Ім'я файлу: 1 розділ.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 5085кб.
Дата: 25.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Протокол.docx

бородавки), внутрішньоепітеліальних уражень шийки матки — цервікальної інтраепітеліальної неоплазії. Огляд в дзеркалах ( наявна плівка на шийці матки під якою знаходиться основа лейкоплакіі; цитологічний–наявні клітини з пікнотичним ядром неправильно їформи- дискератоцити. Лікування. Якщо лейкоплакія поєднується із запальними захворюваннями піхви та шийки матки, необхідно провести санацію вагіни, враховуючи вид збудника. Серед хімічних коагулянтів особливої уваги заслуговує солковагін. У лікуванні лейкоплакій застосовують діатермокоагуляцію, але більш ефективними методами є кріодеструкція та дія високоінтенсивним вуглекислим лазером. Існують методики, що пропонують поєднання кріодеструкції з подальшим опроміненням низькоінтенсивним напівпровідниковим лазером.
Не треба застосовувати засоби, що впливають на тканинний обмін та регенерацію тканин (шипшинова та обліпиховаолія, алое тощо), оскільки ці препарати можуть стимулювати проліферативні процеси та призвести до диспластичних змін у шийці матки.
Поліп. Проліферація тканин ендоцервіксу може призводити до утворення поліпа шийки матки. Первинними є скарги хворих на міжменструальні або посткоїтальні кров’янисті виділення. Утворенню поліпа можуть сприяти вживання оральних контрацептивів і вагітність.
Поліп, як правило, має невеликі розміри та рідко досягає діаметра 1–2 см. Ніжка поліпа звичайно невеликої довжини, тому його можна легко видалити відсіканням або скручуванням. Гістологічне дослідження поліпа є обов’язковим. Лікування. Поліпи видаляють шляхом відкручування з наступною коагуляцією ніжки, якщо основа її доступна зору.
Якщо основа ніжки поліпа знаходиться високо у цервікальномуканалі, проводять вишкрібання цервікального каналу з наступним дослідженням поліпа і отриманого вишкребу. Можна використовувати кріодеструкцію основи поліпа, при цьому методі виникає менше рецидивів.
29.Гіперпластичні процеси ендометрію: етіологія, патогенез,
класифікація, діагностика, методи лікування, тактика лікаря загальної
практики
Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) - це доброякісна патологія слизової оболонки матки, що характеризується прогресуванням клініко- морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазій до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

Причини виникнення гіперпластичних процесів— різні гормональні порушення на рівні гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Гіперплазія ендометрія виникає на тлі ановуляції, при монофазних циклах, що супроводжуються абсолютною чи відносною гіперестрогенією. Часто гіперпластичні процеси виникають у хворих із гіперглікемією та ожирінням. У жінок з надмірною масою тіла естрогени (естрон) утворюються в жировій тканині з андрогенів
(андростендіону).
Це призводить до гіперестрогенемії, тому в худорлявих жінок ризик захворіти на естрогензалежні захворювання в два рази нижчий. До групи ризику виникнення гіперпластичних процесів також належать жінки із цукровим діабетом, пізнім початком менопаузи, жінки, що не народжували, з обтяженим сімейним анамнезом, хронічною ановуляцією.
Патогенез.
Гіперплазія ендометрію морфологічно характеризується проліферативною відповіддю ендометрія на стимулювання ендогенними й екзогенними естрогенами. Концентрація рецепторів до естрогенів і прогестерону в нормальному ендометрії змінюється протягом менструального циклу, що відповідає змінам рівня цих гормонів у плазмі крові. Унаслідок гіперплазії ендометрія кількість рецепторів до естрогенів і прогестерону, як правило, збільшується, а в разі розвитку карциноми ендометрія вона зменшується.
Гіперплазія ендометрія спостерігається досить часто та пов’язана з фізіологічною ановуляцією до менархе і в перименопаузальному періоді, коли продукція прогестерону знижена або він зовсім не продукується.
КЛІНІКА: маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, дискомфорт внизу живота, виділення, ознаки анемії, набряки, підвищ. АТ, мастопатія, зниження лібідо.
Класифікація
.
За міжнародною класифікацією до доброякісних(фонових) захворювань ендометрія належать такі:
• залозиста гіперплазія ендометрія; • залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія;
• поліпоз ендометрія.
До передракових станів належать:
• гіперплазія залоз із проліферацією клітин;
• аденоматоз та аденоматозні поліпи.
Залозисто-кістозна гіперплазія, якщо вона спостерігається в постменопаузі або неодноразово рецидивує у репродуктивному віці, теж належить до передракових станів. Залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія — це різні ступені того самого процесу. Різниця

між ними полягає у наявності чи відсутності кіст у гіперплазованому ендометрії. Ознак атипових клітин при цих захворюваннях немає.
Поліпоз утворюється в результаті прогресуючого розвитку гіперплазії.
Атипова гіперплазія (аденоматоз) характеризується структурною перебудовою і більш інтенсивною проліферацією залоз, порівняно з
іншими видами гіперплазії. Циліндричний епітелій залоз багатоядерний, утворює вирости в просвіт залоз, ядра збільшені, значна кількість патологічних мітозів. Класифікація гіперпластичних процесів
ендометрія:
- проста неатипова гіперплазія ендометрія;
- комплексна неатипова гіперплазія ендометрія;
- проста атипова гіперплазія ендометрія;
- комплексна атипова гіперплазія ендометрія; аденокарцинома
ДІАГНОСТИКА
1) Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.
2) Гормональне обстеження стану гіпофізарно-гонадної системи.
3) Дослідження функції щитоподібної залози.
Бімануальне дослідження. При аденоматозній формі – незначне збільшення матки.
УЗД органів малого тазу з доплерографією Гістероскопія з прицільною біопсією.
Аспіраційна біопсія ендометрію (Пайпель-біопсія), гістерографія, лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки.
4) Проведення тесту толерантності до глюкози.
Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є
ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального
датчика. Діагноз гіперплазії ендометрія може бути встановлений лише у результаті гістологічного дослідження. Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне
вишкрібання порожнини матки , діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії. Аспіраційна біопсія
ендометрія рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення гормонотерапії.
Лікування включає декілька етапів:
І етап - видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та Визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.

ІІ етап - гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія.
Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі – лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.
Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія Гестагени: (дідрогестерон 20-30мг на добу; гестонорону капроат) Агоністи ГНРГ : ( гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів; бусерелін 3,75 в/м).
ІІІ етап - оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії. (Левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол
(0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – Дієногест (2,0 мг)) (с))
ІV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (узд органів малого тазу 2 рази на рік, див.
Показання до оперативного лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрія У репродуктивному віці: - комплексна атипова
ГПЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,
- проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців. У клімактеричному періоді: - комплексна атипова гіперплазія – при встановленні діагнозу, - проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія – за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.
Хірургічні методи: при відсутності атипії - гістероскопічна резекція, абляція ендометрію, за ознак атипії - гістеректомія.
У жінок старше 50 років - гістеректомія з двобічною аднексектомією.
Пацієнткам, які бажають зберегти репродуктивну функцію, проводять лікування прогестероном або здійснюють
індукцію овуляції.
Застосовують також агоністи гонадоліберинів (золадекс, декапептил), що приводять до «медикаментозної оваріоектомії».
У випадку рецидивної залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія призначають17- оксипрогестерону капронат. Ефективним сучасним методом лікування є застосування гестагенів пролонгованоїдії — депо-провера. Останніми роками ефективно застосовують резекцію ендометрія за допомогою резектоскопа, що дозволяє видаляти слизовуоболонку матки під візуальним контролем. Оперативні методи також включають кріодеструкцію, лазерну абляцію або екстирпацію матки.
Тактика лікаря: диспансерний нагляд за пацієнткою з встановленим діагнозом протягом
5 років.
При первинному виявленні

гіперпластичного процесу ендометрію з’ясувати репродуктивні плани жінки, якщо вони наявні – направити до вузькопрофільного спеціаліста.
30.Рак вульви: класифікація, клініка, діагностика, тактика ведення та
принципи лікування.
Рак вульви — злоякісна епітеліальна пухлина, яка виникає у жінок під час менопаузи у вигляді інфільтратів, щільних вузлів або сосочкових розростань; можливе утворення виразки. Виникненню новоутворення передують передракові стани. Для хворих на рак вульви характерні пізнє статеве дозрівання, рання менопауза і висока фертильність. Нерідко рак вульви поєднується з ожирінням та цукровим діабетом.
КЛАСИФІКАЦІЯ. Розрізняють екзофітну, вузлувату, виразкову та
інфільтративну форми пухлини. Також є первинний і вторинний. За ростом: екзофітний, ендофітний та інфільтративний.
КЛІНІКА. Основні симптоми: свербіж, печія, біль, гнійно-кров’янисті виділення. Біль характерний для пухлин, що локалізуються в ділянці клітора. При розпаді пухлини з’являються кров’янисті виділення.
Новоутворення може мати вигляд горбистого розростання, що кровоточить при дотику, або щільного вузла, з плоскою виразкою з нерівним дном. У ряді випадків на поверхні зовнішніх статевих органів утворюються розростання за типом кондилом. Метастазування відбувається у лімфовузли пахово-стегнового колектора. Метастази локалізуються в поверхневих (пахвинних) та глибоких (стегневих) групах.
Другий етап лімфогенного метастазування раку вульви –клубові лімфатичні вузли, частіше зовнішні клубові та замикаючі. Третій етап – враження поперекових лімфатичних вузлів. В сучасній класифікації раку вульви, метастази в клубові та поперекові лімфатичні вузли вважаються віддаленими. ДІАГНОСТИКА: Більшість хворих самі знаходять у себе новоутворення, проте вперше звертаються до лікаря через рік-два з моменту відчуття дискомфорту. Тому значна частина пацієнтів із раком вульви починають лікування із запізненням на багато місяців. У розпізнаванні раку істотну роль відіграють оцінка анамнестичних даних та скарг хворої, правильно проведений гінекологічний огляд,
вульвоскопія та вульвомікроскопія. Пальпація пахвинних лімфатичних вузлів не є найнадійнішим методом їх оцінки. Велике значення мають
цитологічне дослідження мазків-відбитків та браш-біопсія з підозрілої
ділянки слизової оболонки вульви. Остаточний діагноз встановлюють
на основі гістологічного дослідження. Високоінформативним методом визначення поширеності пухлинного процесу і метастатичного ураження

лімфатичних вузлів є КТ. Точність дослідження близька до 100% при проведенні тонкоголкової пункційної біопсії лімфатичних вузлів та підозрілих на пухлинне ураження ділянок тканини.
Визначають в крові рівень PEA та SCCA. Проводять рентген ОГК для виявлення метастазів, а також УЗД пахвинних та за очеревинних лімфовузлів.
ЛІКУВАННЯ . Оперативне — вульвектомія плюс двобічна пахова лімфаденектомія (операція Дюкена) та комбіноване (вульвектомія та променева терапія). Променеву терапію проводять перед операцією, а потім після операції, опромінюючи ділянки первинного вогнища та регіонарного метастазування.
При початковому раку вульви, коли ризик метастазування невисокий, припускається використання кріодеструкції як самостійного методу, так
і в комбінації з різними видами регіонарної хіміотерапії (лімфотропної, пара- та інтратуморальної). Це дозволяє уникнути операції, що калічить,
і при цьому досягти стійкого виліковування. При І стадії раку в рівних частках ефективні хірургічний та комбінований методи, при II І III стадіях
— комбінований, тобто хірургічний та променевий, проведені в різній послідовності. При IV стадії виконують променеву терапію, поліхіміотерапію
(циспластин,
5-фторурацил, блеоміцин та циклофосфамід) та хірургічні втручання в різних комбінаціях.
Диспансерне спостереження за хворими повинно проводитись упродовж усього життя хворої.
31.Рак шийки матки: класифікація, клініка, діагностика, тактика
ведення та принципи лікування.
КЛАСИФІКАЦІЯ
• внутрішньоепітеліальний (доінвазивний),
• мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до 0,5 см нижче від базальної мембрани) інвазивний.
За ступенем диференціації розрізняють:
• високодиференційований,
• помірнодиференційований
• низькодиференційований (або недиференційований) рак (має найбільш злоякісний перебіг).
За гістологією: проскоклітинний роговіючий та нероговіючий, аденокарцинома, світлоклітинний чи диморфний залозисто- плоскоклітинний Форми росту пухлини:

• ендофітна (в м'язовий шар піхви), екзофітна (в просвіт піхви), змішана.
За системою TNM та FIGO:
- Tis– рак in situ (преінвазивна карцинома)
- Т1а– мікроінвазивний рак
- Т1а1– інвазія не глибше 3 мм від базальної мембрани
- Т1а2– інвазія не глибше 5 мм
- Т1b– пухлина обмежена шийкою матки з інвазією понад 5 мм
- Т2а– пухлина поширюється за межі матки, але без інвазії параметрія
- Т2b– пухлина інфільтрує параметрій
- Т3– пухлина поширюється на стінку таза
- Т4– пухлина поширюється на сечовий міхур або пряму кишку
- N0– відсутні регіонарні метастази N1– наявні регіонарні метастази -
M0– відсутні віддалені метастази M1– наявні віддалені метастази
КЛІНІКА. Залежить від стадії процесу. Перебіг доінвазивного та мікроінвазивного раку безсимптомний (доклінічна стадія).
У I стадії можуть бути серозні або серозно-кров’янисті виділення, контактна кровотеча після статевого акту, вагінального дослідження, огляду в дзеркалах.
У II-III стадії з’являється біль унизу живота, в попереку; виділення серозно-гнійні, мають вигляд м’ясних помиїв, неприємний запах (вони є наслідком витікання лімфи і крові при розпаді пухлини). У хворих порушується загальний стан, з’являються швидка втомлюваність, дратівливість. При пальпації збільшення регіонарних лімфовузлів.
Пухлина може проростати в сечовий міхур і пряму кишку, відповідно з’являються розлади сечовипускання і запори. Для раннього виявлення жінка повинна проходити щорічний гінекологічний огляд.
ДІАГНОСТИКА. Здійснюється гінекологічний огляд за допомогою дзеркал Куско або ложкоподібних. При цьому визначають форму піхвової частини шийки матки, її розміри, анатомічний стан. При початкових стадіях раку шийки матки можна побачити зміни, притаманні псевдоерозії. Кровоточивість при дотику є важливим симптомом раку.
Для хворих з підозрою на рак шийки матки обов’язковим елементом є дослідження через пряму кишку
— ректовагінальне та ректоабдомінальне.
Мазки на мікроскопію урогенітальних виділень, рідинна цитологія + бімануальне обстеження
(шийка щільна або хрящоподібна).
Для діагностики використовуються
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   54

скачати