ОРГАНІЗАЦІЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ
ДОПОМОГИ
Серед клінічних дисциплін психіатрії належить особливе місце.
Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутливості
до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й
19
соціальне середовище, яке так чи інакше впливає на психіку і не- рідко призводить до психічних розладів.
Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Зазвичай виділяють теологічний, ме- тафізичний і матеріалістичний періоди історії становлення пси- хіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціально-еко- номічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію.
Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних за- хворювань у той чи інший період застосовувалися різні методи лікування. Наукове обгрунтування новітні методи лікування дістали лише в останні 30 років, коли фахівці почали широко застосовувати психофармакотерапію та соціальні підходи в ши- рокій психіатричній практиці.
Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому світі
характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їх законних прав з боку держа- ви. Організація психіатричної служби передбачає максималь- не наближення допомоги за місцем проживання хворих, міні- мальну ізоляцію їх від сім’ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важ- ливо також поєднати зусилля державних органів і громадсь- ких організацій у справі надання медико-соціальної допомоги психічно хворим та їх родинам.
Особлива роль у діагностиці та лікуванні хворих покладаєть- ся на амбулаторні служби психічного здоров’я. Зазвичай більша частина хворих розпочинає і закінчує лікування амбулаторно, і
лише незначна частина їх (до 10 %) потребує стаціонарного ліку- вання. До психіатричної клініки госпіталізують, головним чином,
хворих із тяжкими психотичними розладами.
До основних принципів організації психіатричної допомоги в сучасних умовах належать:
— розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;
— інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров’я;
— максимальне наближення допомоги до пацієнта;
— інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медика- ментозно-біологічних методів і психофармпрепаратів;
— підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діа- гностичних підходів;
— мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального ото- чення та пом’якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;
20
— спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіат- ричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, залу- чених до охорони психічного здоров’я населення;
— широке впровадження в психіатричну практику соціаль- них форм і методів лікування хворих, сприяння відновленню
їхнього соціального і особистісного статусу;
— забезпечення прав і свобод осіб із психічними розладами;
— вживання психогігієнічних і профілактичних заходів. До- тримання цих принципів дає змогу створити цілісну систему за- ходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.
Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні,
амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні
заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначенням
і змістом роботи психіатричних установ. До них належать: пси- хіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та районні), спеціа- лізовані центри (республіканські, обласні, міські та районні), пси- хоневрологічні та психосоматичні відділення й кабінети у складі широкопрофільних міських і районних лікарень та по- ліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабілітаційному процесі
між стаціонарними й амбулаторними психіатричними заклада- ми. Крім того, питання психіатричної служби розробляються у науково-дослідних інститутах, на кафедрах психіатрії вищих на- вчальних медичних закладів.
Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіатрич- них лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспансерів, пси- хоневрологічних і психосоматичних стаціонарних відділеннях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психонев- рологічних інтернатах системи Міністерства соціального захис- ту населення та деяких інших відомств.
Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психіч- них захворювань, нозологічної специфічності психічних розла- дів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров’я, лікувальні відділення поділяють на загальнопси- хіатричні й спеціалізовані. В свою чергу, вони поділяються на заклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а вузькоспеціа- лізовані — на геронтопсихіатричні, соматопсихіатричні, епілеп- тологічні, для судово-психіатричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, туберкульозні, шпитальні, реабілітаційні,
психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може виз-
21
начатися залежно від того, яким методам лікувальних впли- вів надається перевага — медикаментозно-біологічним чи соціаль- ним. Зазвичай у відділенні перебувають хворі однієї статі. Про- те в деяких клініках чоловіки і жінки перебувають в одному відділенні. Всім хворим, які лікуються в стаціонарі, залежно від
їх психічного і соматичного стану, поряд із медикаментозно- біологічним лікуванням, призначають відповідний режим, а са- ме: обмежувальний; диференційованого спостереження; відкри- тий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової гос- піталізації.
Режим призначає лікар-психіатр ще у приймальному відді- ленні. Його розпорядження обов’язково фіксуються у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядається з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські при- значення. В самих відділеннях хворих розміщують у палатах диференційовано залежно, зокрема, від загального і психічно- го стану та обраного режиму. Це дає змогу запобігти можли- вим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид,
агресія, гоміцид і т. ін.).
Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише потуж- ну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апа- ратуру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почува- лися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, грат, замків тощо слід уни- кати. Внутрішнє планування приміщень, зокрема палат і ліку- вально-діагностичних кабінетів, їх умеблювання не повинні від- різнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, щоб кожна психіатрична клініка мала клуб, спортивні
зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові спору- ди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і
т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають грунтуватися на принципах партнерства, взаємодопомо- ги, дотримання прав і свобод людини.
Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціаль- ного статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути за- соби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в се- редньому не затягувалася більш як на два тижні. Потім хворих виписують додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умовах або напівстаціонарного лікування в центрі психічного
22
здоров’я, або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їх поведінкою з тим, щоб своєчасно вжити заходів для купіювання загострень недуги. Пацієнтам з гострою психотичною симпто- матикою призначають переважно обмежувальний режим і меди- каментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.
У психіатрії поняття швидкої та невідкладної допомоги часто збігаються й існують переважно теоретично, бо буває складно наперед визначити послідовність дій бригади «Швидкої психіат- ричної допомоги», яка прибула на виклик. Тактика лікаря-психі- атра на місці залежить насамперед від ситуації та конкретного психічного і соматичного стану пацієнта та його поведінки. Заз- вичай негайної допомоги психіатра потребують: хворі в стані
психомоторного збудження різної етіології з імпульсивними та агресивними діями; з потьмаренням свідомості; під час гострих галюцинацій і параної; з депресією, що супроводжується страхом та суїцидальними тенденціями; у стані вираженої дисфорії. Та- ким хворим надається перша невідкладна допомога шляхом вве- дення медикаментів (психофармакологічних препаратів), які
знімають напад, з подальшою госпіталізацією їх до психіатрич- ного закладу.
Недобровільну, або примусову, госпіталізацію проводять, як і
невідкладну психіатричну допомогу, без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за потре- би — за допомогою працівників міліції. Це буває тоді, коли є не- заперечні ознаки розладу психіки, через що хворий стає антисоці- альним, тобто небезпечним для себе й оточення. Але порушення психіки повинне бути безсумнівним і підтверджуватися діями і ви- словлюваннями пацієнта, тобто конкретними фактами. Тільки це дає підставу для примусової госпіталізації.
Отже, для виконання дій примусового характеру, передусім в
інтересах душевнохворого, потрібно, щоб медичний критерій невідкладної госпіталізації (беззаперечні розлади психіки) уз- годжувався з юридичним і соціальним критеріями (небезпеч- ність для себе чи оточення). Слід наголосити, що, вирішуючи питання про невідкладну госпіталізацію, лікар не має права на сумнів під час оцінки ознак психотичних симптомів та ступе- ня потенціальної небезпеки хворого. При цьому важливо не по- милитися. Лише реальна ситуація, факти, загрози, підтверджені
об’єктивно, можуть бути підставою для конкретних дій медич-
23
ного персоналу. У разі нехтування цими правилами може ста- тися невиправдане порушення прав і свобод людини з усіма його наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимоволі
переступив межі закону.
Згідно з чинним законодавством, особа, госпіталізована при- мусово без згоди її самої чи законних представників (родичів, опі- куна), протягом доби має бути оглянута комісією з трьох лікарів- психіатрів. Комісія колегіально вирішує питання щодо доціль- ності подальшого перебування пацієнта в психіатричній лікарні.
За потреби лікування продовжують до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділення) повідомляє
пацієнтові та його родичам. Якщо розлади психіки хворого не- значні та не впливають суттєво на його поведінку, хворий не є
соціально небезпечним і категорично відмовляється від лікуван- ня, його слід виписати з лікарні під патронаж лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання. Невідкладній госпіталізації в психіатричну лікарню не підлягають особи в стані
сп’яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (крім пси- хотичних форм).
В усьому світі панує тенденція до поширення амбулаторної
психіатричної допомоги. Це відповідає сучасним вимогам до лікування психічних розладів. Крім економічних переваг, не менш важливим є збереження соціального статусу, зв’язку з соціумом, тобто сім’єю, сусідами, колективом.
Забезпечення амбулаторної психіатричної допомоги покла- дається на психоневрологічні диспансери, психоневрологічні
відділення широкопрофільних лікарень і кабінети поліклінік за місцем проживання пацієнтів.
Згідно з сучасними тенденціями, лікування психічно хворих орієнтоване на відновлення їх особистого і соціального стату- су за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямо- вана на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику
їх інвалідизації, своєчасне й ефективне повернення недужих та
інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Велике значення має відновлення соціальних зв’язків, втрачених під час хворо- би. Це можливо на підставі використання чинного законодав- ства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-еко- номічного, психологічного, педагогічного, юридичного характе- ру.
У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації:
медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між ними немає,
24
але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соці- альної дезадаптації.
МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ ХВОРИХ
З РОЗЛАДАМИ ПСИХІКИ
ТА ПОВЕДІНКИ
В практицi лiкаря-психiатра важливе мiсце посідають такі ме-
тоди дослiдження:
— клiнiко-психопатологiчний метод (розпитування, збiр та аналiз суб’єктивних даних анамнезу, спостереження за хворим,
за його поведiнкою);
— клiнiчне дослiдження соматичного стану;
— клiнiчне дослiдження неврологiчного стану;
— параклiнічнi лабораторнi та iнструментальнi методи (електро- фiзiологічнi, рентгенологiчнi, зокрема з контрастуванням судин- ного русла або лiкворних шляхiв, методи комп’ютерної дiагнос- тики);
— експериментально-психологiчнi та iншi методи.
КЛIНIКО-ПСИХОПАТОЛОГIЧНЕ
ОБСТЕЖЕННЯ
Клiнiко-психопатологiчне обстеженняє основним у практицi лiкаря-психіатра. Основною суттю його є розпитування (бесiда)
хворого, збiр суб’єктивного (зi слів хворого) й об’єктивного (зi слiв родичiв, сусiдiв, знайомих, товаришів по роботi, за докумен- тальними свідоцтвами та iн.) анамнезу та спостереження.
Найпоширенiшим при обстеженнi психiчно хворої людини є
розпитування (бесiда). Величезна кiлькiсть ознак психiчної хво- роби проявляється переважно суб’єктивними розладами, які
можна виявити пiд час вмiло проведеної бесiди. В такий спосiб можна виявити бiльшiсть вербальних (слухових) галюцинацій,
маячення, початкові ознаки депресивних станiв, астенiчнi ста- ни, явища психічного автоматизму, нав’язливi стани тощо.
У деяких хворих, які заперечують у себе наявнiсть психiчних порушень, останнi можна виявити тiльки шляхом майстерно про-
25
веденої бесiди чи цілеспрямованого опитування. При невмiлому опитуваннi не вдається виявити анi депресії, анi маячення, анi пер- ших ознак психозу, анi суїцидальних намiрiв. Це означає, що хво- ра людина не буде забезпечена вiдповiдним спостереженням, їй вчасно не будуть призначенi вiдповiднi лiки, вона не буде своє- часно госпiталiзована, не отримає своєчасної адекватної соцi- ально-психологiчної пiдтримки.
Розпитування хворого (бесiду) слiд проводити спокiйно,
ввiчливо, питання формулювати ясно, чiтко, в зрозумiлiй формi.
До хворого звертатися по iменi та по батьковi. Якщо у хворого відмічається нестiйка увага, метушливiсть, питання слiд повто- рювати по кілька разів, м’яко, доброзичливо, але наполегливо.
Якщо хворий не бажає вiдповiдати на питання, якi перед ним ста- вить лiкар, доцільно тимчасово змінити тему бесiди. Головне —
не втратити контакт із хворим, а до з’ясування потрібного пи- тання можна буде згодом повернутися. При вмiннi вести бесiду навiть на буденнi теми багато чого можна дізнатись у хворого,
не примушуючи його давати вiдповiдi на конкретнi запитання.
Так буває, зокрема, коли людина замкнута в собi, прагне прихо- вати свою хворобу вiд лiкаря (так звана дисимуляцiя психічної
хвороби). Бесiди на буденнi теми дають змогу лiкаревi з’ясувати зміни настрою, особливостi сприйняття й оцiнку реальних подiй,
своєрiднiсть особистостi та iн.
Якщо ж лiкар заради вияснення хворобливих переживань му- сить задавати конкретнi запитання (не завжди приємнi для хво- рого), то необхiдно вмiти уважно вислухати хворого, не упуска- ючи жодних деталей, а при необхiдностi ставити уточнюючі пи- тання для детального з’ясування психiчного стану. Для досто- вiрної оцiнки наданої хворим інформації слід попросити його навести приклад, детальнiше розповiсти про сказане, про умови виникнення того чи iншого переживання.
Iнодi лiкар дає можливiсть хворому самому розповiсти про свою хворобу так, як вiн її розуміє. При цьому слiд вмiло ке- рувати його розповіддю, щоб мати можливiсть виявити особ- ливостi психопатологiчних порушень даного хворого. Слiд па- м’ятати, що хворому необхiдно надавати можливiсть говорити без присутностi його близьких чи знайомих. Поряд з ними, як правило, хвора людина почувається незручно, соромиться або вороже налаштована, і тому в присутностi близьких i знайомих
іноді вiд неї нiчого не вдається дізнатися. Нiколи не слiд пого- джуватися на розмову з хворим «інкогніто», не розкриваючи своєї
26
професії, пiд виглядом знайомого, спiвробiтника якого-небудь закладу, представника громадських органiзацiй тощо.
Збiр суб’єктивного анамнезу невiддiльний вiд розпитування.
На початку бесiди лiкар, поцiкавившись самопочуттям хворого,
з’ясовує загальнi вiдомостi про нього (прізвище, iм’я, по батьковi,
вiк, освiту, професiю i т. ін.). Далi розпочинається збiр анамнезу життя хворого: уточнюються данi психофiзичного розвитку, ха- рактер навчальної та трудової дiяльностi, умови життя, склад сім’ї, особливостi взаємостосунків у родинi, на роботi, в колек- тивi. Крiм того, необхiдно з’ясувати, чи не було в родинi хворих психiатричного, а також неврологiчного та соматичного про- фiлю, зловживаючих алкоголем, наркотиками, тютюнопалінням.
Слiд звертати особливу увагу на алергологічний анамнез, пере- носимість хворими медикаментів, зокрема психотропних лiкiв,
антибiотикiв та iн. Слід розпитати хворого про ті недуги, трав- ми, операції, які він мав протягом життя.
При опитуваннi необхiдно ретельно аналiзувати першi озна- ки психiчних розладiв, при можливостi встановити зв’язок з пси- хотравмуючими ситуацiями, з перенесеними екзогенними ушко- дженнями (iнфекцiї, травми головного мозку, соматичнi захворю- вання, iнтоксикацiї тощо). В подальшому слiд уважно про- аналiзувати особливостi динамiки психiчного захворювання,
трансформацiї психопатологiчних синдромiв, резервнi мож- ливостi пацієнта до адаптацiї. Крiм детального висвiтлення на- падів (фаз, реакцiй) психiчного захворювання, важливо одержа- ти вiдомостi про характер й ефективнiсть лiкування, яке ранiше проводилося (в умовах стацiонару, в амбулаторних умовах), якi наслiдки дали реабiлiтацiйнi заходи.
Збираючи суб’єктивний анамнез, слiд мати на увазi, що іноді
хворий пiд впливом галюцинаторних, маячних переживань мо- же ненавмисне спотворювати факти свого життя або давати зовсім неправдиву інформацію. Iнодi ця iнформацiя буває прав- доподiбною, інодi зовсiм неправдоподiбною, а в деяких випад- ках просто неймовiрною, фантастичною (маячна iнтерпретацiя минулого, конфабуляцiї тощо). Ось чому кожного разу слiд праг- нути одержати об’єктивнi данi анамнезу. Об’єктивний анамнез бажано одержувати з кількох джерел: від родичiв чи рiдних хво- рого, від сусiдiв, колег по роботі або навчанню, друзів тощо. Розпи- туючи родичів (особливо батьків) хворого, слiд також прагнути отримати додаткові данi щодо спадковості: чи немає в родинi психiчно хворих, розумово вiдсталих, дивакуватих, «чудних», чи
27
не траплялися випадки самогубств серед родичів тощо. Слiд та- кож ретельно з’ясувати у них особливостi фiзичного та психiчного розвитку пацієнта в дитячому та пiдлiтковому вiцi, риси його ха- рактеру, умови життя і роботи або навчання. Особливу увагу слiд звернути на початок захворювання: як розвивалися початковi оз- наки хвороби, як змінювалися поведiнка i працездатнiсть хворо- го, його ставлення до рiдних, оточуючих, як змінювалися погля- ди на життя, захоплення, чи не траплялися в поведiнцi хворого якісь незвичайнi або дивнi вчинки, його ставлення до самого себе,
до свого захворювання.
При розпитуваннi рiдних чи близьких хворого слiд пам’ятати про те, що вони можуть не завжди давати об’єктивну iнформацiю про свого родича і навiть заперечувати наявнiсть тих чи iнших розладiв його поведiнки, особливостей його мiжособистісних стосункiв. Це обумовлено своєрiдним «сiмейним захистом» ро- дича. В такому разi при розпитуваннi рiдних про їхнього хворо- го родича слiд ретельно й вмiло побудувати з ними бесiду. Безу- мовно, що довiра й повага до лiкаря з боку родичiв сприятиме бiльш якiсному i повному збору об’єктивних даних анамнезу.
Розпитуючи хворого, лікар повинен також уважно спосте- рiгати за його поведiнкою і реакцiями при вiдповiдi на тi чи iншi питання та на всю ситуацiю його обстеження. З метою найповні- шої дiагностики необхiдно уважно стежити за виразом обличчя хворого, його поглядом, звертати увагу на інтонацiю та моду- ляцiю його голосу, на найдрiбнiшi змiни в його манерi вести роз- мову, сидiти, рухатися, жестикулювати та ін.
Спостереження лiкаря часто доповнюється спостереження- ми медичного персоналу. З цiєю метою у вiддiленнях ведуть- ся палатнi журнали, в яких описуються особливостi поведiнки хворого протягом доби. Це дає можливiсть своєчасно реагувати на змiни психiчного стану хворого.
Викладенi вище особливостi психiатричного обстеження хво- рого стосуються не тiльки першого контакту з хворим, а й спо- стереження за розвитком хвороби в процесі лiкування. Крiм того, пiд час лiкування важливо не втрачати контакти з роди- чами хворого. Вони можуть суттєво доповнювати спостережен- ня лiкаря на кожному етапi хвороби i активно залучатися до реабi- лiтацiйних заходів.
При обстеженнi психiчно хворої людини особливого значен- ня набуває правильний опис і квалiфiкацiя психiчного стану. Слiд вiдмiтити, що одержанi у результатi обстеження данi викладають-
28
ся в iсторiї хвороби описово, без вживання психiатричних тер- мiнів та констатуючих оцiнку і тлумачення виявлених у хворого психопатологiчних феноменiв. Доцiльно описати картину хворо- би конкретної людини з усiма властивими для неї подробицями.
Викладення дослiдженого матерiалу ведеться в певнiй послi- довностi. Як правило, оцiнку психiчного стану хворого почи- нають із констатацiї особливостей свiдомостi (орієнтація в часi,
мiсцi, ситуацiї та у власнiй особі), сфери сприйняття, аналiтико- синтетичної дiяльностi, iнтелектуального розвитку, оцiнки ста- ну емоцiйної та вольової сфер, пам’ятi, особливостей темперамен- ту, характерологiчних проявiв та особистостi в цiлому. Зрозумі- ло, що адекватна квалiфiкацiя психiчного стану, вмiння об’єкти- вiзувати викладенi факти є результатом великого клiнiчного дос- вiду, знань, професiйної спостережливостi тощо.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 34