Ім'я файлу: 1 розділ.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 5085кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Протокол.docx

При відсутності ефекту від консервативної терапії показане оперативне лікування.
Проводять екстирпацію матки з трубами та дренування черевної порожнини за Петровим і через склепіння піхви. Швидке усунення парезу та паралічу кишок є одним із невідкладних моментів у лікуванні перитоніту, оскільки парез посилює гіпоксію та метаболічні порушення
і спричинює ішемію стінки кишок.
67...Акушерський сепсис. Класифікація, клініка, діагностика, сучасні принципи лікування.
Сепсис без метастазів (септицемія). Виникає у ослаблених породіль через 3-4 дні після пологів і перебігає бурхливо — висока температура з лихоманкою. Частіше викликається грамнегативною флорою (кишкова паличка, протей, іноді синьогнійна паличка), нерідко з анаеробною флорою.
Сепсис з метастазами (септикопіємія). Перебігає хвилеподібно. Періоди погіршання стану, пов’язані з метастазуванням інфекції і утворенням нових вогнищ, змінюються відносним покращанням. Септикопіємія виникає в результаті інфікування грампозитивною флорою, частіше золотистим стафілококом.
Класифікація:
-ґрунтується на визначенні його етіологічного чинника (бактерійний грампозитивний, бактерійний грамнегативний, бактерійний анаеробний, грибковий)
-наявності вогнища інфекції (первинний крип- тогенний — вогнище не можна виявити, вторинний — виявляють причинне вогнище)
- локалізації цього вогнища (хірургічна, акушерсько-гінекологічна, урологічна, отогенна тощо) --- джерела (ранове, післяопераційне, післяпологове тощо) - часу появи (ранній — розвивається протягом 2 тиж від моменту виникнення вогнища, пізній — розвивається після 2 тиж від моменту виникнення вогнища) - клінічного перебігу (блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, септичний шок)
- його форми (токсемія, септицемія, септикопіємія)
Діагностика. Діагноз встановлюють з урахуванням наявності вогнища інфекції, високої температури з ознобом, виявлення збудника у крові. Блідість, сірість або жовтяничність шкірних покривів, іноді наявність петехій свідчать про сепсис. Проявами його також можуть бути тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпотензії. З’являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються ейфорією, пригніченістю, порушенням сну. Збільшуються печінка і селезінка. У крові різко знижується рівень гемоглобіну і число еритроцитів, високий лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія, поява токсичної зернистості у нейтрофілах. Порушення гомеостазу проявляється гіпо- і диспротеїнемією, гіпоглікемією, гіповолемією.
Лікування. Лікування повинно йти за двома напрямками: ліквідація вогнища інфекції і комплексна терапія, що включає:
- антибактеріальну —антибіотики широкого спектра дії із врахуванням чутливості мікроорганізмів;
-нітрофуранові похідні, метронідазол, метрагіл;
-імуностимулювальну та імунозамінну терапію (антистафілококова плазма, гамма-глобулін, лейкомаса, тималін, Т-активін);

-десенсибілізувальну терапію; протизапальну терапію
— стероїди
(глюкокортикоїди) і нестероїди (аспірин, індометацин);
-
інфузійну і детоксикаційну терапію (хлорид натрію, глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін, альбумін).
- підтримка адекватної вентиляції та газообміну
- нормалізація функції кишок і раннє ентеральне харчування.
- своєчасна корекція метаболізму під лабораторним контролем.
Для корекції гіпопротеїнемії призначають тільки 20-25 % розчин альбуміну. До інфузійної терапії необхідно включати свіжозаморожену плазму 600—1000 мл через наявність у ній антитромбіну. Інотропну підтримку застосовують при низькому ЦВТ. Уводять допамін у дозі
5—10 мкг/кг ∙ хв (максимум до 20 мкг/кг ∙ хв) або добутамін 5—20 мкг/кг • хв.
Якщо терапія неефективна впродовж доби, а також якщо є ендоміометрит, який не піддається консервативному лікуванню - проводять лапаротомію й екстирпацію матки з
видаленням маткових труб. Також, проводять операцію якщо є маткова кровотеча, гнійні утворення в ділянці придатків матки, а також виявлення при УЗД залишків плаценти.
При тривалій антибактеріальній терапії розвивається кандидоз. З метою його профілактики призначають орунгал по 100 мг 2 рази на день.
68...Септичний шок в акушерстві. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.
Септичний шок – клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на
інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.
Етіологія: Кишкова паличка, протей, клебсіела, синьогнійна паличка. Грампозитивна мікрофлора сприяє розвитку шоку рідше. Спостерігається частіше при пізніх викиднях, рідше
— при пологах, що супроводжуються інфікуванням жінки. Патогенез: Розвиток септичного шоку починається з попадання токсинів мікроорганізмів в кровоносне русло Ці речовини викликають вазоплегію у капілярній системі, що призводить до різкого зниження периферійного опору. АТ помірно знижується. Порушується засвоєння кисню та енергетичних речовин за рахунок прямої ушкоджувальної дії бактеріальних токсинів на клітинному рівні. Виникає також гіперактивація тромбоцитарної та прокоагулянтної ланок гемостазу з розвитком ДВЗ-синдрому. Підвищення проникності стінок судин сприяє значному зменшенню об’єму циркулюючої крові – настає гіповолемія. Приплив крові до серця значно зменшується, хвилинний об’єм не може компенсувати наростання порушень периферійної гемодинаміки.
Клініка: Клініка септичного шоку настає гостро. Температура тіла підвищується до 39-40С, супроводжується ознобом. Основною ознакою септичного шоку є зниження АТ.
Розвивається виражена тахікардія – до 120-140/хв. Пульс слабкого наповнення. З’являється виражена ядуха – 30-60 за хв.
Можуть бути порушення з боку ЦНС: ейфорія, збудження, дезорієнтація, марення, галюцинації, що змінюються млявістю та адинамією. Гіперемія та сухість шкіри швидко змінюється її блідістю, похолодіння, липким, холодним потом. Може бути акроціаноз,

петехіальний висип на обличчі, грудях, животі, на згинальних поверхнях кінцівок. Турбує головний біль, може бути блювання. У пізній фазі розвивається ниркова недостатність з тяжкими проявами (гіперазотемія, олігуря ). У разі ураження печінки зростає рівень білірубіну. Також у важких випадках може виникнути полі органна недостатність.
Діагностика:
- тромбоцитопенія < 100 ∙ 10/л, яку неможливо пояснити іншими причинами;
- підвищення рівня С-реактивного протеїну
- підвищення рівня прокальцитоніну > 6,0 нг/мл
- позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів
- позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест)
Діагноз септичного шоку встановлюється, якщо до вище перерахованих клініколабораторних ознак приєднуються :
- артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);
- тахікардія більше 100 уд/хв.;
- тахіпное більше 25 за хвилину;
- порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго);
- олігурія (діурез менше 30 мл/год);
- гіпоксемія (РаО2 менше 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);
-
SpO2 < 90%;
- підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль/л;
- петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри;
-ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини й рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини.
Лікування:
Лікування септичного шоку має бути комплексним, спрямованим на боротьбу з шоком,
інфекцією, на профілактику гострої недостатності нирок, дихання та кровотечі.
1)
Введення плазми та плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).
2)
За великої крововтрати проводять одночасне переливання крові.
3)
Введення спазмолітиків і антигістамінних препаратів. Стимулятори судинного тонусу протипоказані.
4)
Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (преднізолон 100- 120 мг, гідрокортизон
1000-1500 мг/добу).
5)
Для попередження ДВЗ-синдрому — гепарин 5-10 тис. од. кожні 6 год, а далі — плазма, інгібітори протеаз — контрикал, трасилол, гордокс.
6)
Інгаляції кисню, а при необхідності — штучна вентиляція легень.
7)
Антибіотики III—IV поколінь. Використовують форсований діурез, гемосорбцію. При необхідності переводять на «штучну нирку».
При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 6-8 шд, наростанні явищ ниркової недостатності, ДВЗ-синдромі, гнійні утворення в ділянці придатків матки - показана лапаротомія й екстирпація маткитз матковими трубами.
***ДОДАТКОВО:
ДІАГНОСТИКА: Необхідно проводити наступні заходи: 1) моніторинг параметрів

гемодинаміки: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску;
2) контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання, гази крові,
SpO2);
3) погодинний контроль діурезу;
4)вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла у аксілярних ділянках;
5) посіви сечі, крові та виділень з церві кального каналу;
6) визначення кислотно – лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем; 7) підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину
(розчинний фібрин).
Для уявлення повноцінної картини ураження окрім перерахованих клініколабораторних обстежень необхідно додатково провести:
-
ЕКГ – з метою виявлення ступеню метаболічних порушень або ішемії міокарду; - УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих гематогенних абсцесів;
- рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес - синдрому або пневмонії.
Лабораторні дані відображають наявність важкого запалення і ступінь поліорганної недостатності: у більшості випадках зустрічається анемія; нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво; лейкоцитоз > 12000/мл, в окремих випадках може відмічатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50 – 100 тис. і вище. Інколи може зустрічатися лейкопенія; морфологічні зміни нейтрофілів включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію; тромбоцитопенія, лімфопенія.
69...Методи профілактики септичних післяпологових ускладнень.
З метою запобігання післяпологовим інфікуванням слід ретельно дотримуватися санітарно- гігієнічного і протиепідемічного режиму пологового будинку (відділення), що зводиться до виконання таких заходів: утримання в належному стані приміщень акушерського стаціонару; дотримання правил з приймання вагітних і породіль; регулярні медичні огляди медичного персоналу, виявлення і санація бактеріоносіїв; створення умов для підтримання персоналом санітарногігієнічних норм у лікувальному закладі; дотримання правил з оброблення транспортних засобів, оточуючих предметів, білизни; створення асептичних умов під час оброблення операційного поля, пологових шляхів породіллі, рук медичного персоналу; запровадження системи спільного перебування матері й дитини в післяпологовий період; санітарно-просвітницька робота серед матерів щодо правил особистої гігієни та догляду за новонародженими.
В умовах жіночої консультації особливу увагу приділяють виявленню серед вагітних груп ризику щодо розвитку запальних ускладнень у післяпологовий період.
З метою профілактики післяпологового інфікування, створення активного імунітету в матері та пасивного в новонародженого можливе проведення у цієї категорії жінок щеплення стафілококовим анатоксином (триразово: під час вагітності, пологів, у післяпологовий період). Однак про доцільність цього методу останнім часом ведуться суперечки.

У разі вагітності всі жінки повинні бути ретельно обстежені, а наявні в них вогнища хронічного інфікування – сановані. Під час пологів суттєве значення набуває дотримання правил їхнього ведення, які виключають тривалий перебіг, передчасне вилиття навколоплідних вод і тривалий безводний період, травматизацію тканин. З точки зору профілактики інфекції має сенс ретельне знеболювання з метою запобігання зайвим стресовим ситуаціям. Крововтрата в пологах обов'язково має бути компенсована. З метою обмеження ймовірності інфікування в післяпологовий період, якщо можливо, обирають розродження природним шляхом. У разі необхідності оперативного втручання (кесарів розтин, накладення акушерських щипців, ручне обстеження порожнини матки) в післяпологовий період призначають профілактичне протизапальне лікування. З метою підтримання захисних сил породіллі в післяпологовий період призначають вітамінізоване висококалорійне харчування. Показане якомога раннє вставання здорової породіллі, дозовані фізичні вправи.
Догляд за ранами повинен здійснюватися за всіма правилами асептики та антисептики.
Суттєвого значення набуває санітарно-просвітницька робота серед породіль. Медичний персонал повинен ознайомити жінок із правилами догляду за новонародженими, з навиками оброблення грудних залоз та грудного вигодовування, контролювати правильність дотримання породіллями основних положень санітарно-гігієнічного режиму,
їхнього перебування в післяпологовому відділенні. За хворими породіллями повинен бути посилений нагляд.
Залежно від загального стану хворим породіллям призначають суворий, обмежений або вільний ліжковий режим. Усі гігієнічні процедури – догляд за шкірою, порожниною рота, грудними залозами – здійснює санітарка під контролем медичної сестри. Заміну постільної білизни проводять 2-3 рази на тиждень, натільної – щодня. Підкладні стерильні пелюшки міняють 3-4 рази на добу і після кожного туалету зовнішніх статевих органів, а також після огляду та оброблення швів, заміни пов'язки.
Для профілактики післяпологових септичних ускладнень необхідно:
● санація хронічних септичних вогнищ
● суворе дотримання всіх принципів асептики та антисептики під час пологів та догляду за породіллею
●
ізоляція жінок з ознаками септичної інфекції
● запобігання під час пологів травматизму
● боротьба з крововтратою та зниження частоти оперативних втручань під час пологів
●
Слід запобігати передчасному вилиттю навколоплідних вод
● проводити антибіотикопрофілактику за показаннями
70...Методи пригнічення лактації.
1) Фізіологічний спосіб припинення лактації – цей метод, в залежності від індивідуальних особливостей, займає від п'яти днів до трьох тижнів. Головною його перевагою є абсолютна нетравматичність для грудей і повна відсутність больових відчуттів. Жiнцi треба лише дотримувати наступних правил:
•
Починати відлучення вд грудей потрібно в період лактаційного кризу. Кожні 3-4 тижні годуючої матері на 1-3 дні зменшується кількість молока. У перші 5 місяців лактаційний криз виражені сильніше, аж до повної відсутності молока. У другому півріччі частіше спостерігаються лише періоди помірною гіпогалактії.

•
Виключити нічне грудне годування. Протягом дня прикладати дитину до грудей не регулярно, а тільки при вираженому наповненні. Зціджувати невелику порцію молока тільки при відчутті хворобливого розпирання молочних залоз.
•
Матері виключити продукти, які викликали у неї приплив молока – гарячі напої, супи тощо.
•
Максимально обмежити споживания рідини. Замість чаю пити відвари трав з сечогінним ефектом.
•
Забезпечити доступ холодного повітря до тліа, не кутати в теплий одяг груди.
•
Носити бюстгальтер з щільної бавовняної тканини, який повинен підтримувати і злегка притискати грудні залози.
•
Не приймати ванну. Вмиватися під теплим душем, закінчуючи обливанням молочних залоз прохолодною водою.
•
Якщо на шкірі молочних залоз виражений судинний малюнок, або вони гарячі на дотик, можна прикладати до них холодні компреси на 20 хв.
2)
Прийом рослинних засобів, що знижують лактацію. Крім сечогінних трав, є рослини, які здатні меншувати кількість виробленого молока. Це шавлія і м'ята. Сучасна медицина
вважає застарілими і неефективними методами обмеження споживання рідини,
бинтування грудей, прикладання льоду. Ці методи крім їх низької ефективності,
можуть викликати ускладнення.
3)
Лікарські препарати.
Це велика група високоактивних, в основному гормональних засобів, що пригнічують секреторну діяльність гіпофіза.
В даний час для придушення лактації використовують:
1)
інгібіторів пролактину, які
є агоністами
D2-рецепторів дофаміна
(Бромокриптин, Абергин), або похідні алкалоїдів ріжків
2)
Препарати каберголіну (Достинекс, Дюфастон, парлодел, оргаметрил, каберголін, утрожестан, мікрофоллін).
Залежно від виду препарату, повне припинення лактації настає через 1 — 14 днів. У зв’язку з наявністю великої кількості швидко виникаючих і віддалених побічних ефектів дана методика практикується лікарями тільки у тих випадках, коли потрібно негайно зупинити вироблення молока. Так як для застосування цих препаратів є багато протипоказань, самолікування не допустимо.
Застосувати потрібно одразу після припинення вагітності .
Бромокриптин пригнічує секрецію пролактину, не впливаючи на нормальні рівні інших гормонів, що вивільняються передньою часткою гіпофіза.
Бромокриптин також відновлює залежні від пролактину менструальні цикли та овуляцію.
Для запобігання початку лактації прийом препарату слід починати якомога раніше після пологів або аборту, але не раніше 4 годин. З метою зменшення фізіологічної лактації у післяпологовому періоді бромокриптин призначають одноразово в дозі 2,5 мг. У разі необхідності через 6-12 годин повторно призначають ту ж дозу препарату натщесерце.
Каберголін - є потужним інгібітором секреції пролактину з тривалою дією. Карбеголін стимулює дофамінові D2-рецептори . Каберголін слід застосовувати протягом першого дня

після пологів. Рекомендована терапевтична доза препарату становить 1 мг (2 таблетки по
0,5 мг), приймати однократно.