Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сучасні проблеми терапії та профілактики псоріазу
Мінськ 1997
Введення
Лікування псоріазу - складна терапевтична проблема. У багатьох випадках вона може бути успішно вирішена, тому що є цілий ряд способів терапевтичного впливу при цьому дерматози. Але, на жаль, всі вони дають лише тимчасовий ефект, хоча і не виключається можливість клінічного одужання різної тривалості та поліпшення якості життя хворих. Тим часом нерідко вже при першому зверненні лікар говорить пацієнту про невиліковність хвороби та необхідності змиритися з нею, що абсолютно неприпустимо.
Відомо, що метод терапії залежить від клінічних проявів, наявності супутньої патології, стану організму, особливо нервово-психічного статусу. Велике значення мають мотивація пацієнта, його сімейні та соціальні обставини. Одні пацієнти навіть при поширених висипаннях цілком задовольняються невеликим поліпшенням, інші вимагають негайного лікування самих мінімальних проявів (наприклад, "чергових бляшок" на ліктях і колінах).
Псоріаз - один з найбільш поширених дерматозів, за даними різних досліджень, їм страждає 1 - 3% населення. Серед дерматологічних хворих частка хворих на псоріаз складає 5%. Необхідно підкреслити, що в останні 10 - 15 років спостерігається зростання кількості хворих, дерматоз з'являється в більш молодому віці, збільшується кількість важких форм (псоріатична еритродермія, псоріатична артропатія).
Лікування
Інтенсивні дослідження в багатьох країнах світу призвели до розробки різноманітних методів терапії псоріазу, які, проте, дозволяють лише купірувати загострення хвороби, а не вилікувати її.
Хворому слід роз'яснити, що не у всіх випадках захворювання треба негайно починати лікування і що ранній початок терапії не запобігає розвитку рецидивів. Наявність поодиноких висипань, довгоіснуючих на одних і тих же місцях і не поширюються ("чергові бляшки"), є показанням до проведення лише нераздражающее місцевої терапії (часте миття, 1 - 2% саліцилова мазь, солідоловая мазь, креми з вітамінами А і D ). Активне лікування таких хворих на їх наполегливу вимогу може призвести до того, що захворювання візьме поширений характер і буде часто рецидивувати.
Застосовувані в даний час методи терапії хворих на псоріаз включають дезінтоксикаційні та седативні впливу, вітаміни, імуномодулятори і іммуносупрессанти, фізіотерапію та зовнішні засоби.
ПУВА-терапія
Одним з найбільш ефективних методів лікування є ПУВА-терапія, яка у 70 - 90% випадків приводить до клінічного одужання. Запропонована в 1974 р. в США і Європі, вона з 1978 р. успішно використовується в дерматологічній клініці ЦКВІ.
Здавна відомо позитивна дія УФ-випромінювання при псоріазі (геліоталассотерапія, загальне УФО). При прийомі фотосенсибилизирующих препаратів та опроміненні довгохвильовими УФ-променями (UVA) ефективність УФО значно підвищується. Це стало можливим після створення спеціальних установок, що дають опромінення в області UVA. Як фотосенсибілізаторів застосовують препарати з групи псораленов (5 -, 8-метоксіпсорален). Метод отримав назву фотохіміотерапії (ФХТ) або ПУВА-терапії.
Установки, призначені для ФХТ, представляють собою кабіну або ширму, на внутрішній стінці яких змонтовані спеціальні люмінесцентні лампи, що дають довгохвильове випромінювання UVA (320 - 400 нм) з максимальною інтенсивністю при 350 - 365 нм. Щільність УФ-випромінювання в установках становить 8 - 13 мВт/см2. Апарати Пува мають різні модифікації, що дозволяють проводити процедури хворим в положенні лежачи або стоячи, опромінювати окремо голову, гомілки, долоні, підошви.
ПУВА-терапія показана при важких, поширених формах псоріазу - ексудативному, поширеному бляшкової, ерітродерміческом, пустулезной, долонно-підошовної.
Досвід більш ніж 20-річного застосування ПУВА-терапії показав, що вона ефективна, зручна, дозволяє отримувати рівне пігментація. Особливістю ФХТ є відсутність звикання, можливість проведення повторних курсів, в тому числі амбулаторних, значне пом'якшення тяжкості псоріазу та подовження міжрецидивний періоду.
У прогресуючій стадії хвороби почати ПУВА-терапію можна після проведення дезінтоксикаційної терапії (гемодез по 400 мл внутрішньовенно 3 - 4 рази), призначення седативних, протисвербіжну, снодійних препаратів, зовнішньо - 2% саліцилової мазі. Для досягнення терапевтичного ефекту при різних проявах псоріазу потрібно від 20 до 30 процедур.
Селективна фототерапія
Селективна фототерапія (СФТ) проводиться за допомогою апаратів, що дають випромінювання середньої довжини (280 - 320 нм). Призначення фотосенсибілізаторів не потрібно. Випускаються різні апарати для СФТ, в тому числі спеціальні для лікування ураження волосистої частини голови, їх можна застосовувати в домашніх умовах.
СФТ прменяют при менш виражених проявах хвороби, в прогресуючій її стадії, за наявності протипоказань до ФХТ, у дітей. Її ефективність значно нижче, ніж ПУВА-терапії, але показання до застосування більш широкі: вона застосовується при псоріазі в стадії прогресування, при обмежених проявах псоріазу; її можна використовувати у дітей за наявності протипоказань до ФХТ.
Необхідно підкреслити, що навіть у хворих весняно-літньої формою псоріазу дозоване застосування УФО при ФХТ і СФТ не викликає погіршення процесу. Якщо ПУВА-терапія досить ефективна при використанні як монотерапії, то СФТ зазвичай поєднують з іншими методами лікування (гемодез, десенсибілізуючі засоби, есенціале, вітаміни та ін.)
Ретиноїди
Значною ефективністю при псоріазі мають синтетичні похідні вітаміну А (синтетичні ретиноїди) - тигазон і неотігазон. Вони впливають на патологічно зроговілий епідерміс, імунну систему, мають антинеопластичними властивостями. Антікератінізірующій ефект проявляється придушенням проліферації епідермальних кератиноцитів, нормалізацією диференціювання неороговевающего епітелію, зменшенням зчеплення рогових клітин. Останнє призводить до більш швидкого їх отшелушіванію, запобігає утворенню рогових мас. Синтетичні ретиноїди підтримують нормальну швидкість мітозу в клітинах епідермісу і регулюють його товщину.
Тигазон застосовується більше 15 років (з 1978 р.) в якості монотерапії, а також у поєднанні з ФХТ. На думку багатьох авторів, монотерапія звичайних форм псоріазу тигазону не має переваг перед іншими методами лікування. Лише при одній з найбільш складних для лікування форм - пустульозний псоріаз - швидко зникають пустульозні елементи, відбувається епітелізація, нормалізується температура тіла і поліпшується загальний стан хворого.
При поєднанні тигазону з ПУВА-терапією (Ре-ПУВА-терапія) ефективність лікування значно зростає. Цей метод терапії застосовується при важких формах псоріазу, у тому числі при долонно-підошовних поразках. При Ре-ПУВА-терапії вдається підвищити ефективність лікування та зменшити кількість сеансів опромінення і тим самим сумарну дозу УФО. Менш токсичним і більш активним препаратом є неотігазон.
Протипоказаннями до призначення тигазону є захворювання печінки та нирок, підвищений вміст в крові ліпідів і тригліцеридів. Він не застосовується у молодих жінок із-за тератогенності.
Препарати вітаміну Д 3
Останнім часом велика увага приділяється також використанню при псоріазі вітаміну D 3. У природних умовах він утворюється в результаті фотохімічних і термічних перетворень стеринів тваринного походження. Значну роль у продукції вітаміну D 3 відіграє шкіра. Антіпсоріатіческое дію його було виявлено випадково при лікуванні пацієнтки з остеопорозом.
Природним метаболітом вітаміну D 3 для перорального лікування є оксідевіт, проте його примение при псоріазі має бути тривалим, протягом декількох місяців. Синтетичним аналогом вітаміну D 3 є кальціпотріол, який входить до складу мазей (Дайвонекс, Псоркутан) і широко застосовується.
Імуносупресивної терапії
Велика частина препаратів для лікування псоріазу загальної та місцевої дії у тій чи іншій мірі надає супрессивное вплив. Спеціальними засобами для лікування псоріазу є цитостатичний препарат метотрексат і циклоспорин А, що пригнічує синтез інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) і активність Т-хелперів.
Метотрексат (МТ) - антагоніст фолієвої кислоти, пригнічує клітинний мітоз. У дерматології МТ стали застосовувати на початку 70-х років. Велика кількість ускладнень (нудота, блювота, виразкові ураження слизової оболонки порожнини рота, тромбоцитопенія, токсичний гепатит, ураження нирок) перешкоджає поширенню цього методу лікування. Недоліками його є швидке виникнення рецидивів після поліпшення, торпидностью в подальшому до інших методів лікування. Однак від застосування МТ не слід повністю відмовлятися, особливо у разі невдачі при використанні інших методів.
Метотрексат у таблетках застосовують у різних дозах: щодня по 2,5 мг протягом 3 - 5 днів з 3-денним перервою; всередину 25 мг (10 таблеток) протягом тижня, курс повторюють 2 - 3 рази з перервою 5 днів. Для отримання ефекту потрібно 4 - 6 циклів.
Призначається МТ у важких випадках псоріазу у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 35-_ 50 мг 1 раз на тиждень, всього виробляється 4 - 5 ін'єкцій, іноді використовується у поєднанні з ПУВА-терапією (ін'єкції у вільні від процедур дні).
Циклоспорин А (ЦА) - продукт життєдіяльності гриба Jolypocladium infantum Gams - циклічний поліпептид, що складається з 11 амінокислотних залишків. Відомий з кінця 70-х років. Як иммуносупрессанта він з успіхом застосовується при трансплантації органів і тканин, а також при ряді алергійних, гіперпроліферативних, бульозні і злоякісних дерматозів.
Терапевтичну активність ЦА пов'язують з його впливом на імунну систему (придушення продукції ІЛ-2, інгібування Т-лімфоцитів). Показанням до застосування ЦА при псоріазі є важкий, поширене, резистентне до інших видів терапії поразку.
Рекомендовані дози не повинні перевищувати 4 мг / кг, у важких випадках - 7 мг / кг. Лікування протипоказане пацієнтам з онкологічною патологією, інфекційними захворюваннями, зниженим імунітетом.
Його не слід призначати хворим з порушенням функції нирок, гіпертензією різного генезу, а також особам з алкогольною і лікарською залежністю, не можна комбінувати з іншими цітостатістіческімі препаратами і ПУВА-терапією. Найбільш важкі побічні явища - ураження нирок і артеріальна гіпертензія.
У ЦКВІ в 1992 - 1993 рр.. вивчали клінічну ефективність ЦА, що випускається фірмою "Сандоз" під назвою сандіммун.
Препарат призначали перорально в низьких дозах (по 2,5 - 3,0 мкг / кг), що становило 200 - 300 мг / добу, до повного клінічного одужання (3 - 4 тижні). Відзначено ефективність Сандімуну при важких формах псоріазу, включаючи артропатичний і ерітродерміческую.
Ускладнення були мінімальними і проходили після відміни лікування.
Однак у частини пацієнтів вже через тиждень після закінчення лікування виникли рецидиви. Надалі цих хворих успішно лікували за допомогою Ре-ПУВА-і ПУВА-терапії, перебіг хвороби у них не погіршився.
Висока вартість препарату, швидке рецидивування процесу після лікування, наявність багатьох протипоказань обмежують застосування Сандімуну і роблять його препаратом вибору при важких формах псоріазу.
Методи дезінтоксикаційної терапії
Ці методи застосовуються при важко протікають формах псоріазу (еритродермія, прогресуюча стадія хвороби). Найчастіше застосовують гемодез, який обадает високої дезінтоксикаційної і дегидратируется активністю при всіх формах псоріазу.
Він знімає гостроту процесу, допомагає підготувати хворого до ПУВА-терапії, його можна використовувати в поєднанні з сечогінними, серцевими, десенсибилизирующими, протисвербіжні, седативними засобами, а при необхідності і з кортикостероїдами.
Багато авторів виступають проти системного застосування кортикостероїдів при псоріазі, за винятком внутрішньосуглобового введення при артропатичний псоріаз. Однак в особливо важких випадках все-таки вводиться преднізолон по 60 - 90 мг разом з гемодез 2 - 3 рази на тиждень і відразу скасовується його при появі поліпшення.
Гемосорбція сприяє відновленню елімінувальних систем, зниження рівня циркулюючих імунних комплексів, нормалізації показників ліпідного обміну, функцій печінки, імунологічних показників. На жаль, лікування дає тимчасовий клінічний ефект, як правило, через 2-3 міс спостерігається рецидив захворювання. Не виправдав очікувань при псоріазі та плазмафарез.
Зовнішня терапія
Препарати зовнішньої дії мають при псоріазі важливе значення. У легких випадках лікування треба починати з місцевих заходів. Як правило, засоби для зовнішнього застосування не надають побічної дії, а ефективність лікування нерідко не поступається такою загальної терапії.
У прогресуючій стадії хвороби зазвичай застосовують 1 - 2% саліцилову мазь. У стаціонарній і регресує стадіях показані більш активні мазі, що містять дьоготь, нафталан, кортикостероїди.
Дігтярні препарати в зовнішній терапії псоріазу застосовувалися здавна, нерідко в поєднанні з інсоляцією або УФО і ваннами. У нашій країні для лікування псоріазу використовуються мазі з деревним дьогтем, за кордоном - з кам'яновугільним. Останній більш активний, але має канцерогенні властивості. Досить широко використовуються гідрантрони. У першій половині ХХ століття застосовувалися мазі з природним продуктом - хрізаробіном, які представляють собою суміш різних дериватів антрацену (в основному діоксіметілантранол), яку отримують із стовбурів бразильського дерева Vonacopua Araroba сімейства бобових.
В даний час в Європі часто застосовуються синтетичні препарати, що містять гідроксіантрони: дитранол і близькі до нього за хімічним складом антралін, цігнолін, антраробін. Дитранол (1-8-дигідрокси-9-антрон) - аналог природного хрізаробіна.
Дитранол надає цітотоксічесое і цітостатістіческое дію, що призводить до зниження активності окисних і гликолитических процесів в епідермальних клітинах. У результаті цього зменшуються кількість мітозів у епідермісі, а також гіперкератоз і паракератоз.
Дитранол володіє високою активністю, але має виражену подразнюючу дію (так, при попаданні в очі розвивається кератит). На шкірі можуть виникнути різка гіперемія, свербіж, шкіра в осередках і навколо них, а також одяг хворого забарвлюються в жовто-коричневий колір.
Застосування препарату починають з малих концентрацій (від 0,05 - 0,1%), підвищуючи в залежності від переносимості на 0,1% кожні 7 - 10 днів (до 0,8 - 0,9%). Розроблено метод "хвилинної терапії" - лікування висококонцентрованим (1 - 2%) препаратом, який наноситься на короткий період (30 хв), а потім змивається. Результати лікування не гірше, ніж при тривалій дії.
Вітчизняні лікарі мало знайомі з препаратами дитранол. Зараз пропонуються різноманітні засоби - цігнодерм, дітрастік, псоракс. Перші два випускаються у вигляді стрижня, який поміщений в спеціальний пенал і має вигляд губної помади. Додавання парафіну дозволяє досягати точної аплікації діючої речовини, що зручно при впливі на обмежені, застарілі вогнища.
У нашій країні давно використовувалися мазі, що містять аналоги іприту та інші редукційні кошти - псоріазу та антіпсоріатікум.
До їх складу входять речовини шкірнонаривної дії (іприт і тріхлоретіламін - "азотистий іприт"). Ці препарати зараз застосовуються рідко, однак вони досить ефективні у стаціонарній стадії хвороби. У ЦКВІ протягом багатьох років використовують мазь, що містить азотистий іприт, березовий дьоготь і саліцилову кислоту.
Мазі з вітаміном D 3.
Синтетичний препарат вітаміну D 3 - МС 903 - кальціпотріол.
Мазь кальціпотріола з вмістом 50 мкг / г під назвою Дайвонекс використовується для лікування хворих на псоріаз з 1987 р. Інші виробники випускають її під назвою Псоркутан.
При застосуванні Дайвонексом клінічне одужання в різні терміни настає у більшості (95%) хворих. Ця мазь рекомендується хворим у стаціонарній стадії хвороби з вогнищами, що не перевищують 40% поверхні тіла. Зміст Са і креатиніну в сироватці крові при застосуванні кальціпотріола не підвищувався.
Кортікостение препарати та інші зовнішні засоби
Багато препаратів топічної дії мають запах, псують білизну і одяг. Цих недоліків позбавлені деякі сучасні засоби, особливо кортикостероїдні мазі. Найбільш ефективні комбінації, до складу яких запроваджено кам'яновугільний дьоготь (локакортен-тар), саліцилова кислота (белосалік, Дипросалік, віпсогал, лорінден А, локасален та ін.) Саліцилова кислота своїм кератолитическим, бактеріостатичну та фунгіцидною дією доповнює дерматотропную активність стероїду. Оклюзійна пов'язка підсилює ефект.
При локалізації вогнищ ураження на волосистої частини голови зручні лосьйони з кортикостероїдами (белосалік, Дипросалік, Локоїду, латікорт, Елоком), аерозольні препарати з цинком - СКІН КАП.
Для миття голови є лікувальні шампуні з дьогтем (фрідермтар), цинком (Фрідерм-цинк, СКІН КАП).
Є й інші зовнішні засоби, що застосовуються при псоріазі - солідоловая мазь, псоріатен (гомеопатична мазь, яка містить матричну настойку магнолії поддуболістовой), мазі з саліцилової кислотою, АСД, нафталаном, автолом та ін
Дієта
Вважається, що хворим на псоріаз не слід дотримуватися суворої дієти. Рекомендується лише обмежити вживання алкоголю і продуктів, що містять тваринні жири, уникати переїдання.
Кліматичні чинники
Кліматичні та курортні фактори мають при псоріазі не тільки лікувальний, а й профілактичне значення. Сприятливо діють сонячне опромінення, морські та річкові купання. У СРСР були численні курорти Краснодарського краю, Південного берега Криму, чорноморського узбережжя Кавказу. Користувалися популярністю бальнеологічні курорти з сульфідними (Гарячий Ключ, Сергиевские Мінеральні води, Талги, Любінь Великий, Немирів, Кемері), радоновими (Белокуриха, Цхалтубо, Біла Церква) і йодо-бромні (Нальчик, Ходиженск, Усть-Качка) ваннами, лікувальними грязями (Ейськ, Євпаторія), нафталанской нафтою (Нафталан).
Зараз хворі можуть лікуватися на курортах далекого зарубіжжя (на Мертвому морі - в Ізраїлі, Йорданії, на Червоному - в Єгипті). Лікування грунтується на використанні натуральних продуктів моря.
Основний кліматичний фактор - сонячне УФО. У воді Мертвого моря висока концентрація мінералів; так, концентрація брому в 30 - 50 разів вище, ніж у водах океану, що заспокійливо діє на нервову систему.
Хороші житлово-побутові умови, можливість застосування водних процедур, проведення літньої відпустки на морі, збалансоване харчування, зниження стресових впливів на роботі і в побуті, відмова від вживання алкоголю істотно впливають на перебіг псоріазу, тяжкість і частоту рецидивів, тривалість періоду ремісії.
Література:
1. Довжанський С. І., УТЦ С. Р. Псоріаз. - Саратов, 1992.
2. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псоріаз. - Кишинів, 1990.
3. Шкірні та венеричні хвороби / / Под ред. Ю. К. Скрипкіна. М. Медицина, 1995, Т. 2.
4. Скрипкін Ю. К., Чистякова І. А. Псоріаз: лікування та профілактика рецидивів. / / Терапевтичний архів, 1993, 10, 67-71.