Паспортна частина.
П.І.П: ... ... ... ....
Вік-26 років.
Професія: прибиральниця УТМ.
Національність: татарка
Освіта неповна середня
Заміжня: ... ... ...., 30 років, не працює
Місце проживання: ... ... ... ... ... ... ... ...
Надійшла: 10.04.02 о 13.00
Направила: жіноча консультація ГБ № 7
Перша явка 11 - 12 тижнів.
Діагноз при поступленні: вагітність 36-37 тижнів, загроза переривання вагітності, багатоводдя, водянка, тазове передлежання.
Скарги на момент курації: набряки на ногах, відчуття тяжкості в животі.
ANAMNESIS VITAE
Дата народження: 21.07.1977 року народження. Розвиток і стан здоров'я в ранньому віці: нормальне. Початок самостійного трудового життя: 16 років. Трудовий анамнез з урахуванням умов праці: не ускладнений.
Умови життя:
а) матеріальна забезпеченість: задовільна
б) умови харчування: задовільні
в) використання відпочинку: неповноцінна.
Звичні інтоксикації: куріння.
Професійні шкідливості: хлор та тяжкості.
Перенесені захворювання, операції, травми: аппендектомія в 1990, хр. бронхіт, кіста яєчника.
Батьки матері хворої страждали гіпертонічною хворобою. У матері хворої також є гіпертонічна хвороба, що протікає у важкій формі (із кризами). На цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає.
Наявність алергічних захворювань у неї та її родичів: немає.
Гемотрансфузій не було.
Чоловік зі слів здоровий.
Гінекологічний анамнез:
Менструація з 13 років, через 28 днів, 5-6 днів.
Початок статевого життя з 17 років.
Гінекологічні захворювання: кольпіт.
Контрацептивами не користується.
Акушерський анамнез:
1 вагітність - 1995 м / а
2 вагітність - 1997 м / а
3 вагітність - справжня
Перебіг цієї вагітності:
9 тижнів. - Загроза, абсцедирующий фурункул правої сідничної області (леч. стаціонар);
12 тижнів. - Загроза переривання (амбулат. лікування);
15 тижнів. - ГРВІ, о. трахеїт;
22 тиж. - Дифузний коліт, ППВ;
25 тиж. - Водянка, протеїнурія;
27-28 тиж. - Багатоводдя;
29-30 тиж. - Анемія залізодефіцитна 1 ступеня (стаціонар);
34-35 тиж. - Пізній гестоз, анемія (днев. стаціонар);
36-37 тиж. - Загроза преждевре. пологів, водянка.
Термін вагітності:
За менструації: 8.05.: 36-37 тиж. (Остання 1.08.01)
За першій явці: 17.05.: 24-35 тиж.
По останньому УЗД: 36-37 тиж.
За ворушінню плода: 37 тижнів.
Передбачуваний вага плоду: 3700
Допустима крововтрата: 400,0
STATUS PRAESENS
Загальний стан: задовільний. Положення в ліжку: активне. Свідомість: ясна.
Статура: правильне, нормостеніческое.
а) Зростання: 162
б) Вага: 89, 9 кг (78 кг)
в) Харчування: задовільний
Шкірні покриви: чисті, сухі, забарвлення бліда. Видимі слизові: чисті. Підшкірна клітковина: добре розвинена. Набряки спостерігаються на в області стоп і гомілок на ногах. Лімфовузли, щитовидна залоза: не збільшені. М'язова система: досить розвинена. Кістково-суглобова система: видимої патології не виявлено. Молочні залози без патології.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Дихання через ніс: вільне. Мигдалини: чисті, не збільшені. Перкуторно: звук ясний легеневий. Аускультативно: Диханнявезикулярне ослаблене, хрипи відсутні. Голосове тремтіння не змінено.
Огляд грудної клітки
форма: нормостеніческая
положення лопаток, ключиць на одному рівні
стан хребта: без видимої патології
вираженість над-і підключичних ямок: погано
напрям ходу ребер: помірно косою
стан міжреберних проміжків: близько пальця
епігастральній кут: приблизно 96-100
дихання симетрично з обох сторін
дихання глибоке 19 в хвилину
перкуторний звук однаковий на симетричних ділянках
ОРГАНИ КРОВООБІГУ
Огляд: область серця без видимої патології. Пульсація шийних судин відсутня
Епігастральній пульсація: відсутня. Систолічний і діастолічний тремтіння: відсутня. Верхівковий поштовх у V міжребер'ї по L. Medioclavicularis
Аускультація серця
Ритм серця: правильний, тони серця не змінені.
Артеріальний тиск: 120/70 mm.рт.ст. на лівій і правій руці.
Пульс: 74 ударів в хвилину
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
Мова звичайних розмірів, чистий, вологий, сосочки добре виражені. Живіт овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки, пупок втягнутий, обидві половини живота симетрично беруть участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, безболісний Розходження прямих м'язів живота немає. Ніяких утворень немає. Стілець у нормі.
Печінка не пальпувати. Розмір печінки по Курлову: не проводилося. Жовчний міхур і селезінка не пальпувати.
ОРГАНИ сечовиділення
Поперекова область не змінена. Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького з обох сторін негативний.
Акушерський статус:
Живіт овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки, при пальпації м'який б / болючий, окружність живота 112 см, висота дна матки 36 см. Матка напружена, тугоеластичної, флуктуації немає. Положення плоду поздовжнє, плід знаходиться в першій позиції, передній вид, передлежання плоду тазове (чисте сідничне), сідничний область знаходиться над входом в малий таз; на дні матки розташовується головка (прийоми Леопольда). Серцеві тони плода приглушені, ритмічні, 148 уд / хв.
Розміри тазу:
Distantia spinarum - 25
Distantia cristarum - 28
Distantia trochanterica - 31
Conjugata externa - 21
Conjugata diagonalis - 13
Conjugata vera - 10,5
Індекс Соловйова - 15,5 см
Ромб Міхаеліса: поперечний розмір 10 см, поздовжній 10,5 см.
Піхвові дослідження:
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Промежина нормальної висоти. Перегородки в піхву немає, стриктур і рубцевих змін немає. Виділення - білі.
Шийка матки вкорочена до 1.5 см, має ознаки розм'якшення по периферії, розташована по осі малого таза, цервікальний канал пропускає 2 пальці.
Попередній діагноз: 3 вагітність, перші пологи, 36-37 тиждень вагітності, загроза передчасних пологів, тазове передлежання, багатоводдя, водянка вагітної 1 ступеня.
План ведення вагітності:
Госпіталізація хворий. Підготовка до пологів у зв'язку водяний вагітності, тазовому передлежанні.
Необхідно провести такі обстеження: ОАК, ОАМ, ЕКГ, амніоскопія, УЗД, біохімія крові, кардіотокографія плоду, решта по ходу обстеження (якщо виникнуть які-небудь патологічні зміни).
Аналіз крові (11.04): гр. А (II) +
Еритроцити: 3,7 * 10 грудня
Гемоглобін: 111 г / л
Колір. показат.: 0,94
Платівки БІЦ-Цоцеро: 236 * 10 12 (250-400)
Лейкоцити: 6,5 * 10 12 / л
Еозинофіли: 1
Паличкоядерні: 9 (4)
Сегментоядерние: 52 (63)
Лімфоцити: 32 (23)
Моноцити: 6
ШОЕ: 30 мм / год
Згортання крові 4'30 "
Аналіз сечі
Колір: солом'яний
Прозора
Реакція кисла
Питома вага: м / м
Білок: 0,56 г / л
Лейкоцити: 1-2
Епіт. плоский: од.
Солі: оксалати
Біохімія крові:
Білірубін загальний: 5,5
Цукор: 4,2
Сечовина: 4,3
Загальний білок: 65,0
Коагулограма:
ПТИ: 112%
АПТВ: 33с
АВР: 42с
Фібриноген: 3,5 г / л
Етаноловий тест - негативний
Фібриноліз: 13 хв
Тромбоцити: 382 * 10 9 / л (підвищений)
Аналіз мазка:
Уретра:
Плоский епітелій: не виявлено
Лейкоцити: 5 * 10 грудня
Флора палички не виявлено.
Шийка матки:
Плоский епітелій не виявлений
Лейкоцити: 0-3
Флора: палички не виявлено
ЕКГ: синусова тахікардія, порушений процес метаболізму в серцевому м'язі.
Кардіотокографія:
Базальна ЧССП: 143 (2) уд / хв
Амплітуда осциляції ЧССП: 28 (1) уд / хв
Частота осциляції ЧССП: 5 (1) од / хв
Акцелерація: 3 (1)
Децелерації: 8 (2)
Оцінка Фішера: 7 (2)
Оцінка СДМ: 7
Етіопатагенез акушерських ускладнень:
Багатоводдя характеризується надлишковим накопиченням в амніотичній порожнині навколоплідних вод (в нормі від 0,5 до 1 л, при патології 3-5л). Причиною може бути аномалії розвитку плідного яйця. Безпосередньою причиною виникнення багатоводдя є порушення функції амніону. Накопиченню вод можуть сприяти як надлишкова продукція вод амниотических епітелієм, так і сповільнення процесу виведення вод. Багатоводдя - це захворювання амніону, що характеризується порушенням його секреторної і всмоктуючої (резорбционно) функції. Зазвичай багатоводдя починає розвиватися в середині або в другій половині вагітності. При багатоводді часто виникають пізні токсикози вагітності, тазові передлежання.
Тазові передлежання виникають при підвищеній рухливості плоду; зниження тонусу матки і збудливості її нервово-рецепторного апарату. При цьому знижується здатність матки реагувати на рух плоду скороченнями мускулатури, які коригують положення плоду в порожнині матки.
Водянка вагітної: накопичення рідини пов'язано з порушенням водно-сольового обміну і підвищенням проникності капілярів. У тканинах затримуються хлористий натрій і рідина, що надходить з судин, проникність яких підвищена.
Діфдіагноз: Тазове передлежання визначено при зовнішньому дослідженні (методи Леопольда), так само за допомогою УЗД. Багатоводдя: матка напружена, тугоеластичної, об'єм живота на рівні пупка більше 100 см (112), плід погано прощупується, серцеві тони плода глухі. Водянка: набряки в області стоп і гомілок, в сечі білок 0,5 гр, патології ССС, печінки, нирок не виявлено, артеріального тиску в нормі.
Остаточний діагноз: 3 вагітність, перші пологи, 36-37 тиж. вагітності, загроза передчасних пологів, багатоводдя, водянка вагітної, тазове передлежання (чисто сідничне).
План ведення пологів:
Процес пологів консервативний (самостійний), але так як дитина в тазовому передлежанні, можуть перейти до оперативного розродження. У першому періоді рекомендується розкрити напружений міхур при неповному розкритті зіву (на 3-4 см). Води необхідно випускати повільно, не витягуючи руки з піхви, щоб попередити випадання пуповини або ручки. Щоб уникнути швидкого излития вод оболонки міхура краще розкрити не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіва. З цією ж метою можна розкрити напружений плодовий міхур катетером. Після вилиття вод обсяг матки зменшується, її стінки ущільнюються і сутички нерідко посилюються. При слабкості родових сил призначають засоби, що підсилюють скоротливу здатність матки (окситоцин), спазмолітики (но-шпа, папаверин). Підсилюють спостереження за плодом, серцебиття вислуховують і сосчітивать після кожної потуги. У період вигнання виробляють профілактику внутрішньоутробної асфіксії (вдихання кисню, в / в глюкоза, аскорбінова кислота, в / м коразол). З метою попередження спазму шийки матки рекомендується ввести 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 1% розчину папаверину. З моменту врезиванія сідниць породіллю укладають так, щоб її таз знаходився на краю ліжка. Для попередження запрокідиванія ручок і розгинання голівки застосовують ручне допомогу з Цовьянову: як тільки прорізалися сідниці, їх захоплюють руками таким чином, щоб великі пальці розташовувалися на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів (таке розташування рук попереджає передчасне випадання ніжок , звисання тулуба вниз). У міру народження тулуба плоду руки лікаря просуваються у напрямку до статевої щілини породіллі, продовжуючи обережно притискати витягнуті ніжки до живота великими пальцями, інші пальці рук переміщуються догори по спині. Якщо ручки самостійно не народжуються, то не змінюючи положення рук, встановлюють плечовий пояс у прямому розмірі таза і відхиляють тулуб плода кзади (донизу). При цьому передня ручка виходить з-під лобкової дуги. Потім тулуб піднімають кпереди (догори) і над промежиною народжується задня ручка. Одночасно з задньої ручкою випадають ніжки (п'яти) плода. Після цього в глибині статевої щілини з'являються підборіддя і рот плоду. При сильних потугах голівка народжується самостійно, при цьому тулуб направляють догори. Так само можна провести епізіотомія.
Лікування: для усунення водянки в їжі обмежують кількість споживаної рідини (до 300-500 мл) і сіль (3-4 г на добу) з метою відновлення нормального водно-сольового балансу; влаштовують «розвантажувальні дні» раз на тиждень, коли жінка отримує сир з цукром і яблука. Так як набряки на ногах не сильно виражені, то поки що не потрібно призначати ніяких лікарських препаратів. У жінки немає виражених розладів кровообігу і дихання, тому вагітність зберігають до фізіологічного завершення. Для профілактики залізодефіцитної анемії (вона у неї була): таблетки сульфату заліза + аскорбінова кислота, тардиферон.
Щоденник:
10.04.02
У хворої скарг немає, АТ 120/70, пульс 76, ЧД 19, серцеві тони плода глухі 125 в хв.
11.04.02
Скарг немає, живіт безболісний, АТ 120/70, пульс 73, ЧД 19, СТП глухі 130 в хв.
12.04.02
Скарг немає, АТ 120/70, пульс 78, ЧД 19, СТП глухі 120 в хв.
Епікриз:
... ... ... ...., 26 років. Надійшла 10.04.02. У відділенні перебуває і зараз. Дитина ще не народився.