Навчальний посібник для студентів І лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації сторінка 16

так званого вульгарного статевого акту – фрикцій статевого члена inter labiae feminae. Так само шкідливо діє і coitus incompletus – неповний статевий акт, коли статеві зносини навмисне не доводяться до сім’явипорскування.
Шкідливість перерваного і пролонгованого статевого акту, а також інших не- нормальних статевих актів (вульгарного, неповного та ін.) полягає в тому, що після великої кількості ерекцій не настають еякуляція й оргазм, після тривалого збу- дження не відбувається розрішення, що викликає нервово-трофічні зміни в стате- вих органах, виснаження спінальних центрів, призводить до згасання кіркових умовно-рефлекторних механізмів. Ці зміни можуть викликати статеві розлади.
Статеві надмірності за своїми наслідками дуже шкідливі, особливо для молодого організму, що фізично не зміцнів. Звичайно після нормального статево- го акту настає стан легкого стомлення, що швидко проходить. Але якщо статеві
акти ідуть один за одним і кожний продовжується тривалий часто організм лю- дини не встигає відпочити, а часті перенапруження нервової системи викликають
її виснаження і можуть виявитися причиною імпотенції.
Як у юнацькому, так і в зрілому віці статеві надмірності викликають притуп- лення оргазму, яким повинен супроводжуватися нормальний статевий акт. Вони призводять до значного зниження статевої функції і, послаблюючи весь організм,
затримують його нормальний розвиток, а згодом викликають виснаження спіналь- них центрів ерекції і еякуляції, що обумовлює розлад статевої функції. Відсутність оргазму й послаблення статевої функції нерідко стають причиною статевих збо- чень.
Наслідком статевих надмірностей можуть стати олігоспермія і некроспермія.
Сперма стає рідкою, прозорішою, кількість сперматозоонів і простатичних тілець у ній зменшується. Змінюється не тільки кількість, але і якість сперматозоонів
(рухливість їх зменшується, а іноді і зовсім зникає), з’являються незрілі спермато- зоони. При некроспермії сперма хоча і викидається в достатній кількості, але спер- матозоони мертві – зовсім нерухомі (навіть при дослідженні сперми відразу після еякуляції).
Статеві надмірності можуть обумовлювати анемію, м’язову слабкість, втрату апетиту, втомленість, розбитість, головний біль, серцебиття, болючість в ділянці
статевих органів. Особливо негативно вони діють на нервову і серцево-судинну системи. Описано випадки інфарктів міокарда, крововиливів у мозок із леталь- ним кінцем внаслідок статевих надмірностей Таким чином, статеві надмірності не тільки викликають сексуальні розлади,
але і можуть бути причиною важких захворювань у чоловіків. Тому нормальне статеве життя, помірність у статевих контактах сприяють збереженню протягом тривалого часу статевої функції в чоловіків.
Імпотенція – нездатність чоловіка здійснити повноцінний статевий акт. Це особлива форма розладу статевої функції чоловіків, відмінна від інших порушень,
таких, як патологія лібідо, оргазму, пасажу сперми чи сім’явипорскування. Імпо- тенція обумовлюється нездатністю створювати в печеристих тілах статевого члена тиск, необхідний для його введення в піхву, чи підтримувати цей тиск до моменту еякуляції. Ригідність статевого члена, що визначає здатність до ерекції, без- посередньо повязана з величиною артеріального тиску усередині печеристих тіл члена, що складає приблизно 90 мм рт. ст. Звичайно такий тиск достатній для нормального введення статевого члена в піхву.
Існує кілька класифікацій імпотенції. Про первинну імпотенцію говорять у разі, якщо в хворого не було періоду нормальної статевої функції, вторинним на- зивають порушення статевої потенції, що було раніше. Останнім часом загаль- ноприйнятою вважається класифікація, в основі якої лежать передбачувані пато- фізіологічні механізми імпотенції. Зокрема, розрізняють імпотенцію, обумовлену первинно-психологічними причинами, і органічну. Серед причин органічної імпо- тенції називають механічні ушкодження, судинні, неврологічні, гормональні по- рушення і їхнє поєднання.
Відповідно до традиційної оцінки цього захворювання, приблизно в 90 % ви- падків імпотенція викликана психологічними причинами. Однак у багатьох дослі- дженнях останніх років усе більше значення надається органічним факторам. У
деяких роботах наводяться дані про те, що більш ніж у 50 % обстежених хворих з
імпотенцією виявляється органічна патологія.
Психічна імпотенція. Первинною основою неповноцінних ерекцій можуть бути психологічні фактори. У чоловіків з порушеннями ерекції досить часто спо- стерігаються зміни психіки. Іноді виникає питання про те, у яких випадках вони є
причиною, а в яких – наслідком імпотенції. Для розмежування первинних і вто- ринних психологічних факторів при порушеній ерекції необхідне спеціальне об- стеження.
Фізичною основою імпотенції, викликаної первинно-психологічними факторами, є неадекватна стимуляція кортикосакрального шляху. Вона може обумов- люватися багатьма причинами, зокрема наслідками симптоматичної гіперстиму- ляції в результаті тривоги, депресії, почуття агресивності чи провини під час ста- тевої стимуляції. У таких хворих наявні психологічні фактори захворювання, однак у більшості все-таки не вони служать первинною етіологічною причиною. Неза- лежно від наявності органічного захворювання при імпотенції виявляються такі
почуття, як пригніченість, агресивність, зниження самооцінки і втрата поваги до себе. Пацієнти з імпотенцією, викликаною первинно-психологічними причинами, як правило, порівняно молоді (до 45 років), відзначають раптову появу захво- рювання, що звичайно пов’язується з цілком визначеним випадком. Іноді в них спостерігається «ситуативна» імпотенція – нездатність до статевого акту у визна- чених умовах.
У хворих з імпотенцією відмічаються певні психічні порушення, що цілком зрозуміло, оскільки самооцінка, самоповага й усвідомлення свого Я часто тісно пов’язані з адекватним здійсненням статевої функції. Тому необхідно зібрати інфор- мацію про прояви тривоги, агресивності, депресії, почуття провини, неповноцін- ності. Однак іноді буває нелегко встановити, чи є ці фактори первинною причиною імпотенції чи наслідком її. Для психічної імпотенції характерні поліморфність клінічної картини, коливання ступеня розладів статевої функції, наявність успіху

122
E. Wagner, 1981). Настільки швидке збільшення кровотоку поряд з його нейроген- ним перерозподілом у печеристі тіла викликає ерекцію.
Недостатній тиск крові в дрібних судинах артеріального русла під час стате- вої стимуляції призводить до неадекватного постачання кров’ю печеристих тіл і
до неповної ерекції. У цьому, очевидно, полягає пояснення тісного зв’язку імпо- тенції зі старінням. Ступінь ураження артеріального русла може бути різний. Так,
наприклад, повна відсутність ерекції може вказувати на серйозну судинну патоло- гію, а відносно добрі ерекції в спокої, що зникають при копулятивних фрикціях,
можуть бути проявом менш тяжкого захворювання судин.
Якщо приплив крові в клубові артерії обмежений, ау внутрішній соромітний артерії є оклюзії, то відбувається перерозподіл кровотоку в судини поперечно- смугастих м’язів, які мають менший опір. Такі судини є в сідничних м’язах, що постачаються верхньою і нижньою сідничними артеріями, що являють собою відга- луження клубової і внутрішньої соромітної артерій. У клінічній практиці пере- розподіл кровотоку при навантаженні називають тазовим синдромом «обкрадан- ня». Він може проявлятися зникненням ерекцій під час активних коїтальних фрикцій.
Імпотенція судинного генезу найчастіше зустрічається в хворих, що мають в анемнезі артеріальну гіпертензію, діабет, захворювання периферичних судин, іше- мічну хворобу серця, недостатність мозкового кровобігу. Істотну роль у виник- ненні імпотенції судинного генезу відіграє куріння. В особливу групу варто виді- лити хворих з імпотенцією судинного генезу, що перенесли тупі травми промежи- ни, опромінення тазових органів.
Згасання ерективної функції при імпотенції судинного генезу може бути по- ступовим, воно проявляється більш рідкими статевими зносинами, нормальним чи передчасним сім’явипорскуванням, неповноцінними ерекціями у відповідь на статеву стимуляцію, нездатністю до збереження ерекцій до еякуляції. Застосуван- ня хворими гіпотензивних препаратів сприяє ще більшому порушенню еректиль- ної функції.
При обстеженні таких хворих проводять оцінку стану судинної системи. Для цього пальпують пульс на дорсальній артерії статевого члена на рівні зв’язки, що підвішує, і оцінюють його за чотирибальною шкалою (від 0 до 3). За пульсом на
інших артеріях, наприклад на стегновій, можна судити про стан проксимального аортоклубового сегмента чи про звуження зовнішньої клубової артерії. Однак на- явність чіткого пульсу на стегновій артерії не виключає дистальних уражень дрібних судин у клубово-печеристому артеріальному руслі. Інші ознаки захворю- вань периферичних судин, зокрема атрофія м’язів нижніх кінцівок, блідість шкірних покривів, відсутність оволосіння нижніх кінцівок, можуть указувати на системні захворювання судин.
При імпотенції необхідно досліджувати клубово-печеристе артеріальне русло. Адекватність тазового кровотоку звичайно оцінюється неінвазивно за допомо- гою ультразвукової допплерографії артерій статевого члена. Для цього стандарт- ний допплерівський датчику кгц встановлюється на кожну з артерій печерис- тих тіл. Манжетка шириною 2,5 см накладається на основу статевого члена, і

123
вимірюється оклюзивний систолічний тиск у його артеріях. Потім його порівню- ють із системним оклюзивним тиском у плечовій артерії й у такий спосіб установ- люють порівняльний пенісно-брахіальний індекс (ПБІ). У стані спокою ПБІ доз- воляє виявити градієнт артеріального тиску при стенозуванні артерій клубово- печеристого русла. Оскільки в спокої ПБІ недостатньо чутливий, визначають також йогов хворих у динаміці чи при фізичному навантаженні. При підозрі на тазовий синдром «обкрадання» здійснюють фізичне навантаження сідничних м’язів про- тягом 3-5 хв. Достовірне зниження ПБІ при навантаженні підтверджує діагноз синдрому «обкрадання», що пояснюється і феноменом перерозподілу кровотоку в тазових артеріях при навантаженні: замість надходження в клубово-печеристе артеріальне русло з високим опором він переключається на сідничні артерії з більш низьким судинним опором. Виявивши феномен перерозподілу при навантаженні
сідничних м’язів, можна виявити хворих з імпотенцією судинного генезу, у яких значення ПБІ в спокої можуть бути нормальними.
Феномен перерозподілу підтверджується також вимірюванням температури в сечівнику під час фізичного навантаження. Температура в уретрі майже цілком відповідає температурі печеристих тіл. Спад температури статевого члена під час фізичного навантаження вказує на перерозподіл кровотоку в тазових артеріях.
До інших неінвазивних методів визначення рівня кровотоку в тазових артері- ях відносять плетизмографію і радіоізотопне дослідження. Селективну артеріо- графію внутрішньої соромітної артерії роблять в основному тим хворим, у яких у ході неінвазивних досліджень були виявлені відхилення від норми і які згодні підда- тися інвазивним маніпуляціям (балонній ангіопластиці, макро- чи мікрохірургічній реконструкції судин). До артеріографії внутрішньої соромітної артерії не слід вда- ватися тільки з діагностичною метою, якщо не передбачається відновлення про- хідності судин.
Досить поширеним видом органічної імпотенції є неврогенна. Нормальна ста- тева функція забезпечується здоровою нервовою системою, тому будь-які її роз- лади (невроз, неврастенія, ураження спинного мозку і тазового відділу парасим- патичної нервової системи та ін.) можуть викликати імпотенцію.
Неврогенні фактори можуть порушувати як процес виникнення ерекцій, так і
процес їхньої підтримки. Ерекції здійснюються за допомогою трьох основних неврологічних механізмів. Перший, еферентний, шлях механізму ерекції – пара- симпатичні тазові нутрощеві нерви. Він починається в крижових сегментах (S
2
, і S
4
) спинного мозку і закінчується в кровоносних судинах печеристих тіл. Очевидно, існують прегангліонарні нервові волокна, медіатором яких є ацетилхолін, і
постгангліонарні волокна, медіатор яких поки що не відомий. Дослідження в цій сфері продовжуються, і не виключено, що саме вазоактивні кишкові поліпептиди відіграють істотну роль у перерозподілі кровотоку в печеристих тілах під дією тазових нутрощевих нервів. Захворювання цих нервів (хірургічна травма, діабе- тична вегетативна невропатія), а також патологія «кінського хвоста чи крижово- го відділу спинного мозку можуть призвести до порушення перерозподілу кровотоку і до недостатнього тиску в печеристих тілах.

124
Другий, еферентний, шлях представлений соматичним соромітним нервом.
Він починається з рецепторів шкіри статевих органів, проходить до крижових сег- ментів (S
2
, S
3
і S
4
), піднімається по висхідних шляхах спинного мозку, утворюючи синапс в ділянці кортико-медулярного з’єднання і зорового горба, і закінчується в протилежному первинному кірковому полі чуттєвого аналізатора. Значення цього шляху для нормального функціонування статевої системи доведено в експери- ментальних і клінічних дослідженнях (W. De Groat, A. Booth, 1980). Патологія цього нервового механізму може викликати нездатність до збереження ерекції під час коїтусу.
Третій, кортико-сакральний еферентний, механізм являє собою численні не- рвові шляхи. Експериментальні дослідження в цьому напрямку виявили найбільш важливі зони головного мозку, що керують ерекцією, зокрема передньо-медіаль- ну частину гіпоталамуса, паравентрикулярне ядро, медіальний пучок переднього мозку, пряму звивину, прозору перегородку, мамілярноталамічні тракти, поясну звивину і гіпокамп. Церебральні імпульси з цих та інших шляхів проходять через чорну субстанцію середнього мозку до вентролатеральних ділянок моста
(М. Siroky, R. Krane, 1979). Потім по спадних трактах інформація передається до парасимпатичних ядер крижового відділу спинного мозку. Цим шляхом здійснюєть- ся центральний контроль ерекцій. Патологія кортико-сакрального еферентного шляху (розсіяний склероз, сирингомієлія, поперечний мієліт, травми черепа) може негативно позначитися на провідності парасимпатичних тазових нутрощевих нервів і призвести до порушення здатності до ерекцій.
Хворим зі скаргами на порушення еректильної функції варто обов’язково про- водити неврологічне обстеження, особливо, якщо вони перенесли неврологічні
розлади чи в їхньому анамнезі є вказівки на патологію нервової системи.
У центрі неврологічного обстеження повинні бути ділянка промежини і нижні
кінцівки. Необхідно оцінити шкірну чутливість зовнішніх статевих органів і нижніх кінцівок до легких дотиків, уколів. Досліджують глибокі сухожильні рефлекси,
включаючи рефлекси чотириголових м’язів (L
3
, L
4
) і п’яткового сухожилля (L
5
, L
1
,
S
2
). Рефлекси цибулинно-губчастих м’язів визначають пальпацією головки стате- вого члена. Скорочення м’язів уловлюється пальцями, що знаходяться на цибу- линно-губчастому м’язі чина зовнішньому сфінктері анального отвору. У нормі в більшості чоловіків присутні печеристі рефлекси, дуга яких замикається в крижо- вих сегментах S
2
, S
3
, S
4
Визначають поріг чутливості статевого члена до вібрації. Ця процедура проводиться за допомогою біотензометра, вона дешева, зовсім не болюча, дає кількісну
інформацію і відтворені результати. Відхилення в чутливості до вібрації служить раннім проявом периферичної нейропатії. На головку і середню частину статевого члена справа і зліва поміщають датчики. Хворого просять відзначити, коли він відчує
вібрацію, і поступово збільшують амплітуду коливань. Дослідження проводиться кілька разів доти, поки не будуть отримані відтворені результати. Ця проба повязана з мінімальною стимуляцією нервів, і тому її можна вважати більш достовірним свідченням периферичної сенсорної нейропатії в системі соромітного нерва

125
Інші методи неврологічного дослідження включають електроміографію м’язів промежини, визначення рефрактерності крижових нервів, а також реєстрацію по- тенціалів головного мозку при подразненні зовнішніх статевих органів тощо.
Зіставлення даних об’єктивного неврологічного з результатами інших досліджень еректильної функції дозволяє більш точно визначити імпотенцію неврогенного походження.
Залежно від етіології неврологічного ураження початок хвороби може про- явитися по-різному – поступово чи раптово. Ерекції можуть зникати або бути не- повними, коли наявна недостатня ригідність статевого члена. На потенцію впли- вають неврологічні розлади, що виникають при алкоголізмі, діабеті, станах після радикальних операцій на органах таза, при інфекціях спинного мозку, пухлинах чи травмах, дегенерації міжхребцевих дисків, а також при пухлинах чи травмах головного мозку і церебральній недостатності. Нерідко імпотенція зумовлена відра- зу двома причинами – неврологічною і судинною, наприклад у хворих на цукро- вий діабет.
Імпотенція ендокринного генезу. Цей вид патології, викликаний безпосеред- ньо ендокринними розладами, зустрічається рідко і може бути пов’язаний з гіпо- гонадизмом, гіперпролактинемією, гіпертиреозом і підвищеним вмістом ендок- ринних естрогенів. Аномалії гіпоталамо-гіпофізарно-статевої чи інших ендокрин- них систем можуть відбиватися на здатності до ерекції і її підтримці.
Патофізіологічний механізм даного виду імпотенції не вивчений. В даний час не встановлено, яким чином патологія ендокринної системи впливає на надходжен- ня крові в печеристі тіла чина місцевий перерозподіл кровотоку. З іншого боку,
центральний механізм контролю лібідо, безумовно, визначається ендокринними факторами.
Деякі захворювання, зокрема цироз печінки, супроводжуються порушенням обміну естрогенів, тому лікарю необхідні дані про вживання алкоголю, про пере- несений гепатит. Приймання естрогенів у терапевтичних цілях, наприклад із приводу раку передміхурової залози, може викликати зниження лібідо. Базофільна аденома передньої частки мозкового придатка обумовлює в чоловіків загальну фемінізацію, інтерсексуальну зовнішність та імпотенцію. При захворюваннях кори надниркових залоз нерідко спостерігаються імпотенція і зниження статевого по- тягу.
Оцінку стану ендокринної системи роблять за вираженістю вторинних стате- вих ознак: розподілом волосся на тілі й обличчі, розвитком мускулатури, розмі- ром і щільністю передміхурової залози і яєчок, а також за рівнем андрогенної
стимуляції. Наявність чи відсутність гінекомастії свідчить про зниження естро- генної стимуляції.
Мінімальний обсяг ендокринологічного обстеження хворих на імпотенцією повинен включати вимірювання концентрації в плазмі крові тестостерону, лютеї- нізуючого гормону і пролактину. Це дослідження призначають усім хворим на
імпотенцію й особливо тим, що відзначають зниження лібідо. У деяких випадках проводять більш повний обсяг оцінки можливих ендокринних порушень, зокрема

126
дослідження альтернативних шляхів метаболізму тестостерону (рівня естрону,
метаболітів тестостерону – дигідротестостерону, естрадіолу і незв’язаної фракції
тестостерону – вільного тестостерону. Поглиблене дослідження включає визна- чення вмісту усіх фракцій гонадотропінів, тестостерону і естрадіолу; збір добової
сечі для визначення рівня 17-кетостероїдів; політомографію турецького сідла; ком- п’ютерну томографію і дослідження полів зору; пробу зі стимуляцією людським гонадотропіном і визначення вивільнення гонадотропінів під впливом рилізинг- фактора лютеїнізуючого гормону.
Класичний прояв імпотенції, обумовленої ендокринними порушеннями, –
зниження лібідо. Малопомітні клінічні симптоми, наприклад недорозвинутість яєчок і недостатнє оволосіння тіла, можуть указувати на гіпогонадизм. Гіперпро- лактинемія може супроводжуватися депресією і зниженням гостроти зору.
Пітливість і тремор пальців рук можуть бути симптомами гіпертиреозу. Низький рівень тестостерону не обов’язково свідчить про ендокринну природу імпотенції.
Клінічні спостереження підтверджують, що в хворих з рівнем тестостерону, знач- но нижчим норми, а також у кастрованих можливі нормальні ерекції.
Імпотенція внаслідок механічних перешкод. Основними симптомами є утруд- нення в здійсненні статевого акту через неправильне положення статевого органа,
викривлення його чи наявність болю при ерекції (хвороба Пейроні), часткової або повної пенектомії і таких уроджених дефектів статевого члена, як виражена епіс- падія і мікрофалія.
Причинами даної форми імпотенції можуть бути наявність великої калитко- вої грижі, коротка вуздечка, що викривляє статевий член при ерекції, слоновість калитки, викривлення статевого члена після травматичних розривів печеристих тіл, іноді різка гіперестезія головки (особливо після травми).
Медикаментозна імпотенція. Відомо, що багато лікарських препаратів, в основному гіпотензивні засоби, можуть викликати імпотенцію. Механізм імпо- тенції, пов’язаної з прийманням ліків, маловивчений, але, цілком ймовірно, він містить у собі як центральні, так і периферичні ефекти. До можливих периферич- них ефектів відносять перфузії, безпосереднє блокування дії нейромедіатора під час стимуляції тазових нервів, а також генералізоване зниження системного арте- ріального тиску. Навіть при незначному стенозі в судинному руслі адекватне надходження крові в печеристі тіла стає можливим лише при підвищеному системному тиску. Тому в деяких хворих нормальні ерекції виникають тільки при припиненні приймання гіпотензивних препаратів, на тлі ж контрольованої гіпер- тензії ерекції не повноцінні. Однак частіше спостерігається більш серйозна ок- люзія судин, коли, незважаючи на припинення гіпотензивної терапії, ерекції цілком не відновлюються. Цим може пояснюватися побічна дія дихлотіазиду на статеву функцію. Імпотенцію можуть також обумовити сечогінні засоби, транквілізатори,
симпатолітики, антидепресанти.
У деяких випадках розвивається імпотенція внаслідок інтоксикацій, викли- каних етильованим бензином, свинцем, різноманітними кислотами, нітросполу- ками й іншими факторами, пов’язаними з професійною діяльністю людини (на

приклад вібраційна хвороба, а також після тривалих і важких інфекційних захво- рювань.
Імпотенція на основі запальних захворювань статевих органів. Нерідко причиною імпотенції можуть бути запальні процеси в статевих органах, обумовлені
інфекціями, що передаються статевим шляхом (хламідійною, мікоплазмовою, гоно- коковою, трихомонадною тощо). Патогенез цих уражень полягає в тому, що, з одного боку, імпотенція може розвиватися як наслідок уражень статевих органів
(передміхурової залози, сім’яного горбика, сім’яних пухирців), аз іншого – як психогенна. При імпотенції, викликаній цими захворюваннями, поряд з уражен- ням рецепторного апарату відзначається порушення й інших ланок нервової регу- ляції статевої функції, зокрема в патологічний процес втягуються статеві спінальні
центри. У хворих часто відзначаються різні неврологічні розлади.
Хронічний перебіг запальних процесів у статевих органах, часті рецидиви,
острах ускладнень, що можуть призвести до порушень статевої функції, надмірна фіксація уваги хворих на своєму стані обумовлюють постійну і тривалу психо- травмуючу ситуацію. Нерідко спроба хворого здійснити статевий акт закінчуєть- ся невдачею унаслідок відсутності в нього в необхідний момент адекватної ерекції.
У результаті цього клінічний перебіг імпотенції погіршується.
Для клінічної картини імпотенції, викликаної запальними ураженнями стате- вих органів, характерне прогресуюче зниження потенції з ослабленням ерекції
при збереженні статевого потягу. Однак у ряді випадків у таких хворих відзнача- лося і зниження статевого потягу. Характерні слабість, порушення сну, зниження працездатності, депресія, що обумовлені порушенням статевої функції і самі по собі можуть бути причинами функціональних порушень.
Діагностика імпотенції має деякі труднощі, з огляду на складний патофізіо- логічний механізм цього захворювання і ту обставину, що імпотенція не вважається суто психологічною проблемою. Необхідно приділяти належну увагу діагностичній тактиці визначення патофізіологічних основ імпотенції, що забезпечує вибір ефек- тивних способів лікування.
Клінічне обстеження нерідко виявляє симптоми, що підтверджують пато- фізіологічну гіпотезу походження імпотенції, що базується на даних анамнезу.
Ретельно зібраний анамнез, як статевого життя, так і загальний, забезпечує пра- вильну оцінку патофізіологічних причин імпотенції. Анамнез сексуального життя включає питання, пов’язані з порушенням статевої функції. Насамперед, лікарю варто з’ясувати, що має на увазі хворий під імпотенцією (її часто плутають зі
зниженням лібідо чи з порушеннями еякуляції); встановити терміни виникнен- ня статевого розладу, характер його початку (розвинувся відразу чи поступово);
частоту статевих зносин у даний час і до настання хвороби; визначити здатність до еякуляції, чи ерекція є недостатньою, чи має місце тільки передчасне сім’я- випорскування, або те й інше одночасно; з’ясувати, чине випадкові послаблена ерекція і передчасне сім’явипорскування. Дуже важливо встановити, чи існує
бажання до статевої близькості, яка якість ерекції під час статевої стимуляції з постійним та іншими партнерами

Анамнез статевого життя повинен бути досить докладним, і, якщо взяти до уваги наведені вище дані, то можна встановити тип імпотенції. У хворих з імпо- тенцією, первинно викликаною психологічними причинами, можлива раптова зміна потенції протягом декількох днів чи тижнів, причому якість ерекції залежить від ситуації. Частіше це відзначається в людей молодого віку, холостяків, в осіб, що не живуть регулярним статевим життям, при спробах статевих зносин у невідпо- відних умовах чи при готовності здійснити перший у житті статевий акт. Такі
хворі звичайно пред’являють скарги на розлад лібідо і еякуляції.
Розлади еякуляції, зокрема передчасне сім’явипорскування, нерідко призво- дять до незадоволеності партнерки, позбавляють хворого впевненості в собі, вик- ликають острах невдачі і служать джерелом тривоги.
Хворі з органічною імпотенцією (звичайно судинного походження) відзнача- ють згасання з роками здатності до ерекції від декількох статевих актів на тиж- день до епізодичних зносин протягом місяця. Звичайно лібідо зберігається, еяку- ляції відбуваються нормально чи трохи передчасно, а ерекції не повноцінні неза- лежно від статевої стимуляції.
Однак для підтвердження патофізіологічної гіпотези потрібна об’єктивна оцін- ка еректильної функції. Наприклад, хворі, у яких в основі імпотенції лежать психо- логічні фактори, можуть заперечувати наявність ранкових ерекцій і відзначати по- ступову (не раптову) зміну здатності до ерекцій. І навпаки, якщо захворювання обу- мовлене органічними причинами, ранкові ерекції можуть бути цілком нормальними,
зміни еректильної функції частіше відбуваються раптово, особливо, якщо вони збіга- ються за часом з радикальними операціями на органах таза, травмами, дією хімічних чи інших шкідливих факторів (коротких і ультракоротких хвиль, етильованого бензину, високої температури та ін.). При цьому в хворих з органічною імпотенцією зустрічаються також розлади, що цілком маскують органічну етіологію захворю- вання, а при обстеженні які-небудь об’єктивні симптоми нерідко відсутні.
При зборі загального анамнезу з’ясовують, від яких інфекційних чи інших хвороб страждав пацієнт, чине було, крім цих хвороб, важких психоемоційних переживань, неприємностей службового чи побутового характеру чи курить
(скільки сигарет надень, коли почав вживати алкоголь (частота і кількість) та ін.
При обстеженні хворих з імпотенцією дуже важливо виявити фактори ризику
(серцево-судинні захворювання і наявність таких у родині, гіперхолестеринемія,
артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, а також перенесені неврологічні захво- рювання, інсульт, операції на хребті), встановити, чи спостерігалися слабість кінцівок, порушення сечовипускання чи дефекації, виявити попередні захворю- вання, ендокринні порушення. Необхідно точно знати, які лікарські засоби ужи- вав хворий, зокрема, чи приймав препарати, що мають гіпотензивну дію.
Діагностична оцінка хворого на імпотенцію не обмежується збором анамнезу
і фізикальним обстеженням. Проводиться ще цілий ряд досліджень для з’ясуван- ня деяких фізіологічних механізмів ерекції (включаючи оцінку нічних ерекцій),
визначення стану судинної й ендокринної систем, неврологічного статусу, психіч- ного стану хворого, а також його взаємин із дружиною, житлових умов

129
Правильний диференціальний діагноз імпотенції значною мірою визначає
успіх лікування цього захворювання, оскільки сприяє вибору раціональної терапії,
що включає психотерапію, замісну гормональну терапію, медикаментозне ліку- вання, протезуючі операції, реконструктивні судинні чи мікросудинні втручання.
Л і ку ванн я і проф і лак тика. Залежно від форми імпотенції і проявів захворювання застосовують різні методи лікування. Так, при імпотенції, обумов- леній первинно психологічними причинами, основним методом звичайно служить психотерапія; при органічних її формах усувають механічні ушкодження, судинні
чи неврологічні порушення; при імпотенції ендокринного походження проводять замісну гормональну терапію.
Лікування імпотенції, обумовленої інтоксикаціями, тяжкими інфекційними захворюваннями, запальними процесами в статевих органах, повинне бути інди- відуальним, комплексним, із застосуванням різних медикаментозних засобів, фізіо- терапії. З урахуванням неврологічних порушень, що можуть бути в хворих, до- цільно поєднати психотерапію з лікуванням основного патологічного процесу.
При медикаментозному лікуванні варто враховувати спрямованість загальної
дії – засоби, що заспокоюють чи підвищують збудливість ЦНС, загальнозміцню- вальні і збуджуючі біостимулятори, вітамінотерапія тощо. При цьому варто пам’- ятати, що багато лікарських препаратів (в основному гіпотензивні засоби) може викликати імпотенцію.
Оскільки проблема імпотенції актуальна для мільйонів чоловіків, нині широко практикується системний комплексний підхід до її вирішення. Якщо діагнос- тична тактика вибирається з урахуванням індивідуальних особливостей хворого,
лікування стає максимально ефективним. У деяких випадках завдяки появі нових методів лікування, зокрема мікрохірургічної реконструкції судин, імпотенція може бути усунута без протезування.