1.Інструментальні методи обстеження в гінекології: біопсія шийки матки, пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Біопсія сторінка 8

дерматози, хворобу Боумена та Педжета, а також пігментні плями, котрі схильні до росту та виразкування, гострокінцеві кондиломи.
Дистрофічні ураження епітелію вульви частіше виникають у жінок із настанням менопаузи, але можуть розвиватись і в репродуктивному віці.
Етіологія та патогенез цих захворювань не з’ясовані.
Крауроз вульви характеризується різким зменшенням жирової клітковини великих статевих губ, атрофією сальних і потових залоз, тріщинами, синехіями, особливо вираженими в ділянці задніх 2/3 малих статевих губ, звуженням входу в піхву, що призводить до порушення нормальних анатомічних пропорцій. Уражена шкіра тоншає, набуває білявого або блідо-жовтого кольору і нагадує пергамент. Хворі часто скаржаться на сухість, подразнення шкіри, свербіж і печіння, що призводить до розчухувань, вторинного запалення (вульвіту).
Лейкоплакія вульви характеризується виникненням на зовнішніх статевих органах білих плям, що є стовщеним кератинізованим епітелієм. Плями локалізуються переважно на статевих губах, складках між ними, на зад-ній спайці. Плями, вузлики на вульві можуть бути сірими, коричневими, червонуватими з екскоріаціями. Залежно від ступеня прояву гіперкератозу розрізняють плоску, гіпертрофічну
(підвищується над поверхнею шкіри) і бородавчасту (верукозну) лейкоплакію. Може спостерігатися поєднання лейкоплакії та краурозу вульви, що дістало назву мішаної дистрофії. Для діагностики краурозу
та лейкоплакії вульви використовують кольпоскопію (вульвоскопію), цитологічне дослідження мазків, біопсію з подальшим гістологічним дослідженням.
Лікування хворих із дистрофічними процесами у вульві починається після гістологічного підтвердження клінічного діагнозу. Консервативне лікування включає десенсибілізуючі засоби, вітамінотерапію, місцеве застосування мазей, кремів із кортикостероїдами, тестостероном пропіонатом, прогестероном. Рекомендують також новокаїнову блокаду статевого нерва. Для мінімально інвазивного хірургічного лікування при лейкоплакії застосовують вуглекислотний лазер, кріодеструкцію.
Хірургічне
лікування проводиться у випадку неефективності консервативної терапії при виражених формах захворювання і полягає у видаленні ураженої частини зовнішніх статевих органів у межах здорових тканин або тотальній вульвектомії залежно від поширеності процесу.

Інші дерматози (плоский лишай, псоріаз тощо) є загальними захворюваннями шкіри. Хворі з такою патологією підлягають консультації та лікуванню у дерматологів.
До групи фонових захворювань належать гострокінцеві кондиломи або
бородавки статевих органів, - вірусне захворювання, що передається статевим шляхом, яке характеризується появою м'ясистих м'яких бородавок тілесного кольору на шкірі промежини і зовнішніх статевих органів, виникненню яких сприяє папіломавірусна інфекція. Відомо близько 50 підвидів папіломавірусів людини. На статевих органах це захворювання спричиняється переважно 6 і 11 типами вірусу. Вірусні типи 16, 18, 31 і 33 поряд з утворенням кондилом можуть спричиняти розвиток клітинної атипії, дисплазії, карциноми in situ й інвазивного раку шийки матки.
ДІАГНОСТИКА
- клінічного огляду;
- розширеної кольпоскопії;
- цитологічного дослідження (онкоцитологія);
- гістологічного дослідження матеріалу біопсії;
- виявлення і типування ДНК папіломавірусів (методом ПЛР); -
імунологічного обстеження.
ЛІКУВАННЯ
1) Видалення
(деструкція) сосочкових розростань
(Лазерокоагуляція/
Кріотерапія / Діатермокоагуляція)
2) Протирецидивне лікування – противірусне лікування; 3)
Вірусологічний контроль вилікованості (методом ПЛР).
Місцево можна призначати преднізолонову мазь, відвариз ромашки,маз з анестезином.
Хвороба Боуена - поява на шкірі зовнішніх статевих органів плоских або дещо підвищених над рівнем шкіри, плям із чіткими краями. Гістологічно виявляють явища гіперкератозу та акантозу. Хвороба Педжета - під час гінекологічного огляду на шкірі вульви виявляють яскраво-червоні екземоподібні плями із зернистою поверхнею. Цеоблігатні передраки.
Хворобу Педжета лікують тільки хірургічно – вульвектомія.
26.Передракові захворювання зовнішніх статевих органів :етіологія,
класифікація, клініка, діагностика, лікування.

Передракові захворювання - Захворювання на тлі фонових, або без них, характеризуються наявністю вираженої проліферації, атипії, метаплазії клітинних елементів тканин.
До передракових захворювань зовнішніх статевих органів належать:
• лейкоплакія;
• крауроз вульви;
• хвороба Боуена;
• хвороба Педжета;
• пігментні плями, схильні до росту та виразкування.
• Епітеліальна дисплазія
Лейкоплакія вульви
— це процес, що характеризується проліферацією та порушенням диференціювання багатошарового плоского епітелію.
Гістологічно виявляють гіперкератоз, паракератоз, акантоз без вираженого клітинного та ядерного поліморфізму.
Макроскопічно лейкоплакія вульви виглядає як суха біла пляма з перламутровим блиском, що дещо піднімається надтканинами вульви.
Спочатку вона буває невеликих розмірів, згодом розповсюджується на навколишні тканини, може охоплювати всю вульву. Прогресуючи, лейкоплакія потовщується.
Клінічно проявляється свербінням, печією, що стає причиною травмування шкіри, інфікування вульви, її виразкування.
Лікування. Проводиться седативна терапія (препарати брому, валеріани), а також гормонотерапія (андрогени, можна в поєднанні з невеликими дозами овестину). Місцева терапія полягає у призначенні мазей, до складу якихвходять кортикостероїди. Хороший ефект дає магнітолазерна терапія. Іноді вдаються до рентгенотерапії.
Крауроз вульви
— захворювання, яке виявляється атрофією великих і малих статевих губ, клітора, зморщуванням шкіри і слизової оболонки зовнішніх статевих органів, випаданнямволосся. Шкіра і слизові оболонки стають сухими, легко травмуються, набувають тьмяного перламутрового забарвлення
із сіро-голубим відтінком.
При кольпоскопії виявляють виражені тєлеангіектазії. Відбувається атрофія сосочкового та сітчастого шару шкіри, загибель еластичних волокон та гіалінізація сполучної тканини.
Клініка. Хворі скаржаться на свербіння, печію і біль під чассечовипускання. Нерідко хворі розчухують шкіру, що може призводити до вторинного інфікування. Вперта сверблячка призводить до дратівливості, порушення сну та інших вегетативних розладів.

Для діагностики краурозу та лейкоплакії вульви використовують кольпоскопію (вульвоскопію), цитологічне дослідження мазків, біопсію з подальшим гістологічним дослідженням.
Лікування. Загальнозміцнювальна терапія, психотерапія, снодійні, седативні препарати. Місцево — ванночки з відвару квіток ромашки, преднізолонова мазь, оксикорт, мазь із анестезином. Лікування не завжди ефективне. З немедикаментозних методів призначають магнітолазерну терапію, використовуючи газові та напівпровідникові апарати.
При хворобі Педжета під час гінекологічного огляду на шкірі вульви виявляють яскраво- червоні екземоподібні плями із зернистою поверхнею.Хвороби Боуена та Педжета є облігатними передраками.
Лікування хірургічне, полягає у вульвектомії.
Хвороба Боуена
супроводжується появою на шкірі зовнішніх статевих органів плоских або таких, що дещо підвищуються над рівнем шкіри, плям із чіткими краями. Гістологічно виявляють явища гіперкератозу та акантозу.
Передраковим
станом
зовнішніх
статевих
органів
вважають
епітеліальну дисплазію
різного ступеня прояву, що не має патогномонічних ознак.
Клінічно її можна запідозрити у хворих із фоновими дистрофічними процесами. Діагноз встановлюють виключно при гістологічному дослідженні видалених тканин.
Епітеліальна дисплазія морфологічно характеризується вираженою проліферацією клітин, порушенням розташування шарів епітелію, виникненням ознак атипії на різних рівнях епітеліального шару, крім його верхньої частини.
Лікування хворих з епітеліальною дисплазією вульви полягає у виявленні уражених ділянок шляхом ексцизії, СО2-лазерної хірургії. У випадку значного поширення процесу виконують вульвектомію. Вульварну
інтраепітеліальну неоплазію за ступеню важкості та спектру враження
розділяють на 3 гістологічні категорії:
VIN I відповідає легкому ступеню дисплазії, характеризується помірною проліферацією клітин базального та парабазального шару плескатого епітелію (до1/3 епітеліальго пласту). Верхні шари зберігають нормальну будову.
VIN II
– помірна дисплазія. Патологічні зміни розповсюджуються до 2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію.

VIN III – важка дисплазія характеризується дезорганізацією більш ніж
2/3 потовщеного багатошарового плескатого епітелію з ядерно- клітинним атипізмом. Якщо зазначений процес розповсюджується на всю товщу епітелію, то такі зміни називаються
Ca in situ.
Вульварна інтраепітеліальна неоплазія не має спеціфічних ознак, що створює значні труднощі при діагностиці. У половини хворих VIN виглядає як окремі або сливні безболісні бляшки біло-сірого епітелію, вони виступають над оточуючими тканинами, мають нерівні края. При
вульвоскопії визначається ацетобілий епітелій, виявляється мозаїка, пунктація, лейкоплакія, йоднегативні ділянки. Остаточний діагноз в більшості випадків ставиться тільки після вульвоскопії, цитологічного та гістологічного досліджень.
До групи вульварних інтраепітеліальних неоплазій відносять хворобу
Боуена, ерітроплакію Кейра та хворобу Педжета.
27.Передракові захворювання шийки матки: етіологія, класифікація,
клініка, діагностика, лікування.
До передракових захворювань належать: дисплазія, проста лейкоплакія, лейкоплакія з атипією клітин, еритроплакія, аденоматоз. Дисплазія є найчастішою формою морфологічного передраку шийки матки. Як правило, передракові захворювання виникають на тлі фонових захворювань. Фактори ризику розвитку передракових захворювань
шийки матки: Найбільш часто розвиток дисплазії шийки матки викликають онкогенні типи вірусу папіломи людини (ВПЛ-16 і ВПЛ-18).
При тривалому знаходженні в оганізмі папіломавірусна інфекція викликає зміни в будові клітин, тобто дисплазію. Цьому сприяють обтяжливі фонові фактори:
- імунодефіцит;
- затяжні хронічні захворювання;
- стреси;
- гормональні препарати;
- неправильне харчування;
- тютюнопаління (активне і пасивне);
- порушення гормонального фону;
- раннє статеве життя і пологи;
- травматичні ушкодження шийки матки.
Класифікація: Передракові стани шийки матки.

Проста лейкоплакія.
Поля дисплазії: а) багатошарового сквамозного епітелія; б) метаплазованого призматичного епітелія. Папілярна зона дисплазії: а) багатошарового сквамозного епітелія; б) метаплазованого призматичного епітелія.
Передпухлинна зона трансформації.
Кондиломи.
Передракові поліпи.
Дисплазія шийки матки
– це атипія епітелію шийки матки з порушенням його шарів, але без залучення в процес строми. Дисплазія характеризується інтенсивною проліферацією атипових клітин з порушенням нормально розташованих шарів епітелію шийки матки.
Особливістю захворювання є значне запізнення клінічної симптоматики в порівнянні з морфологічними змінами. Навіть при наявності патологічного процесу на шийці матки, хворі не пред’являють ніяких скарг.Іноді можливі кров’янисті виділення зі статевих шляхів, білі, біль внизу живота та в поперековій ділянці. Під час візуального обстеження шийки матки можна виявити ознаки ектопії, ектропіону, гіпертрофії або лейкоплакії.
Цитологічна класифікація дисплазій за richart: «цервікальна
інтраепітеліальна неоплазія» (СIN) розподіляється: СIN I - слабка дисплазія СIN I I - помірна дисплазія СIN I I I - тяжка дисплазія та преінвазівний рак
За локалізацією диспластичні зміни в молодих пацієнток виникають у ділянці ектоцервікса, а в жінок клімактеричного віку — у цервікальному каналі, що пов'язано з міграцією перехідної зони.
ДІАГНОСТИКА: клінічний, кольпоскопічний, цитологічний, морфологічний, бактеріологічний, молекулярно-біологічний,
імуно-ферментний аналіз.
Комплексне обстеження охоплює розширену кольпоскопію, цитологічне, гістологічне дослідження, а також дослідження щодо основних видів сексуально-трансмісивних інфекцій (захворювань, що передаються статевим шляхом), і визначення стану ендокринної
(функція яєчників) та імунної систем.
Скринінг-діагностика преінвазивних і ранніх інвазивних захворювань шийки матки проводиться шляхом цитологічного дослідження мазка за
Папаніколау.

Головним в обстеженні є гістологія.
При дисплазії – атипія базального шару. При лейкоплакії з атипією: посилені процеси зроговінна клітин функціонального шару.
При еритроплакії: епітеліальний пласт стоншенй до 1-2 шарів, атипія ядер, клітинний поліморфізм. При аденоматозі: погнищева гіперплазія різних за формою та величиною залоз у вигляді клубка.
Методи лікування: медикаментозний (препарати коагулювальної дії: солковагін, солкогін, 20 % подофілін, кондилін, резорцин); електрохірургічний
(діатермокоагуляція, діатермоекцизія, діатермоконізація, коригуюча діатермопунктура); кріодеструкція та лазервапоризація; хірургічне лікування (хірургічне видалення кондилом, пластичніоперації на шийці — операція Штурмдорфа або
Емета, ножова ампутація органа).
Еритроплакія
- це досить неоднорідна форма дискератозів. Зміни слизової шийки матки полягають у стоншенні та зроговінні епітелію.
Має вигляд яскраво червоної плями внаслідок просвічування судин базальної мембрани крізь стоншений шар епітелію. Легко кровоточить при контакті. Вогнища бувають поодинокими або множинними з переходом на склепіння та стінкипіхви. При гістологічному дослідженні — епітеліальний пласт стоншений до 1-2 шарів, характерна атипія ядер та клітинний поліморфізм.
Аденоматоз шийки матки
(атипова залозиста гіперплазія). При гістологічному дослідженні виявляють вогнищеву гіперплазію залоз у вигляді клубка, подібно до залоз ендометрія. Залози мають різну форму та величину, вистелені епітелієм, який не подібний на шийковий. Часто зустрічається в першому триместрі вагітності, після пологів зникає. Поза вагітністю аденоматоз часто переходить в рак in situ.
Лікування - діатермоексцизія, кріохірургічна та лазерна деструкція.
Найбільш радикальним і найменш травматичним методом є лазерокоагуляція, вона безкровна, неболюча, може проводитись без анестезії та амбулаторно.
Хворі з патологією шийки матки перебувають на диспансерному обліку.
Після радикального лікування фонових процесів при нормальних показниках цитологічного та кольпоскопічного дослідження через 2 місяці хворих знімають з обліку. Після радикальної терапії передраковх станів цитологічне та кольпоцервікоскопічне дослідження проводять через 1,5, 6 і 12 місяців, з обліку знімають через 2 роки за умови нормальних цитологічних та кольпоцервікоскопічних даних.

28.Фонові захворювання шийки матки: етіологія, класифікація,
клініка, діагностика, лікування.
До фонових процесів належать: ерозія, псевдоерозія (ектопія циліндричного епітелію, ектропіон), метаплазія плоского епітелію та утворення ретенційних кіст, ендоцервіцит, лейкоплакія (без ознак атипії клітин), поліп, плоска кондилома, рубцеві зміни шийки матки. Для фонових процесів характерна гіперплазія клітин епітелію, що призводить до утворення нових залозистих і сосочкових структур. Загалом всі ці захворювання поліетіологічними, але найчастішими чинниками є травми епітелію (після пологів чи аборті), стафілококи, стрептококи, хламідії, ендометрит та зміни гормонального фону. Папіломатоз та кондиломи викликаються вірусом папіломи людини. Ерозія. У нормі плоский епітелій покриває шийку матки до рівня зовнішнього зіва. Будь- який процес, що веде до деструкції плоского епітелію ектоцервіксу, називають ерозією шийки матки. Ерозія, як правило, безболісна, яскраво-червоного кольору, з запальними змінами. Основними симптомами можуть бути слизово-гнійні мізерні виділення або незначні кров’янисті виділення після статевого контакту. Лікування полягає у протизапальній терапії, лікують основне захворювання. Для виключення діагнозу карциноми виконують біопсію. Використовують тампони з мірамістиновою маззю.
Псевдоерозія (ектопія) — заміщення плоского епітелію ектоцервіксу циліндричним ендоцервікальним.
Посттравматична ектопія циліндричного епітелію шийки матки (внаслідок розривів її під час пологів, а також травмування у випадку аборту) називається ектропіоном (виверт слизової оболонки шийки матки).
Це доброякісне поліетіологічне захворювання, що спостерігається у 40–
50 % гінекологічних хворих, до того ж більше ніж у половини випадків у пацієнток віком до 25 років. Характерними особливостями є наявність чітких меж, відсутність патологічної секреції й запальних змін. На відміну від ектопії, у випадку справжньої ерозії шийки матки з різних причин
(променевий, хірургічний, хімічний вплив тощо) спостерігається справжній ерозивний процес.
Термін «псевдоерозія» частіше використовують за наявності ділянки тканини шийки матки, вкритої циліндричним епітелієм із зоною перетворювання (трансформації) в різних поєднаннях.