Ім'я файлу: 1 розділ.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 5085кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Протокол.docx

Тактика – спостереження протягом 2-3 менструальних циклів, якщо утвір не розсмоктується – резекція яєчника ( при кістомі – видалення придатків на ураженій стороні + субтотальна резекція другого яєчника).
Пухлини строми статевого тяжа:
Фіброми яєчника мають бобоподібну форму, щільні, легко некротизуються, часто супроводжуються асцитом, часом у поєднанні з анемією і гідротораксом (синдром Мейєра).
Фолікуломи – пухлини, які продукують естрогени. Характеризуються передчасним статевим дозріванням у дівчаток і раннім клімаксом у жінок, ациклічними кровотечами. Лікування – видалення пухлини з яєчником.
Андробластоми - пухлини, в яких є клітини Сертолі-Лейдига. Вони односторонні, локалізуються в області воріт яєчника і в мезоварії, поверхня гладка.Клініка - у жінок репродуктивного віку на початку захворювання менструації стають рідкими,незначними і переходять в аменорею. Одночасно відбувається гіпоплазія матки, яєчника, атрофія ендометрія, аменорея і атрофія молочних залоз. Будова тіла стає чоловічою, спостерігається ріст волосся на обличчі, грудях, кінцівках.
Голос стає грубим. Появляється гіпертрофія клітора, оволосіння по чоловічому типу, зникає статева функція.
Лікування – видалення пухлини.
Герміногенні пухлини:
Дермоїдні кісти яєчника, або зрілі тератоми, як правило, односторонні, округлої форми, мають довгу ніжку, розташовані спереду від матки, посилено мобільні. Найчастіше вони зустрічаються в жінок молодого віку
і навіть до статевого дозрівання. Специфічних симптомів немає. При бімануальному дослідженні пальпується одностороннє, рухоме утворення твердої або тістуватої консистенції, яке розташоване попереду від матки.
Лікування – хірургічне. Молодий вік жінки, рідке рецидування і злоякісне переродження дермоїдної кісти дозволяють проводити резекцію яєчника.
Ліпідно-клітинні пухлини яєчників:
Адреналоподібна пухлина яєчника має вигляд вузла округлої форми, чітко обмеженого, щільної консистенції, х-ся ознаками маскулінізації
(чоловічий тип тілобудови, гірсутизм, припинення менструацій).
Лютеома локалізується в корковому або мозковому шарі одного чи обох яєчників, частіше поодинока. Хворі скаржаться на маткові кровотечі. В частини хворих пухлини проявляються явищами вірілізму.

Тактика – оперативне втручання (видалення яєчника).
20.Лейоміома матки: клініка, діагностика, показання до оперативного
лікування.
Лейоміома матки – це доброякісна пухлина, що складається із м’язових та сполучнотканинних елементів. Найчастіше захворювання протікає безсимптомно. Поява маткових кровотеч і розвиток анемії у жінки, є ускладненням лейоміоми матки. У жінок може виникнути біль і дискомфортні відчуття внизу живота, відчуття важкості в нижній третині живота, можуть виникати порушення функції сечовипускання, запори, варикозне розширення вен, поява набряків, геморагічних інфарктів.У хворої виникає постійний больовий синдром, підвищується температура тіла.
Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів:
Інтрамуральні (знаходяться між м'язовими шарами). Виявляються в товщі стінки матки.
Субмукозні (розташовані під слизовою оболонкою). Розташовуються ближче до порожнини матки і деформують її. Найчастіше супроводжуються кровотечами. Субсерозні (знаходяться під очеревиною).
Інтралігаментарні (міжзв’язкові) - розташовані в товщі широкої зв'язки матки.
Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.
Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним
(розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).
Клініка:
- тазовий біль, тяжкість внизу живота;
- маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії;
- при перекруті ніжки вузла – симптоми гострого живота;
- збільшення частоти сечовипускання;
- при субсерозній локалізації міом можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);
- при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та радикулалгічного синдромів:

• у випадку мієлопатичного варіанту, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через
10-15 хвилин після початку ходьби та які зникають після короткочасного відпочинку;
• при радикулалгічному синдромі,жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках,розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.
Діагностика:
1)Бімануальне дослідження
– щільна пухлина, часом
із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома;
2) Ультразвукове дослідження органів малого тазу;
3) В окремих випадках проводиться МРТ;
4) Гістологічне дослідження зішкрібка з цервікального каналута порожнини матки;
5) Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрія, в деяких випадках - гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.
6) Порівняно рідко виникає необхідність в діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина придатків) і для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.
7) Іноді зондування порожнини матки та діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.
8) Визначення маркерів CD34, Кі67, CD45, aSMA.
Показання до хірургічного лікування міоми
1) Симптомна лейоміома: геморагічний синдром - рясні тривалі менструації або ациклічні кровотечі, больовий синдром, наявність хронічної анемізації, симптоми здавлення суміжних органів. 2)
Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки на 13-14 тижні.
3) Наявність субмукозного вузла. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, в деяких випадках - лише трохи збільшена. Термінова допомога потрібна при утворенні підслизового вузла. 4) Підозра на порушення трофіки вузла - при асептичному некрозі інфекція може

поширитися гематогенним або лімфогенним шляхом. 5) Наявність субсерозного вузла лейоміоми на ніжці (в зв’язку з можливістю перекруту вузла)
6) Швидке зростання (на 4-5 тижнів на рік і більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ
7) Наявність атипових форм розташування вузлів лейоміоми. 8)
Лейоміома в поєднанні з передраковими патологією ендометрія або яєчників, опущенням або випадінням матки.
9) Безпліддя або невиношування вагітності внаслідок ЛМ + наявність супутньої патології додатків.
В ході медикаментозного лікування застосовують гормональну терапію, також призначається прийом гемостатіков в разі розвитку кровотеч, призначаються нестероїдні протизапальні препарати, спазмолітики, препарати заліза, седативні лікарські засоби. З метою нормалізації обмінних процесів в організмі, призначаються антиоксиданти, полівітаміни, антиагреганти. При показаннях може бути виконано хірургічне лікування.
*ЯКЩО СПИТАЮТЬ:
Показання до субтотальної гістеректомії
(надпіхвової ампутації матки):
1) У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу. 2)
Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.
3) Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.
4) Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках
(відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).
Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм
інтраопераційної крововтрати. Переваги емболізації судин:
- менший об'єм крововтрати;
- нижча частота інфекційних ускладнень;
- нижчий рівень летальності;
- скорочення термінів одужання; - збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:
- тромбоемболічні ускладнення;
- запальні процеси; - некроз субсерозного вузла; - аменорея.
Медикаментозне лікування міоми:
Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії.
Включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.
Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, НПЗП (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталіїв) і на нормалізацію обміну речовин
(антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя).
Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії. Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).
Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми,
оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні
побічні ефекти.
Прогестагени застосовуваються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25 день менструального циклу (МЦ), норетістерон (10 мг з 5 по
25 день МЦ) та лінестрол (20 мг з 5 по 25 день МЦ). Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців в зв'язку з розвитком синдрому медикаменозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно з призначенням дідрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) в комбінації з ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи і є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформовану відмову від операції (В).
Жінкам з діагностованою лейоміомою, які мають кров'янисті виділення при застосуванні ЗГТ, слід рекомендувати зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).
Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод в лікуванні лейоміоми.
Ускладнення: 1)Некроз вузла;
2)Перекрут ніжки вузла;
3)Анемія;
4)Невиношування вагітності; 5)Аномальна маткова кровотеча; 6)Малігнізація вузла.
21.Лейоміома матки: клініка, діагностика, методи оперативного
лікування.
Лейоміома матки – це доброякісна пухлина, що складається із м’язових та сполучнотканинних елементів.
Найчастіше захворювання протікає безсимптомно. Поява маткових кровотеч і розвиток анемії у жінки, є ускладненням лейоміоми матки. У жінок може виникнути біль і дискомфортні відчуття внизу живота, відчуття важкості в нижній третині живота, можуть виникати порушення функції сечовипускання, запори, варикозне розширення вен, поява набряків, геморагічних інфарктів.У хворої виникає постійний больовий синдром, підвищується температура тіла.
Клініка:
- тазовий біль, тяжкість внизу живота;
- маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії;
- при перекруті ніжки вузла – симптоми гострого живота;
- збільшення частоти сечовипускання;
- при субсерозній локалізації міом можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);

- при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та радикулалгічного синдромів:
• у випадку мієлопатичного варіанту, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через
10-15 хвилин після початку ходьби та які зникають після короткочасного відпочинку;
• при радикулалгічному синдромі,жінокхвилюють болі в попереково-крижовійділянці та нижніх кінцівках,розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.
Діагностика:
1) Бімануальне дослідження – матка щільна, часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома. При субсерозному розташуванні вузла її поверхня горбиста, палькується пухлина, при інтрамуральному розташуванні – кулястої або неправильної форми.
2) Ультразвукове дослідження органів малого тазу;
3) В окремих випадках проводиться МРТ;
4) Гістологічне дослідження зішкрібка з цервікального каналута порожнини матки;
5) Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрія, в деяких випадках - гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.
6) Порівняно рідко виникає необхідність в діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина придатків) і для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.
7) визначення маркерів антигенів CD 34, CD45, Кі67, a-SMA.
8) Іноді зондування порожнини матки та діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.
1) Консервативне хірургічне лікування (органозберігаючі операції):
- лапароскопічна міомектомія;
- гістероскопічна міомектомія;
- лапаротомія з міомектомією;
- черезшкірна і черезкатетерна емболізація маткових артерій.
2) Радикальне хірургічне лікування:

- тотальна гістеректомія (екстирпація матки):
• лапароскопічна;
• трансвагінальна;
• лапаротомічно.
- субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки):
• лапароскопічна;
• трансвагінальна; • лапаротоміческім.
Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм
інтраопераційної крововтрати.
Переваги емболізації судин:
- менший об'єм крововтрати;
- нижча частота інфекційних ускладнень;
- нижчий рівень летальності;
- скорочення термінів одужання; - збереження фертильності.
Можливі ускладнення емболізації:
- тромбоемболічні ускладнення;
- запальні процеси; - некроз субсерозного вузла; - аменорея.
Показання до хірургічного лікування міоми
1) Симптомна лейоміома: геморагічний синдром - рясні тривалі менструації або ациклічні кровотечі, больовий синдром, наявність хронічної анемізації, симптоми здавлення суміжних органів. 2)
Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки на 13-14 тижні.
3) Наявність субмукозного вузла. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, в деяких випадках - лише трохи збільшена. Термінова допомога потрібна при утворенні підслизового вузла. 4) Підозра на порушення трофіки вузла - при асептичному некрозі інфекція може поширитися гематогенним або лімфогенним шляхом. 5) Наявність субсерозного вузла лейоміоми на ніжці (в зв’язку з можливістю перекруту вузла)
6) Швидке зростання (на 4-5 тижнів на рік і більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ
7) Наявність атипових форм розташування вузлів лейоміоми. 8)
Лейоміома в поєднанні з передраковими патологією ендометрія або яєчників, опущенням або випадінням матки.
9) Безпліддя або невиношування вагітності внаслідок ЛМ + наявність супутньої патології додатків.

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається в залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів:
Жінкам з великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.
Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами як альтернативу гістеректомії слід також проводити гістероскопічну міомектомію, абляцію або резекцію ендометрію.
Жінкам віком до 45 років з субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим в збереженні матки як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес- дослідженням видаленого вузла.
Не слід застосовувати лапароскопічну міомектомію жінкам, які планують завагітніти, у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки.
Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії.
Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):
1) У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу. 2)
Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.
3) Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.
4) Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках
(відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   54

скачати