Ім'я файлу: Клиническая_фармакология_учебник.docx
Розширення: docx
Розмір: 1432кб.
Дата: 16.09.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 1432кб.
Дата: 16.09.2022
скачати
Миноксидил (международное название - minoxidil)
Фирменное название: Loniten.
Форма выпуска: таблетки по 0,001 и 0,005 г.
Фармакологические свойства. Вызывает селективную релаксацию гладких мышц периферических артерий, что объясняется активацией калиевых каналов клеток. Снижение АД обусловлено уменьшением ОПСС. При применении препарата может возникнуть рефлекторная тахикардия, увеличение ударного объема, что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. Возникающее увеличение легочного кровотока не связано с повышением давления в легочной артерии, так как сопротивление легочных сосудов снижается. Увеличивает секрецию ренина, АРП и секрецию катехоламинов; вызывает вторичный гиперальдостеронизм, что приводит к задержке Nа+ и воды в организме. Миноксидил не вызывает ортостатической гипотонии. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин после приема, максимальная выраженность которого отмечается через 2-3 ч. После однократного применения гипотензивное действие продолжается 24-48 ч.
Препарат хорошо абсорбируется из ЖКТ — до 95 %; максимальная концентрация достигается через 30-60 мин. Период полувыведения составляет около 4 ч. Метаболизм препарата осуществляется главным образом за счет конъюгации с глюкуроновой кислотой; выводится препарат преимущественно почками. При нарушении выделительной функции почек выведение препарата не нарушается и не наблюдается его кумуляция.
Показания к применению. Артериальная гипертония с высокими стабильными значениями АД, особенно показан препарат при симптоматической гипертонии.
Применение. Начинают лечение с назначения препарата в суточной дозе 0,005 г; кратность назначения — 1-2 раза в сутки. При недостаточной эффективности препарата каждые 3 дня суточную дозу увеличивают на 0,005-0,01 г. Средняя терапевтическая доза составляет 0,02-0,04 г в сутки; максимальная суточная доза — ОД г (в один или несколько приемов).
Противопоказания. Феохромоцитома (миноксидил может стимулировать секрецию катехоламинов опухолью).
Побочные эффекты. Головокружение, головная боль, анорексия, тошнота, гипертрихоз, удлинение, утолщение и усиление пигментации волос на теле.
Наличие таких свойств у миноксидила способствовало созданию самостоятельного препарата для лечения облысения (Regaine, 2% раствор миноксидила для наружного применения).
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственные средства | Результат взаимодействия |
| α- и β-адреномиметики | Снижение гипотензивного действия миноксидила |
| β-адреноблокаторы | Потенцирование гипотензивного действия |
| Гормональные контрацептивы | Снижение гипотензивного действия миноксидила |
| Гуанетидин | Потенцирование гипотензивного действия. Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Диуретики | Потенцирование гипотензивного действия |
| Лизиноприл | Потенцирование гипотензивного действия |
| Никардипин | Потенцирование гипотензивного действия. Возможно развитие выраженной гипотензии |
| НПВП | Снижение антигипертензивного действия миноксидила |
| Органические нитраты | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Препараты для общей анестезии | Возможно развитие выраженной гипотен-зии |
| Эстрогены | Снижение антигипертензивного действия миноксидила |
2.9. Диуретики
В качестве АГЛС используются салуретические средства, т.е. те, которые первично усиливают выведение почками солей и вторично—воды. Механизм салуретического эффекта связан с угнетением реабсорбции ионов различными средствами на разных уровнях канальца нефрона—структурно-функциональной единицы почек. Функция нефрона заключается в образовании первичной мочи, обязательной (проксимальной), а также факультативной (дистальной) реабсорбции гломерулярного фильтрата, в результате чего образуется вторичная моча. Процесс факультативной реабсорбции ионов (Nа+, K+, Cl- и др.) и воды осуществляется в канальцевом аппарате почек, причем в разных отделах канальцев его интенсивность неодинакова. Транспорт ионов через апикальную мембрану эпителиальных клеток обеспечивается системой котранспорта, а через базальную мембрану в капилляр — Nа+, K+-АТФазой за счет гидролиза АТФ. Салуретический эффект возникает за счет подавления функции ко-транспортной системы на апикальной мембране. В результате уменьшения реабсорбции ионов (особенно Nа+) усиливается их выведение, а с ними выводится эквивалентное количество воды, т.е. возникают салуретический и мочегонный эффекты. Интенсивность мочегонного эффекта зависит от локализации этого процесса. Он наиболее выражен при использовании петлевых диуретиков, оказывающих влияние на уровне восходящей части петли Генле. Меньший мочегонный эффект наблюдается при применении тиазидных диуретиков, нарушающих процесс реабсорбции ионов в корковом отделе петли и начальном отделе дистальных канальцев.
Диуретики, действующие на конечные отделы дистальных канальцев, являются наименее активными салуретическими средствами. Антигипертензивная активность салуретиков не находится в прямой корреляционной зависимости от их мочегонного эффекта; по антигипертензивной активности тиазидные салуретики превосходят петлевые.
Механизм антигипертензивного действия мочегонных средств, видимо, является не только следствием потери организмом Nа+. Тем не менее повышение натрийуреза — ведущий эффект салуретиков, обеспечивающий антигипертензивное действие. Действительно, истощение запасов Nа+ в организме приводит не только к уменьшению ОЦК, но и к уменьшению концентрации Nа+ в тканях сосудов, что способствует нарушению обмена внутриклеточного Na+ на внеклеточный Са2+. В результате уменьшаются концентрация Са2+ внутри гладкомышечных клеток стенки сосудов и кальцийзависимые механизмы их сокращения. Также потеря клетками Nа+ приводит к понижению чувствительности сосудов к действию эндогенных веществ, способных вызывать вазоконстрикцию (норадреналин, АТII, антидиуретический гормон, кортикостероиды и др.).
Антигипертензивный эффект салуретиков обусловлен также их способностью повышать концентрацию простагландинов путем ингибирования активности ферментов (9-кеторедуктазы и 15-гидрокси-ПГ-дегидрогеназы), инактивирующих ПГ. Влияние диуретиков на АД посредством накопления ПГ в организме подтверждается уменьшением гипотензивного эффекта при одновременном их использовании с НПВП, ингибирующими циклооксигеназу, нарушающими синтез ПГ.
Следует помнить, что при использовании салуретических средств может развиваться состояние гипонатриемии и гипокалиемии.
Это требует соответствующей тактики врача: контроль уровня калия в крови, восполнение его потери препаратами калия (панангин или аспаркам) в случае необходимости. Обычно для предупреждения гипокалиемии назначают 0,5 г калия на каждые 0,02 г гипотиазида. С целью профилактики гипокалиемии также рекомендуют диету, богатую калием. Совместное применение с калийсберегающими диуретиками снижает вероятность возникновения гипокалиемии.
Нужен взвешенный подход к комбинированию с другими АГЛС (например, ИАПФ) у больных, получающих терапию салуретиками. В этом случае следует назначать меньшие дозы препарата (см. выше). При длительном использовании диуретиков, даже в небольших дозах, особенно если они не комбинируются с другими АГЛС, возможно развитие гиперхолестеринемии с атерогенным сдвигом липопротеидного спектра крови (увеличение концентрации ЛПОНП и ЛПНП). Наиболее выраженно эти изменения отмечаются при использовании больших доз диуретиков.
Достаточно высокая антигипертензивная активность салуретиков, в частности тиазидных, послужила поводом к использованию их в качестве самостоятельных АГЛС на первой стадии лечения больных с ГБ. При недостаточной эффективности такого лечения дозу диуретика увеличивали. Очевидно, что такой подход (монотерапия диуретиками) нерациональный, и более того — ошибочный. Потеря организмом Nа+ возбуждает механизмы, направленные на его удержание, т.е. ведет к активизации РАС, что влечет снижение эффективности салуретиков. Отмечено, что меньшие дозы салуретиков снижают АД более эффективно, чем высокие. Таким образом, использование диуретиков для лечения больных с ГБ рационально в составе комбинированной терапии.
2.9.1. Петлевые диуретики
Фуросемид (международное название — furosemide)
Фирменныеназвания: Apo-furosemid, Difurex, Lasix, Novo-Semide, Urix, Urifur, Florix, Frusemide, Furo, Furosemix, Furon, Furorese, Furosemid, Furosemide, Furosemide-Teva, Fursemid.
Форма выпуска: таблетки по 0,005 г; 0,02 г; 0,04 г; 0,08 г и 0,5; 1 % и 10 % раствор в ампулах по 2 мл.
Фармакологические свойства. Оказывает угнетающее действие на систему котранспорта на уровне восходящей части петли Генле, нарушая таким образом реабсорбцию ионов Nа+, K+, Cl-. Вызывает выраженный диуретический, натрийуретический и хлоруретический эффекты. Увеличивает экскрецию ионов калия, кальция и магния, одинаково эффективен при ацидозе и алкалозе. После принятия препарата натощак диурез начинается через 45-60 мин, достигает максимума через 2 ч и продолжается после однократного приема 4-6 ч.
Показания к применению. АГ, в том числе и купирование гипертонических кризов, отек легких и мозга, эклампсия, хроническая сердечная недостаточность, портальная гипертензия.
Применение. При АГ фуросемид, как правило, назначают в дозе 0,04-0,08 г утром натощак 1 раз в день. При выраженном отечном синдроме разовая доза может составлять 0,12-0,16 г. Максимальная разовая доза — 2,0 г. Детям назначают внутрь в дозе 0,001-0,002 г на килограмм массы тела; максимальная суточная доза — 0,003 г. Суточная доза для парентерального применения — 0,001 г на килограмм массы тела.
Противопоказания. Острый гломерулонефрит, острая почечная недостаточность с анурией, гипокалиемия, алкалоз, прекоматозное состояние, печеночная кома, диабетическая кома.
Побочные эффекты. Гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз и как следствие этих нарушений — артериальная гипотония, головокружение, сухость во рту, жажда, аритмия, мышечная слабость, судороги. Возможны тошнота, рвота, диарея, дерматит, гиперурикемия (вероятно обострение подагры), гипергликемия. При применении высоких доз препарата у больных с выраженными нарушениями выделительной функции почек могут развиваться глухота, нарушения зрения, парестезии.
Особые указания. В первом триместре беременности назначают только по жизненным показаниям. При применении препарата необходим контроль электролитного состава крови. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые калием (изюм, курагу и др.).
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственные средства | Результат взаимодействия |
| Аминогликозиды и цефалоспорины | Повышение концентрации антибиотика и усиление их нефро- и ототоксического эффектов |
| Амфотерицин В | Усиление нефротоксического эффекта |
| Глюкокортикоиды | Повышение риска развития гипокалиемии |
| Ингибиторы АПФ | Усиление эффекта ингибиторов АПФ |
| Клофибрат | Усиление диуреза; возможно развитие миалгии. Конкуренция за связь с белками плазмы крови |
| Курареподобные миорелаксанты | Усиление действия курареподобных средств |
| НПВП | Уменьшение диуретического и гипотензивного действия |
| Норэпинефрин | Ослабление действия норэпинефрина |
| Препараты лития | Возможно усиление реабсорбции ионов лития в почечных канальцах и проявление токсических эффектов. Снижается почечный клиренс лития и повышается вероятность интоксикации |
| Пероральные гипогликемические средства | Ослабление гипогликемического действия |
| Сердечные гликозиды | Повышается риск развития гликозидной интоксикаци |
| Сукральфат | Снижение диуретического действия (за счет ингибирования синтеза простагландинов) |
| Теофиллин | Усиление действия теофиллина |
| Цисплатин | Возможно повышение концентрации цисплатина в плазме крови, что может привести к развитию нефро- и ототоксических эффектов |
Этакриновая кислота (международное название — etacrinic acid)
Фирменное название: Uregit.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г.
Фармакологические свойства. Производное дихлорфеноксиуксусной кислоты. Угнетая реабсорбцию ионов на уровне восходящей части петли Генле, вызывает выраженный диуретический эффект с увеличением экскреции с мочой ионов Na+ , K+, Cl-, Мg2+, Са2+. Не влияет на активность карбоангидразы, не повышает экскрецию бикарбонатов. Диуретический эффект развивается быстро: начинается через 20-30 мин, достигает максимума через 1-2 ч, продолжается после однократного приема 6-9 ч. Оказывает гипотензивный эффект.
После приема внутрь быстро и хорошо абсорбируется из тонкого кишечника. Связывание с белками плазмы крови — более 90 %. Метаболизируется в печени. Период полувыведения — 1-4 ч. В неизмененном виде (20-30 %) и виде конъюгатов экскретируется преимущественно с мочой (60-80 %), остальная часть — через кишечник.
Показания к применению. АГ, отечный синдром различного генеза, нефротический синдром, синдром портальной гипертензии.
Применение. Начальная доза препарата обычно составляет 0,05 г, которая при необходимости может быть увеличена; максимальная суточная доза — 0,2 г. Препарат назначается 1 раз в день (утром, после еды). Детям в возрасте старше 2 лет препарат назначают, начиная обычно с суточной дозы 0,025 г.
Противопоказания. Анурия, выраженные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, печеночная кома, лактация, возраст до двух лет, повышенная чувствительность к препарату.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Возможно развитие острого панкреатита (редко). При длительном приеме в больших дозах — высокая вероятность развития нарушений водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и т.п.), кислотно-щелочного равновесия (метаболический алкалоз).
Передозировка. Артериальная гипотензия, аритмии.
Особые указания. У больных с циррозом печени этакриновую кислоту применяют с осторожностью. При наличии метаболического алкалоза дозу этакриновой кислоты определяют только после восстановления ионного равновесия под контролем врача.
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственные средства | Результат взаимодействия |
| Аминогликозиды | Усиление нефро- и ототоксического эффектов |
| Антитромботические средства, антагонисты витамина К | Усиление салуреза; развитие гипокалиемии |
| Ганглиоблокаторы | Возможна ортостатическая гипотензия |
| Глкжокортикоиды | Повышение риска развития гипокалиемии; снижение гипотензивного действия |
| Диуретики (калийсберегающие) | Уменьшение вероятности развития гипокалиемии; усиление диуретического действия |
| Непрямые антикоагулянты, клофибрат | Усиление диуретического действия и гипокалиемии из-за повышения концентрации свободной этакриновой кислоты |
| НПВП | Уменьшение гипотензивного действия |
| Слабительные средства | Выраженная дегидратация; снижение содержания в организме К+, Nа+ и Мg2+ |
| Тетрациклины | Повышение концентрации мочевины |
2.9.2. Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид (международное название — hydrochlorotiazide).
Фирменные названия:Apo-Hydro, Hydrothiazid, Dizalunil.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г.
Фармакологические свойства. Нарушает реабсорбцию ионов на уровне коркового отдела петли Генле и начального отдела дистальных извитых канальцев. Диуретический эффект наступает через 2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается около 12 ч. Обладает диуретическим эффектом средней выраженности, а также существенным антигипертензивным действием. Гидрохлортиазид не метаболизируется печенью и выводится из организма в неизмененном виде.
Показания к применению. АГ, отеки, вызванные сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, задержка жидкости при ожирении, несахарный диабет.
Применение. При АГ в начале лечения назначают в суточной дозе 0,0125-0,05 г (однократно утром или в 2 приема). Для поддерживающего лечения назначают 0,025 г в день или через день. Назначают препарат длительно, чаще с другими АГЛС.
Противопоказания. Выраженные нарушения функции почек, печеночная недостаточность, тяжелые формы подагры и сахарного диабета, беременность (первый триместр), период лактации, повышенная чувствительность к сульфонамидам.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, слабость, утомляемость, головокружение. Длительный прием в больших дозах может приводить к гипокалиемии, гипохлоремическому алкалозу, гиперурикемии, гипергликемии и гиперкальциемии. Редко наблюдаются нейтропения, тромбоцитопения, аллергические дерматиты, расстройства зрения, панкреатит.
Особые указания. Осторожность требуется при назначении гидрохлортиазида больным подагрой и сахарным диабетом.
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственные средства | Результат взаимодействия |
| Аллопуринол | Снижение действия аллопуринола |
| Барбитураты | Усиление действия гидрохлортиазида |
| Ингибиторы МАО | Усиление действия гидрохлортиазида |
| Кортикостероиды | Повышение риска гипокалиемии |
| Миорелаксанты с периферическим механизмом действия | Усиление токсичности миорелаксантов с периферическим механизмом действия |
| Натрия бикарбонат | Уменьшается содержание калия в плазме крови |
| Неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Никардипин | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Нимодипин | Возможны нарушения сердечного ритма и усиление застойной сердечной недостаточности |
| Органические нитраты | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Препараты лития | Повышается уровень лития в плазме крови. Уменьшается почечная экскреция лития, и вследствие этого увеличивается его токсичность. Нежелательная комбинация |
| Препараты, содержащие калий | Снижение эффекта препаратов, содержащих калий |
| Сердечные гликозиды | Повышается риск развития гликозидной интоксикации |
| Холестирамин | Снижение диуретического действия гидрохлортиазида |
| Циклоспорин | Повышается уровень кальция в крови |
2.9.3. Нетиазидные сульфонамиды
Клопамид (международное название — clopamide)
Фирменные названия: Brinaldix, Clopamide.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02 г.
Фармакологические свойства. Клопамид относится к нетиазидным сульфонамидам, оказывающим угнетающее действие на реабсорбцию ионов на уровне петли Генле. Относится к активным диуретикам, диуретический эффект препарата начинается через 1-2 ч после приема и продолжается в течение 10-24 ч.
Показания к применению. АГ, отеки, вызванные сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, задержка жидкости при ожирении, несахарный диабет.
Применение. При АГ препарат назначают в начальной дозе 0,02 г 1 раз в сутки (утром) в течение 7 дней. При достижении желаемого гипотензивного эффекта уменьшают дозу до 0,01 г в сутки.
Противопоказания. Выраженные нарушения функции почек, печеночная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.
Побочные эффекты. При назначении в высоких дозах возможны нарушения электролитного баланса, артериальная гипотония.
Особые указания. Должна соблюдаться осторожность при назначении клопамида больным сахарным диабетом, подагрой, а также при беременности и лактации.
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственные средства | Результат взаимодействия |
| Аллопуринол | Снижение действия аллопуринола |
| Пероральные гипогликемические препараты | Ослабление гипогликемического действия |
| Сердечные гликозиды | Повышается риск развития гликозидной интоксикаци |
2.9.4. Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (международное название — spironolactone)
Фирменныеназвания: Aldacton, Verospiron, Practon 50, Spirix, Spiro, Spironaxan, Spironobene, Spironol, Spironolakton, Spironolacton, Spironolacton-Ratiopharm.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г; 0,05 и 0,1 г.
Фармакологические свойства. Механизм действия спиронолактона обусловлен его конкурентно-антагонистическими взаимоотношениями с альдостероном. Последний стимулирует образование белковых молекул транспортной системы (потенциалнезависимых Na+-каналов) в конечных отделах дистальных канальцев нефрона. Верошпирон же, являясь структурным аналогом альдостерона, конкурирует с ним в этом процессе, нарушает его и уменьшает количество Nа+-каналов. В связи с этим уменьшается реабсорбция ионов натрия, возникают натрийуретический и диуретический эффекты. Поскольку поступление Nа+ в эпителиальные клетки уменьшается, то апикальная мембрана этих клеток гиперполяризуется и потенциалзависимые K+ -каналы переходят в непроводящее состояние. Это способствует уменьшению экскреции K+ и сохранению его в организме ("калийсберегающий" эффект). Спирононолактон является малоактивным диуретиком; диуретический эффект появляется на 3-4-й день лечения. Гипотензивный эффект препарата слабый и нестойкий, наиболее четко проявляется при гиперсекреции альдостерона.
Препарат хорошо абсорбируется из ЖКТ (90 %), однако в связи с эффектом "первого прохождения" через печень биодоступность составляет 30 % (может увеличиваться при приеме спиронолактона после еды). Связь с белком — 90 %. Период полувыведения составляет 10-35 ч, но может возрастать при застойной сердечной недостаточности и циррозе печени. С мочой выводится 20-35 % препарата в неизмененном виде.
Показания к применению. АГ (препарат используют не только в комплексном лечении ГБ с другими АГЛС, но также для профилактики гипокалиемии при использовании более активных диуретиков), отечный синдром, обусловленный сердечной, печеночной недостаточностью, нефротический синдром, церебральные и идиопатические отеки.
Применение. Назначают спиронолактон в суточной дозе 0,075-0,3 г в зависимости от уровня эндогенного альдостерона. Коррекцию дозы следует проводить с учетом значений концентрации калия в плазме. Суточную дозу делят на 2-3 приема.
Противопоказания. Гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, беременность (первый триместр).
Побочные эффекты. Могут отмечаться тошнота, рвота, диарея, головокружение. В редких случаях — сонливость, атаксия, кожная сыпь, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты. При длительном применении описаны случаи гинекомастии, нарушение эрекции у мужчин; у женщин — нарушения менструального цикла, аменорея, изменение голоса.
Особые указания. Комбинация активных диуретиков с калийсберегающими позволяет наблюдать более выраженный мочегонный и салуретический эффекты при использовании меньших доз этих препаратов. Во время лечения спиронолактоном не следует назначать больным препараты калия.
Взаимодействие с препаратами других групп
| лекарственныесредства | Результат взаимодействия |
| α- и β-адреномиметики | Ослабление антигипертензивного действия спиронолактона |
| Анальгетики опиоидные | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Антитромботические средства | Снижение эффекта антитромботических средств |
| Антихолинэстеразные | Возможно повышение уровня калия в крови |
| Бензодиазепины | Усиление диуретического и натрийуретического эффектов спиронолактона |
| Игибиторы АПФ | Повышается риск развития гиперкалиемии |
| Кортикостероиды для системного применения | Усиление диуретического и натрийуретического эффектов спиронолактона |
| Натрия бикарбонат | Уменьшение содержания калия в плазме крови |
| НПВП | Снижается диуретическое, натрийуретическое и антигипертензивное действие спиронолактона. Повышение риска развития почечной недостаточности |
| Никардипин | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Нимодипин | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Органические нитраты | Возможно развитие выраженной гипотензии |
| Препараты лития | Повышается уровень лития в плазме крови. Уменьшается почечная экскреция лития и вследствие этого увеличивается его токсичность. Нежелательная комбинация |
| Препараты, содержащие калий | Повышение риска развития гиперкалиемии (особенно на, фоне почечной недостаточности). Задержка калия вызывает нарушения сердечного ритма |
| Сердечные гликозиды | Снижение действия сердечных гликозидов |
| Циклоспорин | Повышение риска развития гиперкалиемии (особенно на фоне почечной недостаточности) |
| Эпинефрин | Снижение вазоконстрикторного действия эпинефрина |
1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 135