Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра шкірних та венеричних хвороб
Завідувач кафедрою:
професор Пестерев П. Н.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Асистент: Зуєв А. В.
Томськ --- 1997
Формальні дані
П.І.Б. хворого:
Вік: 65 років
Дата народження:
Стать: жіноча
Національність: російська
Місце проживання:
Професія та місце роботи: маляр,
пенсіонерка
Сімейний стан:
Дата вступу в стаціонар: 19.05.1997 р.
Дата виписки:
Діагноз напрямки: Екзема
Діагноз клінічний:
Ecz a dishidroticum. Дисгідротична екзема.
Скарги пацієнта
Хвора пред'являє скарги на почервоніння шкіри долонь і тильної
поверхні стоп, висипання на цих же ділянках, що супроводжуються
інтенсивним сверблячкою; припухлість кистей; сочаться ранки; огрубіння і
потовщення шкіри в області кистьових суглобів.
Початок і розвиток даного захворювання
Стасенок В. І. вважає себе хворою протягом 10 років --- коли навесні
1987 року вперше з'явилися шкірні висипання на кистях. Хвору також
турбував виражений свербіж, припухлість у зоні ураження. Пацієнтка ні
з чим не пов'язує початок захворювання. Звернулася до
дерматовенерологічний диспансер, куди була госпіталізована.
У диспансері діагностована екзема та проводилося лікування димедролом
в таблетках, змащування синькою, холодить маззю і, можливо,
іншими засобами. Лікування тривало близько місяця і пацієнтка
була виписана в задовільному стані; спала почервоніння, висип,
свербіж. Потім, зі слів хворої, протягом 10 років не було ніяких шкірних
висипань.
У перших числах квітня 1996 року знову з'явилися помірні висипання
на шкірі кистей, що супроводжуються незначним сверблячкою і набряком. За
медичною допомогою пацієнтка не звернулася. Всі явища пройшли
мимовільно протягом місяця.
28 квітня цього року з'явилися поодинокі висипання в центральній
частини долонь, які пацієнтка проколювала. На протязі тижня долоні
почервоніли, набрякли, висип стала більш вираженою, з'явилося свербіння,
мокнення. 5 травня звернулася в дерматовенерологічний диспансер, де
було призначено амбулаторне лікування зеленкою і
ихтиоловой маззю. Незважаючи на проведене лікування стан хворої
погіршилося, набряклість поширилася на передпліччя, тильну
поверхню кисті, посилилися всі прояви хвороби, піднялася
температура до 37,5 ^ circ C, з'явився головний біль, помірна
дезорієнтація в просторі та часі. На другому прийомі 19 травня в
диспансері була направлена в госпітальну клініку шкірних хвороб
СГМУ. У цей же день госпіталізована у відділення.
Народилася 4.07.1932 р. доношеною, виховувалася в сім'ї з
несприятливими соціально-побутовими умовами, в сільській місцевості
томської області. Вигодовування штучне. Харчування неповноцінне
і недостатнє приблизно до 20 років. У дитинстві перенесла кір, боліла
ексудативно-катаральним діатезом. Дитячі щеплення робилися
віком.
Травм і операцій протягом життя не зазначено.
Респіраторні захворювання хворіє рідко.
Одружений, чоловік здоровий. Власних дітей немає (після аборту
в 25 років немає вагітностей).
Психічні, венеричні захворювання заперечує.
Соціально-побутової анамнез
Хвора належить до соціалізованої групі населення. Матеріальна
забезпеченість достатня. Житло впорядковане, добре
провітрюване, освещ "енность нормальна. Харчування повноцінне,
невегетарианское. Одяг відповідає клі-ма-те-по-рік-ним
умовам та соціального статусу хворого.
Не курить, можливо, зловживає алкоголем.
Професійно-виробничий анамнез
Стасенок В. І. має середню освіту. У даний період
знаходиться на пенсії. Працювала до 50 років малярем. Професійна
діяльність була пов'язана з перебуванням на відкритому повітрі, контакті
з барвниками.
Сімейний анамнез, спадковість
Батьки хронічної патології не мають. Захворювання
шкіри у батьків заперечує. Стан здоров'я родичів не
відомо. Даних про можливість впливів
сімейних інфекцій на пацієнта (сифіліс, туберкул "єз,
нервово-психічні захворювання, алкоголізм, хвороби обміну речовин,
рак) немає.
Імунологічний анамнез
Алергологічний анамнез щодо харчових, лікарських,
інгаляційних, епідермальних антигенів сумнівний: хвора не
відзначає зв'язку між контактом з антигенними та непереносимістю їх.
Алергологічні проби ніколи не проводилися. Иммунопатологию в
себе і родичів заперечує.
Об'єктивне дослідження
Вага: 55 кг
Зростання: 160 см
Загальний стан хворого: задовільний
Тип статури: нормостеніческій
Рухливість, хода: без обмежень рухів, хода
рівна
Пропорційність розвитку: розвинена
пропорційно
Положення пацієнта: активне
Враження сили: тонус високий
Поведінка, характер: контактна,
адекватна
Свідомість: повне, ясне.
Вираз обличчя: осмислене.
Шкіра, видимі слизові оболонки, волосся, нігті
Шкіра засмагла. Тургор знижений, виражена складчастість. Вологість
достатня. Рубцов немає.
Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,
чисті, виділень немає. Склери нормального забарвлення.
Волосся місцями депігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул "еза
виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання
або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без
смугастість.
Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозности, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система і кістково-суглобової апарат
М'язи кінцівок і тулуба розвинені помірно,
тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок
гіпотонії, парезів та паралічів не виявлено.
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення
кубітальних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі. Також пальпуються пахвові лімфовузли ---
множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні,
нерухомі. Інші лімфатичні групи не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 5:5 / 6:4, є каріозні зуби.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал" ета
немає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини не виходять за межі
передніх дужок.
Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічного
секрету немає. Видихуваний повітря без патологічного запаху. Гортань не
змінена.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про больові точки не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких в
симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочного,
гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егких
Параметр c | Права c | Ліве
Висота верхівок спереду p 4cm |
3 см над ключицею
p 4cm | 3 см над ключицею
Висота верхівок ззаду
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см
Нижня межа по лініях Кордон За-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність
Парастернальних V ~ меж-ре-бе-рье --- --- ---
Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---
Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---
Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Навколохребцеві остистий відросток Th _ XI ---
остистий відросток Th _ XI
---
При аускультації л "егких в кліностатіческом і ортостатическом
при спокійному і форсованому диханні визначається
везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л "егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено.
При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в V
міжребер'ї, досередини від серединно-ключичній лінії на 0,5 см, не розлитої
(Ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти та
області л "егочного стовбура інфо-р-ції не так" ет. <Котячого
мурчання>, хворобливості при обмацуванні не виявлено.
Перкусія серця
Кордон Відносна тупість Абсолютна тупість
Права 1.5 ~ см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини
Верхня Середина III ребра IV ребро
Ліва 0,5 см досередини від серединно-ключичній лінії ---
Межі серця відповідають нормі.
Розміри серця: поперечник
--- 14 см, довжині
--- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і клиностатическом
при спокійному диханні і його затримці вислуховуються
тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння
тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацання
відкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)
і шумів серця не виявлено.
Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості і видимої пульсації області скроневих
артерій, танці каротід, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і medusae> немає. Венний пульс не визначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс ритмічний (pulsus regularis), частота --- 60 в хвилину, дефіциту немає, пульс напряж "енний, тв" ердий (pulsus durus), повний (pulsus plenus), рівномірний за наповненням (Pulsus al-qu-a-lis), швидкий по формі (pulsus celer). Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи. Аритмії немає. Артеріальний тиск 140/95 мм рт. ст. Живіт Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального , тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій час дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберга негативний. Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. Нижня межа визначається на 3 см вище пупка. Стінка шлунка рівна, еластична, рухома, безболісна. Пальпація точок Боаса, Опенховского, Мак Берні симптоматики не так "ет. Всі відділи кишечника розташовані правильно, діаметр 1,5 - 2, 5 см, стінка еластична, гладка, рівна, рухлива, безболісна, бурчання немає. Pancreas не пальпується, що є нормою Задній прохід і зовнішні статеві органи Патологічних змін періанальної області і ануса як гемороїдальних вузлів, пухлиноподібних утворень, тріщин заднього проходу не виявлено. Ознак кровотечі не відзначено. На шкірі патологічних елементів немає. Печінка Перкусія. Орієнтир Кордон Відносна верхня межа по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютна тупість linea clavicularis dextra зверху Нижній край VI ребра Кордон по linea clavicularis dextra знизу Співпадає з краєм реберної дуги Верхня межа по linea mediana anterior Підстава мечоподібного відростка Нижня межа по linea mediana anterior Між верхньою і середньої третинами відстані від пупка до основи мечоподібного відростка Ліва межа по реберної дузі Linea parasternalis sinistra Ординати Курлова 10, 9 і 8 см При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено. При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний. Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мативен. Пальпація безболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе, Ортнера негативні. Селез "енка Перкусія. Орієнтир Кордон Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra Передній нижній полюс Linea costoarticularis Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см. Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі. Нирки та сечовивідні шляхи % Addcontentsline toc section Нирки та сечовивідні шляхи Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Сечовий міхур не визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення. Ассиметрии особи, сглаженности носогубной складки, відхилення мови в бік немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло і акомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані, Зір знижений у зв'язку з катарактою. Слух знижений, у зовнішніх слухових проходах визначаються сірчані пробки. Запахи розрізняє. Дермографізм рожевий, з'являється через 15 сек, стійкий. У позі Ромберга стійка. Status localis У патологічний процес втягнута шкіра долонних і тильних поверхонь кистей, дистальних відділів передпліччя і тильних поверхонь стоп з обох боків симетрично. На тлі різко обмеженою гіперемії та набряклості визначаються вогнища ураження з щільними багатокамерними міхурами з серозним вмістом, округлими щільними лентикулярні папулами, численними точковими ерозіями з ділянками рясного мокнення. По периферії вогнищ розташовуються плоскі серозні скоринки. В області долонної поверхні промені зап'ястного суглоба шкіра ліхеніфікованої. Лабораторні дослідження Аналіз сечі клінічний Дата: 24.05.1997 р. Показник Результат Норма Гемоглобін 147 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л Еритроцити 4.57 cdot 10 ^ 12 / л М --- (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 / л, Ж --- (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 / л Колірний показник 0,9 0.86 - 1.05 ШОЕ 8 мм / год М --- 1 - 10 мм / год, Ж --- 2 - 15 мм / год Лейкоцити 6,3 cdot 10 ^ 9 / л (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 / л Нейтрофіли паличкоядерні 1% 1 - 6% Нейтрофіли сегментоядерние 64% 47 - 72% Еозинофіли 5% 0.5 - 5% Лімфоцити 27% 19 - 37% Моноцити 9% 3 - 11% Висновок: змін у клінічному аналізі крові не виявлено. Аналіз сечі клінічний Дата: 21.02.1997 р. Показник Результат Норма head Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий Прозорість прозора прозора Відносна щільність 1.022 1.010 - 1.025 Білок отр. до 0.012 г / л Еритроцити (свіжі) 2 в п / зр. до 3 в п / зр. Лейкоцити 3 - 5 в п / зр. М --- до 3 в п / зр., Ж --- до 5 в п / зр. Висновок: змін немає. Обгрунтування діагнозу На підставі скарг і проведеного фізикального дослідження передбачається наявність у хворої екзематозного процесу. Це підтверджується гострим початком захворювання в 1987 році і подальшим хронічним рецидивуючим перебігом патологічного процесу на шкірі. Пацієнтка не може зіставити початок хвороби і її загострення з впливом будь-якого фактора. Це є характерним для екземи. В анамнезі фігурує передбачуваний діагноз, виставлений в 1987 р.; пацієнтка отримувала відповідне лікування, яке призвело до тривалої ремісії. З суб'єктивних симптомів звертає увагу виражений свербіж, який зменшується при використанні гормональних кремів і антигістамінних препаратів --- це типовий прояв алергічного процесу. Об'єктивно у пацієнтки виявляються характерні ознаки екземи: симетричні висипання на еритематозному, набряковому тлі. Слід зазначити, що на момент обстеження гіперемія виражена помірно, набряк незначний, це говорить про початок вирішенні процесу і правильній тактиці лікуванні. Дані анамнезу вказують на те, що початок справжнього загострення протікало важко, з приєднанням інфекції. Це призвело до виражених загальних симптомів --- підвищення температури, сплутаність свідомості і т.д. На момент дослідження ознак піодермії немає, але є регіонарний лімфаденіт, що побічно підтверджує діагностичну гіпотезу. При локальному обстеженні виявляється типові для екземи первинні і вторинні елементи, що відображають істинний і помилковий (еволюційний) поліморфізм: мікровезікул, папули, ерозії, мокнутия, скоринки, лихенификация. Відсутність вторинних алергічних висипань на тілі (Мікробідов), діагностованої хронічної інфекції в організмі, піогенні елементів, відсутність зв'язку з травматизацією шкіри передбачає справжню форму екземи. Локалізація процесу на шкірі долонь, стоп з характерними жовтими плоскими корочками дозволяє говорити про дисгидротической варіанті істинної екземи. Діагноз клінічний: Ecz a dishidroticum. Дисгідротична екзема. Диференціальний діагноз Дісгідротіческую екзему необхідно віддиференціювати від наступних захворювань, що мають схожий симптомокомплекс. Істинний дисгідроз (dyshydrosis vera) --- захворювання, для якого також, як і для дисгидротической екземи характерно бульбашкова висип, що локалізується на долонній поверхні кистей; бульбашки і в тому, і в іншому випадку мають однакові розміри --- З шпилькову головку; прозоре вміст. Везикули при істинному дисгідроз тримаються близько 10 днів, а потім регресують: або зсихаються і западають, або лопаються і утворюють ерозії. Процес супроводжується вираженим свербінням і болем, які особливо посилюються після того, як хворі намагаються відірвати залишки покришок міхурів і травмують шкіру. Така клінічна картина істинного дисгідроз і дисгидротической екземи ускладнює диференціювання цих нозологічних одиниць. Відмітною ознаками є поява нових висипань при екземі: папул, везикул, формування ерозій та мокнутия на тлі старих морфологічних елементів, виявляється істинний і помилковий поліморфізм висипань. При dyshydrosis vera НЕ спостерігається появ нових бульбашок, первинні морфологічні елементи більш-менш рівномірно змінюються вторинними, немає явищ вираженого поліморфізму. У пацієнтки виявляється поліморфізм, з'явилися за час курації нові висипання, це свідчить на користь дисгидротической екземи. Пустульозний псоріаз долонь і підошов (psoriasis pustulosa palmarum et plantarum Barber) --- атипова форма псоріазу, при якому в області долонь і підошов на еритематозному тлі розвиваються пустульозні і псоріазіформние вогнища, симетрично розташовані. Важкі ситуації диференціальної діагностики виникають у тому випадку, коли має місце ізольоване локалізоване поразку. При даній локалізації процесу типові псоріатичні феномени викликаються важче, ніж у вогнищах на інших ділянках тіла. Відмінними моментами є для псоріазу типове дозвіл псоріазіформних елементів, якщо вони присутні, патогістологічні симптоми (паракератоз, акантоз, папіломатоз), різко обмежені ерітемато-сквамозні вогнища з висипанням плоских пустул. При дисгидротической екземі спостерігається висип везикул, а НЕ пустул, що починається з внутрішньої і бічній поверхні пальців, еритематозний фон, сквамозірованіе має менш дифузний характер. У пацієнтки диференціальні симптоми чітко виражені і свідчать про дисгидротической екземі. Сифіліс (syphilis, lues). Враховуючи багатосторонні прояви хвороби проводиться диференціальна діагностика дисгидротической хвороби з цією патологією. Локалізація ерозивних елементів при дисгидротической екземі не збігається з типовою локалізацією ерозивного твердого шанкру. Ерозії при екземі м'які, без інфільтрації на дні, з нерівними краями, відмежована від навколишніх тканин не різко, на відміну від ulcus durum. Для сифілісу не характерний наявний у хворої гиперемовані набряклий запальний фон, не характерний свербіж. Шанкр-панарицій звичайно локалізується на дистальній фаланзі вказівного пальця, дно виразки вкрито некротичних-гнійним розпадом. Цих симптомів немає у пацієнтки. Також не виявляється хворобливості регіонарних збільшених лімфовузлів. Наявний при дисгидротической екземі симетричний процес на верхніх і нижніх кінцівок практично не передбачає можливості проявів первинного сифілісу на ураженій шкірі. При диференціальної діагностики зі вторинним сифілісом, звертає уваги відсутність ознак, властивих всім вторинним сифилидами: немає своєрідного застійного чи бурого відтінку, насиченості; немає характерної Фокусність --- елементи сифилитических висипок зазвичай не зливаються між собою і не виглядають суцільним поразкою, а залишаються відокремлені один від одного; не можна сказати про ту <доброякісності> течії, характерного для вторинного сифілісу --- висипання при сифілісі не супроводжуються порушенням загального стану (при вступі в стаціонар зазначалося підвищення температури тіла, дезорієнтація в просторі та часі), немає сверблячки. Однак для сифілісу у другому періоді, як і для екземи характерний поліморфізм --- нерідко відзначається одночасне висипання різних вторинних сифилидов, наприклад плямистих і папулезних або папулезних і пустулезних (справжній поліморфізм), або має місце строкатість висипки внаслідок поступового появи однакових елементів, що знаходяться в різних стадіях розвитку (еволюційний, чи помилковий, поліморфізм). Плямистий сифилид виключається на тій підставі, що він характерний для початку другого періоду захворювання, коли ще є залишки первинних проявів, які у пацієнтки не виявлено. Це ураження шкіри рідко локалізується на стопах і кистях. Як правило сифілітична розеола не лущиться, не дає суб'єктивних розладів. Папульозний сифилид. У хворої немає характерного симптому Ядассона (Біль при натисканні на папули тупим зондом). Не виявляється воротнічек Биетта, висипання при сифілісі мають дифузний характер. Папульозний сифилид долонь і підошов характеризується тим, що папули не підносяться над поверхнею шкіри, а представляються у вигляді невеликої величини застійно-червоних плям, при обмацуванні яких визначається виражена щільність. Послідовно на їх поверхні, спочатку в центрі, потім по периферії, скупчуються щільні лусочки. При диференційній діагностиці важливим є те, що навколо папул зберігається по периферії вузька облямівка непокритого роговими масами фіолетового кольору інфільтрату. У пацієнтки не було виявлено ознак сифілітичного ураження, характерних сифилитических особливостей наявних морфологічних елементів. В анамнезі хворої відсутні дані, що дозволяють припускати пряму можливість зараження сифілісом. Таким чином, основним захворюванням пацієнтки є дисгидротическая екзема. Незважаючи на перераховані вище диференціальні ознаки сифілісу і дисгидротической екземи хворий необхідно провести реакцію Вассермана --- серологічне дослідження для діагностики lues. Етіологія, патогенез, загальні принципи лікування Протягом десятиліть висловлювалися різні точки зору на етіологію і патогенез екземи. Спочатку боротьба думок йшла в основному між представниками старої французької школи --- прихильниками конституціональної теорії походження екземи, представниками віденської школи, які стверджували, що екзема є лише місцева реакція шкіри, і прихильниками паразитарної природи екземи. На думку прихильників французької дерматологічної школи, екзема являє собою шкірне прояв конституціональних розладів (Спадкових, гуморальних, шлунково-кишкових, нервових та ін.) Представники віденської школи вважали, що екзема --- одна з форм прояви запальної реакції шкіри, що виникає внаслідок екзогенного впливу різних хімічних, температурних, механічних та інших факторів; при цьому форма екземи залежить від кількості, сили і тривалості дії подразника, а також від індивідуальних особливостей організму. Прихильники паразитарної теорії походження екземи стверджували, що остання своїм виникненням зобов'язана хвороботворними дії на шкіру специфічних мікробів, а всі інші фактори (захворювання, зовнішні подразники тощо) можуть лише знизити опірність шкіри до дії мікроорганізмів. В даний час відомо, що екзема формується в результаті складного комплексу етіологічних і патогенетичних чинників, і оскільки переважне значення тих чи інших ендогенних і екзогенних впливів залишається спірним, прийнято вважати екзему поліетіологічним захворюванням. Відомо, що реакції між антигенами і антитілами відбуваються в певної гуморальної середовищі. Зміна гомеостазу надає суттєвий вплив і на механізми формування алергічних явищ (ендокринні, нервові, імунні порушення, що знаходяться в постійній взаємодії). На сучасному етапі розвитку вчення про екземі основне значення надають патогенетичної ролі різних імунних зрушень. У хворих екземою виражена дісгаммаглобулінемія (Надлишок IgG, IgE і дефіцит IgM), зменшено кількість Е-клітин, в той час як кількість В-лімфоцитів збільшено. У хворих екземою виявлена імунна недостатність за показниками неспецифічної резистентності, що підтверджують дані визначення специфічних антитіл до стрепто-і стафілококовим антигенів. Одночасно зі станом імунної недостатності у хворих екземою констатують функціональні зміни ЦНС з переважанням активності безумовних рефлексів у порівнянні з умовними, порушення рівноваги між симпатичними і парасимпатичними відділами вегетативної нервової системи, зміни функціонального стану рецепторів шкіри у вигляді дисоціації шкірної чутливості. Таким чином, пригнічення імунної реактивності у хворих екземою розвивається не ізольовано, і не тільки на основі генетичної схильності, а в результаті складних нейроэндокринногуморальных зрушень, що змінюють трофіку тканин. Переважання парасимпатичних медіаторів в шкірі, гуморальна недостатність гіпофізарно-надниркової системи призводять до різкого посилення проникності стінок судин і підвищеної чутливості гладком'язових клітин до дії ендогенних і екзогенних дозволяють факторів, в тому числі і до бактеріальних антигенів. Слабкість імунітету при наявності інфекційних антигенних подразників проявляється персистенцією мікробних і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного рецидивуючого запалення в епідермісі і дермі. При цьому виникають патологічні імунні комплекси, які пошкоджують власні мікроструктури з утворенням аутоантигенов, що утворюють аутоагресивні антитіла. Характеризуючи особливості патогенезу екземи, необхідно підкреслити, що запальний хронічний процес в епідермісі і дермі виникає в результаті комплексного патологічного функціонування різних систем макроорганізму. Найбільш демонстративно у хворих екземою виявляється роль порушень функціонального стану шлунково-кишкового тракту, нервової, ендокринної систем, імунних резервів і обмінних процесів. Формування екземи на основі генетичної схильності, яка від присутності лімфоцитах гена імунної відповіді, створює передумови для наслідування їх у наступних поколіннях. У розвитку екземи має місце полігенне мультифакториальное спадкування з вираженою експресивністю і пенетрантностью генів. У результаті досліджень у хворих екземою виявлено, що наявний у них підвищений синтез простагландинів E_ 1 і F_ 2_ alpha призводить до порушень у співвідношенні циклічних нуклеотидів, яким належить регулююча функція у розвитку запалення і вивільнення різних медіаторів алергічних реакцій (гістамін, серотонін та ін.) Тісний зв'язок простагландинів з утворенням цАМФ і цГМФ дозволяє припустити включення простагландинів у різні механізми та шляхи реалізації алергічних реакцій. Підвищення змісту простагландину призводить до посилення синтезу цГМФ, який у свою чергу викликає розвиток алергічної і запальної реакції шкіри. Важливим чинником у виникненні екземи, як і інших алергічних дерматозів, є глистні інвазії, що змінюють реактивність і підтримують стан антигенного напруги. Формуванню гіперчутливості негайно-уповільненого типу, що виявляється екзематозний висипаннями, сприяють вогнища хронічної інфекції, ГРВІ та шлунково-кишкові розлади, дисфункція печінки, підшлункової залози та ін Терапія екземи повинна бути комбінованої: загальної та місцевої (Зовнішньої). Крім медикаментозного лікування, слід застосовувати психотерапевтичні, фізіотерапевтичні, дієтичні та інші методи лікування. Основним видом лікування хворого екземою є патогенетична терапія, коли лікувальні заходи спрямовані на усунення або ослаблення шкідливого впливу, який, можливо, йде з боку порушеної функції тієї чи іншої внутрішньої системи організму або окремого органу. Для впливу на змінену реактивність організму застосовують імуностимулюючі засоби типу левамізолу, Т-активина, натрію нуклеїнату, десенсибілізуючі засоби (хлорид кальцію, натрію тіосульфат), використовують аутогемотерапию. При лікуванні екземи особливо широке застосування мають різні засоби і методи, які впливають на нервову систему: різні седативні і снодійні засоби, зокрема препарати брому, валеріани, транквілізатори. Показаннями для їх призначення є стан підвищеної збудливості (виражені суб'єктивні відчуття, особливо свербіж, безсоння). У хворих екземою медикаментозний сон показаний при виражених порушеннях функціонального стану центральної нервової системи, при поширених шкірних процесах. У цих же випадках застосовується гіпнотерапія --- з її допомогою можна усунути різноманітні функціональні розлади в нервовій системі, відрегулювати сон, заспокоїти хворого, вселити йому бадьорість, упевненість у лікуванні, усунути або значно зменшити невротичний стан і тим самим зробити благотворний дію на перебіг шкірного захворювання. Рекомендовано використовувати електросон. З метою прискорення зворотного розвитку мляво протікають при екземі запальних процесів користуються методом неспецифічної стимулюючої терапії. Сутність її дії в рефлекторному підвищенні фізіологічних функцій органів і систем, в активуванні захисних сил організму. З різноманітних методів неспецифічної стимуляції найбільш широке застосування має аутогемотерапия. Кров, взята стерильним шприцом з ліктьової вени хворого, вводиться в товщу сідничних м'язів. Ін'єкції повторюються з проміжками в 1 - 2 дні в дозах від 3 - 5 до 10 - 15 мл. З біогенних стимуляторів рослинного походження в дерматологічній практиці досить широко застосовуються препарати алое, женьшеню, насіння китайського лимонника. При лікуванні екземи з успіхом застосовують вітаміни A, B_ 1, B_ 2, B_ 6, B_ 11, B_ 12, C, PP, E. Вітамін A при лікуванні екземи краще призначати у вигляді масляного розчину 2 - 3 рази на день до 100000 одиниць на добу (дорослим). Вітамін С (аскорбінова кислота) підвищує опірність організму проти інфекції, регулює окис-чи-тель-но-вос-ста-но-ви-тель-ні процеси, надає детоксикаційна та десенсибілізуючу дію. При лікуванні екземи вітамін С призначають всередину у формі аскорбінової кислоти по 0,1 - 0, 3 рази на день або концентрату вітаміну С, настою з плодів шипшини або хвойних голок і у вигляді їжі, багатої цим вітаміном (свіжі овочі, ягоди, фрукти), а внутрішньом'язово і внутрішньовенно --- в дозах 1 - 2 мл 5% розчину щодня або через день. Вітамін B_ 1 (тіамін) відіграє значиму роль у регуляції білкового, водного і особливо вуглеводного обміну, має знеболюючу дію і сприяє підвищенню шлункової секреції. Призначається всередину в дозах 0,01 - 0, 03 2 - 3 рази на день або внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 0,5 - 1 мл 5% розчину. Вітамін PP (нікотинова кислота) --- найбільш важливим при лікуванні екземи є його судинорозширювальний ефект. Призначають всередину по 0,05 - 0, 1 2 - 3 рази на день після їди або внутрішньовенно по 2 - 5 - 10 мл 1% розчину через день. У людей похилого віку застосовується з обережністю. Вітамін B_ 2 (рибофлавін) призначається всередину по 0,005 - 0, 01 3 рази на день протягом 3 - 4 тижнів. Вітамін B_ 6 (піридоксин, адермін) призначають всередину по 0,025 - 0 ,03 - 0, 1 1 - 2 рази на день протягом 1 - 2 місяців. В останні роки в багатьох областях медицини стала застосовуватися і коферментная форма вітаміну B_ 6 --- піридоксальфосфат: вводиться внутрішньом'язово щоденно по 5 мг в 2 мл 0,5% розчину новокаїну номером 10. У хворих відзначається більш швидке зникнення мокнутия і свербіння, падає кількість IgE, IgG, IgM до норми. Широко застосовують препарати стероїдних гормонів у зв'язку з їх виражену протизапальну та протиалергічну дій. Вони дають можливість швидко покращувати загальний стан хворого, послабляти і навіть повністю ліквідувати гострі запальні процеси (особливо якщо останні є проявом алергічної реакції), тобто мають здатність в короткий термін виводити тяжкохворих зі стану безпосередньої небезпеки. У даний час в дерматологічній практиці набуло великого поширення зовнішнє застосування кортикостероїдів у вигляді кремів і мазей. Мазі застосовуються в концентрації від 0,1 до 0,5% і рідше 1 - 2%. Широко застосовується новий препарат фірми `` Оріон''у тубах --- сібікорт. Протизапальний ефект препарату визначається вмістом в ньому гідрокортизону, а антимікробну дію забезпечує глюконат хлоргексидину. Він має бактерицидну і антисептичну дію, ефективний відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, виявляє фунгіцидну дію на гриби (Candida, дерматофіти) і практично не викликає алергії. Фізичні методи лікування мають широке застосування при лікуванні екземи. До них відносяться: природні та штучні джерела світла, електричні, теплові та водні процедури. Лікування сонячними і штучними ультрафіолетовими променями обумовлюють при відповідної дозуванні зміни не тільки на шкірі, але і в усьому організмі, у тому числі й у нервовій системі. Поглинаючись шкірою, ультрафіолетові промені дратують нервнорецепторние прилади і рефлекторно викликають місцеву і загальну реакцію. Розрізняють 4 види лікування ультрафіолетовою радіацією: enumerate загальне опромінення, при якому використовують суберітемних дози; місцеві опромінення, коли впливу променевої енергії піддаються окремі ділянки шкірного покриву, на яких локалізується дерматоз; сегментарні опромінення, коли облучаемая поверхню шкіри відповідає певному спинномозговому сегменту; зональні опромінення, при яких поєднуються сегментарно і загальне вплив, а також можливий поступовий охоплення всього шкірного покриву гіперерітемнимі дозами ультрафіолетової радіації без негативних сторін загального опромінення великими дозами. enumerate У випадках вперто не піддаються лікуванню окремих вогнищ хронічної екземи іноді можна рекомендувати застосування рентгенівських променів. Зазвичай користуються м'якими рентгенівськими променями, які, безсумнівно, надають загальний вплив на організм, незважаючи на те, що вони застосовуються тільки місцево. Іноді застосовуються рефлекторні, або непрямі опромінення. Останній вид рентгенотерапії має два способи застосування: enumerate вплив рентгенівськими променями на певні органи та системи, порушення діяльності яких є одним з можливих етіологічних і патогенетичних чинників; сегментарно-рефлекторний застосування променів, при якому зазвичай опромінюють області розташування відповідних симпатичних вузлів. Г. Буккі (G. Bucky, 1925) ввів в дерматологічну практику так звані сверхмягкие прикордонні промені, поверхневу дію яких має ряд переваг перед рентгенівськими променями. Вони не проникають глибоко в шкіру, не викликають епіляції волосся і по суті не мають протипоказань до повторного застосування. Промені Буккі показані при обмежених і наполегливих щодо лікування осередках, особливо хронічної екземи, в дозі від 100 до 250 r за сеанс, на курс до 600 - 1000 r. Курортотерапия є одним з методів неспецифічної терапії хворих на хронічну екзему. Курортне лікування включає комплекс факторів, якими характеризується той або інший курорт. До них відносяться клімат, морські купання і ванни, солнцелеченіе, ванни з мінеральних вод, грязелікування. При лікуванні хворих екземою найбільш дієвим з усіх курортних факторів є бальнеолікування, а саме ванни з так званих газових мінеральних вод, головним чином сірководневих, сульфідних і радонових. Ці ванни надають стимулюючий вплив на нервову систему, підсилюють окисні процеси, обмін речовин і т.д. Заслуженою славою для лікування хворих екземою користуються курорти з сульфідними джерелами: Арчман, Болдоне, Гарячий Ключ, Ееск, Кемері, Ключі, Любінь-Великий, Менджи, П'ятигорськ, Сергіївські мінеральні води, Сочі-Мацеста, Сурахани, Талги та інші, а також курорти з радоновими джерелами: Белокуриха, Джети-Огуз, П'ятигорськ, Цхалтубо і ін Одним загальним лікуванням, без застосування зовнішніх засобів, що діють безпосередньо на шкірні рецептори і провідних до перебудови реактивності шкіри в бік її десенсибілізації, часто не вдається досягти значного зменшення запальних явищ на шкірі чи лікування екземи. Місцеве лікування переслідує різні цілі. У одних випадках воно може бути спрямоване на усунення безпосередньої причини захворювання, в інших має захистити уражені ділянки шкіри від зовнішніх дратівливих впливів. Найчастіше зовнішня терапія застосовується симптоматично, спрямована на якнайшвидше усунення розвилися в шкірі патологічних змін або супутніх їм суб'єктивних відчуттів. Вибір зовнішніх засобів для лікування екземи досить великий. Найбільш часто використовують такі лікарські речовини: мазі, пасти, пудри, збовтувані суспензії (бовтанки), розчини (водні, спиртові), пластирі та лаки. Вибір тієї чи іншої форми залежить від локалізації, поширеності шкірного ураження і т.п. При обмеженій гострій і підгострій екземі, що супроводжується червоністю, набряком і мокнутием, призначаються протизапальні, слабовяжущіе і зудоутоляющіе кошти у вигляді примочок і влажновисихающіх пов'язок. До них відносяться: уксуснокислий свиней в формі 2% водного розчину (свинцева вода --- Aqua Plumbi), рідина Бурова (Liquor Burowi) --- 8% розчин оцтовокислого глинозему (1 - 2 столові ложки на склянку води), 1 - 2% розчин резорцину (Resorcinum), сірчанокислі мідь і цинк (Zincum sulfuricum, Cuprum sulfuricum) --- 0,1% розчин, 0,25% розчин азотокислу срібла (Argentum n ricum), 1% розчин таніну (Acidum tannicum), свіжозаварений чай і ін Примочки призначаються до тих пір, поки не зникне набряклість і не припиниться мокнутие. Як тільки екзема приймає підгострий перебіг, слід припинити лікування примочками і перейти на мазевую терапію. Звичайно застосовуються мазі і пасти, володіють кератопластичну, розсмоктуючою і редукуючими властивостями. При диссеминированной гострій і підгострій екземі без мокнутия призначаються поверхнево діючі протизапальні засоби: присипки (пудри), збовтувані суспензії (бовтанки), пасти, охолоджуючі крему. Як присипок застосовуються мінеральні та рослинні порошкоподібні кошти, що не володіють фармакологічною дією, хімічно нейтральні: тальк-кремнекіслая сіль магнію (Talcum venetum), окис цинку (Zincum oxidatum), біла глина (Bolus alba), крохмаль, найчастіше пшеничний (Amylum tr icum). Значно зручніше користуватися болтушками, що представляють собою рідкі пудри, так як вони складаються з тих же порошків, тільки зважених у воді, з гліцерином або спиртом. Бовтанки застосовуються і як основи для нанесення на шкіру різних лікарських речовин. Примочки, водні та спиртові збовтувані суспензії, а також пасти слід застосовувати до тих пір, поки достатньо виражені гострі запальні явища, а після їх стихання рекомендується переходити до застосування індиферентних мазей: цинкової, борно-висмутовой, охолоджувальних та ін Для уникнення зайвого висушування хворої шкіри, яке нерідко веде до утворення хворобливих тріщин і до неприємних суб'єктивним відчуттям, рекомендується чергувати примочки з індиферентними мазями. При відсутності мокнутия при гострій і загостреною екземі можна застосовувати цинкове масло, пасти і індиферентні мазі. Поступово, по міру стихання гострих явищ, в мазі і пасти додають різні лікувальні медикаменти, як, наприклад, нафталан і нафталановая мазь, іхтіол, саліцилову кислоту, сірку, дьоготь і ін, спочатку в невеликих концентраціях --- від 1 - 2%, поступово підвищуючи до 5 - 1 -%. При лікуванні хронічної екземи основним принципом місцевої терапії є розсмоктування екзематозного інфільтрату. З цією метою, крім медикаментозних засобів, застосовуються різні фізіотерапевтичні, бальнеологічні та інші засоби. При обмежених ураженнях призначають ванночки з марганцевокислого калію, березових бруньок, розчину таніну, відвару кори дуба. У переважної більшості хворих екземою хвороба супроводжується болісною сверблячкою. Сверблячка може бути знятий або впливом на ЦНС, або безпосередньо впливом на рецепторний апарат шляхом зовнішнього застосування зудоуспокаівающіх засобів, що роблять легке анестезуючий дію. До них відносяться: саліцилова кислота (Ac. salicylicum 1 - 2%), ментол (Mentholum 0,5 - 1%), карболова кислота (Ac. carbolicum), тимол (Thymolum 1 - 2%), лимонна кислота (Ac. c ricum 1%), спирт, столовий оцет, подофиллин у формі 0,1% пасти, анестезин у формі 5 - 10% мазі, димедрол (Dimedrolum 2 - 5% мазь або паста). Дієтотерапія, особливо при гострих екземах і в період загострення, має важливе значення. Хворим слід забороняти ті харчові продукти, які викликають загострення процесу. Якщо не вдається встановити, які саме харчові речовини викликають загострення, хворому слід обмежити ті види їжі, які забороняються в випадках гострої і загостреною екземи. Гладким хворим показані <Розвантажувальні> дні (1 - 2 рази на тиждень), лікування ожиріння, що може виявитися більш ефективним щодо екземи, ніж саме ретельне лікування у дерматолога. При встановленні зв'язку екземи з кишкової інтоксикацією призначаються крім дієти сорбенти, очисні клізми. Тільки комплексне лікування та тривалий диспансерне спостереження за хворими екземою дають можливість досягти тривалої ремісії або лікування хвороби. Щоденник перебігу хвороби Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head 4.06. 1997. 36,6 ^ circ C, пульс 60, 120/80 мм Хвора пред'являє скарги на почервоніння, набряклість долонь, висипання, інтенсивне свербіння. Шкіра долонь і тилу стоп гіперемована, набрякла, на цьому тлі визначаються вогнища з папульозно-везикулезной висипом, ерозіями і мокнутием, корками. Режим стаціонарний. Дієта No 15, гіпоалергенна. Phencaroli 0,025 - 1 табл. 4 рази на день. T-ra Valerianae - по 20 крапель 3 рази на день. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 мл в вену повільно. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5 мл в вену повільно. Місцево: 1. Зрізати бульбашки. 2. Обробити ерозій Sol. Methyleni coerulei spir uosae 1%. 3. Охолоджуюча мазь з гормональними добавками. 5.06. 1997. 36,7 ^ circ C, пульс 60, 120/80 мм Стан хворої задовільний. Змін характеру скарг і об'єктивних даних немає. Режим, дієта без змін. Лікування теж. 6.06. 1997. 36,6 ^ circ C, пульс 60, 120/80 мм Стан хворого задовільний. Гіперемія зменшилася, набряклість виражена незначно. На бічних поверхнях пальців є поодинокі нові папульозні підсипання. Кірок немає. У цілому динаміка позитивна. Кінець курації. Режим, дієта без змін. Скасувати Sol. Calcii chloridi 10%. До призначень - Sol. Pyridoxini 5% - по 1 мл в м'яз через день. Sol. Thiamini bromidi 6% - по 1 мл в м'яз через день. Аутогемотерапия - 2 мл. Епікриз Хвора x знаходиться на лікуванні в шкірній госпітальної клініці СГМУ. Надійшла 19.05.1997 р. за напрямком дерматовенерологічного диспансеру зі скаргами на почервоніння шкіри долонь і тильної поверхні стоп, висипання на цих же ділянках, що супроводжуються інтенсивним сверблячкою; припухлість кистей; сочаться ранки; огрубіння і потовщення шкіри в області кистьових суглобів. На підставі анамнезу та об'єктивного обстеження діагностовано дисгидротическая екзема. Отримувала лікування антигістамінними препаратами, проводилася гипосенсибилизирующая терапія (хлорид кальцію, тіосульфат натрію), призначалися седативні препарати (валеріана), вітамінотерапія, аутогемотерапія, місцеве лікування спиртовим розчином метиленового синього, гормональними кремами. За час курації спали островоспалітельние явища: гіперемія стала зменшуватися, спала набряклість, зменшилася кількість морфологічних елементів на шкірі. У цілому динаміка позитивна. Проте, є нові папульозні висипання на бічних поверхнях пальців. Прогноз. При дотриманні рекомендацій імовірна тривала ремісія чи лікування хворий. Рекомендації. Рекомендується консультація психотерапевта для з'ясування моментів, порушують функцію центральної нервової системи. Забороняється куріння і прийом алкоголю, так як це справляє негативний вплив на нервову систему і обмін білків в печінці, що може спричинити загострення екземи. Слід дотримуватися режиму харчування, дієта з достатнім вмістом білків, жирів, вуглеводів і вітаміну, слід уникати прийом гострої та солоної їжі, прянощів; рекомендується молочно-рослинна їжа (хліб, каші, овочі, зелень, фрукти, молоко, сир). Рекомендується гіпоалергенний побут: щоденні вологі прибирання житла, провітрювання, неприпустима квітуча рослинність, скупчення старих книг, небажані килимові покриття і пір'яні подушки і т.д. Шахтмейстер І. Я. Патогенез і лікування екземи і нейродерміту. Серія <Бібліотека практичного лікаря ". --- М.: Медицина, 1970. Леоненко П. М. Клініка і лікування екземи (Клініко-фізіологічне дослідження). Державне видавництво УРСР: Редакція науково-технічної літератури. --- Мінськ, 1962. Керівництво з дитячої дерматовенерології / Скрипкін Ю. К., Звєрькова Ф. А., Шарапова Г. Я., Студніцін А. А. --- Л.: Медицина, 1983. --- С. 235 - 244. Диференціальна діагностика шкірних хвороб. Під ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студніціна --- 2-е вид., Перераб. і доп. --- М.: Медицина, 1989. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самців В. І., Ільїн І. І. Шкірні та венеричні хвороби / За ред. О. К. Шапошникова. --- М.: Медицина, 1985. С. 172 - 179, 253 - 321. Ягодвік Н. З., Качук М. В., Політов В. Ф. Застосування сібікорта в комплексної терапії хворих на екзему, нейродерматози та алергічних дерматитів. / Вісник дерматології і венерології, 1989, No 2. --- С. 60 - 62. Тищенко Л. Д., Ганеш Садхананд. Досвід лікування пиридоксальфосфатом хворих екземою. / Вісник дерматології і венерології, 1986, No 11. --- С. 31 - 33. Кубанова А. О. Регуляторна функція простагландинів у розвитку екзематозного процесу. Рад. медицина, 1986, No 2, С. 53 - 57. Хазизов І. Є., Шапошников О. К. загальнопатологічний підхід до проблеми патогенезу екземи і екземоподобних станів. / Вісник дерматології і венерології, 1991, No 6. --- С. 4 - 8. Тетенев ~ Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995. Машковский ~ М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993. document qqw