, шийка відхилена дозаду-0 балів, шийка матки незріла. Conjgata diagonale> 12 см . Кісткових екзастозов і деформації в малому тазі немає.

Попередній діагноз
Вагітність 34 тижня. Поздовжнє положення. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи.
Обгрунтування попереднього діагнозу
Діагноз «вагітність» поставлений на підставі даних анамнезу, даних огляду. Пацієнтка відзначає затримку місячних з 31.07.2008р. Самостійно використовувала тест на вагітність - результат позитивний. При зовнішньому акушерському дослідженні із застосуванням методів Леопольда-Левицького пальпуються частини плоду - голівка, спинка і дрібні частини, при аускультації вислуховуються серцеві тони плода, рухи плоду (перше ворушіння 7 грудня 2008.), УЗД ознаки вагітності.
Головне передлежання встановлено на підставі:
· Зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда - Левицького): 3 - 4 прийоми - передлежить головка, рухома над входом в малий таз.
· Піхвового дослідження: через склепіння визначається голівка плоду, рухома над входом в малий таз.
· Даних УЗД (06.01.09 р.): Плід живий, один, головне передлежання, перша позиція.
Термін вагітності 34 тижні ставиться на підставі розрахунків по першому дню останніх місячних (31.07.2008р.) І по дню першого звернення в жіночу консультацію (5.10.2008г.), А також за даними піхвового дослідження (матка збільшена до 34 тижнів), УЗД і першого ворушіння плода, по висоті стояння дна матки 34 см над лоном.
Діагноз загрозливі передчасні пологи поставлений на підставі:
· Скарг при вступі на періодичні тягнуть, ниючі болі з іррадіацією в поперекову область у нижній частині живота;
· На підставі даних бімануального дослідження - матка при пальпації легко збудлива.
· Даних анамнезу: 23 березня раптово до вечора з'явилися періодичні тягнуть, ниючі болі з іррадіацією в поперекову область у нижній частині живота.
Етіологія і патогенез основного захворювання
Етіологічні чинники недоношування вагітності складні і різноманітні. Це створює значні труднощі в діагностиці, виборі методів лікування та профілактики недоношування вагітності.
Основні причини переривання вагітності:
- Генетичні.
-Нейро-ендокринні (гіперандрогенія надпочечникового генезу, гіперандрогенія яєчникового генезу, порушення функції щитовидної залози та ін.)
- Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання.
- Аномалії розвитку жіночих статевих органів.
- Генітальний інфантилізм.
- Міома матки.
- Екстрагенітальні неінфекційні захворювання матки.
- Ускладнений перебіг вагітності.
- Істмико-цервікальна недостатність.
Генетичні захворювання. Важливу роль в етіології самовільних викиднів в ранні терміни вагітності грають хромосомні порушення, що призводять до загибелі ембріона. Так до 6 тижнів вагітності частота хромосомних порушень становить 70%, у 6 - 10 тижнів - 45% і до 20 тижнів - 20%. При цитологічному дослідженні виявляють різні варіанти хромосомних аберацій (трисомія, моносомія, транслокація та ін.) Більшість хромосомних порушень спадково не обумовлені і виникають в гаметогенезі батьків або на ранніх стадіях поділу зиготи.
Нейро-ендокринні захворювання. У випадку розвитку гіперплазії сітчастої зони кори надниркових залоз або утворення в ній пухлини, яка веде до атрофії інших верств надниркових залоз, адреногенітальний синдром може поєднуватися з хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучкової зони кори наднирників розвиваються адреногенітальний синдром і синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори наднирника для недоношування не характерні.
Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недоношування вагітності. Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучкової зони кори наднирників і, так само як адреногенітальний синдром, може бути обумовлений гіперплазією або пухлиною. При недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона) також відзначають високу частоту ранніх і пізніх викиднів.
З усіх захворювань, які супроводжуються гиперандрогенией яєчникового генезу, найбільше значення в проблемі недоношування має синдром Штейна-Левенталя, який має кілька форм. Завдяки успіхам терапії жінки, що страждають цим захворюванням, можуть мати вагітність, яка часто протікає з явищами погрози переривання. При цьому спостерігається висока частота самовільного викидня. В основі синдрому Штейна-Левенталя лежить порушення стероїдогенезу в яєчниках.
При вираженій гіпофункції щитовидної залози, як правило, виникає безпліддя, а при легких формах - невиношування вагітності. При гіперфункції щитовидної залози невиношування зустрічається не частіше, ніж у популяції. При важкій формі гіпертиреозу вагітність протипоказана.
Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. Однією з найчастіших причин недоношування вагітності є інфекційні захворювання латентно протікають, такі, як хронічний тонзиліт, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, хламідіоз, вірусні захворювання.
Аномалії розвитку матки в останні роки виявляють дещо частіше завдяки вдосконаленню методів дослідження (гістеросальпінгографія, ультразвукове сканування). Серед жінок, які страждають недоношування вагітності, пороки розвитку матки відзначені в 10,8% -14,3% спостережень. Причини порушення репродуктивної функції більшість дослідників бачать в анатомо-фізіологічної неповноцінності матки, супутньої їй істміко-цервікальної недостатності і гіпофункції яєчників.
Пороки розвитку жіночих статевих органів нерідко поєднуються з аномаліями розвитку сечовивідної системи, так як ці системи характеризуються спільністю онтогенезу. При невиношуванні вагітності найбільш часто зустрічають наступні види аномалій розвитку матки: внутрішньоматкова перегородка (частіше неповна), дворога, сідлоподібна, однороге і дуже рідко подвійна матка.
Механізм переривання вагітності при деяких вадах розвитку матки пов'язаний не тільки з гіпофункцією яєчників, але і з порушенням процесу імплантації плодового яйця, недостатнім розвитком ендометрію, внаслідок неповноцінною васкуляризації органу, тісними просторовими взаємовідносинами, функціональними особливостями міометрія.
Генітальний інфантилізм характеризують недорозвинення жіночих статевих органів і різні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначення рівня рецепції в ендометрії дало можливість підтвердити припущення, що в організмі жінки є неадекватна тканинна реакція на гормони яєчників.
Міома матки - одна з причин переривання вагітності. За даними Є. М. Вихляева і Л. Н. Василевської ( 1981 р ), У кожної 4-5-ої хворий з міомою матки вагітність ускладнена загрозою переривання, а самовільні викидні спостерігали у 5-6% хворих. Передчасне переривання вагітності при міомі матки може бути обумовлено високою біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки. Іноді загроза переривання вагітності обумовлена ​​порушенням харчування у вузлах або їх некрозом.
Екстрагенітальні захворювання матері є однією з частих причин переривання вагітності (серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, нирок, печінки та ін.)
Ускладнений перебіг вагітності. Серед факторів переривання вагітності велике значення має її ускладнений перебіг. Токсикози, особливо важкі форми як ранні, так і пізні призводять до переривання вагітності. Сюди ж можна віднести неправильні положення плоду, аномалії прикріплення плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, багатоплідність, багатоводдя, маловоддя.
Істміко-цервікальна недостатність зустрічається від 20% до 34% випадків і може бути травматичною (анатомічної) і гормональної. У першому випадку недостатність шийки матки зумовлена ​​травмою шийки матки в області внутрішнього зіву, у другому - гормональної недостатністю (недостатність продукції прогестерону).
Важливе місце в етіології передчасних пологів грають травматичні пошкодження: травма як фізична і психічна. Найчастіше травми самої матки (як основне плодовместилище). Основною причиною цих травм є операції штучного аборту. При аборті травмується шийка матки.
Рідко буває одна причина передчасних пологів як правило, вони поєднуються з іншими причинами: ізосерологічної несумісність по резус фактору, аборти в анамнезі та інші.
Патогенез передчасних пологів до кінця не вивчений, проте відомо, що вони наступають внаслідок патологічних процесів або ідіопатичною ранньої активації родової діяльності. Для пояснення механізму початку пологів запропоновано такі теорії: 1) падіння рівня прогестерону, 2) окситоцинового стимуляції; 3) децидуальної активації. Найкраще вивчена теорія падіння рівня прогестерону, запропонована американськими вченими на підставі спостережень за сукотнимі вівцями. Відповідно до неї, з наближенням пологів підвищується чутливість надниркових залоз плоду до адренокортикотропного гормону (АКТГ), і в результаті посилюється секреція кортизолу. Кортизол плоду підвищує активність плацентарної 17 _гідроксілази, що призводить до зниження швидкості синтезу прогестерону і посиленого вироблення естрогену. Зміна співвідношення естрогенів і прогестерону стимулює синтез простагландинів, запускаючи каскад подій, що приводять у результаті до початку пологів.
У даної пацієнтки причину загрозливих передчасних пологів з'ясувати не вдалося. Можна припустити ідіопатичну причину захворювання у даної пацієнтки, а також вплив соціально-побутових умов і молодий вік пацієнтки.
План обстеження
1. ОАК - загальноклінічний метод обстеження, спрямований на визначення кількості формених елементів у крові, можливої ​​діагностики запальних процесів.
2. ОАМ - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на діагностику супутніх захворювань сечовидільної системи.
3. Біохімічний аналіз крові.
Визначення рівня загального білка - для оцінки активності білкового обміну, білірубіну - для діагностики функціональної активності печінки, креатиніну, сечовини - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; ПТІ, фібриногену - з метою визначення активності системи згортання крові, глюкози - з метою діагностики порушення вуглеводного обміну.
4. Ультразвукове сканування на даному терміні вагітності: дозволяє виявити ехографічні ознаки загрози передчасних пологів.
5. Бактеріологічне дослідження з цервікального каналу, мікроскопія мазків по Граму.
6. ЕКГ для оцінки роботи серця.
7. Проведення кольпоскопії, цитології мазків з шийки матки.
8. Для виключення TORCH-інфекції - обстеження ІФА і ПЛР.
9. УЗД нирок.
10. КТГ плода (оцінка стану плода та виключення гіпоксії плоду).
План ведення вагітної
1. Необхідне проведення зазначених вище методів обстеження, вагітна планується вестися консервативно, з терапією спрямованої на збереження вагітності.
2. Оцінка клінічного перебігу вагітності.
3. Пренатальний скринінг.
4. Консультації терапевта, окуліста.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові (26.03.2009р.):
Гемоглобін - 120 (норма 118 - 166 гр. / Л.)
Еритроцити - 4,4 (норма 4 - 5 ∙ 1012 / л)
Колірний показник - 0,89 (норма - до 1)
Лейкоцити - 6,9 (норма 5 - 8 ∙ 109 / л)
Паличкоядерних нейтрофілів - 3 (норма - 1 - 6%).
Сегментоядерние нейтрофіли - 58 (норма - 45 - 70%)
Еозинофіли - 1 (норма - 0 - 5%)
Лімфоцити - 31 (норма - 18 - 40%)
Моноцити - 7 (норма - 2 - 9%)
Тромбоцити - 212 (норма - 200 - 400 ∙ 109 / л)
ШОЕ - 20 (норма 1 - 16 мм / год).
У загальному аналізі крові патології не виявлено.
Загальний аналіз сечі (26.03.2009р.):
- Колір Солома-жовтий;
- Прозора,
- Питома вага - 1015;
- Білок негативний;
- Лейкоцити 0-1 в полі зору;
У загальному аналізі сечі патології не виявлено.
Біохімічний аналіз крові (26.03.2009р.):
Загальний білок - 74 ммоль / л (норма 65 - 85 ммоль / л)
Сечовина - 3,0 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Білірубін - 7,4 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
Глюкоза - 3,5 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)
Креатинін - 77 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
Фібриноген - 5,4 (норма - 4 - 6 г / л)
ПТІ - 9,5% (норма - 6,9 - 10,5%)
У біохімічному аналізі крові патології не виявлено.
ЕКГ (27.03.2009г.):
Ритм синусовий, правильний. ЧСС = 76 ударів на хвилину, положення електричної осі нормальне. Патології не виявлено.
УЗД нирок (11.04.2008г.):
Ліва нирка-104х52 мм
Паренхіма- 18 мм
Права нирка-106х52 мм
Паренхіма- 18 мм
Чашечки та балії не розширені. Конкременти не виявлені.
Патології нирок не виявлено.
Клінічний діагноз
Вагітність 34 тижня. Поздовжнє положення. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Діагноз «вагітність» поставлений на підставі даних анамнезу, даних огляду. Пацієнтка відзначає затримку місячних з 31.07.2008р. Самостійно використовувала тест на вагітність - результат позитивний. При зовнішньому акушерському дослідженні із застосуванням методів Леопольда-Левицького пальпуються частини плоду - голівка, спинка і дрібні частини, при аускультації вислуховуються серцеві тони плода, рухи плоду (перше ворушіння 7 грудня 2008.), УЗД ознаки вагітності.
Головне передлежання встановлено на підставі:
· Зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда - Левицького): 3 - 4 прийоми - передлежить головка, рухома над входом в малий таз.
· Піхвового дослідження: через склепіння визначається голівка плоду, рухома над входом в малий таз.
· Даних УЗД (06.01.09 р.): Плід живий, один, головне передлежання, перша позиція.
Термін вагітності 34 тижні ставиться на підставі об'єктивного огляду: живіт збільшений за рахунок вагітної матки, має форму поздовжнього овоида, окружність живота = 93 см, висота стояння дна матки = 33см, розрахунків по першому дню останніх місячних (31.07.2008р.) І по дню першого звернення в жіночу консультацію (5.10.2008г.), а також за даними піхвового дослідження (матка збільшена до 34 тижнів), УЗД і першому ворушінню плоду.
· Діагноз «загрозливі передчасні пологи »поставлений на підставі наявності невиражених тягнуть болів внизу живота, що не залежать від часу доби і не пов'язаних з фізичним або емоційним навантаженням, иррадиирующих в поперекову область, на підставі даних бімануального дослідження - матка при пальпації легко збудлива. При огляді в дзеркалах - шийка матки частково розм'якшена по периферії.
Лікування
У відсутності етіологічного фактора невиношування вагітності (при ідіопатичною причини) необхідно проводити патогенетичну терапію.
1. Призначення максимально щадного лікувально-охоронного режиму. Рекомендується забезпечити постільний режим, фізичний і статевий спокій. Призначення седативних засобів - настоянка валеріани по 20-30 крапель 3 рази на день.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
DS Приймати всередину по 20 - 30 крапель 3 рази на добу.
2. Дієта № 15.
3. Sol. Magnesii sulfatis 25% -20,0 розвести в 200 мл 5% розчину глюкози в / в-крапельно, повільно 1 р / добу.
4. Фізіотерапевтичне лікування:
- Електрофорез сульфату магнію на низ живота № 10.
Щоденники спостереження
26.03.2009р. Скарг немає. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. АТ = 110 і 70 мм рт.ст. ЧСС = Ps = 78 уд. / хв. ЧДД = 18 за хвилину. Температура тіла = 36,4 є. Дихання везикулярне. Хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації м'який, безболісний, збільшений за рахунок вагітності, при пальпації матка невозбудимой. Діурез адекватний (1050 мл). Стілець у нормі. Виділення з статевих шляхів слизисті, в незначній кількості, без запаху. Серцебиття плода ясне, ритмічне .- 136 ударів на хв. Води цілі, набряків немає.
27.03.2009г. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. АТ = 100 і 60 мм рт ст, ЧСС = Ps = 75 ударів на хвилину, ЧДД = 16 за хвилину, температура тіла 36,6 є. Дихання везикулярне. Хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації м'який, безболісний, збільшений за рахунок вагітності, при пальпації матка збудливі. Діурез адекватний (1100 мл). Стілець у нормі. Виділення з статевих шляхів слизисті, в незначній кількості, без запаху. Серцебиття плода ясне, ритмічне .- 130 ударів на хв. Води цілі, набряків немає.
28.03.2009г. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. АТ = 110 і 70 мм рт ст, ЧСС = Ps = 72 ударів на хвилину, ЧДД = 16 за хвилину, температура тіла 36,8 є. Дихання везикулярне. Хрипів немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний, збільшений за рахунок вагітності, при пальпації матка невозбудимой. Діурез адекватний (1000 мл). Стілець у нормі. Виділення з статевих шляхів слизисті, в незначній кількості, без запаху.

Список використаної літератури
1. Павлов О.Г., Іванов В.П. Журнал: «Акушерство і гінекологія» № 3, 2005.-с.8-10 «Передчасні пологи»
2. Нагнибіда О.М., Павлова Л.П. Невідкладні стани в акушерстві та гінекології на догоспітальному етапі. Довідник. Санкт-Петербург, СпецЛіт, 2000р
3. Інформаційно-освітній вісник «Здоров'я сім'ї», № 1, 2008 р .- «Передчасні пологи».
4. Савельєва Г.М. Акушерство. Навчальний посібник. Москва, Медицина, 2000р, с.289-300