Ім'я файлу: 1 розділ.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 5085кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Протокол.docx

• понад 10 атретичних фолікулів, розташованих по периферії під стовщеною капсулою.
У діагностиці гіперандрогенії допомагає визначення вільного
тестостерону. Лапароскопія дає змогу візуально оцінити яєчники.
Типова картина яєчників: розміри збільшені (довжина до 6 см, ширина 4 см), капсула згладжена, стовщена, перлинно-бліда.
ЛІКУВАННЯ: Оральні контрацептиви (Марвелон).
При гіпоплазії молочних залоз/матки = гормонотерапія в циклічному режимі.
Для індукції овуляції застосовують кломіфен, хоріонічний гонадотропін.
Лікування гірсутизму – Андрокур. При вираженій гіперандрогенії застосовують діане-35 в комбінації з андрокуром (10-100 мг/день одночасно з першими 10 чи 15 таблетками діане-35). Після отриманого результату доза андрокуру поступово знижують (кожних 3-4 місяці). При лікуванні поєднаної форми СПКЯ використовують ще ГКС та кломіфенон.
Клиноподібна резекція яєчників в даний час використовується рідко.
Оперативне лікування при резистентних формах - електропунктура яєчників, резекційна біопсія, термокаутеризація, клиноподібна резекція, діатермокоагуляція, лазерна резекція яєчників, лазерна деструкція.
СУЧАСНЕ ЛІКУВАННЯ: препаратами першої лінії при лікуванні полікістозу яєчників є метформін і глітазони (піоглітазон, розиглітазон).
До них можна додавати (за необхідності) антиандрогенні препарати
(спіронолактон, ципротерону ацетат), естрогени (етинілестрадіол у вигляді окремого препарату чи в протизаплідних таблетках), прогестини, дексаметазон низькими дозами (0,5-1 мг у вечірній час для пригнічення секреції наднирковозалозових андрогенів). Необхідними заходами для нормалізації маси тіла є дієта і фізична активність. За наявності супутньої гіперпролактинемії показана її корекція за допомогою призначення
бромокриптину. У разі виявлення субклінічної, а тим більше клінічно вираженої недостатності щитоподібної залози проводять корекцію за допомогою призначення екзогенного L-тироксину.
За необхідності індукувати овуляцію, якщо вона не відновлюється спонтанно на фоні терапії метформіном чи глітазонами, жінці можуть бути призначені клостилбегіт чи тамоксифен за циклом. У разі резистентності до всіх застосовуваних методів лікування показана хірургічна операція – лазерна чи діатермокоагуляція яєчників або їх декапсуляція, часткова резекція.

СИНДРОМ ГІПЕРАНДРОГЕНІЇ
– це патологічний стан ендокринної системи жіночого організму, що розвивається в результаті надмірного синтезу статевих гормонів чоловічого типу яєчниками або корою надниркових залоз.
КЛІНІКА: різні форми порушення менструального циклу, що виявляється в його нерегулярності, аж до розвитку аменореї, тенденція до розвитку ановуляторних менструального циклу. Коли гіперандрогенія у дівчаток носить вроджений характер, формуються аномалії зовнішніх статевих органів у вигляді гіпертрофії клітора, часткового зрощення великих статевих губ. Гірсутизм - посилення росту волосся в проекції серединної лінії живота, бічних поверхонь шиї і грудей з одночасним випадінням волосся на голові. Поширені шкірні висипання типу акне і виражена сухість шкірних покривів з ділянками надмірного лущення, поява надмірної ваги, надмірна робота сальних залоз, барифония, яка передбачає огрубіння голосу, розвиток м'язового масиву тулуба з максимальним перерозподілом у верхній половині грудей, плечового пояса.
ДІАГНОСТИКА
• Збір анамнезу життя і захворювання (звертають увагу на
національність, місце проживання, умови роботи, наявність
гірсутизму і непліддя у близьких родичів, час появи оволосіння, його
динаміку).
• Зовнішній огляд хворої (звертають увагу на наявність або
відсутність ознак вродженого АГС і синдрому Іценко-Кушинга,
характер поширення і вираженості оволосіння, проводять
зовнішній огляд статевих органів).
• Пальпаторне й ультразвукове обстеження органів малого таза
і черевної порожнини.
• Взяття
крові
для
визначення
рівня
тестостерону,
лютенізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулювального гормону
(ФСГ), пролактину (ПРЛ), естрогенів і прогестерону.
ЛІКУВАННЯ: Гормональні препарати, а саме комбіновані оральні контрацептиви, що містять анти андрогени (Фемоден , Жанін, Силест,
Регулон, Марвелон).
Якщо захворювання викликане наявністю новоутворення - хірургічне лікування.

17.Поняття кісти і пухлини яєчника. Діагностика, ускладнення,
лікування, тактика лікаря загальної практики.
Кіста яєчника
—це доброякісне пухлиноподібне утворення в яєчнику жінки, наповнене рідким вмістом. Виникає в результаті затримки і підвищеної секреції рідини. Найчастіше кісти формуються в самому яєчнику (кіста жовтого тіла, фолікулярна кіста, лютеїнові кісти), рідше в придатку, розташованому над яєчником (параоваріальна кіста).
Оболонка кісти сполучнотканинна, внаслідок чого вона не росте, а просто розтягується через накопичення в ній рідини. Залежно від
характеру походження секрету і його вмісту розрізняють наступні
види кісти яєчника: фолікулярна, кіста жовтого тіла, параоваріальні, ендометріоїдна, дермоїдна.
ТАКТИКА: Для постановки діагнозу проводиться вагінальне дослідження, огляд в дзеркалах. Також проводять трансвагінальну ехографію, пункція яєчника під контролем УЗД. Для диференціальної діагностики потрібне дослідження рівнів онкомаркерів СА 125, НЕ 4 .
Більшість функціональних кіст зникають самостійно, тому якщо діагностуються безсимптомні кісти розміром до 6 см, то рекомендується спостереження за станом жінки протягом 60 днів.
Кісти, які регресували протягом цього періоду, вимагають контрольного
УЗД. В інших випадках застосовуються різні методики лікування.
Медикаментозне лікування
1) Багатофазні або двофазні оральні контрацептиви. Вони впливають на рівень гормонів, індукують розвиток кістозного утворення. 2)
Прогестерон або його аналоги - призводить до зниження рівня естрогену в організмі пацієнтки і створення умов для перешкоди овуляції. Це дозволяє запустити процеси, які будуть сприяти зворотному розвитку кісти і запобігати утворенню нової кісти. 3)
Симптоматичні засоби. Показано застосування знеболюючих, протизапальних засобів, вітамінотерапія.
Показання до операції:
Будь-яке утворення, існуюче в яєчнику більше 3-х місяців, не зникло без лікування або на фоні гормональної терапії.
Утворення в яєчниках, виявлені в менопаузу.
Основним методом лікування кіст яєчників є лапароскопія, яка передбачає видалення кісти за допомогою 3-4 невеликих надрізів шкіри на животі. Види лапароскопічних операцій:

1)Вилущування капсули кісти із збереженням незмінної тканини яєчника. Це втручання називається цистектомія.
2)Резекція яєчника. При цьому втручанні видаляється частина яєчника разом з кістою.
Видалення утвореня і яєчника повністю називається оваріектомією.
Труба при цьому зберігається.
3)Аднексектомія передбачає видалення яєчника з патологічним утворенням і маткової труби з боку ураження.
Пухлиноподібні ураження яєчників
- фолікулярні кісти та кісти жовтого тіла являють собою кістозно-проліферативні зміни покривного епітелію, похідні фолікулів і строми яєчника. Вони є наслідком дисбалансу гормональної стимуляції та гормональної активності яєчників.
За
гістологічним
типом
пухлини
бувають:
серозні, муцинозні, ендометріоїдні, світлоклітинні, перехідноклітинні, плоскоклітинні, змішані епітеліальні пухлини та недиференційовані. Кожен з цих типів представляється трьома варіантами: доброякісним, межовим і злоякісним. Окремо виділяють пухлини строми статевого тяжа, ліпоїдноклітинні, герміногенні та гонадобластоми.
Пухлина представляє собою капсулу, порожнина якої заповнена серозною жовтуватою рідиною. ДІАГНОСТИКА
• Бімануальне дослідження: збоку і спереду від матки пальпується пухлина округлої форми, тугоеластічної консистенції, має гладку поверхню, малоболюча і рухома.
• При УЗД-скануванні визначається кулястий однокамерний утвір від
3 до 8 см діаметром, заповнений однорідним анехогеним вмістом. На тлі фолікулярної кісти візуалізуються ділянки інтактної тканини яєчника.
• При допплерометрії виявляються ділянки кровотоку з невисокою швидкістю, розташовані по периферії.
УСКЛАДНЕННЯ
-перекрут ніжки пухлини, крововилив в капсулу
-розрив капсули пухлини і її судин, що супроводжується кровотечею
-здавлення суміжних органів з порушенням їх ф-цій
-переродження кістоми в злоякісну форму
-нагноєння пухлини з утворенням абсцесу
ЛІКУВАННЯ

При параоваріальній кісті – її хірургічне видалення без спостереження або прицільна пункція з відсмоктуванням вмісту. Кістоми лікують лише хірургічним шляхом (після 40 років видаляють обидва яєчники). При пухлинах лікування проводять комбінованим методом, який включає хірургічне втручання та хіміотерапію. У жінок репродуктивного віку проводять клиноподібну резекцію яєчника, однобічну оваріектомію або аднексектомію.
Тактика лікаря : діагностувати та здійснювати спостереження розвитку даних патологій (2-3 цикли), при потребі направлення до вузькопрофільних спеціалістів для хірургічного видалення кіст та пухлин. Надаалі проводить диспансерний нагляд за жінками з даною патологією.
(Будник писала)
Консервативна терапія
• Препаратом першої лінії є комбіновані оральні контрацептиви.
• У деяких випадках можуть застосовуватися чисті гестагени.
Особливо їх призначення показано при наявності безпліддя.
Оперативне лікування фолікулярних кіст яєчників стоїть на другому місці. Для нього існують суворі показання:
• перекрут кісти яєчника;
• розрив кісти яєчника;
• наявність внутрішньочеревної кровотечі;
• зростання кісти яєчника, незважаючи на проведене консервативне лікування.
18.Кіста бартолінієвої залози: клініка, діагностика, ускладнення,
лікування.
Кіста бартолінієвої залози - це відмежоване округле утворення в ділянці бартолінової залози, заповнене її секретом, що утворюється після закупорки вивідної протоки залози. При попаданні інфекції в кісту формується абсцес.
Клінічно кіста починає проявлятися по досягненні значних розмірів.
Маленькі кісти без ознак інфікування не турбують пацієнтку, виявляються випадково. Розміри кісти – від горошини до гусячого яйця.
Великі кісти бартолінових залоз супроводжуються відчуттям дискомфорту при рухах, а іноді перешкоджають нормальному статевому акту.
При огляді зовнішніх статевих органів виявляєтьсяасиметрія статевої щілини, одностороннє збільшення великої статевої губи, а при великих кістах над шкірою статевої губи візуалізується округле утворення. При

гінекологічному обстеженні всередині великої статевої губи визначається округле, еластичної консистенції, рухоме і болюче утворення.
При абсцесі бартолінової залози з'являється фебрильна температура (38-
39 °С), інтоксикація, різке погіршення самопочуття. Місцево відмічається збільшення розмірів кісти до 10-12 см, відчуття розпирання і різкого пульсуючого болю в області промежини. Будь-який рух підсилюють біль.
Абсцес бартолінової залози може розкритися мимовільно з виділенням назовні гною. При гінекологічному обстеженні виявляється болючість, набряк, гіперемія тканин, флуктуація, іноді – підтікання гнійного вмісту.
Діагностика: Діагностика базується на огляді зовнішніх статевих органів: велика статева губа з боку ураження набрякла, статева щілина асиметрична, проводять пальпацію. Також проводять мазок на мікроскопію урогенітальних виділень, аналіз на цитологію, бактеріологічний посів вмісту кісти з антибіотикограмою, ПЛР та ІФА на
ІПСШ.
Ускладнення:Гнійна трансформація кісти після інфікування, розвиток хронічного запального процесу і рецидиви. При виражених імунних порушеннях інфекція може проникнути в кров (сепсис) або сформувати свищі – нефізіологічні ходи між залозою і оточуючими тканинами.
Лікування: Маленькі кісти видаляють хірургічно за бажанням жінки. При збільшенні кісти бартолінової залози і дискомфортних відчуттях показана хірургічна тактика, спрямована на відновлення відтоку вмісту з залози.
Оперативні способи лікування:
•
Марсупіалізація кісти бартолінової залози – розтин порожнини, евакуація секрету, що скупчився, підшивання стінок кісти до країв операційної рани з формуванням гирла нового вивідного протоку;
Аспірація вмісту і введення Word-катетера в у порожнину кісти на 4-5 тижнів;
• пункційна аспірація її вмісту (якщо кіста діагностована під час вагітності);
• ексцизія(повне видалення) бартолінієвої залози проводиться у важких випадках;
У разі нагноєння кісти бартолінової залози виконується розтин абсцесу і його дренування + антибіотикотерапія.
19.Доброякісні епітеліальні пухлини яєчників - клініка, діагностика,
ускладнення, лікування, тактика лікаря загальної практики.

Усі доброякісні епіт .пухлини яєчників можна розділити на дві основні групи :
- небластоматозні непроліферативні пухлини(кісти яєчників)
- бластоматозні проліферативні пухлини(кістоми яєчників) До кіст
яєчників(кіста - порожнина виповнена рідким вмістом,яка виникає
в результі затримки та надмірної секреції рідини) відносять:
-фолікулярна кіста(однокамерний тонкостінний пухлиноподібн. утвір,який виник внаслідок скупчення рідини в кістозноатрезуючому фолікулі)
-кіста жовтого тіла(лютеїнова)
-параоваріальна кіста (ретенційний однокамерний утвір між листками зв’язки матки)
До кістом яєчника (справжні пухлини , які ростуть за рахунок
проліферації клітин) належать:
-кістома яєчника серозна
(ціліоепітеліальна)(однокамерна,однобічна, з серозним вмістом жовтосолом’яного кольору)
-кістома яєчника папілярна(сосочкоподібні, вигляду’’Цвітна капуста’’)
-кістома яєчника муцинозна(псевдомуцинозна)(Багатокамерна,з густим слизоподібним вмістом - псевдомуцином) -псевдоміксома (така желешка як і муцинозна - її різновид) Усі доброякісні пухлини мають деякі спільні особливості клінічного перебігу а саме
- тривалий час вони безсимптомні , ростуть як правило , у напрямку черевної порожнини. Болі появляються частіше у тому випадку коли пухлина росте інтралігаментарно. Загалом пухлини можуть проявлятись такими симптомами, як переймоподібний біль внизу живота (справа або зліва залежно від ураження яєчника), що
іррадіює в ділянку попереку або нижні кінцівки (при перекручування ніжки кістоми, розрив капсули або некрозі). При здавленні пухлиною сечового міхура – дизуричні прояви, прямої кишки – порушення дефекації. При пухлинах великого об’єму – збільшення живота. Менструальний цикл не порушується.
- у більшості випадків кісти та кістоми ця рухомі.Ця рухомість зумовлена наявністю ніжки. Розрізняють анатомічну та хірургічну ніжки.У поняття анатомічної ніжки входять лійково-тазова зв'язка, власна зв'язка яєчника, брижа яєчника ,тобто ті утвори якими яєчник утримується в тазі . Хірургічна ніжка крім цих утворів включає в себе

ще розпластану на пухлині трубу з її судинами і нервами. При видаленні пухлини затискачі накладають на хірургічну ніжку
Діагностика. Використовують огляд та пальпацію живота
- Бімануальне дослідження
- УЗД органів малого тазу- ехонегативне утворення великих розмірів,капсула з рідиною
- Онкомаркер яєчників СА-125 – негативний (до 35 МО/мл), НЕ 4
Ректовагінальне і ректоабдомінальне дослідження
Діагностична лапароскопія
Цитологічне дослідження пунктату черевної порожнини
КТ/МРТ
Ускладнення кіст і кістом яєчників
- Злоякісне
переродження(у ⅓ випадків) (найчастіше - циліоепітеліальні та папілярні , рідше - муцинозні , дермоїдні).
Якомога скоріше необхідно видалити таку пухлину
- Перекручення ніжки пухлини(виникають некроз і перитоніт з різким болем унизу живота,підвищ. темп. тіла,нудотою, блюванням, поява симптомів подразнення очеревини . прискорення пульсу) -
Нагноєння пухлини з утворенням абсцесу, крововилив в капсулу
Здавлення суміжних органів з порушенням їх функцій
- Розрив капсули пухлини(гострий біль,кровотеча,шок,імплантація елементів пухлини по очеревині)
Лікування (фолікулярна кіста, лютеїнова) Спостереження протягом 2-3 менструальних циклів.
В цей період лікування консервативне(комбіновані
однофазні
оральні
контрацептиви;гестагени (прогестерон, дуфастон) з 16 по 26-й день менструального циклу, 3-6 міс.; антагоністи
гонадотропін-релізинг-гормону (трипторелін, диферелін) Якщо пухлин. утвір не розмоктується рекомендовано хірургічне - видалення пухлини.
У інших випадках доброяк епіт. пухлин лікування хірургічне - видалення пухлини.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   54

скачати