Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
Зав. кафедрою професор В.М. Ваганов
Викладач ас. С. В. Корулін
ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ
x, 52 роки.
Клінічний діагноз: Бешихове запалення особи,
еритематозна форма.
Куратор: Студент 8 групи III курсу
общеврачебного факультету
Башлачев Андрій Олександрович.
Дата курації: 1/IV 1997
ІВАНОВА - 1997
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
П.І.Б.: x
Стать: чоловіча.
Вік: 52 роки.
Національність: російська.
Основна професія: маляр-штукатур.
Місце роботи: постійного ні; вільнонайманий.
Місце проживання: м. Іваново
Надходження до клініки: 31 березня 1997
II. СКАРГИ.
1. Скарги при надходженні в клініку.
Скарги на біль і припухлість правої половини обличчя, свербіж правою
половини обличчя і спинки носа. Біль постійна, що коле або палю-
ного характеру, посилюється при пальпації і нахилі вперед. Сверблячка
нестерпний, біопсірующій. Скарги на порушення сну, пов'язані з
болем і свербінням. Скарг на порушення загального стану, самочувс-
твія і т.д. хворий не пред'являє.
2. Скарги на день курації.
На день курації хворий пред'являє ті ж скарги.
III. ANAMNESIS MORBI.
Зі слів пацієнта, перші симптоми захворювання з'явилися у ніч
з 29 на 30/III 1997 Увечері 29/III після повернення з Пріуса-
Дебні ділянки пацієнт приймав алкогольні напої (200-300 г
горілки). Вночі з'явилася пекучий біль, нестерпний свербіж в області
спинки носа. Шкіра правої половини обличчя придбала багряно-крас-
зелений колір. Процес розпочався з подглазничной області, потім роз-
ространілся вниз до кута нижньої щелепи, за виличної дузі до
вушної раковини.
30/III температура тіла підвищилася до 38,5-38,6 градусів Цель-
сія. Біль і свербіж збереглися. Пацієнт самолікуванням не займався,
звернувся в поліклініку, де був поставлений гаданий
діагноз "набряк Квінке '. За направленням з поліклініки пацієнт
поступив у терапевтичне відділення 7-ї міської лікарні, а
потім був переведений у хірургічне відділення.
.
- 3 -
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пацієнт народився 9-ою дитиною в сім'ї колгоспників. Ріс і розви-
вався відповідно віку. Захворювання, перенесені в
дитинстві, вказати не може. Туберкульоз, гепатит, вензахворювання
заперечує. У віці 4 років переніс травму правої стопи. Опера-
ций не було.
В армії не служив. У 1961 році поступив у професійне учи-
лище, потім почав працювати за спеціальністю 'маляр-штукатур ".
Працює за фахом до сих пір. З професійних шкоду-
ностей відзначає запиленість повітря, контакт з різними хі-
вів економічні сполуками (фарби, лаки і т.д.), перебування на хо-
Лод і нерегулярний режим харчування. Робочий день не нормований-
ний.
Проживає один в упорядкованій квартирі. Матеріально-побутові
умови задовільні, харчування нерегулярне. У їжі віддає
перевагу солоним страв. Вільний час проводить на пріу-
садебном ділянці або відпочиває вдома.
Алергічних реакцій не зазначає.
Спадковість не обтяжена.
Палить з 8 років, в даний час - по пачці сигарет на день, і ви-
пива. Чаєм, кавою не зловживає.
V. STATUS PRAESENS.
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-
шиї. Вираз обличчя осмислене. Поведінка звичайне. Харчування
нормальне. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 178 см.
Маса - 71 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-
циональное. Патологічних змін голови немає, є асим-
метрія особи (припухлість праворуч). Температура тіла 36,6.
2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, кілька вологі. По-
лоси сиві. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова кліть-
чатка виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина шкір-
ної складки на передній поверхні живота 2 см. Консистенція
пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозности і набряків
немає. Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, подборо-
нішнього, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-
Кальний, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфаті-
чних вузлів немає. При пальпації підщелепні вузли справа Елас-
тічниє, рухливі, розміри - до 0,5 см, відмічається хворобливий-
ність. Інші групи вузлів не пальпуються.
- 4 -
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні груп-
пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів і
паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при
пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-
ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-
тих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не
змінена. Є травматичний дефект правої стопи. Пріпух-
Лостена і набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає.
Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через
ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Ди-
хание черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-
ная. Проба Штанге - 74 ", проба Генче - 38".
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-
совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться
однаково. При порівняльній перкусії над симетричними учас-
ками легень вислуховується ясний легеневий звук.
Дані топографічної перкусії легень:
--------------------------- T ----------------- T ---- -------------¬
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
+--------------------------+-----------------+---- -------------+
| Висота стояння верхівок | | |
| Легень спереду | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |
| Ззаду | ост.отр.C 4VII 0 | ост.отр.C 4VII 0 4 0 |
| Ширина полів Креніга | 5 см | 5 см |
| Нижня межа легень: | | |
| Окологрудінная лінія | V ребро | --------- |
| Среднеключичной лінія | VI ребро | --------- |
| Передня пахвова лінія | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова лінія | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова лінія | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві лінія | ост.отр.Th 4XI 0 | ост.отр.Th 4XI 0 4 0 |
L -------------------------- +-----------------+---- --------------
Екскурсія краю легкого по середній пахвовій лінії - 6 см.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-
ве дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-
тільних шумів не виявлено.
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмич-
ний. Частота пульсу 120 ударів / хв. Стінка артерії еластична.
Артеріальний тиск 130/85 мм.рт.ст. Випинання в області
серця і великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см,
не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній
пульсація не спостерігається.
- 5 -
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-
Берье.
Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - III ребро на 1 см ліворуч лінії Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї на 1 см ліворуч лінії Parasternalis si-
nistra.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмич-
ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-
щеплений і роздвоєнь тонів немає.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і про-
ня їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти,
блювоти немає. Стілець не змінений.
Мова, зів, мигдалики, ковтка без змін. Слизові чисті,
рожеві, вологі.
Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт учас-
яття в акті дихання. Асциту немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпаничес-
кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, спо-
койне, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні-
тільні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.
Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене.
Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2
см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-
тенціі еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-
діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверх-
ність рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-
сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
.
- 6 -
Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого ліг-
кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5
см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. За-
верхность рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативний
ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -
8 см, поперечний - 4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,
промежині, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Ді-
зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.
Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін. Сечовий міхур безболісний.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний
покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза
не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу
не спостерігаються. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Настрій спокійний.
Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, Обоно-
ня немає. Зі слів пацієнта за останні два роки - різке знижено-
ня гостроти зору (прогресуюча далекозорість).
Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на
конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлек-
си живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні
симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість
ність збережена. Дермографізм червоний, латентний період - 3-4 ",
тривалість близько 1 хв; обмежений, не піднімається над
рівнем шкіри.
VI. STATUS LOCALIS.
Патологічний процес (припухлість) захоплює праву полови-
ну особи від спинки носа до вушної раковини, від нижнього краю око-
Ниці до кута нижньої щелепи, рухливість по відношенню до навколиш-
ючим тканинам збережена. Консистенція освіти ущільнена.
Межі чіткі, нерівні.
Регіонарні лімфатичні вузли (праві підщелепні) розмірами
до 0,5 см, еластичні, рухомі, болючі.
Шкірні покриви в області припухлості багряно-червоні, місцева
температура підвищена.
На спинці носа - сліди расчесов.
При пальпації вогнища відмічається різка болючість, особливо
по периферії, гіперестезія, парестезія.
Ран, дефектів, свищів немає. Патологічних змін магістраль-
них артеріальних і венозних стовбурів не відзначено.
- 7 -
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
1. Дослідження сечі від 1/IV 97г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1006
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору
Лейкоцити - 2-4 в полі зору
Висновок: без патології.
2. Загальний аналіз крові від 2/IV 97г.
Гемоглобін - 144 г / л
Лейкоцити - 6,7 Г / л
Базофіли - 1%
Еозинофіли - 1%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 45%
Лімфоцити - 46%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 37 мм / год
Висновок: лімфоцитоз, нейтропенія, збільшення ШОЕ.
3. Біохімічний аналіз крові від 2/IV 97г.
Загальний білок - 64,8 г / л
Сечовина - 4,16 ммоль / л
З-реактивний білок + +
Висновок: наявність С-реактивного білка.
VIII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Бешихове запалення особи, еритематозна форма.
Діагноз грунтується на наступних даних:
1. Характерна місцева картина:
- Багряно-червоний колір вогнища
- Різка болючість, свербіж
- Припухлість, набряк і ущільнення вогнища
2. Раптовий початок захворювання, вказівка в анамнезі на контакт
із землею, можливість мікротравм (робота на присадибній учас-
ці).
На користь запалення свідчать збільшення ШОЕ та наявність
С-реактивного білка. Лімфоцитоз характерний для переходу захв-
чинення у стадію одужання.
.
- 8 -
IX. ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕНЬ.
2/IV 1997
Пульс - 108/мін, частота дихання - 20/мін.
Загальний стан задовільний.
Скарги на зберігається болючість по периферії вогнища. Осередок
блідне, зберігається набряклість і ущільнення.
Скарги на давить головний біль, що підсилюється при нахилі впе-
ред.
Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення.
- Дієта: висококалорійна молочно-рослинна з великим содер-
жаніем вітамінів.
- Streptocidi по 2 таблетки 3 рази.
- Sulfadimezini по 2 таблетки 3 рази.
- Місцево - спирт-фураціліновая пов'язка.
X. ЛІКУВАННЯ.
Лікування хворого повинно проводитися з урахуванням етіології захворю-
вання. Оскільки бешихове запалення викликається стрептококом,
то лікування повинно включати прийом сульфаніламідних препаратів
або антибіотиків. Місцево можна призначити дезінфікуючі кошти позики
тва. Застосування ванн і вологих компресів протипоказано.
1. Стрептоцид (Streptocidum).
Препарат групи сульфаніламідів. Механізм дії полягає
в конкурентному антагонізмі з параамінобензойної кислотою, що
порушує синтез фолієвої кислоти мікроорганізмами. Надає
бактеріостатичну дію.
Rp. Streptocidi - 0,3
DtdN10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки 3 рази на день.
2. Сульфадимезин (Sulfadimezinum).
Препарат групи сульфаніламідів. Механізм дії полягає
в конкурентному антагонізмі з параамінобензойної кислотою, що
порушує синтез фолієвої кислоти мікроорганізмами. Надає
бактеріостатичну дію.
Rp. Sulfadimezini - 0,5
DtdN10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки 3 рази на день.
3. Місцево - спирт-фураціліновая пов'язка.
Надає дезінфікуючий дію, перешкоджає подальшому
поширенню процесу.
Rp. Sol. Furacilini spirituosae 1:1500 - 50 ml
DS Змочити марлеву серветку, віджати, накласти на вогнище
ураження.
- 9 -
XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для життя, відновлення здоров'я, працездатності
сприятливий. Для профілактики рецидивів необхідно своєчасного-
сно боротися з наявними вогнищами інфекції та мікротравмами
(Нориці, виразки, тріщини, попрілості), проводити тривалу анти-
бактеріальну терапію за схемою. На постстаціонарном етапі реко-
мендовано висококалорійне харчування з великим вмістом віта-
минов.
XII. Епікриз.
Ганін Олексій Михайлович, 52 роки, знаходиться на стаціонарному
лікуванні в хірургічному відділенні 7-ї міської лікарні з по-
воду бешихи особи, еритематозній форми.
Хворий поступив зі скаргами на біль і припухлість правої поло-
вини особи, свербіж правої половини обличчя і спинки носа. Біль посто-
янная, що коле або палить характеру, що підсилюється при паль-
пації і нахилі вперед. Сверблячка нестерпний, біопсірующій. Також
хворий пред'являв скарги на порушення сну, пов'язані з болем і
сверблячкою.
При об'єктивному обстеженні виявлено патологічний процес
(Припухлість), захоплюючий праву половину обличчя від спинки но-
са до вушної раковини, від нижнього краю очниці до кута нижньої
щелепи. Консистенція освіти ущільнена, шкірні покриви
багряно-червоні, місцева температура підвищена. Межі чіткі,
нерівні. При пальпації вогнища відзначалася різка болючість,
особливо на периферії, гіперестезія, парестезія.
Виявлено збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові (задо-
лючение: лімфоцитоз, нейтропенія, збільшення ШОЕ), загальний аналіз
сечі (висновок: без патології), біохімічний аналіз крові
(Висновок: наявність С-реактивного білка).
Призначено таке лікування: стрептоцид по 2 таблетки 3 рази на
день, сульфадимезин по 2 таблетки 3 рази на день, місцево -
спирт-фураціліновая пов'язка. Лікування переноситься без ускладнений-
ний.
У результаті лікування відзначене поліпшення стану: вогнище блідо-
ет, хоча зберігається набряклість, ущільнення, болючість по
периферії.
Рекомендовано:
1. Своєчасно боротися з наявними вогнищами інфекції та мік-
ротравмамі (нориці, виразки, тріщини, попрілості), проводити тривалий
тільну антибактеріальну терапію за схемою.
2. На постстаціонарном етапі - висококалорійне харчування з біль-
шим вмістом вітамінів.
.
- 10 -
XIII. Використана література.
* Волколак Я.В. Загальна хірургія: Підручник .- 1-е вид .- Рига:
Звайгзне, 1989 .- 617 с.
* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Вид. 8-е, перероб. і
дополн .- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Стручков В.І., Стручков Ю.В. Загальна хірургія. Підручник .- М.:
Медицина, 1988 .- 480 с.
XIV. ДАТА Підпис куратора
3 квітня 1997.