Період віддалених наслідків у перебігу травматичної хвороби має велике значення для розуміння саме психіатричного аспекту проблеми. Знання можливих психічних проявів віддаленого пе- ріоду черепно-мозкової травми є актуальним для лікаря загаль- ної практики. До віддалених наслідків належать ті нервово- психічні порушення, що, виникнувши в гострому або більш піз- ньому періоді, не редукуються, а залишаються і суттєво вплива- ють на поведінку через тривалий час після травми. Дані порушен- ня проявляються різними формами астенії, психопатоподібними та циклотимоподібними станами, пароксизмальними станами, в тому числі різними видами потьмарення свідомості, ендоформ- ними психозами (афективними, галюцинаторно-маячними, пара- нояльними), станами деменції або психоорганічним синдромом.
Найчастіше серед віддалених наслідків черепно-мозкової трав- ми зустрічається травматична астенія, яку ще називають «на- скрізним» порушенням усього періоду віддалених наслідків. На
303
фоні астенії характерні прояви дратівливості та виснаження у різних співвідношеннях. Дратівливістю обумовлені нестри- маність, нетерплячість, реакції невдоволення. Ці спалахи нетри- валі й закінчуються каяттям. Окрім підвищеного фізичного та психічного виснаження, відмічаються нерішучість, образливість,
невіра у свої сили та можливості. Хворі підвищено вразливі до дрібних життєвих ситуацій, а тому часто уникають конфліктних психотравмуючих ситуацій («бережуть» себе). У всіх випадках спостерігаються ті чи інші вазовегетативні розлади — перепади кров’яного тиску, гіпергідроз, судинна лабільність. Відмічають- ся численні скарги на церебрально-органічні розлади — голов- ний біль, запаморочення, забудькуватість, труднощі концент- рації. Частими є вестибулярні порушення, що проявляються під час їзди в транспорті, різноманітні та стійкі розлади сну. Різно- манітні зовнішні фактори, як фізичні, так і психічні, погіршують стан хворих. У найлегших випадках астенічні розлади залиша- ються прихованими і виступають в явній формі лише періодич- но. Переважання дратівливості над виснаженням свідчить про меншу тяжкість астенії.
Травматична астенія з переважанням апатії (травматична ен- цефалопатія з апатією). В клінічній картині переважає підвище- не виснаження, що спостерігається поряд з кволістю, загальною загальмованістю, різким зниженням спонукань: зацікавленість обмежується вузьким колом побутових питань. Звичайними є
розлади запам’ятовування. Інколи травматична астенія з апатією розвивається після закінчення гострого періоду та зберігається незмінною протягом багатьох років. В інших випадках вона є
перехідним етапом до прогностично менш грізних форм астенії.
Психопатоподібні розлади особистості (стара назва — травма- тична енцефалопатія з психопатизацією особистості). Про них вже йшла мова, але важливість цих станів для клініциста спону- кає ще раз до них повернутися. Найчастіше спостерігаються істе- ричні риси, експлозивність, а також їх поєднання. Зовнішні про- яви та вираженість психопатоподібних розладів, їх співвідношен- ня з астенічним фоном залежать від віку потерпілого на момент травми, її тяжкості, преморбідних особистісних рис, мікросоці- альних умов, додаткових факторів, серед яких перше місце нале- жить алкоголізмові.
Циклотимоподібні розлади завжди супроводжуються астеніч- ними або психопатоподібними порушеннями і тому не можуть вважатися ізольованим явищем. Субдепресивні розлади настрою
304
зустрічаються частіше, ніж гіпоманіакальні (гіпертимні). Всі вони мають виражений дисфоричний компонент, і це є суттєвим. Три- валість афективних розладів різна: інколи вони транзиторні й нагадують реактивну лабільність, в інших випадках — тривають днями, тижнями, місяцями. Травматична астенія супроводжується зазвичай циркулярністю в формі реактивної лабільності та різни- ми за тривалістю субдепресивними станами. Дисфоричний ком- понент виражений слабко, а іпохондрія існує постійно. Психо- патоподібні стани з істеричними розладами супроводжуються реактивною лабільністю, в якій чіткі дисфоричні риси чергують- ся з екзальтованістю. В цих випадках частіше спостерігаються пролонговані депресії з надцінною іпохондрією. Психопато- подібні стани з експлозивністю супроводжуються депресією з ви- раженим дисфоричним компонентом або стертими пролонгова- ними біполярними розладами настрою. Афективні розлади не- рідко призводять до зловживання алкоголем.
Неврологічні розлади за описаних порушень часто виражені
слабко, обмежуються лише незначним підвищенням сухожильних рефлексів, тремором пальців рук, хиткістю у позі Ромберга, яви- щами дермографізму. Так звана вогнищева симптоматика мож- лива, але не є облігатною.
Пароксизмальні розлади і стани зміненої свідомості (травматич- на епілепсія, травматична енцефалопатія з епілептиформним син- дромом). Частота порушень досить різна. Пароксизмальні розла- ди виникають як протягом року після травми, так і у віддаленому періоді. Відмічено поліморфізм пароксизмальних явищ. Значно частіше, ніж судомні, зустрічаються різноманітні безсудомні (або з мінімальним судомним компонентом) пароксизми: це малі напа- ди, абсанси, сноподібні стани, що виникають удень або вночі, ка- таплексичні пароксизми, а також так звані епілептичні сни, аури свідомості, різноманітні за проявами психосенсорні розлади (ме- таморфопсії та розлади схеми тіла), пароксизми судинно-вегета- тивних розладів, що супроводжуються рудиментарними тонічни- ми судомами (мезодіенцефальні напади) або без судомного ком- понента (діенцефальні напади). Судомні та безсудомні пароксиз- ми можуть поєднуватися. До речі, до пароксизмів належать також
і дисфорії. Зміни особистості визначаються переважно психопато- подібними розладами з явищами циркулярності. Інтелектуальні
порушення не виходять за межі зниження рівня особистості.
Стани потьмареної свідомості виникають частіше, коли наявні
різноманітні, в першу чергу, судомні пароксизмальні розлади. Пе-
305
реважають сутінкові стани різної структури, які виникають часті- ше безпосередньо після великих судомних та рідше — після малих нападів. Сутінкові стани перебігають за типом «кліше» (тобто два окремих напади схожі, як близнюки). В інших випадках, незалеж- но від пароксизмів, але звичайно після додаткових соматичних шкідливостей, у т. ч. алкогольних ексцесів, існують передвісники в формі порушеного сну, церебрально-органічних симптомів, при- гнічено-тривожного настрою. Услід за цим розвивається потьма- рення свідомості з різноманітними продуктивними розладами, в першу чергу маячними, галюцинаторними та афективними, рідше
— психосенсорними. Деякі дослідники життя геніального худож- ника Вінсента Ван Гога вважають, що саме такий стан спостері- гався у нього, коли в хворобливому стані він відрізав собі вухо.
Постійними є виражені судинно-вегетативні симптоми тривалістю до 3–5 днів. Характерні люцидні (тобто непсихотичні) періоди.
Вихід із сутінкового стану — критичний, після тривалого сну. Ча- сто спостерігається неповна та ретардована амнезія. Виникнення сутінкових станів, особливо в постнападному періоді, свідчить про схильність травматичної хвороби до прогредієнтного перебігу.
Ендоформні психози. Розвиткові афективних, галюцинаторно- маячних, рідше — паранояльних психозів віддаленого періоду
ЧМТ, як правило, передує певна сукупність психопатологічних розладів. Симптоми астенії, психопатоподібні, циклотимоподібні
або пароксизмальні порушення виступають у поєднанні з симп- томами органічного зниження, ступінь та особливості яких чітко пов’язані з типом ендоформного психозу.
Афективні психози перебігають у вигляді однократних або періодичних депресій та маній, а також біполярно. Розвитку де- пресій передує астенія з чіткою дратівливістю, а психопатоподібні
розлади визначаються істеричними розладами з експлозивністю.
При маніях та біполярних психозах у передуючому періоді асте- нічний компонент виражений незначно, переважає експлозивність з брутальною афективною розрядкою, чітка схильність до сутяж- ництва, реактивна лабільність, «забарвлена» вираженим дисфо- ричним компонентом. Органічне зниження може сягати негли- бокого психоорганічного синдрому. Серед пароксизмальних роз- ладів найчастіше спостерігаються різноманітні безсудомні напа- ди, що супроводжуються короткочасними та легкими змінами свідомості.
Галюцинаторно-маячні психози частіше зустрічаються у чо- ловіків. Психозу передують астенічні стани з в’ялістю, апатією,
306
зниженням спонукань, тимчасом як психопатоподібні розлади виражені незначно. Психоз звичайно розвивається услід за сома- тичним неблагополуччям. Частіше він дебютує сутінковим або,
рідше, делірійним потьмаренням свідомості, з вираженими галю- цинаторно-маячними розладами, в яких галюциноз переважає
над маяченням, психоз може стати хронічним. В одних випадках він «застигає» на рівні відносно чистого галюцинозу, в інших —
клінічна картина поступово ускладнюється симптомами галюци- наторної парафренії. Усвідомлення хвороби частково збережено.
Переважає знижений настрій (на відміну від аналогічних психозів шизофренічної природи).
Паранояльні стани та паранояльні психози частіше виступають у формі надцінних або маячних ревнощів, протрагованих сутяж- них реакцій.
Ремісії у хворих із нападоподібними афективними, галюцина- торно-маячними та паранояльними психозами при значній три- валості хвороби визначаються наростанням астенії та мнестич- них порушень з поступовим стиранням психопатоподібних роз- ладів та нерідко повним зникненням пароксизмів. Натомість роз- виваються дефектні стани, які майже нічим не відрізняються від таких при шизофренії.
Лікування наслідків ЧМТ
Лікування психічних порушень, які є наслідком черепно-моз- кової травми, передбачає застосування як симптоматичних ан- типсихотичних засобів (наприклад, рисполепту при галюцина- торно-маячних психозах або ципралексу — при біполярних афек- тивних розладах), так і засобів, спрямованих на відновлення втра- чених функцій мозку та покращання його функціонування. Це,
насамперед, — ноотропи. Не слід забувати і про необхідність ко- рекції лікворної гіпертензії, що виникає внаслідок утворення спайок. Реабілітація хворих, залежно від тяжкості наслідків, може проводитися амбулаторно, але в найскладніших випадках вона потребує довгострокової госпіталізації. Це дає можливість, зок- рема, обмежити контакти хворого з алкоголем, до вживання яко- го схильні особи, які перенесли черепно-мозкову травму. Алко- голь для таких хворих є своєрідним адаптогеном, але низька то- лерантність до етанолу в травмованих, висока частота атипових,
насамперед, дисфоричних, форм сп’яніння та інші специфічні фак- тори призводять до швидкого формування залежності з подаль-
307
шим поглибленням енцефалопатії та конфліктно-деліквентних вчинків з боку хворих.
Променева хвороба. Психічні порушення
внаслідок дії іонізуючого випромінювання
Клінічна картина цієї патології має багато спільного з трав- матичною хворобою. Принаймні, періодичність її є майже такою ж самою.
Психічні порушення виникають при опромінюванні рентге- нівськими променями, нейтронами та гамма-випромінюванням,
які спричинюють глибоко деструктивні зміни в тканинах, зок- рема в корі та підкіркових ядрах, де гине 35–40 % усіх клітин.
Виникають набряк мозку з крововиливами в його речовину, вуз- ликова гіперплазія глії, перицелюлярний набряк навколопіра- мідних клітин та хроматоліз ядер. При дозі випромінювання вище 8 тис. рентген виникає церебральна (блискавична) фор- ма, де на перший план виступають нервово-психічні зміни.
Відразу після опромінювання виникає кома або спостерігаєть- ся глибока атаксія, адинамія, що може змінюватися в перші ж хвилини психомоторним збудженням; спостерігаються також епілептиформні напади, смерть настає протягом перших годин.
При дозі 5–8 тис. рентген спостерігається токсемічна форма го- строї променевої хвороби, зумовлена інтоксикацією нервової
системи продуктами розпаду тканин. У клінічній картині спо- стерігаються різні форми порушення свідомості, фрагментарні
галюцинації, психомоторне збудження, епілептиформні напади.
Смерть настає, як правило, протягом першого тижня.
При дозі опромінювання 1000–5000 рентген йдеться про шлунково-кишкову форму. Ознаки ураження: нудота, блюван- ня, пронос, тенезми, парез кишечнику, шлунково-кишкові кро- вотечі. У хворого спостерігається астенія з глибокою апатією,
що змінюється психомоторним збудженням у структурі амен- тивного синдрому. Ці хворі також гинуть протягом перших
10 діб.
При дозі опромінювання 100–1000 рентген виникає кістково- мозкова форма променевої хвороби. Ці хворі здебільшого вижи- вають, що звичайно залежить від дози, своєчасності надання до- помоги, її адекватності та індивідуальних особливостей організ- му. Прогнозується, що при сумарній дозі опромінювання 400 рент- ген половина уражених загине.
308
Перебіг променевої хвороби
Променева хвороба, як і травматична, має кілька стадій. Пер- ша стадія має назву стадії загальної первинної реакції. В першій її
фазі тривалістю до 4 діб уражені скаржаться на головний біль,
шум у голові, затуманення, нудоту, багаторазове блювання, спра- гу, різку слабкість, судомні сіпання в різних групах м’язів, відчут- тя опіку шкіри, серцебиття, пітливість, порушення сну, періодич- ний біль у животі та серці. З психічних порушень у легких ви- падках клініка обмежується безсонням та помірним збудженням,
у тяжких — можуть бути нетривалі порушення свідомості, інко- ли з явищами психомоторного збудження або, навпаки, — ади- намією, сонливістю, апатією, що залежить від індивідуальних особливостей реагування та попереднього соматопсихічного ста- ну ураженого (наприклад, адинамія є ймовірнішою, якщо опро- мінюванню передували виснажлива хвороба або брак повноцін- ного відпочинку).
Друга фаза, приблизно такої ж тривалості, характеризується надзвичайною мінливістю симптомів: дисфорія, що поєднується з сонливістю, адинамія та апатія, що можуть змінюватись ейфо- рією, відсутність критики до свого стану (симптом «рентгенівсь- кого похмілля»). Увечері в уражених можуть з’являтися гіпна- гогічні галюцинації, в окремих випадках — передделірійні та делірійні стани. Досить типовими є когнітивні порушення асте- нічного походження: швидка втомлюваність, утруднення осмис- лення, ослаблення уваги.
На відміну від травматичної хвороби мозку, при променевій хворобі спостерігається особливий період — прихований, що може тривати до 4 тиж. Лише в найтяжчих випадках хворі протягом цього періоду скаржаться на астенічні явища. Здебільшого вони нічим не відрізняються від тих, кому вдалося уникнути такої дози опромінювання, яка б спричинила хворобу.
Третій період — це стадія розгорнутої променевої хвороби.
Його тривалість — до 20 днів. Протягом цього періоду в ураже- них спостерігаються кровотечі, опіки, порушення обміну речо- вин, інфекційні ускладнення, геморагії, депіляція, гарячка. З нев- рологічних симптомів привертають увагу явища подразнення мозкових оболонок, гіпоанізорефлексія, м’язова гіпотонія, на ЕЕГ
— зменшення та дизритмія біопотенціалів, поява повільних хвиль. Уражені звертають на себе увагу астенією з глибокою апа- тією. При тяжких формах променевої хвороби в цьому періоді
309
можливі оглушення та сутінковий стан свідомості, зорові галю- цинації, при найбільш тяжких формах — аментивний стан свідо- мості. Спостерігаються також психосенсорні розлади і порушен- ня пам’яті на поточні події. Поява судом та епілептиформних на- падів є прогностично несприятливою. В будь-якому разі невро- зоподібні стани — дратівливість, плаксивість, коливання настрою
— є облігатними. В легких випадках цими симптомами клінічна картина обмежується, за ними настає одужання.
Четвертий період — період реконвалесценції. Він триває до 1,5
року. Поступово відновлюється кровотворення, зникає кровото- чивість, покращується самопочуття, зникає тривога, сумніви щодо видужання. Вихід з хвороби йде через астенію і дуже пога- ну пристосовуваність до нових ситуацій і фізичних факторів, що змінюються (синдром дезадаптації). Особливо погано уражені
переносять сонячну радіацію — у них виникає головний біль, за- паморочення, інколи — блювання. Нерідко спостерігаються па- роксизмальні явища: порушення свідомості, психосенсорні роз- лади, дисфорія, діенцефальні кризи, у частини уражених наявні
зміни особистості, що стосуються в першу чергу емоційно-вольо- вої сфери, або порушення пам’яті за типом корсаківського син- дрому. Дослідники цієї проблеми відмічають подібність перебігу періоду реконвалесценції при променевій хворобі з таким же пе- ріодом після перенесеної черепно-мозкової травми.
Характеризуючи всі чотири періоди променевої хвороби і пси- хічних порушень при них, слід обов’язково пам’ятати, що не тільки фізичний, а й психічний фактор накладає свій відбиток на клінічну картину, оскільки променева хвороба виникає, як пра- вило, в надзвичайних ситуаціях, де є людські жертви, втрата близьких, картини руйнації, небезпека для власного життя, ро- бота в екстремальних умовах.
Доцільно виділити п’ятий період променевої хвороби — період
віддалених наслідків, добре вивчений японськими вченими, що спо- стерігали за людьми, які вижили після бомбардувань Хіросіми та
Нагасакі. Вони відмітили психічні розлади у 71 % опромінених,
причому не було повної відповідності між тяжкістю наслідків та тяжкістю променевої хвороби. Ці наслідки являли собою поєднан- ня органічних змін із реакцією особистості на хворобу. Спостері- галися здебільшого порушення пам’яті, уваги, інтелектуальне ви- снаження, емоційна лабільність, інколи — судомні напади, психо- сенсорні розлади, судинні кризи зі станами втрати свідомості. Зни- жувалися соціальна адаптація та професійна придатність.
310
Хронічна променева хвороба
Хронічна променева хвороба спостерігається у людей, які пра- цюють з джерелами випромінювання. Вона зумовлена кумулятив- ним ефектом. В її початковій стадії спостерігається церебральна астенія з емоційно-вегетативною лабільністю. Характерним є за- гострення особливостей характеру, внаслідок чого часто вини- кають неврозоподібні стани (нав’язливі або істеричні). Наявні
також сексуальні розлади. На більш пізніх етапах можливий роз- виток психоорганічного синдрому, на фоні якого періодично спо- стерігаються ілюзії та нюхові галюцинації, при тяжких формах
— явища брадипсихії, моторна загальмованість, ригідність емоцій, ослаблення пам’яті. Дуже характерними є депресивні ста- ни, так, наприклад, серед лікарів, що працювали в довоєнні роки на погано захищених від випромінювання рентгенівських уста- новках, частими були суїциди. Для діагностики і вирішення екс- пертних питань обов’язково треба враховувати соматовегета- тивні та ендокринні зміни (лейкопенія, гіпотонія, зміни з боку кісткового мозку).
1 ... 26 27 28 29 30 31 32 33 34