НЕВРОТИЧНІ,
ПОВ’ЯЗАНІ ЗІ СТРЕСОМ
ТА СОМАТОФОРМНІ РОЗЛАДИ
Психогенні (спричинені виключно факторами інформаційної
природи) захворювання завжди поділялися на неврози та реак- тивні психози. Цей поділ певною мірою зберігається і донині. Але систематизація розладів, схоже, втратила звичну для нас логіку
— все, що супроводжується насамперед афективними та параноїд- ними синдромами, «перекочувало» відповідно в третю та другу рубрики МКХ-10, з’явилася зовсім нова п’ята рубрика, яка вклю- чила в себе деякі типово невротичні стани. В той же час у власне
«невротичній», четвертій рубриці МКХ-10 зустрічаються як хво- робливі стани допсихотичного рівня, так і типові психози — ре- активні (наприклад, психогенний ступор). Але на цьому зупини- мося нижче.
Щодо етіології, то вона не має порушувати будь-яких додат- кових питань, оскільки йдеться про розлади, викликані стреса- ми або хронічними психотравмуючими обставинами. Дивує інше:
спектр симптоматики майже не відрізняється від такого при спад- ково зумовлених ендогенних чи безперечно зовнішнього поход- ження органічних психічних розладах. Пов’язати це можна тільки з тим колосальним значенням (нутритивним, життєзабезпечую- чим), яке інформація має для мозку людини, а тому виступає
нарівні з патогенними факторами будь-якої природи.
W. Cullen ввів у медичну практику термін «невроз» ще у XVIII ст.,
але свого сучасного і конкретного значення він набув тільки наприкінці XIX завдяки працям Ж. Шарко, П. Жане та П. Дю- буа. До втілення в повсякденну практику лікаря-психіатра міжна- родної класифікації хвороб 10-го перегляду вітчизняна психіат- рія поділяла неврози на істеричний, невроз нав’язливих станів і
неврастенію. У попередній класифікації 9-го перегляду можна
278
було вже знайти невроз страху, істеричний невроз, два варіанти неврозу нав’язливостей — фобічний та обсесивний, депресивний невроз (невротична депресія), неврастенію, синдром деперсона- лізації та іпохондричний невроз. Але доктрина «трьох ключових форм», що розвивалась у вітчизняній психіатрії, була доволі вда- лою, оскільки всі інші невротичні розлади так чи інакше можна розглянути як похідні від істерії, неврастенії або неврозу нав’яз- ливих станів.
Під неврозом розуміють захворювання, яке, по-перше, вини- кає як реакція особистості на психічну травму (остання може у деяких випадках бути гострою, але здебільшого вона має про- лонгований у часі вплив на екзистенцію); по-друге, хворобливі
переживання пацієнта завжди психологічно зрозумілі та відби- вають зміст психотравмуючих обставин; по-третє, розлад посту- пово втрачає свою клінічну визначеність, якщо психотравмуючі
обставини усунуто або вони втратили для людини актуальність.
Ця тріада симптомів дістала назву тріади Ясперса, що підкрес- лює особистий внесок німецького психіатра Карла Ясперса в роз- виток провідних положень класичної психіатрії.
Таким чином, при неврозах можна говорити про оборотність психогенного захворювання, але слід завжди мати на увазі, що неврози мають схильність до затяжного перебігу та частих реци- дивів симптоматики. Крім того, симптоматика часто змінюється
(«мімікрує»), що призводить до труднощів класифікації цього розладу.
В сучасній класифікації 10-го перегляду клінічних форм роз- ладів, про які йдеться, по-перше, значно більше, ніж у попередніх,
а, по-друге, невротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні
розлади об’єднані в одну рубрику через їх історичний зв’язок з концепцією неврозу та ймовірну асоційованість переважної час- тини цих розладів з причинами інформаційної природи.
Оперативними елементами неврозу є психотравмуючі обста- вини, особистість та її специфічні риси (неврози в одних і тих са- мих обставинах скоріше виникнуть у осіб із психопатичними ри- сами характеру) та наявність патологічно зміненого підгрунтя
(травми голови в анамнезі, виснажлива робота, астенія внаслі- док перенесеної хвороби, паління).
Розглянемо безпосередньо окремі форми, з яких складається рубрика: невротичних, пов’язаних зі стресом та соматоформних розладів.
279
ТРИВОЖНО-ФОБІЧНІ РОЗЛАДИ
До цієї групи розладів належать такі, при яких тривога спри- чинюється виключно (або переважно) певними ситуаціями та об’-
єктами, зовнішніми відносно суб’єкта, що не є загрозливими для нього в даний час. Зрозуміло, що хворий намагається їх уникну- ти, а в разі неможливості цього переносить з почуттям страху. Ви- раженість тривоги може коливатися від легкого дискомфорту до жаху. Частіше пацієнти концентруються на окремих симптомах,
наприклад, серцебитті або станах, що нагадують запаморочен- ня. Вторинно виникає страх смерті, божевілля або, як мінімум,
втрати самоконтролю. Тривога виникає і при згадці про таку си- туацію. Частіше розлад спостерігається у жінок. Розрізняють аго- рафобію, соціальні та специфічні фобії.
Агорафобія — це побоювання не тільки відкритих просторів або натовпу, але і страх неможливості відразу повернутися в без- печне місце, яким для більшості людей є власна домівка. Це та- кож неможливість їзди наодинці в транспорті або ліфті, страх впас- ти на вулиці та залишитись без допомоги. Тобто провідна риса агорафобії — це, іншими словами, відсутність негайного досту- пу до виходу. Перебіг найчастіше хронічний, розлад повністю дез- адаптує людину, яка може роками бути «прикута» до своєї оселі.
Зустрічається частіше у жінок.
Соціальна фобія — це страх бути в центрі уваги з боку порівня- но нечисленної групи людей, який зустрічається однаково часто серед жінок і чоловіків, переважно молодого віку. Призводить до уникання таких ситуацій, як публічний виступ, навіть відповідь викладачеві на поставлене запитання в присутності групи, не- обхідність відстояти свої інтереси або відповісти на образу в гро- мадських містах, підтримати розмову в малознайомому колі
тощо. Характерно, що основну свою проблему хворі вбачають у вторинних вегетативних симптомах — почервонінні обличчя,
тремтінні рук, підвищеному потовиділенні. Вони уникають гро- мадських ситуацій, згодом у них знижується самооцінка.
Специфічні (ізольовані) фобії обмежуються якими-небудь пев- ними ситуаціями (клаустрофобія — страх ізоляції в закритому просторі, акрофобія — страх висоти, мізофобія — страх забруд- нення, айхмофобія — страх гострих предметів тощо).
Назви ізольованих фобій — грецького походження, їх на- лічується понад триста. Вони, як правило, починаються ще в ди- тинстві та переслідують людину протягом усього життя. Якщо при
280
агорафобії можуть бути коливання вираженості симптоматики в різні періоди життя аж до її тимчасового зникнення, то для ізо- льованих фобій страх об’єктів побоювання залишається стабіль- ним. Страх крові та тілесних ушкоджень відрізняється від інших появою брадикардіїї (замість тахікардії в інших випадках).
ПАНІЧНИЙ РОЗЛАД
Цей розлад належить також до тривожних розладів. Тривога
є провідним проявом захворювання і не пов’язана з конкретною ситуацією. Головною рисою панічного розладу є абсолютно не- передбачувані напади тяжкої тривоги (паніки) в самих різних обставинах, що не загрожують життю та здоров’ю. Такі напади супроводжуються низкою вегетативних симптомів, і саме вони усвідомлюються хворим в першу чергу та змушують звернутися по медичну допомогу. Це серцебиття, біль у грудях, відчуття за- духи, запаморочення, нездатність сконцентрувати увагу та ціле- спрямовано діяти. Нерідко спостерігається дереалізація—депер- соналізація. Хворі описують свій стан так, нібито вони втратили контроль і змушені бігти та рятуватися; страх смерті є дуже інтен- сивним; може бути також страх божевілля або втрати контролю над ситуацією. Тривалість його — до 10 хв. У деяких хворих на- пади виникають рідко — кілька разів протягом життя, але у більшості частота й інтенсивність їх зростають.
За своїми клінічними проявами панічний розлад нагадує стан
інтоксикації кофеїном, це свідчить про те, що в обох випадках задіяні схожі патогенетичні механізми. Відмічено коморбідність з агорафобією (до 70 %). Що стосується алкоголю, то з його до- помогою пацієнти намагаються уникнути повторних нападів па- ніки. Швидко формується залежність від етанолу. Між напада- ми типовою є тривога очікування. Негайно залишивши місце, в якому виникла тривога (наприклад, автобус), хворі надалі уни- кають подібних ситуацій. У громадських місцях вони з’являють- ся у супроводі «довіреної особи», дуже часто стають інвалідами.
Розрізняють ще генералізований тривожний розлад, основним проявом якого є генералізована, стійка та «нефіксована» триво- га, що виникає в несприятливих мікросоціальних умовах. Вона має депривуючий вплив на особистість, може спричинити стан фрустрації (безпорадність, відсутність чіткого уявлення про мож- ливість розв’язання конфліктної ситуації). Щодо переживань, то
281
найчастіше — це страх або передчуття, нібито з кимось із рідних має статися нещасний випадок. Хворі відчувають постійну нер- возність, тремтіння, пітливість, серцебиття, запаморочення, м’я- зове напруження та дискомфорт в епігастральній ділянці. Розлад частіше спостерігається у жінок і пов’язаний із хронічним стре- сом.
Існує також змішаний тривожний та депресивний розлад, коли важко визначитися, що — тривога або депресія — є домінуючим симптомом, а вираженість депресії не така, щоб кваліфікувати розлад як афективний. Такі хворі найчастіше отримують допо- могу в лікарів загальної практики; це, як правило, жінки після менопаузи.
ОБСЕСИВНО-КОМПУЛЬСИВНИЙ
РОЗЛАД
Головним проявом захворювань цієї групи є обсесивні (нав’яз- ливі) думки, які стереотипно повторюються. Ці ідеї дуже тяжко переносяться суб’єктом внаслідок своєї агресивності (хворого,
наприклад, лякає те, що він раптово поб’є улюбленого собаку,
але водночас він знає, що ніколи не зможе спричинити страж- дань не тільки своєму вірному другові, а й взагалі будь-якій тва- рині) або своєї безглуздості (хворий не в змозі замінити перед- часно забруднену сорочку, оскільки він робить це тільки щопо- неділка та щочетверга). Але так само це можуть бути якісь без- глузді образи (скривавлені жертви дорожньої пригоди) або по- тяги (наприклад, колупатися в носі або накручувати волосся на палець в присутності інших людей). Підкреслимо, що ані обра- зи, ані потяги, ані ідеї не супроводжуються відчуттям нав’язуван- ня ззовні якоюсь магічною силою, впевненістю у тому, що сам хворий є об’єктом керування кимось іншим (такий симптом ха- рактерний для нав’язливостей у структурі шизофренічного про- цесу).
Іншим типовим проявом розладу є компульсивні (тобто з бо- ротьбою мотивів) дії (ритуали), які не менш обтяжливі для існу- вання, ніж нав’язливі думки. Вони не пов’язані із задоволенням від виконання внутрішньо корисних завдань (наприклад, потреба по кілька разів на день мити руки без реальної на те необхідності, або прасувати спочатку сорочки, потому білизну, а вже наприкінці
брюки, або пропускати транспортний засіб і чекати наступного,
282
якщо номер його починається на непарну цифру, тощо). Ритуали спрямовані на превенцію малоймовірних подій, які можуть за- шкодити самому хворому або його оточенню (в тому числі з боку хворого). Взагалі кажучи, ритуальне мислення є рудиментарною складовою людського менталітету взагалі, воно широко застосо- вувалося на етапі становлення людини як мислячої, соціальної істо- ти, коли нерозвиненість алгоритмічних підходів до переробки
інформації з навколишнього середовища та необізнаність у при- чинах багатьох явищ компенсувалась активністю такої рудимен- тарної психологічної функції, як віра. Релігійні вірування або річниці видатних подій — не щось інше, як прояви ритуального мислення. Вшанування ювілярів — це ритуал, якого всі покірно дотримуються, не усвідомлюючи, що таким чином люди підкрес- люють своє бажання зберегти життя людини, яка вже досягла пев- ного віку, від можливих подальших нещасть та фатальних випад- ковостей. Тому буває інколи важко визначитися, чи є той або інший ритуал у хворого проявом психічного розладу, чи це частина того колективного неусвідомленого (за К. Юнгом), яку він несе в собі
як частина певного етносоціокультурального шару. Крім ритуалів,
компульсивними діями вважають також уповільненість та не- рішучість. Дослідниками відмічена позитивна кореляція між на- в’язливостями та депресіями, що призвело до спроб застосувати в лікуванні нав’язливих станів антидепресанти (ципралекс, паксил,
феварин, ремерон або антидепресант попередньої генерації —
анафраніл). Інколи таким чином вдається досягти успіху і позба- вити хворого страждань, пов’язаних з обсесіями. Цей розлад час- тіше спостерігається в осіб з ананкастними рисами, не залежить від статі, починається в молодому або юнацькому віці. Перебіг його — хронічний. Компульсивні ритуальні дії краще піддаються поведінковій терапії, ніж обсесивні думки, але, на жаль, обидва прояви в одного і того ж хворого, як правило, співіснують.
Враховуючи велике значення обсесивно-компульсивного роз- ладу для майбутнього лікаря загальної практики, наведемо його критерії за МКХ-10:
1. Обсесивно-компульсивні симптоми мають бути розцінені як власні думки чи імпульси.
2. Існує принаймні одна думка або дія, з якою хворий безуспіш- но бореться (якщо з іншими він навіть вже повністю примирився).
3. Думка про виконання нав’язливої дії не має бути сама по собі приємною для хворого. Водночас спостерігається деяке змен- шення тривоги або напруженості після виконання ритуалу.
283 4. Нав’язливі думки, образи чи дії повторюються, порушуючи прагнення їхнього «носія» позбутися неприємного «супроводу».
5. Зрештою, має бути наявним порушення соціального функ- ціонування особистості, а самі обсесивно-компульсивні розлади виступають як джерело дистресу.
На неврастенії окремо зупинятися не будемо. Зауважимо, що сьогодні погляд на неврастенію значно відрізняється від того, що домінував серед психіатрів попередньої генерації: більшість вва- жає неврастенію не окремим психогенним захворюванням, а од- ним із проявів на рівні астенічного синдрому малосимптомного
(латентного) органічного ураження головного мозку.
Для неврозів дитячого віку характерні переважання страхів,
соматовегетативних (енурез, звичне блювання) та рухових роз- ладів (тики, логоневроз, істеричні паралічі). Чим менше вік ди- тини, тим одноманітніша невротична картина.
ЛІКУВАННЯ НЕВРОЗІВ
В лікуванні неврозів перевага віддається психотерапевтичним методам, спрямованим на дезактуалізацію або усунення для хво- рого стресора, що спричинив розлад. Методи психотерапії —
різноманітні. Наприклад, техніка психосинтезу дозволяє немов- би сформувати нову, стресостійку особистість, концентруючи її
навколо нового «ядра». Якщо жінці проведено гістеректомію і
це призвело до тяжкого невротичного розладу, психотерапевт намагається знайти в її душі ті приховані якості та інтереси, які
згодом стануть визначати провідну мотивацію, для якої наслідки операції вже не матимуть суттєвого значення (наприклад, пере- орієнтація хворої на виховну роботу з «важкими» підлітками або захоплення сучасним кінематографом тощо). Позитивістські тех- ніки спрямовані на те, щоб внутрішній або зовнішній конфлікт не сприймався хворим як деструктивний, а, навпаки, набув рис
«двигуна» прогресивного розвитку. Завданням психодинамічного підходу (основа його — класичний психоаналіз) є, з одного боку,
виявлення тих прихованих у глибині підсвідомості переживань пацієнта, які призвели до неврозу, а, з другого боку, надання йому можливості відреагувати, тобто викликати катарсис. Якщо домі- нуючою в клінічній картині є тривога, рекомендують медикамен- ти протитривожної дії — найчастіше це бензодіазепіни (діазепам,
хлордіазепоксид, ксанакс або феназепам), транквілізатори інших
284
груп (андаксин) чи препарати рослинного походження (персен,
деприм). Фізіотерапевтичні процедури застосовують у комплексі
з іншими методами лікування тільки як допоміжний засіб.
РЕАКЦІЯ НА ТЯЖКИЙ СТРЕС
ТА ПОРУШЕННЯ АДАПТАЦІЇ
Головною відмінністю цієї групи розладів є те, що існує їх чітка причина: виключно інтенсивна травмуюча життєва подія або хро- нічна психотравмуюча ситуація (нехай навіть невеликої сили).
Безумовне значення має індивідуальна чутливість до стресу вза- галі й особистісна значущість конкретної події для суб’єкта. Як і
у випадку екзогенно-органічних психічних розладів, конкретна форма порушення психічної діяльності визначається настільки конкретною причиною, наскільки терміном між дією стресора та реакцією на нього і, головне, індивідуальністю хворого. Виділяють гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад та розлад адаптації.
Гостра реакція на стрес відрізняється короткочасністю — до
3 діб після дії стресора надзвичайної сили (загибель когось із близь- ких). Клінічна картина неоднорідна, може змінюватися навіть протягом такого короткого часу. Спочатку спостерігається стан своєрідної «оглушеності» (порівняйте з відключеннями свідомості
при гострому органічному ураженні мозку) з порушенням орієн- тування в просторі й особливо — в часі, значним погіршанням уваги, неможливістю її сконцентрувати та втратою здатності до критично адекватного усвідомлення змісту поточних подій. Поле свідомості найчастіше дещо звужується. Можуть бути наявні ве- гетативні симптоми — такі, як і при панічній тривозі. Амнезія епізоду, що стосується психотравми, — часткова.
Клініка посттравматичного стресового розладу містить епізо- ди повторюваного переживання травми у вигляді нав’язливих ремінісценцій, сновидінь чи кошмарів, які виникають на фоні
хронічного відчуття «заціпеніння» та притуплення емоцій, на фоні відчуження та ангедонії. Хворі уникають ситуацій, які мо- жуть нагадати їм про пережите. Якщо будь-що раптово нага- дує про травму, ймовірні неочікувані, часто незрозумілі для ото- чуючих (якщо вони не знайомі з обставинами та змістом пере- житих подій) спалахи гніву або страху. Як правило, спостеріга- ють стан підвищеної вегетативної збудливості з тенденцією до
285
зростання рівня загальної бадьорості. Хворі активні, особливо в суспільному житті; вони намагаються бути корисними іншим,
витрачають менше часу на сон та відпочинок, перебувають у безперервному русі тощо (пригадаємо головну героїню фран- цузького фільму «Три кольори: синій», яка пережила загибель чоловіка та дитини, але не втратила потребу жити — режисер кілька разів протягом фільму показує її в плавальному басейні,
де вона наодинці наполегливо перетинає водну гладь з одного кінця в другий).
До факультативних симптомів розладу належать депресія та суїцидальна налаштованість. Часто зустрічається вторинна ал- коголізація, але темп формування синдрому залежності уповіль- нений. Початок розладу, як правило, — після певного латентно- го періоду, а перебіг — оборотний (настає поступова дезактуалі- зація психотравмуючих переживань). Винятком є ті випадки, коли розвивається хронічна зміна особистості після переживання ка- тастрофи.
При
1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 ... 34