Ім'я файлу: Протокол.docx
Розширення: docx
Розмір: 20кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
1 розділ.pdf
Розширення: docx
Розмір: 20кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
1 розділ.pdf
ІІ.Протокол обстеження пацієнта
2. Прізвище, ім’я Данилюк Василь Дмитрович (вік) 48 (відділення) Пульмонологічне 2.1 Скарги: Хворий скаржиться наекспіраторну задишку, яка наростає при фізичному навантаженні (близько 100 м ходьби), вологий кашель з виділенням мокроти, загальну слабкість, швидку втомлюваність, підвищення температури до 38о С.
2.2 Анамнез хвороби: У дитинстві часто хворів на гострі респіраторні захворювання. Почав палити з 9 років. У 16-річному віці з'явився кашель з харкотинням, спочатку слизового, потім, з роками, слизово-гнійного характеру. Загострення хвороби спостерігалося 1-2 рази на рік. З роками кашель став постійним. 7 років назад з’явилась задишка з поступовим зростанням інтенсивності. Стан потребував проведення госпіталізації в пульмонологічне відділення. Після закінчення курсу лікування загальний стан поліпшувався, але кашель і задишка прийняли постійний характер. З загостренням захворювання госпіталізується в середньому 2 рази на рік. Остання госпіталізація 5 місяців тому. Останнє загострення захворювання 2 тижні тому, коли став частіше кашель, 14 збільшилася кількість мокротиння, підвищилась температура. Направлений на лікування в пульмонологічне відділення
2.3. Дані об’єктивного обстеження (вказати патологічні зміни: Стан хворого середньої важкості , свідомість ясна, положення в ліжку вимушене- ортопное, вираз обличчя звичайний, статура нормостенічна. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні.
Під час огляду ротової порожнини було виявлено: неприємний запах із ротової порожнини відсутній, колір губів і видимих слизових ціанотичний,сухості, тріщин, герпетичних висипань на губах немає. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ та щік, твердого і м'якого піднебіння волога, рожевого кольору. Ясна не кровоточать. Язик вологий, ціанотичний, не обкладений білим нальотом. Миндалики звичайного кольору, не виступають за дужки. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей.
Огляд живота
Живіт звичайної форми, округлий, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота
При поверхневій орієнтованій пальпації черевна стінка м'яка, податлива, безболісна. Перитонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Симптом флюктуації від’ємний.
Печінка
пальпаторно нижній край печінки прощупується по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній – 9 см, передній серединній 8 см і лівій реберній дузі – 7 см. Ділянка жовчного міхура безболісна. Симптом Курвуаз'є, Френікус – симптом відсутній.
Жовчний міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не збільшена,не болюча. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:
Поперечний розмір селезінки – 4 см
Поздовжній розмір селезінки – 3,5 см.
Нирки і сечовий міхур: нирки не пальпуються. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня. Симптом Пастернацького відсутній.
Кістково-м’язова система:
М'язова система: загальний розвиток м'язової системи помірний, тонус нормальний, болі при пальпації м'язів відсутні. Кісткова система: деформації кісток, хребта, болі при пальпації кісток немає. Суглоби: суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсягу. Хрускіт, флюктуація в суглобах не визначаються. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені.
2.4 Попередній діагноз: ХОЗЛ
2.5 План обстеження: * Загальний аналіз крові
* Біохімічний аналіз крові
* Загальний аналіз сечі
* Дослідження мокротиння
* ЕКГ
* Флюрографія
* Спірографія
2.6 Інтерпретація лабораторних та інструментальних обстежень курованого хворого: Загальний аналіз крові: еритроцити 6,5 х10*12, гемоглобін 154 г/л, КП- 0,8, тромбоцити-285х10*9, лейкоцити 11,5х10*9, нейтрофіли, п-10%, с-58%, е-7, б-1, м-8%, л-35%, ШОЕ- 25 мм/год.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок- 71,5г/л, альбуміни- 55 г/л, альфа2-глобуліни- 6,5 г/л, цукор- 4,5 ммоль/л, загальний білірубін- 10,5 мкмоль/л, прямий білірубін- 2,8 мкмоль/л, АЛТ- 0,48 млмоль/год*л, АСТ- 0,42 млмоль/год*л, холестерин- 3,7 ммоль/л ,сечовина 3,3 мкмоль/л, креатинін-0,057 мкмоль/л, натрій- 3,9 ммоль/л. , калій-143 ммоль/л.
Загальний аналіз сечі- без змін в межах норми.
Дослідження харкотиння: Кількість харкотиння: 30 мл на добу. Колір харкотиння: жовтуватий відтінок харкотиння. 20 Запах харкотиння: відсутній. Характер харкотиння: слизово-гнійний, Клітинні елементи харкотиння: епітеліальні клітини та клітини ціліндричного мерехтливого епітелію; макрофаги з ліпідними включеннями (ліпофаги); підвищення кількості нейтрофілів.
ЕКГ: : RR - 0.68", PQ - 0.16", ЧСС 92 в 1/мін, QT - 0.33", QRS - 0.14". Зубець P розширений, деформований (P–pulmonale), ЕОС відхилена праворуч, кут α 1000. Блокада правої ніжки пучка Гиса. Високий, деформований R в III, II, aVF, V1-2 відведеннях, глибокий S I, II, aVL, V5-6 відведеннях, негативний зубець Т в III, aVF, V1-2 відведеннях.
Флюрографія: Вогнищевих та інфільтративних змін не виявлено. Легені великого об’єму – емфізематозні, низьке стояння діафрагми. Легеневий малюнок підсилений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах. Корені фіброзні. Синуси і діафрагма в нормі. Правий шлуночок збільшений, визначається закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів лівого передсердя. Талія серця згладжена.
Спірографія: У пробах видиху спостерігається порушення дихання обструктивного типу, украй різкому ступеню враженості. Підозра на украй різку генералізовану обструкцію бронхіального типу, з більш вираженими обструктивними змінами верхніх дихальних шляхів з одночасним зниженням форсованої життєвою ємкістю легенів.
2.7 Виділення основного (провідного) синдрому і перелік патологій для диференційної діагностики:
Провідним синдромом є бронхообструктивний (кашель із виділенням харкотиння, експіраторна задишка, утруднене подовжений видих крізь зімкнені губи, аускультативно- жорстке дихання, сухі хрипи) та легеневої недостатності (задишка, яка наростає при фізичному навантаженні, збільшення частоти дихання, зміна забарвлення шкіри( ціаноз), активна участь в акті дихання допоміжної мускулатури).
Перелік патологій: Бронхіальна астма
2.8 Діагноз клінічний (згідно класифікацій). Основне захворювання: На основі скарг, об’єктивного обстеження, результатів лабораторних та інструментальних досліджень можна встановити такий діагноз: ХОЗЛ ІІІ стадія, група С, важкий перебіг, інфекційне важке загострення, ЛН ІІ ст.
Ускладнення: ДН ІІ ст.
Супутні захворювання: відсутні
2.9 План лікування даного пацієнта: дієта, режим, медикаментозне (з випискою рецептів): 1. Режим: ліжковий 2. Дієта: № 15
3. Харчування повинне бути збалансованим, повноцінним, збагаченим вітамінами та мікроелементами.
4. Rp: Amoxicillini 875mg Acidi Clavulanici 125mg
D.t.d.N 14 in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день
5. Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 10
S. Вміст флакона розчинити в 10 мл стерильної води для ін’єкцій, вводити внутрішньовенно струминно повільноно 2 рази на добу
6. Rp.: Sol «Berodual» 20 ml D.t.d. №1 in flac.
S. По 1 мл 4 рази на день інгаляційно
Rp.: Caps. Spiriva 18 mkg №30 D.S. По одній капсулі на день в один і той самий час.
Rp.: Sus. Pulmicort 2 ml (500 mg/1 ml) D.t.d №4 S. Розвести 0.5 мл суспензії в 2 мл розчину NaCl 0.9%, приймати інгаляційно 2 рази на день, протягом 2 тижнів.
Профілактика: Первинна – попередження виникнення захворювання на ХОЗЛ проводяться шляхом боротьби з факторами ризику; Вторинна ( попередження загострення і прогресування) – раннє виявлення, ретельне лікування запальних захворювань носоглотки, відновлення носового дихання, навчання хворих дихальних вправ, які поліпшують бронхіальний дренаж і підвищують резистентність організму, постійна базисна терапія бронхолітиками.
Реабiлiтацiя хворих на ХОЗЛ. Реабiлiтацiйнi програми повиннi бути довготривалими, включати фiзичний тренiнг, консультацiї щодо харчування, навчання та пiдтримку хворих