МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ТАВРІЙСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ В. І. ВЕРНАДСЬКОГО
СЕВАСТОПОЛЬСЬКИЙ ЕКОНОМІКО-ГУМАНІТАРНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ
Реферат
За психосоматичної корекції
На тему: «ПСИХОЛОГІЧНА КОРЕКЦІЯ ПРИ терапевтичних захворювань»
Виконала: студ. Левицька
Катерина Володимирівна
Спеціальність 7.01.0202
«Фізична реабілітація»
Курс 5, група Р501
Перевірив: канд.мед.наук доцент
Кадомцев Георгій Михайлович
Севастополь 2007.
1. НА ЩО СПРЯМОВАНІ Корекційна ПРОГРАМИ
Психокорекція орієнтована на психічно здорову особистість. Акцент цінностей - є внесок психолога у зміну поведінки і розвиток особистості. Так як психологічний фактор при психосоматичних розладах виступає як один з етіологічних, то його корекція в значній мірі співпадає з вмістом психотерапії-одного з компонентів лікувального та реабілітаційного процесу. [1] Корекційні програми в основному повинні бути спрямовані на:
корекцію Я;
досягнення об'єктивності власної оцінки;
реабілітацію Я у власних очах і досягнення впевненості в собі;
корекцію системи цінностей, потреб їх ієрархії, приведення домагань у відповідність зі своїми психофізичними возможностямі4
корекцію ставлення до інших; досягнення здатності до емпатії і розуміння пережитих іншими станів та їх інтересів;
придбання навичок рівноправного спілкування, здатності до запобігання і вирішення міжособистісних конфліктів;
корекцію неадекватного способу життя і пригніченості.
2. Про ХВОРОБИ
Різні психотерапевтичні техніки використовуються незалежно від конкретного психосоматичного захворювання спрямовані на: визначення причин хвороби, прояснення її сенсу, оцінку переваг хвороби екологічним чином.
Існує 5 основних областей причин і смислів хвороб. Будь-яка хвороба:
«Дає дозвіл» уникнути неприємної ситуації або від розв'язання складної проблеми;
надає можливість отримати турботу, любов, увагу оточуючих;
«Дарує» умови для того, щоб переорієнтувати необхідну для розв'язання проблеми психічну енергію або переглянути своє розуміння ситуації;
надає стимул для переоцінки себе як особистості або зміни звичних стереотипів поведінки;
«Прибирає» необхідність відповідати тим високим вимогам, які надають до Вас оточуючі і ви самі.
Необхідно вміти визначити потреби, які задоволені завдяки хвороби і знайти шляхи задоволення цих потреб іншим чином (без участі хвороби).
Розглянемо найбільш поширені терапевтичні захворювання.
3. ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ - бронхіальна астма (БА)
Емоційний стан людини визначає дихання. Просте збудження як елементарна і ще недиференційована форма таких станів, як страх, гнів, лють і т.д. призводить до почастішання дихання. Врівноважене і приємний настрій призводить до спокійного і гармонійному ритму вдиху, як і у сні. У стані жаху, раптового потрясіння може наступити короткочасна зупинка дихання. Одним із захворювань органів дихання є бронхіальна астма. Вона є класичним прикладом многофакторно обумовленої хвороби, при якій взаємодіють численні компоненти, в основному психосоматичні, інфекційні та алергічні. Емоційні чинники навряд чи самі по собі можуть створити достатні умови для розвитку хвороби, але у біологічно схильного до неї людини, вони можуть привести в дію астматичний процес. Виділено 4 варіанти нервово-психічного механізму патогенезу БА [2]: неврастеноподобний, істероподобний, псіхастеноподобний і змішаний. Для кожного варіанту властиві свої внутрішньо-і міжособистісні невротичні конфлікти.
При загостренні неврастенічного типу конфлікту ми, як правило, маємо справу з хворими із зниженою самооцінкою, завищеними вимогами до себе, свідомістю несамостійності, захистом від яких стає напад бронхіальної астми. Основний акцент у психотерапії пацієнтів з неврастеноподобним варіантом БА робиться на формуванні прийнятною, доброзичливою мікросоціального ситуації, яка надає можливість для поглибленого самопізнання та стабілізації самооцінки. Це створює умови для відмови хворих від завищених, непосильних вимог і життєвих цілей, сприяє усуненню обтяжливого свідомості неспроможності в здійсненні тих бажань, від яких перш захищали астматичні симптоми.
При істероподобном механізмі хворий вибагливий до осіб його оточуючим: сім'ї, трудовому колективу, медперсоналу. Намагаючись маніпулювати оточуючими, хворий досягає бажаного результату за допомогою нападу. Завдання психотерапії при істероподобном варіанті БА: перенесення з оточуючих на хворого відповідальності за дозвіл його емоційних проблем і свідоме прийняття її астматиком; формування адекватного рівня вимог до хворого в залежності від його актуального психологічного та соматичного стану, створення умов для розумної, приймаючої без гиперпротекции, реакції мікросоціального середовища на астматичні симптоми; санкціонування зрілих способів поведінки та адаптації.
Пацієнти зі псіхастеноподобним варіантом бронхіальної астми відрізняються підвищеною тривожністю, блокуванням емоцій, несформованістю власної ціннісної системи, низькою здатністю до самостійних рішень. Напад може з'явитися перед необхідністю прийняття відповідального рішення через наростання тривоги. У психотерапії основну увагу приділяють формуванню власної ціннісної системи хворого, його зрілості та спроможності до незалежного поведінки, вмінню приймати самостійні рішення у відношенні своїх особистих проблем.
При змішаному (або «шунтовим» - від англ. Shunt-шунтувати, переводити на запасну колію) типі спостерігається маніпулювання оточенням і перекладання відповідальності, як при істероподобном і складність вираження свого емоційного стану, як при псіхастеноподобном варіанті. Психотерапевтична тактика у хворих з шунтовим варіантом БА полягає в провокації на перших етапах кризи, коли взаємодія членів сім'ї організується таким чином, що вони змушені мати справу з спливаючими конфліктами, конфронтація з якими раніше уникали. При цьому ми усуваємо з конфліктної ситуації астматика. Необхідно чітко відобразити зміст кризи, сприяючи розвитку такої ситуації, в якій виникає можливість і необхідність розвитку членами сім'ї нових відносин і комунікативних стереотипів. Приховувані проблеми спливають і стають доступними впливу на них.
Психотерапевтичне лікування бронхіальної астми спрямовано на підвищення життєвих можливостей, здатність брати на себе відповідальність за своє життя. Психотерапія БА не буває короткочасною. Необхідно спільна участь психотерапевта, лікаря-пульманології і пацієнта. Метою психотерапії хворих є також корекція емоційних розладів і неадекватних форм поведінки. Досягають цього шляхом перебудови значущих відносин хворого. Метою психотерапії хворих БА є також корекція емоційних розладів і неадекватних форм поведінки. Досягають цього шляхом перебудови значущих відносин хворого. Для психотерапевтичної корекції на особистісному і мікросоціальному рівнях необхідно пояснити суб'єктивне значення факторів, що підкріплюють патологічну адаптацію пацієнтів до конфліктних ситуацій, і сприйняття астматичних симптомів як самим хворим, так і значущими особами його оточення. Зрушення на соціальному рівні тісно взаємопов'язані з позитивною динамікою на особистісному рівні. [2]
Психотерапія особливо показана:
1.Больним, у яких цей механізм патогенезу є одним з провідних.
2.Больним з супутніми нервово-психічними розладами і неадекватними реакціями особистості (в тому числі на хворобу), ускладнюють їх повну реабілітацію.
3.Больним БА без вираженого нервово-психічного компонента, які у стані психологічної кризи, коли ймовірність формування цього механізму патогенезу зростає (особистісні та мікросоціальні фактори ризику, нерозумні стилі виховання і реакції на захворювання членів сім'ї, наявність у родичів психосоматичних моделей адаптації до стресів) .
Спілкування хворого і психотерапевта починається з:
1.При консультуванні хворого психотерапевтом, психологом чи психіатром збирається ретельний психологічний анамнез, який повинен містити дані про нервово-психічних захворюваннях батьків хворої (фактор спадковості і одночасно екологія мікросоціального групи), про психосоматичних захворюваннях членів сім'ї, дані про період вагітності і взаємини в сім'ї в цей період, а також про пологи і взаємини в цей час. Ці відомості дозволяють сформулювати уявлення про наявність моделей психосоматичного реагування у сім'ях, про ставлення до вагітності та формуванні відносин матері до майбутньої дитини, про характер того середовища, в якій він повинен з'явитися. Далі детально уточнюються умови його раннього розвитку, наявність в дитинстві нервово-психічних захворювань. Досліджуються характерні періоди розвитку пацієнта, успішність у школі, взаємини з учителями й однолітками. Особливу увагу приділяється епізодам нервово-психічних порушень, психотравмуючих обставин і впливу їх на особистість пацієнта. Уважно вивчаються всі фактори, що впливають на соматичну сферу, вивчається індивідуально-особистісний сенс астматичних симптомів, їх суб'єктивне сприйняття.
2.Анамнестіческіе дані повинні бути підтверджені та уточнені даними психологічного обстеження: особливості особистості, характеру, емоцій а також мікросоціального оточення. Для дослідження особистості існує безліч тестів.
3.Псіхотерапевт аналізує інформацію, отриману анамнестичними, клініко-психологічними та експериментально-психологічними методами. Формується уявлення про особливості, що сприяють формуванню особистісних конфліктів, створення неадекватного Я.
4. Розуміння цих важливих моментів пояснює індивідуально-особистісний сенс конфліктогенного симптому бронхоспазму у хворого і дає ключ до побудови терапевтичного втручання. [3]
Для лікування БА існують різні напрямки психотерапії: гіпнотерапія, аутогенне тренування у поєднанні з дихальною терапією, нейролінгвістичне програмування (використання мовної тактики), гештальт-терапія (індивідуальна та групова), сімейна психотерапія, тілесно-орієнтована психотерапія.
4. СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ: гіпертонія, ішемічна хвороба серця (ІХС), ІНФАРКТ МІОКАРДА
Психосоматичний компонент в першу чергу характерний для наступних захворювань серцево-судинної системи:
Есенціальна артеріальна гіпертонія,
Ішемічна хвороба серця,
Порушення серцевого ритму,
Серцевий невроз страху.
Серце і судини беруть участь у всіх формах життєдіяльності. Незважаючи на те, що зміни в роботі серця виявляються і при позитивних, і при негативних почуттях, патологічні порушення в серцево-судинної системи пов'язані зі страхом, гнівом, люттю, тугою та іншими негативними емоціями. [2]
Обстеження гіпертоніків виявило деякі певні риси особистості: працьовитість, відповідальність, товариськість. У зв'язку з цим у них виникають внутрішні і зовнішні конфлікти, від яких вони не можуть емоційно відсторонитися. У своїй специфічній установці на скромність вони відмовляються від своїх потреб на користь інших, бажаючи отримати від них схвалення і не провокувати агресію або неприязнь. Психотерапія в початковій і середній стадіях гіпертонічної хвороби відіграє велику роль, у важкій-діє полегшує і тому повинна бути обов'язковим елементом у комплексі лікування.
Існують різні психотерапевтичні методики. Емоційно-вольові форми повинні застосовуватися дуже обережно, тільки з метою вироблення позитивних емоцій і без великих «вольових натисків». Особливо показана гіпнопсіхотерапія, зокрема подовжений гіпносон (2-4 години). Зміст навіювань повинно бути спрямоване на вироблення нового ставлення до явищ за типом дезактуализации подразників, боротьбу зі вибуховістю, загальним поганим самопочуттям. Дуже важливо відрегулювати сон і виробити правильний режим дня. Крім гіпнотерапії можна застосовувати і аутогенне тренування перед або після сну. Рекомендується поєднання медикаментозного лікування з психотерапевтичним опосредованием і потенціюванням засобів, що знижують артеріальний тиск. Дуже корисна дія речовин, що регулюють артеріальний тиск, поєднувати з нейтральними подразниками, використовуючи їх вигляд, колір, запах, смак. Згодом нейтральні речовини можна буде застосовувати, як гіпотензивні засоби. [4]
Для підтримуючого лікування рекомендується раннє залучення соціального поля, недирективне ставлення психотерапевта до хворого, не активуюча конфлікт агресивності / залежність, активну повідомлення психотерапевтом інформації, посилення власної відповідальності і самостійності, а також самосприйняття (наприклад, за рахунок самостійного вимірювання тиску). Пацієнти повинні зрозуміти, які ситуації, труднощі, конфлікти призводять до підвищення артеріального тиску, навчитися контролювати свої успіхи і невдачі. Можуть використовуватися методи арттерапії, креативної візуалізації, транзактного аналізу, сімейної психотерапії.
До коронарним захворювань привертають певні типи поведінки. Наприклад, при неуспіху деякі схильні до нав'язливих роздумів, наростаючому внутрішнього напруження. Є люди замкнуті, стримані, вони рідко виходять із себе, але якщо вже розійдуться, то довго не заспокоюються. Інші добре ховають свої почуття, але дуже нервові зсередини. Треті бурхливо висловлюють своє ставлення до всього, товариські, жестикулюють, голосно говорять. Вони часто зриваються, сердяться, починають лаятися, але тут же забувають причину своєї злості. Традиційно вважалося, що вороже налаштовані люди частіше хворіють на ІХС. Стрес і атеросклероз є факторами, що визначають ризик інфаркту. На посилення цих факторів впливає харчування, алкоголь, куріння, гіподинамія, а також стан страху, напруги, агресивності, виснаженням. До факторів ризику відносяться напружений життєвий ритм, прагнення до успіху та соціальної значущості, почуття цейтноту і відповідальності.
Труднощі лікування хворих з коронарними захворюваннями обумовлені структурою їх особистості. У залежності від історії розвитку особистості та актуальної ситуації можливі три основних напрямки лікування: [2]
Індивідуальне консультування, повідомлення інформації про здоровий спосіб життя з особливим урахуванням когнітивних процесів.
Навчальні, орієнтовані на симптом методики (аутотренінг, функціональна релаксація), які втягують тіло в терапевтичний процес, уникаючи роботи з опором.
Психотерапія, що працює з опором і перенесенням.
При лікуванні ІХС психотерапія має велике значення. У гострому періоді психотерапія дієва як у стані неспання, так і (особливо) гіпнозу. Вона спрямована на: 1.снятіе психоемоційних структур, які продукують розгубленість, страх, паніку; 2.мобілізацію особистості, на боротьбу з болем і вегетодіскомфортнимі явищами; 3. урівноваження вегетомоторних явищ (пароксизмальні явища, бради-і тахікардія, судинні спазми, дихальні пароксизми і т.д.); 4. опосередкування та потенціювання призначень лікаря; 5. зняття гальмівних факторів при відправленні фізіологічних функцій у присутності інших хворих; 6. зняття дискомфортних відчуттів від вимушених поз спокою; 7. стимулювання гарного сну; 8. зняття інших минущих явищ (головний біль тощо) 9. урівноваження реакції на виникаючі емоційно-неприємні ситуації. [4]
Для хворих, які перенесли інфаркт міокарда, особливо важлива психотерапія в період реконвалесцензіі та реабілітації. Вона починається неодмінно з етапу індивідуальної (персональної) психотерапії, змістовно визначається з урахуванням особистісної характеристики хворого, діапазону його тривоги і побоювання чи наявних анозогнозіческіх або гіпернозогнозіческіх тенденцій. У змістовній частині психотерапії обов'язково враховується клінічна симптоматика і «внутрішня картина хвороби», т. з. вся сума відчуттів, переживань, тривог і зовнішніх проявів вегетоневрозе (пітливість, зміна судинного тонусу, тахі-і брадикардія і т. п.), враховується і наявність іпохондричних переробок. Все це піддається психотерапевтичної дезактуализации і, перш за все, в індивідуальних, прицільних психотерапевтичних впливах у стані, як неспання, так і гіпнозу, а також при використанні прийомів тривалого «сну-відпочинку».
ТАВРІЙСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ В. І. ВЕРНАДСЬКОГО
СЕВАСТОПОЛЬСЬКИЙ ЕКОНОМІКО-ГУМАНІТАРНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ
Реферат
За психосоматичної корекції
На тему: «ПСИХОЛОГІЧНА КОРЕКЦІЯ ПРИ терапевтичних захворювань»
Виконала: студ. Левицька
Катерина Володимирівна
Спеціальність 7.01.0202
«Фізична реабілітація»
Курс 5, група Р501
Перевірив: канд.мед.наук доцент
Кадомцев Георгій Михайлович
Севастополь 2007.
1. НА ЩО СПРЯМОВАНІ Корекційна ПРОГРАМИ
Психокорекція орієнтована на психічно здорову особистість. Акцент цінностей - є внесок психолога у зміну поведінки і розвиток особистості. Так як психологічний фактор при психосоматичних розладах виступає як один з етіологічних, то його корекція в значній мірі співпадає з вмістом психотерапії-одного з компонентів лікувального та реабілітаційного процесу. [1] Корекційні програми в основному повинні бути спрямовані на:
корекцію Я;
досягнення об'єктивності власної оцінки;
реабілітацію Я у власних очах і досягнення впевненості в собі;
корекцію системи цінностей, потреб їх ієрархії, приведення домагань у відповідність зі своїми психофізичними возможностямі4
корекцію ставлення до інших; досягнення здатності до емпатії і розуміння пережитих іншими станів та їх інтересів;
придбання навичок рівноправного спілкування, здатності до запобігання і вирішення міжособистісних конфліктів;
корекцію неадекватного способу життя і пригніченості.
2. Про ХВОРОБИ
Різні психотерапевтичні техніки використовуються незалежно від конкретного психосоматичного захворювання спрямовані на: визначення причин хвороби, прояснення її сенсу, оцінку переваг хвороби екологічним чином.
Існує 5 основних областей причин і смислів хвороб. Будь-яка хвороба:
«Дає дозвіл» уникнути неприємної ситуації або від розв'язання складної проблеми;
надає можливість отримати турботу, любов, увагу оточуючих;
«Дарує» умови для того, щоб переорієнтувати необхідну для розв'язання проблеми психічну енергію або переглянути своє розуміння ситуації;
надає стимул для переоцінки себе як особистості або зміни звичних стереотипів поведінки;
«Прибирає» необхідність відповідати тим високим вимогам, які надають до Вас оточуючі і ви самі.
Необхідно вміти визначити потреби, які задоволені завдяки хвороби і знайти шляхи задоволення цих потреб іншим чином (без участі хвороби).
Розглянемо найбільш поширені терапевтичні захворювання.
3. ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ - бронхіальна астма (БА)
Емоційний стан людини визначає дихання. Просте збудження як елементарна і ще недиференційована форма таких станів, як страх, гнів, лють і т.д. призводить до почастішання дихання. Врівноважене і приємний настрій призводить до спокійного і гармонійному ритму вдиху, як і у сні. У стані жаху, раптового потрясіння може наступити короткочасна зупинка дихання. Одним із захворювань органів дихання є бронхіальна астма. Вона є класичним прикладом многофакторно обумовленої хвороби, при якій взаємодіють численні компоненти, в основному психосоматичні, інфекційні та алергічні. Емоційні чинники навряд чи самі по собі можуть створити достатні умови для розвитку хвороби, але у біологічно схильного до неї людини, вони можуть привести в дію астматичний процес. Виділено 4 варіанти нервово-психічного механізму патогенезу БА [2]: неврастеноподобний, істероподобний, псіхастеноподобний і змішаний. Для кожного варіанту властиві свої внутрішньо-і міжособистісні невротичні конфлікти.
При загостренні неврастенічного типу конфлікту ми, як правило, маємо справу з хворими із зниженою самооцінкою, завищеними вимогами до себе, свідомістю несамостійності, захистом від яких стає напад бронхіальної астми. Основний акцент у психотерапії пацієнтів з неврастеноподобним варіантом БА робиться на формуванні прийнятною, доброзичливою мікросоціального ситуації, яка надає можливість для поглибленого самопізнання та стабілізації самооцінки. Це створює умови для відмови хворих від завищених, непосильних вимог і життєвих цілей, сприяє усуненню обтяжливого свідомості неспроможності в здійсненні тих бажань, від яких перш захищали астматичні симптоми.
При істероподобном механізмі хворий вибагливий до осіб його оточуючим: сім'ї, трудовому колективу, медперсоналу. Намагаючись маніпулювати оточуючими, хворий досягає бажаного результату за допомогою нападу. Завдання психотерапії при істероподобном варіанті БА: перенесення з оточуючих на хворого відповідальності за дозвіл його емоційних проблем і свідоме прийняття її астматиком; формування адекватного рівня вимог до хворого в залежності від його актуального психологічного та соматичного стану, створення умов для розумної, приймаючої без гиперпротекции, реакції мікросоціального середовища на астматичні симптоми; санкціонування зрілих способів поведінки та адаптації.
Пацієнти зі псіхастеноподобним варіантом бронхіальної астми відрізняються підвищеною тривожністю, блокуванням емоцій, несформованістю власної ціннісної системи, низькою здатністю до самостійних рішень. Напад може з'явитися перед необхідністю прийняття відповідального рішення через наростання тривоги. У психотерапії основну увагу приділяють формуванню власної ціннісної системи хворого, його зрілості та спроможності до незалежного поведінки, вмінню приймати самостійні рішення у відношенні своїх особистих проблем.
При змішаному (або «шунтовим» - від англ. Shunt-шунтувати, переводити на запасну колію) типі спостерігається маніпулювання оточенням і перекладання відповідальності, як при істероподобном і складність вираження свого емоційного стану, як при псіхастеноподобном варіанті. Психотерапевтична тактика у хворих з шунтовим варіантом БА полягає в провокації на перших етапах кризи, коли взаємодія членів сім'ї організується таким чином, що вони змушені мати справу з спливаючими конфліктами, конфронтація з якими раніше уникали. При цьому ми усуваємо з конфліктної ситуації астматика. Необхідно чітко відобразити зміст кризи, сприяючи розвитку такої ситуації, в якій виникає можливість і необхідність розвитку членами сім'ї нових відносин і комунікативних стереотипів. Приховувані проблеми спливають і стають доступними впливу на них.
Психотерапевтичне лікування бронхіальної астми спрямовано на підвищення життєвих можливостей, здатність брати на себе відповідальність за своє життя. Психотерапія БА не буває короткочасною. Необхідно спільна участь психотерапевта, лікаря-пульманології і пацієнта. Метою психотерапії хворих є також корекція емоційних розладів і неадекватних форм поведінки. Досягають цього шляхом перебудови значущих відносин хворого. Метою психотерапії хворих БА є також корекція емоційних розладів і неадекватних форм поведінки. Досягають цього шляхом перебудови значущих відносин хворого. Для психотерапевтичної корекції на особистісному і мікросоціальному рівнях необхідно пояснити суб'єктивне значення факторів, що підкріплюють патологічну адаптацію пацієнтів до конфліктних ситуацій, і сприйняття астматичних симптомів як самим хворим, так і значущими особами його оточення. Зрушення на соціальному рівні тісно взаємопов'язані з позитивною динамікою на особистісному рівні. [2]
Психотерапія особливо показана:
1.Больним, у яких цей механізм патогенезу є одним з провідних.
2.Больним з супутніми нервово-психічними розладами і неадекватними реакціями особистості (в тому числі на хворобу), ускладнюють їх повну реабілітацію.
3.Больним БА без вираженого нервово-психічного компонента, які у стані психологічної кризи, коли ймовірність формування цього механізму патогенезу зростає (особистісні та мікросоціальні фактори ризику, нерозумні стилі виховання і реакції на захворювання членів сім'ї, наявність у родичів психосоматичних моделей адаптації до стресів) .
Спілкування хворого і психотерапевта починається з:
1.При консультуванні хворого психотерапевтом, психологом чи психіатром збирається ретельний психологічний анамнез, який повинен містити дані про нервово-психічних захворюваннях батьків хворої (фактор спадковості і одночасно екологія мікросоціального групи), про психосоматичних захворюваннях членів сім'ї, дані про період вагітності і взаємини в сім'ї в цей період, а також про пологи і взаємини в цей час. Ці відомості дозволяють сформулювати уявлення про наявність моделей психосоматичного реагування у сім'ях, про ставлення до вагітності та формуванні відносин матері до майбутньої дитини, про характер того середовища, в якій він повинен з'явитися. Далі детально уточнюються умови його раннього розвитку, наявність в дитинстві нервово-психічних захворювань. Досліджуються характерні періоди розвитку пацієнта, успішність у школі, взаємини з учителями й однолітками. Особливу увагу приділяється епізодам нервово-психічних порушень, психотравмуючих обставин і впливу їх на особистість пацієнта. Уважно вивчаються всі фактори, що впливають на соматичну сферу, вивчається індивідуально-особистісний сенс астматичних симптомів, їх суб'єктивне сприйняття.
2.Анамнестіческіе дані повинні бути підтверджені та уточнені даними психологічного обстеження: особливості особистості, характеру, емоцій а також мікросоціального оточення. Для дослідження особистості існує безліч тестів.
3.Псіхотерапевт аналізує інформацію, отриману анамнестичними, клініко-психологічними та експериментально-психологічними методами. Формується уявлення про особливості, що сприяють формуванню особистісних конфліктів, створення неадекватного Я.
4. Розуміння цих важливих моментів пояснює індивідуально-особистісний сенс конфліктогенного симптому бронхоспазму у хворого і дає ключ до побудови терапевтичного втручання. [3]
Для лікування БА існують різні напрямки психотерапії: гіпнотерапія, аутогенне тренування у поєднанні з дихальною терапією, нейролінгвістичне програмування (використання мовної тактики), гештальт-терапія (індивідуальна та групова), сімейна психотерапія, тілесно-орієнтована психотерапія.
4. СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ: гіпертонія, ішемічна хвороба серця (ІХС), ІНФАРКТ МІОКАРДА
Психосоматичний компонент в першу чергу характерний для наступних захворювань серцево-судинної системи:
Есенціальна артеріальна гіпертонія,
Ішемічна хвороба серця,
Порушення серцевого ритму,
Серцевий невроз страху.
Серце і судини беруть участь у всіх формах життєдіяльності. Незважаючи на те, що зміни в роботі серця виявляються і при позитивних, і при негативних почуттях, патологічні порушення в серцево-судинної системи пов'язані зі страхом, гнівом, люттю, тугою та іншими негативними емоціями. [2]
Обстеження гіпертоніків виявило деякі певні риси особистості: працьовитість, відповідальність, товариськість. У зв'язку з цим у них виникають внутрішні і зовнішні конфлікти, від яких вони не можуть емоційно відсторонитися. У своїй специфічній установці на скромність вони відмовляються від своїх потреб на користь інших, бажаючи отримати від них схвалення і не провокувати агресію або неприязнь. Психотерапія в початковій і середній стадіях гіпертонічної хвороби відіграє велику роль, у важкій-діє полегшує і тому повинна бути обов'язковим елементом у комплексі лікування.
Існують різні психотерапевтичні методики. Емоційно-вольові форми повинні застосовуватися дуже обережно, тільки з метою вироблення позитивних емоцій і без великих «вольових натисків». Особливо показана гіпнопсіхотерапія, зокрема подовжений гіпносон (2-4 години). Зміст навіювань повинно бути спрямоване на вироблення нового ставлення до явищ за типом дезактуализации подразників, боротьбу зі вибуховістю, загальним поганим самопочуттям. Дуже важливо відрегулювати сон і виробити правильний режим дня. Крім гіпнотерапії можна застосовувати і аутогенне тренування перед або після сну. Рекомендується поєднання медикаментозного лікування з психотерапевтичним опосредованием і потенціюванням засобів, що знижують артеріальний тиск. Дуже корисна дія речовин, що регулюють артеріальний тиск, поєднувати з нейтральними подразниками, використовуючи їх вигляд, колір, запах, смак. Згодом нейтральні речовини можна буде застосовувати, як гіпотензивні засоби. [4]
Для підтримуючого лікування рекомендується раннє залучення соціального поля, недирективне ставлення психотерапевта до хворого, не активуюча конфлікт агресивності / залежність, активну повідомлення психотерапевтом інформації, посилення власної відповідальності і самостійності, а також самосприйняття (наприклад, за рахунок самостійного вимірювання тиску). Пацієнти повинні зрозуміти, які ситуації, труднощі, конфлікти призводять до підвищення артеріального тиску, навчитися контролювати свої успіхи і невдачі. Можуть використовуватися методи арттерапії, креативної візуалізації, транзактного аналізу, сімейної психотерапії.
До коронарним захворювань привертають певні типи поведінки. Наприклад, при неуспіху деякі схильні до нав'язливих роздумів, наростаючому внутрішнього напруження. Є люди замкнуті, стримані, вони рідко виходять із себе, але якщо вже розійдуться, то довго не заспокоюються. Інші добре ховають свої почуття, але дуже нервові зсередини. Треті бурхливо висловлюють своє ставлення до всього, товариські, жестикулюють, голосно говорять. Вони часто зриваються, сердяться, починають лаятися, але тут же забувають причину своєї злості. Традиційно вважалося, що вороже налаштовані люди частіше хворіють на ІХС. Стрес і атеросклероз є факторами, що визначають ризик інфаркту. На посилення цих факторів впливає харчування, алкоголь, куріння, гіподинамія, а також стан страху, напруги, агресивності, виснаженням. До факторів ризику відносяться напружений життєвий ритм, прагнення до успіху та соціальної значущості, почуття цейтноту і відповідальності.
Труднощі лікування хворих з коронарними захворюваннями обумовлені структурою їх особистості. У залежності від історії розвитку особистості та актуальної ситуації можливі три основних напрямки лікування: [2]
Індивідуальне консультування, повідомлення інформації про здоровий спосіб життя з особливим урахуванням когнітивних процесів.
Навчальні, орієнтовані на симптом методики (аутотренінг, функціональна релаксація), які втягують тіло в терапевтичний процес, уникаючи роботи з опором.
Психотерапія, що працює з опором і перенесенням.
При лікуванні ІХС психотерапія має велике значення. У гострому періоді психотерапія дієва як у стані неспання, так і (особливо) гіпнозу. Вона спрямована на: 1.снятіе психоемоційних структур, які продукують розгубленість, страх, паніку; 2.мобілізацію особистості, на боротьбу з болем і вегетодіскомфортнимі явищами; 3. урівноваження вегетомоторних явищ (пароксизмальні явища, бради-і тахікардія, судинні спазми, дихальні пароксизми і т.д.); 4. опосередкування та потенціювання призначень лікаря; 5. зняття гальмівних факторів при відправленні фізіологічних функцій у присутності інших хворих; 6. зняття дискомфортних відчуттів від вимушених поз спокою; 7. стимулювання гарного сну; 8. зняття інших минущих явищ (головний біль тощо) 9. урівноваження реакції на виникаючі емоційно-неприємні ситуації. [4]
Для хворих, які перенесли інфаркт міокарда, особливо важлива психотерапія в період реконвалесцензіі та реабілітації. Вона починається неодмінно з етапу індивідуальної (персональної) психотерапії, змістовно визначається з урахуванням особистісної характеристики хворого, діапазону його тривоги і побоювання чи наявних анозогнозіческіх або гіпернозогнозіческіх тенденцій. У змістовній частині психотерапії обов'язково враховується клінічна симптоматика і «внутрішня картина хвороби», т. з. вся сума відчуттів, переживань, тривог і зовнішніх проявів вегетоневрозе (пітливість, зміна судинного тонусу, тахі-і брадикардія і т. п.), враховується і наявність іпохондричних переробок. Все це піддається психотерапевтичної дезактуализации і, перш за все, в індивідуальних, прицільних психотерапевтичних впливах у стані, як неспання, так і гіпнозу, а також при використанні прийомів тривалого «сну-відпочинку».
Вже в стаціонарі застосовують методику колективно-групової психотерапії. Коли хворий повертається в домашні умови, але ще не включається в активну трудову діяльність, проводиться психотерапевтична робота з активного переключенню хворого на самообслуговування і перехід до дозованої активності в поведінці (вихід на вулицю, прогулянка і т. д.). Далі йде етап повного переведення хворого на спокійну особистісну активність у побуті та праці при вихованні повного володіння своїми емоціями і т. п.
Останній етап реабілітації - повне звільнення пацієнта від думки, що він хворий, і навіювання впевненості в тому, що він цілком здоровий, може і повинен працювати. Разом з кардіологом психотерапевт враховує кордону трудової та соціальної реадаптації і виробляє орієнтування хворого або на повноцінний професійний працю, або на необхідність переходу до нових форм праці.
У період реабілітації і широкому аспекті застосовується активує і стимулююча психотерапія з елементами гімнастики і т. д. В цей період дуже корисні і методи ігрової психотерапії. На цьому етапі наполегливо прищеплюється ідея не тільки про можливості, за і обов'язкової повноцінного життя в побуті та праці з виконанням повного кола обов'язків. Але одночасно виховуються і позиції общегигиенического режиму і вимоги психоемоційної гігієни, врівноваженого відносини в спілкуванні з оточуючими і в реакціях на життєві події. Хворого навчають чергувати працю та відпочинок, спокій і активний відпочинок у вигляді прогулянок. . [4]
5. ШЛУНКОВО-кишкових захворювань: ВИРАЗКА ШЛУНКА
Зв'язок між психічним станом людини і процесом поглинання-виділення призводить до того, що емоційний стан людини при прийнятті їжі впливає на подальший процес перетравлення. Такі переживання як агресія, побоювання, страх, депресія, гальмують функції шлунка і кишечника, порушують моторику і як наслідок призводить спочатку до функціональних, а при прогресуванні процесу - до органічних змін структури шлунково-кишкового тракту. Агресія, побоювання, страх - біологічно ці переживання пов'язані з функцією скорочення м'язових клітин. При небезпеці чи агресії виникає рефлекторний спазм, напруга. Ні одна жива істота, крім людини, не буде приймати їжу, перебуваючи в цих станах. Людина не тільки здатний є в стані пригніченості, агресії або страху, але і вдається до поглинання великої кількості їжі як до засобу «заспокоїти нерви». У результаті їжа потрапляє в спазмовані, затиснутий від стресу стравохід, шлунок, кишечник. Наслідком цього є найширший спектр шлунково-кишкових розладів, починаючи від гастриту і закінчуючи проривної виразки. Особистісна, характерологическая акцентуація у хворих є результатом зворотних вісцеро-кортикальних нейродінампческіх зв'язків, висхідних до кортикально-субкортикальном і ретикулярних апаратам нервової системи. У зв'язку з лабільністю вегетативної нервової системи та її здатністю швидко фіксувати патогенні умовні зв'язку після ліквідації гострої стадії процесу часто залишається безліч вегето-вісцеральних застійних і слідових явищ. Це явища дискомфорту, наприклад, неприємний присмак у роті, поташніваніе, періодична блювота, а також больові напади, особливо в нічний і передранкові час. Це створює і загальний фон поганого самопочуття-дратівливість, вибуховість, жовчність, страх, пригнічений настрій і т. п. Спостерігаються випадки, коли після курсу медикаментозного, фізіотерапевтичного та дієтичного лікування на рентгенограмі констатують зникнення виразки, ніші, а між тим клініка виразкової хвороби залишається і іноді навіть виникають рецидиви у зв'язку з хвилюваннями, психотравмами або ннтеркуррентнимі легкі захворювання і т. д. Для успішного лікування та отримання стійких результатів, профілактики рецидивів у таких хворих необхідно не тільки суворе дотримання дієти, але і серйозна курсова психотерапія. На думку найбільшого радянського гастроентеролога Л. Л. Гордона, виразкову хворобу можна лікувати без медикаментів, фізіотерапії і мінеральних вод, але її абсолютно не можна лікувати без дієти і психотерапії. Саме впровадження психотерапії в комплекс повноцінного і загального лікування названих захворювань дає набагато більший ефект, ніж лікування усіма зазначеними класичними та обов'язковими методами без неї. При цьому психотерапія ніколи не повинна бути ізольована від інших методів лікування. Тактика тут полягає в неодмінному і невідривно єдності психотерапії з усім комплексом лікування, в облігатно опосредовании і потенціювання всього комплексу проведеного лікування, призначеного режиму та дієти. Велике значення має психотерапевтичний зміна смакового стереотипу, за І. 3. Вельвовскім, яке здійснюється викликанням відрази до недозволеного і апетиту до раніше нелюбом, але корисним страв. Велике значення мають закріплення дієтичного та общегигиенического режиму в побуті, виконання ранкової зарядки, виховання відрази до алкогольних напоїв і паління.
У типології виразкових хворих пропонується наступне розділення:
1.Псіхіческі «здоровий» виразковий хворий. Особи з хорошою функцією Я і стабільними об'єктними відносинами, які при масивній неспецифічної або специфічної (що йде зі сфери оральних переживань) навантаженні при сильній регресії Я, ресоматизації і певної схильності шлунка захворюють виразкою в якості єдиної психосоматичної реакції.
2. Виразковий хворий з неврозом характеру, формуванням псевдонезавісімих реакцій або обсесивно-депресивними рисами з оральними конфліктами, помітними оточуючим (наприклад, керівний працівник, що поширює навколо себе агресивне напруга). Конфлікт декомпенсіруется при хронічному перебігу внаслідок особливих переживань образи, невдачі, любовної втрати після двофазного витіснення.
3. Соціопатичні виразковий хворий. Пасивно-залежні хворі зі слабким Я, надмірною залежністю від об'єктів, схильні до прориву інстинктів чи параноидной-кверулятівним типами поведінки, зовні - «асоціальні хворі» (наприклад, хворі на виразку алкоголіки, рентні невротики), захворюють вже при дрібних зовнішніх відмовах в любові і зверненні до себе.
4. «Психосоматичний» виразковий хворий. Невиразні особистості з бідної фантазією, з почуттям повної порожнечі відносин. Вони в змозі бачити в оточуючих лише самих себе і при специфічних навантаженнях і кризах (часто - у зв'язку з втратою об'єкта) звично психосоматичних реагують. Часто поряд з виразковою хворобою спостерігаються й інші психосоматичні порушення, такі як лихоманка, серцеві симптоми, ревматизм і т. д..
5. «Нормопатіческій» виразковий хворий, надмірно орієнтований на нормальність поведінки, надмірно адаптивний, з виразними обмеженнями Я на основі вираженої тенденції заперечення (наприклад, реальності власного стану виснаження і фізичного самопочуття).
Специфіка психотерапії пацієнтів з травними розладами полягає у впливі на нервово-психічні складові етіопатогенезу захворювання, а також у виявленні та корекції системи чинників «агресії» та «захисту», що діють на психологічному рівні. При цьому розлад системи травлення розглядається як інтегральна характеристика порушень в системі властивостей особистості, неіроендокрінной регулювання та виконавчої вісцеральної системи органів травлення [5], що має онтогенетическую природу. Основними завданнями психотерапевтичного впливу є корекція і попередження психологічних порушень, психологічна адаптація до умов зовнішнього середовища, навчання здоровому способу життя і навичкам подолання стресу. Велике значення має, як небажання психосоматичного пацієнта визнавати проблеми в психічній сфері, так і страх перед психотерапевтом. Подолання опору виявленню психотравмуючих подій - серйозна задача, яка включає в себе кілька етапів: встановлення раппорта з пацієнтом, визначення його основних труднощів, подолання цих труднощів з метою ослаблення накопичених негативних емоцій і відновлення позитивної перспективи. Одним із завдань терапії психосоматичного хворого є звільнення його від жорстких когнітивних установок, що пов'язують заборон, породжених особливостями соціально-психологічних стресорів, форм психологічного захисту і компенсації, полегшення виходу емоцій через альтернативні канали, які не призводять до напруги самого пацієнта і прийнятні для суспільства.
Мішенями психотерапевтичної роботи можуть бути:
• високий рівень тривожності як показник неуспішності переробки психологічного конфлікту;
• інтегрований комплекс відносин до хвороби, що свідчить про відносність соціально-психологічної адаптації хворих;
• дисгармонійно організовані зв'язки психологічних характеристик особистості, що полегшують і потенціює зрив адаптаційно-компенсаторного психосоматичного процесу;
• вузькість «спектру» використовуваних захисних механізмів і неадекватні поведінкові стратегії.
У даному випадку психотерапія спрямована, перш за все, на усвідомлення неможливості одночасно реалізувати протилежні бажання, а значить, це робота з вибором і пристосуванням, ресурсами, сімейної історією і багатьма іншими складовими людського життя. Робота психотерапевта орієнтована на особистісне зростання, дорослішання пацієнта.
У гострій фазі з хворим не слід вести бесіди, спрямовані на розкриття конфліктів, але треба використовувати всі можливості для обговорення необхідних змін у поведінці та побуті. Лише з часом в ході психотерапії можна намагатися впливати на соматичні функції, які беруть участь у патогенезі виразки. Для відносин з хворим корисно, якщо лікуючий лікар спочатку визначить, до якого типу належить даний пацієнт. Пасивний тип виразку шлунка шукає захисту в спілкуванні з лікарем, в той час як з гіперактивним типом показана інша тактика: необхідно мати на увазі роздвоєність хворого між його прагненням до незалежності і одночасної потребою у пасивній залежності.
У виразкових хворих добре зарекомендував себе аутотренінг. Як і при багатьох інших психосоматичних станах, груповий тренінг дає більше переваг в порівнянні з індивідуальним. Особливо гіперактивному типу важливо дізнатися, що можна бути активним і в розслабленому стані. Позитивний перенесення на терапевта також дає переваги при цій формі терапії. Перш за все, слід звернути увагу на те, щоб хворий отримував допомогу, в якій він несвідомо потребує. Це вимагає від лікаря розуміння сенсу симптому і правильного тлумачення.
Успішно використовуються методи сімейної психотерапії, гештальт-терапії, транзактного аналізу, арт-терапії, психодрами, тілесно-орієнтованої терапії, когнітивної психотерапії.
6. ЕНДОКРИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ: ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Діабет є тим невиліковним захворюванням, наявність якого не приховують від хворого. Тому в першу чергу будь-який лікар, повинен переконати хворого в тому, що хоча діабет і невиліковний, він не веде до обов'язкової інвалідності та розвитку важкої симптоматики. Саме лікуючий лікар повинен відразу ж вагомо і наполегливо розвинути у хворого думка, що за наявності діабету можна нормально жити і працювати.
Лікар-психотерапевт повинен неодмінно ознайомитися з особливостями особистості хворого, його установками щодо свого захворювання і його життєвим прогнозом і зв'язку з діагнозом діабету.
У хворих, що вперше дізналися про наявність у них діабету (що нерідко буває несподіваним), можна виділити чотири типи особистісних реакцій:
подиву, але стриманості, зовні хворі врівноважені, але спокійні;
стан оглушення, розгубленості, переляку.
важка невротична реакція (типовий невротичний зрив);
ейфорійні-анозогнозічсская реакція, яка визначає повний відмову змінити спосіб життя і харчування.
У всіх випадках психотерапія має бути відразу ж включена в комплекс лікування.
Помилково думати, що перший тип реакції, тобто позиція зовнішньої врівноваженості, стриманості в поведінці, не вимагає включення психотерапевтичного впливу. Поведінка хворого далеко не завжди відбиває так звану внутрішню картину хвороби. Майже немає хворих, які сприйняли б абсолютно байдуже, хоча б у підсвідомості, виявлення у них діабету. Психогенна реакція спочатку у багатьох хворих переходить у анозогнозіческі-ейфоричний стан. У стриманих і зовні врівноважених хворих часто в подальшому розвиваються важкі вегетативні розлади: свербіж, трофічні порушення, висип, зміни в судинній системі і т. п. У таких осіб нерідкі важкі форми діабету з патологією зорового нерва і сітківки. Саме такі «стримані» пацієнти вимагають особливої уваги. Це перш за все методи психотерапії в стані неспання, чаші непряма, опосредующая або розумова. Гіпнотерапії, яка потрібна і для психопрофілактики ускладнень, у них також можлива.
Хворі другої і особливо третьої групи мають потребу в активній психотерапевтичної допомоги. Тут необхідна як розумова, так і гіпносуггестівная психотерапія. У початкових стадіях (як і взагалі при діабеті) протипоказані стресові методи, недоцільний аутотренінг, так як у цих хворих краще розвинути заспокоєння і врівноваженість, а не концентрацію уваги на своїх відчуттях.
Хворі з ейфорійні-анозогнозіческой реакцією особистості, звичайно, не потребують швидкої психотерапевтичної допомоги. Але і цих хворих потрібно налаштувати па правильне ставлення до своєї хвороби та лікування. Тут слід перебудувати легковажне ставлення і домогтися, не лякаючи хворого, серйозного його ставлення до лікування, особливо до дієти. Для всіх хворих на діабет, але особливо для цієї групи потрібна наполегливість психотерапевта в «переробці смакового стереотипу».
Дієта при діабеті - це основа гарного самопочуття і профілактики ускладнень і коматозних станів. При цьому роль психотерапевта особливо велика. І.3.Вельвовскій розробив змістовну методику «переробки смачного стереотипу і тяги до їжі» (термін його). Дуже важливим є розвиток у хворого почуття повного насичення від необильное, адекватної дієти.
Деякі діабетології вважають, що більшість хворих на діабет звикають до дієти. Проте це абсолютно не так. Тяга до недозволеної їжі (солодкого, ласощів) залишається. Такі хворі думають і навіть мріють про солодке. У них виникають відповідні сновидіння, які можуть призвести до гіпоглікемії. Вони часто порушують дієту. Серед них є такі, які згодні на систематичні ін'єкції, аби мати можливість з'їсти заборонне й бажане. Хворі, які стримують себе, весь час перебувають у стані фрустрації, мрій, що викликає негативні переживання. Крім того, багатьом хворим необхідно значно знизити масу тіла. Психотерапевт повинен докласти всіх зусиль, щоб переробити смакової стереотип і зжити у хворого звичку рясно їсти і пити.
Переробити стереотип-це значить не тільки відучити хворого вживати недозволене, а зробити так, щоб лікувальна дієта стала для хворого бажаною, смачною, що доставляє задоволення.
Тактика психотерапевтичного навіювання полягає в тому, щоб спочатку виробити байдужість до манливому, а потім вже і неприязнь до нього. І на цьому тлі далі прийнятність раніше нелюбимої їжі, а потім потяг до неї і задоволення. При цьому виховується спочатку відмова від надмірної кількості, а потім почуття задоволення при недоїданні. Психотерапевт повинен домогтися, щоб почуття насичення наступало при мінімально допустимому кількості їжі, це кількість створювало максимальне задоволення; щоб необхідні дієтичні страви були приємні, а надмірність в їжі і недозволені продукти харчування у всіх випадках викликали активну анверсію.
Проходячи лікування хворих на діабет, психотерапевт ніколи не повинен забувати, що провідними є призначення ендокринолога, тобто психотерапія має бути побудована так, щоб вона неодмінно підтримувала, опосередкована і підсилювати весь комплекс лікування, призначений ендокринологом.
Таким чином, спеціальними завданнями психотерапії при діабеті є зняття тривоги і страху у хворих перед діагнозом і фактом невиліковність хвороби; вироблення у хворого свідомості необхідності дотримувати певний режим у праці та побуті; створення в нього почуття необхідності стежити за рівнем цукру і систематично здійснювати лабораторний контроль; вироблення байдужості до обмеження в дієті.
Змістовною стороною всіх психотерапевтичних навіювань є, по-перше, думка, що хоча діабет і незворотній, але він при правильному відношенні хворого до режиму, підтримуючого лікування і дієті не призводить до інвалідності та передчасної смерті. Навпаки, слід підкреслювати, що сувора дієта збільшує можливість тривалого життя. По-друге, міцно повинна виховуватися установка, що діабет не порушує основ праці та побуту. По-третє, слід так відпрацьовувати всі призначення та інструкції лікаря-ендокринолога, щоб вони стали неодмінними для хворого.
Основними психотерапевтичними методами є гіпносугестія і аутогенне тренування.
Для залучення людини в психологічну роботу (а він може виконувати її з великим небажанням або навіть виявляти ворожість) дуже важливі співчуття і такт; слід уникати грубуватою конфронтації. Під час обстеження варто з'ясовувати значимі психосоціальні фактори і займатися ними. Потім встановлюють зв'язок між періодами погіршення регулювання змісту глюкози в крові та емоційним дистрессом або труднощами соціального характеру. Конфронтація не завжди корисна: ознакою успіху є стримування прогресування захворювання і стабілізація процесу з обов'язковим усуненням психологічних порушень, поліпшене регулювання змісту глюкози в крові і, у перспективі, скорочення випадків госпіталізації.
Успішно використовуються методи транзактного аналізу, арт-терапії, креативної візуалізації, терапії, фокусуватися на рішенні, психосинтеза.
Література
1.Пушкарев А.Л, Доморацького В.А., Гордєєва Є.Г. Посттравматичний стресовий расстройство.-М.: Вид-во Ін-ту психотерапії, 2000р.
2. Малкіна-Пих І. Г. Психосоматика: Довідник практичного псіхолога.-М.: Вид-во Ексмо, 2005р, 992с.
3. Федосєєв Г.Б. Бронхіальна астма.-СПб.: Медичне інформаційне агентство, 1996р.
4.Е.М.Багамет, В. М. Сухоруков, І. З. Вельвовскім, Н. К. Липгарт. Психотерапія в клінічній практіке.-К.: Здоров'я, 1984р, 160с.
5. Ю. М. Губачов, Стабровський Є. М. Клінікофізіологіческіе основи психосоматичних соотношеній.-Л.: Медицина, 1981,216 с.
Останній етап реабілітації - повне звільнення пацієнта від думки, що він хворий, і навіювання впевненості в тому, що він цілком здоровий, може і повинен працювати. Разом з кардіологом психотерапевт враховує кордону трудової та соціальної реадаптації і виробляє орієнтування хворого або на повноцінний професійний працю, або на необхідність переходу до нових форм праці.
У період реабілітації і широкому аспекті застосовується активує і стимулююча психотерапія з елементами гімнастики і т. д. В цей період дуже корисні і методи ігрової психотерапії. На цьому етапі наполегливо прищеплюється ідея не тільки про можливості, за і обов'язкової повноцінного життя в побуті та праці з виконанням повного кола обов'язків. Але одночасно виховуються і позиції общегигиенического режиму і вимоги психоемоційної гігієни, врівноваженого відносини в спілкуванні з оточуючими і в реакціях на життєві події. Хворого навчають чергувати працю та відпочинок, спокій і активний відпочинок у вигляді прогулянок. . [4]
5. ШЛУНКОВО-кишкових захворювань: ВИРАЗКА ШЛУНКА
Зв'язок між психічним станом людини і процесом поглинання-виділення призводить до того, що емоційний стан людини при прийнятті їжі впливає на подальший процес перетравлення. Такі переживання як агресія, побоювання, страх, депресія, гальмують функції шлунка і кишечника, порушують моторику і як наслідок призводить спочатку до функціональних, а при прогресуванні процесу - до органічних змін структури шлунково-кишкового тракту. Агресія, побоювання, страх - біологічно ці переживання пов'язані з функцією скорочення м'язових клітин. При небезпеці чи агресії виникає рефлекторний спазм, напруга. Ні одна жива істота, крім людини, не буде приймати їжу, перебуваючи в цих станах. Людина не тільки здатний є в стані пригніченості, агресії або страху, але і вдається до поглинання великої кількості їжі як до засобу «заспокоїти нерви». У результаті їжа потрапляє в спазмовані, затиснутий від стресу стравохід, шлунок, кишечник. Наслідком цього є найширший спектр шлунково-кишкових розладів, починаючи від гастриту і закінчуючи проривної виразки. Особистісна, характерологическая акцентуація у хворих є результатом зворотних вісцеро-кортикальних нейродінампческіх зв'язків, висхідних до кортикально-субкортикальном і ретикулярних апаратам нервової системи. У зв'язку з лабільністю вегетативної нервової системи та її здатністю швидко фіксувати патогенні умовні зв'язку після ліквідації гострої стадії процесу часто залишається безліч вегето-вісцеральних застійних і слідових явищ. Це явища дискомфорту, наприклад, неприємний присмак у роті, поташніваніе, періодична блювота, а також больові напади, особливо в нічний і передранкові час. Це створює і загальний фон поганого самопочуття-дратівливість, вибуховість, жовчність, страх, пригнічений настрій і т. п. Спостерігаються випадки, коли після курсу медикаментозного, фізіотерапевтичного та дієтичного лікування на рентгенограмі констатують зникнення виразки, ніші, а між тим клініка виразкової хвороби залишається і іноді навіть виникають рецидиви у зв'язку з хвилюваннями, психотравмами або ннтеркуррентнимі легкі захворювання і т. д. Для успішного лікування та отримання стійких результатів, профілактики рецидивів у таких хворих необхідно не тільки суворе дотримання дієти, але і серйозна курсова психотерапія. На думку найбільшого радянського гастроентеролога Л. Л. Гордона, виразкову хворобу можна лікувати без медикаментів, фізіотерапії і мінеральних вод, але її абсолютно не можна лікувати без дієти і психотерапії. Саме впровадження психотерапії в комплекс повноцінного і загального лікування названих захворювань дає набагато більший ефект, ніж лікування усіма зазначеними класичними та обов'язковими методами без неї. При цьому психотерапія ніколи не повинна бути ізольована від інших методів лікування. Тактика тут полягає в неодмінному і невідривно єдності психотерапії з усім комплексом лікування, в облігатно опосредовании і потенціювання всього комплексу проведеного лікування, призначеного режиму та дієти. Велике значення має психотерапевтичний зміна смакового стереотипу, за І. 3. Вельвовскім, яке здійснюється викликанням відрази до недозволеного і апетиту до раніше нелюбом, але корисним страв. Велике значення мають закріплення дієтичного та общегигиенического режиму в побуті, виконання ранкової зарядки, виховання відрази до алкогольних напоїв і паління.
У типології виразкових хворих пропонується наступне розділення:
1.Псіхіческі «здоровий» виразковий хворий. Особи з хорошою функцією Я і стабільними об'єктними відносинами, які при масивній неспецифічної або специфічної (що йде зі сфери оральних переживань) навантаженні при сильній регресії Я, ресоматизації і певної схильності шлунка захворюють виразкою в якості єдиної психосоматичної реакції.
2. Виразковий хворий з неврозом характеру, формуванням псевдонезавісімих реакцій або обсесивно-депресивними рисами з оральними конфліктами, помітними оточуючим (наприклад, керівний працівник, що поширює навколо себе агресивне напруга). Конфлікт декомпенсіруется при хронічному перебігу внаслідок особливих переживань образи, невдачі, любовної втрати після двофазного витіснення.
3. Соціопатичні виразковий хворий. Пасивно-залежні хворі зі слабким Я, надмірною залежністю від об'єктів, схильні до прориву інстинктів чи параноидной-кверулятівним типами поведінки, зовні - «асоціальні хворі» (наприклад, хворі на виразку алкоголіки, рентні невротики), захворюють вже при дрібних зовнішніх відмовах в любові і зверненні до себе.
4. «Психосоматичний» виразковий хворий. Невиразні особистості з бідної фантазією, з почуттям повної порожнечі відносин. Вони в змозі бачити в оточуючих лише самих себе і при специфічних навантаженнях і кризах (часто - у зв'язку з втратою об'єкта) звично психосоматичних реагують. Часто поряд з виразковою хворобою спостерігаються й інші психосоматичні порушення, такі як лихоманка, серцеві симптоми, ревматизм і т. д..
5. «Нормопатіческій» виразковий хворий, надмірно орієнтований на нормальність поведінки, надмірно адаптивний, з виразними обмеженнями Я на основі вираженої тенденції заперечення (наприклад, реальності власного стану виснаження і фізичного самопочуття).
Специфіка психотерапії пацієнтів з травними розладами полягає у впливі на нервово-психічні складові етіопатогенезу захворювання, а також у виявленні та корекції системи чинників «агресії» та «захисту», що діють на психологічному рівні. При цьому розлад системи травлення розглядається як інтегральна характеристика порушень в системі властивостей особистості, неіроендокрінной регулювання та виконавчої вісцеральної системи органів травлення [5], що має онтогенетическую природу. Основними завданнями психотерапевтичного впливу є корекція і попередження психологічних порушень, психологічна адаптація до умов зовнішнього середовища, навчання здоровому способу життя і навичкам подолання стресу. Велике значення має, як небажання психосоматичного пацієнта визнавати проблеми в психічній сфері, так і страх перед психотерапевтом. Подолання опору виявленню психотравмуючих подій - серйозна задача, яка включає в себе кілька етапів: встановлення раппорта з пацієнтом, визначення його основних труднощів, подолання цих труднощів з метою ослаблення накопичених негативних емоцій і відновлення позитивної перспективи. Одним із завдань терапії психосоматичного хворого є звільнення його від жорстких когнітивних установок, що пов'язують заборон, породжених особливостями соціально-психологічних стресорів, форм психологічного захисту і компенсації, полегшення виходу емоцій через альтернативні канали, які не призводять до напруги самого пацієнта і прийнятні для суспільства.
Мішенями психотерапевтичної роботи можуть бути:
• високий рівень тривожності як показник неуспішності переробки психологічного конфлікту;
• інтегрований комплекс відносин до хвороби, що свідчить про відносність соціально-психологічної адаптації хворих;
• дисгармонійно організовані зв'язки психологічних характеристик особистості, що полегшують і потенціює зрив адаптаційно-компенсаторного психосоматичного процесу;
• вузькість «спектру» використовуваних захисних механізмів і неадекватні поведінкові стратегії.
У даному випадку психотерапія спрямована, перш за все, на усвідомлення неможливості одночасно реалізувати протилежні бажання, а значить, це робота з вибором і пристосуванням, ресурсами, сімейної історією і багатьма іншими складовими людського життя. Робота психотерапевта орієнтована на особистісне зростання, дорослішання пацієнта.
У гострій фазі з хворим не слід вести бесіди, спрямовані на розкриття конфліктів, але треба використовувати всі можливості для обговорення необхідних змін у поведінці та побуті. Лише з часом в ході психотерапії можна намагатися впливати на соматичні функції, які беруть участь у патогенезі виразки. Для відносин з хворим корисно, якщо лікуючий лікар спочатку визначить, до якого типу належить даний пацієнт. Пасивний тип виразку шлунка шукає захисту в спілкуванні з лікарем, в той час як з гіперактивним типом показана інша тактика: необхідно мати на увазі роздвоєність хворого між його прагненням до незалежності і одночасної потребою у пасивній залежності.
У виразкових хворих добре зарекомендував себе аутотренінг. Як і при багатьох інших психосоматичних станах, груповий тренінг дає більше переваг в порівнянні з індивідуальним. Особливо гіперактивному типу важливо дізнатися, що можна бути активним і в розслабленому стані. Позитивний перенесення на терапевта також дає переваги при цій формі терапії. Перш за все, слід звернути увагу на те, щоб хворий отримував допомогу, в якій він несвідомо потребує. Це вимагає від лікаря розуміння сенсу симптому і правильного тлумачення.
Успішно використовуються методи сімейної психотерапії, гештальт-терапії, транзактного аналізу, арт-терапії, психодрами, тілесно-орієнтованої терапії, когнітивної психотерапії.
6. ЕНДОКРИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ: ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Діабет є тим невиліковним захворюванням, наявність якого не приховують від хворого. Тому в першу чергу будь-який лікар, повинен переконати хворого в тому, що хоча діабет і невиліковний, він не веде до обов'язкової інвалідності та розвитку важкої симптоматики. Саме лікуючий лікар повинен відразу ж вагомо і наполегливо розвинути у хворого думка, що за наявності діабету можна нормально жити і працювати.
Лікар-психотерапевт повинен неодмінно ознайомитися з особливостями особистості хворого, його установками щодо свого захворювання і його життєвим прогнозом і зв'язку з діагнозом діабету.
У хворих, що вперше дізналися про наявність у них діабету (що нерідко буває несподіваним), можна виділити чотири типи особистісних реакцій:
подиву, але стриманості, зовні хворі врівноважені, але спокійні;
стан оглушення, розгубленості, переляку.
важка невротична реакція (типовий невротичний зрив);
ейфорійні-анозогнозічсская реакція, яка визначає повний відмову змінити спосіб життя і харчування.
У всіх випадках психотерапія має бути відразу ж включена в комплекс лікування.
Помилково думати, що перший тип реакції, тобто позиція зовнішньої врівноваженості, стриманості в поведінці, не вимагає включення психотерапевтичного впливу. Поведінка хворого далеко не завжди відбиває так звану внутрішню картину хвороби. Майже немає хворих, які сприйняли б абсолютно байдуже, хоча б у підсвідомості, виявлення у них діабету. Психогенна реакція спочатку у багатьох хворих переходить у анозогнозіческі-ейфоричний стан. У стриманих і зовні врівноважених хворих часто в подальшому розвиваються важкі вегетативні розлади: свербіж, трофічні порушення, висип, зміни в судинній системі і т. п. У таких осіб нерідкі важкі форми діабету з патологією зорового нерва і сітківки. Саме такі «стримані» пацієнти вимагають особливої уваги. Це перш за все методи психотерапії в стані неспання, чаші непряма, опосредующая або розумова. Гіпнотерапії, яка потрібна і для психопрофілактики ускладнень, у них також можлива.
Хворі другої і особливо третьої групи мають потребу в активній психотерапевтичної допомоги. Тут необхідна як розумова, так і гіпносуггестівная психотерапія. У початкових стадіях (як і взагалі при діабеті) протипоказані стресові методи, недоцільний аутотренінг, так як у цих хворих краще розвинути заспокоєння і врівноваженість, а не концентрацію уваги на своїх відчуттях.
Хворі з ейфорійні-анозогнозіческой реакцією особистості, звичайно, не потребують швидкої психотерапевтичної допомоги. Але і цих хворих потрібно налаштувати па правильне ставлення до своєї хвороби та лікування. Тут слід перебудувати легковажне ставлення і домогтися, не лякаючи хворого, серйозного його ставлення до лікування, особливо до дієти. Для всіх хворих на діабет, але особливо для цієї групи потрібна наполегливість психотерапевта в «переробці смакового стереотипу».
Дієта при діабеті - це основа гарного самопочуття і профілактики ускладнень і коматозних станів. При цьому роль психотерапевта особливо велика. І.3.Вельвовскій розробив змістовну методику «переробки смачного стереотипу і тяги до їжі» (термін його). Дуже важливим є розвиток у хворого почуття повного насичення від необильное, адекватної дієти.
Деякі діабетології вважають, що більшість хворих на діабет звикають до дієти. Проте це абсолютно не так. Тяга до недозволеної їжі (солодкого, ласощів) залишається. Такі хворі думають і навіть мріють про солодке. У них виникають відповідні сновидіння, які можуть призвести до гіпоглікемії. Вони часто порушують дієту. Серед них є такі, які згодні на систематичні ін'єкції, аби мати можливість з'їсти заборонне й бажане. Хворі, які стримують себе, весь час перебувають у стані фрустрації, мрій, що викликає негативні переживання. Крім того, багатьом хворим необхідно значно знизити масу тіла. Психотерапевт повинен докласти всіх зусиль, щоб переробити смакової стереотип і зжити у хворого звичку рясно їсти і пити.
Переробити стереотип-це значить не тільки відучити хворого вживати недозволене, а зробити так, щоб лікувальна дієта стала для хворого бажаною, смачною, що доставляє задоволення.
Тактика психотерапевтичного навіювання полягає в тому, щоб спочатку виробити байдужість до манливому, а потім вже і неприязнь до нього. І на цьому тлі далі прийнятність раніше нелюбимої їжі, а потім потяг до неї і задоволення. При цьому виховується спочатку відмова від надмірної кількості, а потім почуття задоволення при недоїданні. Психотерапевт повинен домогтися, щоб почуття насичення наступало при мінімально допустимому кількості їжі, це кількість створювало максимальне задоволення; щоб необхідні дієтичні страви були приємні, а надмірність в їжі і недозволені продукти харчування у всіх випадках викликали активну анверсію.
Проходячи лікування хворих на діабет, психотерапевт ніколи не повинен забувати, що провідними є призначення ендокринолога, тобто психотерапія має бути побудована так, щоб вона неодмінно підтримувала, опосередкована і підсилювати весь комплекс лікування, призначений ендокринологом.
Таким чином, спеціальними завданнями психотерапії при діабеті є зняття тривоги і страху у хворих перед діагнозом і фактом невиліковність хвороби; вироблення у хворого свідомості необхідності дотримувати певний режим у праці та побуті; створення в нього почуття необхідності стежити за рівнем цукру і систематично здійснювати лабораторний контроль; вироблення байдужості до обмеження в дієті.
Змістовною стороною всіх психотерапевтичних навіювань є, по-перше, думка, що хоча діабет і незворотній, але він при правильному відношенні хворого до режиму, підтримуючого лікування і дієті не призводить до інвалідності та передчасної смерті. Навпаки, слід підкреслювати, що сувора дієта збільшує можливість тривалого життя. По-друге, міцно повинна виховуватися установка, що діабет не порушує основ праці та побуту. По-третє, слід так відпрацьовувати всі призначення та інструкції лікаря-ендокринолога, щоб вони стали неодмінними для хворого.
Основними психотерапевтичними методами є гіпносугестія і аутогенне тренування.
Для залучення людини в психологічну роботу (а він може виконувати її з великим небажанням або навіть виявляти ворожість) дуже важливі співчуття і такт; слід уникати грубуватою конфронтації. Під час обстеження варто з'ясовувати значимі психосоціальні фактори і займатися ними. Потім встановлюють зв'язок між періодами погіршення регулювання змісту глюкози в крові та емоційним дистрессом або труднощами соціального характеру. Конфронтація не завжди корисна: ознакою успіху є стримування прогресування захворювання і стабілізація процесу з обов'язковим усуненням психологічних порушень, поліпшене регулювання змісту глюкози в крові і, у перспективі, скорочення випадків госпіталізації.
Успішно використовуються методи транзактного аналізу, арт-терапії, креативної візуалізації, терапії, фокусуватися на рішенні, психосинтеза.
Література
1.Пушкарев А.Л, Доморацького В.А., Гордєєва Є.Г. Посттравматичний стресовий расстройство.-М.: Вид-во Ін-ту психотерапії, 2000р.
2. Малкіна-Пих І. Г. Психосоматика: Довідник практичного псіхолога.-М.: Вид-во Ексмо, 2005р, 992с.
3. Федосєєв Г.Б. Бронхіальна астма.-СПб.: Медичне інформаційне агентство, 1996р.
4.Е.М.Багамет, В. М. Сухоруков, І. З. Вельвовскім, Н. К. Липгарт. Психотерапія в клінічній практіке.-К.: Здоров'я, 1984р, 160с.
5. Ю. М. Губачов, Стабровський Є. М. Клінікофізіологіческіе основи психосоматичних соотношеній.-Л.: Медицина, 1981,216 с.