Реферат
Тема: Анестезія при супутніх захворюваннях
План
1. Патологія печінки
1.1 Передопераційна підготовка
1.2 Операційний період
1.3 Післяопераційний період
2. Патологія нирок
2.1 Передопераційна підготовка
2.2 Операційний період
2.3 Післяопераційний період
3. Патологія системи крові
3.1 Передопераційна підготовка
3.2 Премедикація
3.3 Операційний період
3.5 Післяопераційний період
Список літератури
1. Патологія печінки
Оперативне втручання, що створює операційний стрес, знижує печінковий кровотік і впливає на функції печінки. Всі медикаменти, використовувані при анестезіологічному посібнику, прямо або опосередковано детоксіцірующая печінкою При печінковій патології треба мати уявлення про ступінь ушкодження функцій печінки, щоб вибрати метод анестезіологічної допомоги та вжити заходів, що попереджають печінкову недостатність.
При проведенні анестезіологічної допомоги у хворого з патологією печінки треба враховувати порушення метаболізму, пов'язані з недостатністю функцій печінки, нерідко портальну гіпертезія з нахилом до кровотеч, у тому числі коагулопатіческого характеру. Виникаюча гіпопротеїнемія сприяє интерстициальному набряку легенів, а асцит обмежує їх вентиляцію. Можуть спостерігатися підвищена збудливість нервової системи внаслідок аміачної енцефалопатії, нерідко ваготонія (дія жовчних кислот).
Оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології живота, в тому числі захворювань жовчних шляхів, часто доводиться виконувати на тлі прихованої печінкової недостатності [Канцаліев Л.Б. та ін, 1981]. Парез кишечника, веде до ішемії печінки, дихальні і метаболічні розлади, інтоксикація - ось головні ушкоджують печінку фактори, що виникають при гострій хірургічній патології живота і потребують спеціальної уваги анестезіолога.
1.1 Передопераційна підготовка
Слід провести максимально можливу біохімічну і функціональну корекцію: усунути анемію, гіпопротеїнемію, гіпергідратації, нормалізувати водно-електролітний обмін і КОС, зменшити аміачну енцефалопатію та знизити рівень жовчних пігментів. Необхідно нормалізувати стан системи згортання крові.
Премедикація без особливостей, за винятком ймовірного скорочення доз (див. нижче).
1.2 Операційний період
Значна частина барбітуратів зв'язується з альбумінами плазми, тому в умовах гіпопротеїнемії дози барбітуратів для вступної анестезії треба скоротити, так як бажана глибина анестезії буде досягнута меншими дозами.
Треба з обережністю поставитися до дитиліну, оскільки його гідроліз може бути порушений у зв'язку з недоліком псевдохолінестерази.
Одна з головних завдань анестезії - забезпечення адекватного кровопостачання печінки. Вона отримує близько 1 / 4 серцевого викиду, тому будь-яке скорочення печінкового кровотоку небезпечно для здорової і тим більше для ураженої печінки. Відомо, що більшість анестетиків знижує печінковий кровотік в більшій мірі, ніж потреба печінки в кисні. Зменшення кровотоку пропорційно глибині анестезії. Отже, будь-яка анестезія, в тому числі місцева, потенційно небезпечна для печінки. Але оскільки скорочення кровотоку печінки внаслідок операційного стресу незрівнянно більше, ніж у результаті анестезії, усуває стрес, теоретично при печінковій недостатності можна використовувати будь-які анестетики в зменшених дозах, хоча Нейролептаналгезия в поєднанні із застосуванням атарактіков, закису азоту, міорелаксантів та ШВЛ краще. Фторотан і метоксифлуран застосовувати не слід, хоча їх небезпеку для печінки, мабуть, перебільшена.
Головне в анестезіологічному посібнику у хворих з печінковою недостатністю - адекватне скорочення операційного стресу, гладка гемодинаміка, нормальна оксигенація та утилізація вуглекислоти.
Будь-які медикаменти в тій чи іншій мірі детоксіцірующая печінкою, тому при її недостатності всі дози ліків повинні бути зменшені, щоб отримати бажаний ефект. При комі дози будь-яких депресантів ЦНС повинні бути мінімальними.
1.3 Післяопераційний період
Профілактика печінкової і ниркової недостатності, часто нашаровуються на печінкову, - першорядне завдання анестезіолога.
Жовтяниця в ранньому післяопераційному періоді далеко не завжди пов'язана з істинною печінковою недостатністю. Склери жовтіють, якщо кількість білірубіну в плазмі становить більше 20 мкмоль / л, а цей рівень може бути перевищений при реалізації різних фізіологічних механізмів.
Ранні післяопераційні жовтяниці можна розділити на три групи:
1) пов'язані з гемолізом в результаті переливання несумісної крові, надлишком пігментів при масивному крововозмещеніі, бактеріальним гемолізом;
2) ретенційні (холестатичні), що розвиваються внаслідок післяопераційного панкреатиту, холангіту і т.п.;
3) що виникають при гепатиті, пов'язаному з гемотрансфузією, гіпоксією, ішемією печінки, медикаментозної інтоксикацією.
Оскільки кровопостачання печінки на 3 / 4 здійснюється системою ворітної вени, післяопераційний парез кишечника, що скорочує спланхніковий кровотік, представляє для печінки велику небезпеку. Усунення парезу кишечника всіма засобами, включаючи епідуральну анестезію, - важливий захід, поліпшує функції печінки.
Стимуляція діурезу не тільки попереджає ниркову недостатність, часто ускладнює печінкову, але і сприяє видаленню різних метаболітів, недетоксіцірованних ураженої печінкою.
2. Патологія нирок
Багато медикаментів, що використовуються при анестезіологічному посібнику, екскретуються з крові нирками у незміненому або метаболізованого вигляді. Отже, нирки є важливою ланкою в управлінні ефектом цих медикаментів. До медикаментів, які видаляються нирками у майже незмінному вигляді, відносяться гангліоблокатори, деякі міорелаксанти, багато антибіотиків, діуретики групи тіазидів, дигоксин, деякі барбітурати, новокаїнамід, сульфаніламіди та ін
Простий клубочкової фільтрацією видаляються ті речовини, які не входять у зв'язку з білками крові, і швидкість очищення крові від них залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Частина препаратів екскретується з допомогою активної канальцевої секреції, причому рН клубочкового фільтра надає значний вплив на величину цієї екскреції.
Особливу небезпеку в анестезіологічної практиці являє затримка функціонально неповноцінними нирками міорелаксантів та антибіотиків, поєднання яких може різко збільшити тривалість міоневрального блоку.
2.1 Передопераційна підготовка
Необхідно встановити характер і ступінь ушкодження функцій нирок і провести максимально можливу функціональну та біохімічну корекцію. Частіше за все необхідно ліквідувати гіпергідратація, гіперкаліємія, гіпокальціємію, метаболічний ацидоз, азотемію, анемію, коагулопатії, артеріальну гіпертензію. Часто ураження нирок поєднується з ураженням печінки, функціональна нормалізація якої також повинна входити в передопераційну підготовку.
Для премедикації використовують звичайні засоби, але в зменшених дозах.
2.2 Операційний період
Оскільки нирки, як і печінку, вимагають для кровопостачання близько 1 / 4 серцевого викиду, будь-яке порушення гемодинаміки під час операції представляє для них найбільшу небезпеку. Операційний стрес різко скорочує нирковий кровотік, а анестезіологічне посібник попереджає цей результат стресу, хоча всі анестетики самі по собі злегка зменшують кровотік нирок. Стимулятори симпатичної нервової системи (кекшін) скорочують нирковий кровотік в більшій мірі, ніж інші.
Не погіршує, а навіть покращує нирковий кровотік регіонарна анестезія, в частості епідуральна, якщо її проводять не на тлі гіповолемії.
З анестетиків нефротоксичну дію надає тільки метоксифлуран, який не повинен застосовуватися у хворих з порушенням функцій нирок.
Для вступної анестезії використовують будь-які засоби, але переважніше натрію оксибутират, діазепам. Застосування дитилина безпечно, якщо немає вираженої гіперкаліємії, оскільки при виникненні м'язової фібриляції може раптово підвищитися рівень К + у плазмі.
З метою підтримки анестезії можна застосовувати фторотан, закис азоту, діазепам, фентаніл, дроперидол в дозах, які забезпечують поверхневу анестезію. З міорелаксантів краще піпекуроній, атракурій, але можна використовувати і зменшені дози тубокурарину, панкуроній. При цьому внаслідок порушення ниркової екскреції існує певна небезпека, але значна частина цих релаксантів детоксіцірующая печінкою і виділяється з жовчю. Обов'язкова моніторізація діурезу, який під час операції повинен бути не нижче 0,5 мл / (кг-год). Достатня оксигенація, нормокапнія, адекватне підтримку ОЦК дозволяють спокійно вести хворого з порушенням ниркових функцій.
2.3 Післяопераційний період
Можлива тривала гіповентиляція, пов'язана із затримкою детоксикації і виведення міорелаксантів і анестетиків, що вимагає допоміжної вентиляції легень.
Повинна бути продовжена моніторізація діурезу зі стимуляцією його на тлі нормального обсягу та якості циркулюючої крові. Олігурія - ознака функціональних розладів, що вимагають негайного втручання анестезіолога. Диференціювати ренальную (викликану ішемічним або нефротоксичну ураженням нирок) і преренальную (пов'язану з гіповолемією, серцевою недостатністю) олігурію можна по осмолярності сечі і плазми: при ренальної олігурії їх відношення близько 1, а при преренальной - близько 2.
Корекція метаболічних розладів, пов'язаних з операційним стресом, повинна проводитися особливо активно, так як участь уражених нирок у цій корекції знижене. Дози антибіотиків, екскретіруемих нирками, повинні бути зменшені пропорційно зниженню діурезу.
3. Патологія системи крові
Анестезіологічне допомогу при патології системи крові може вимагатися у двох ситуаціях: якщо ця патологія є супутньої і при операціях, які виконуються в зв'язку з патологією крові (спленектомія, пункція і трансплантація кісткового мозку). Частота оперативних втручань при захворюваннях системи крові зростає. Наприклад, за останні 15 років число спленектомії при цій патології збільшилася більш ніж у 10 разів [Бутру А.В., Городецький В.М., 1986].
Основні захворювання системи крові, на тлі яких виконують оперативні втручання, - це гостра і хронічна анемія в результаті крово-втрати, гемолітична анемія різного генезу, гіпопластична анемія, гемоглобінопатії, гострий і хронічний лімфолейкоз, мієлолейкоз, лімфогранулематоз, тромбоцитопенія різного генезу, в тому числі синдром розсіяного внутрішньосудинного згортання, коагулопатії типу гемофілії і ін
Головні проблеми, які доводиться вирішувати анестезіологу, вибираючи метод анестезії при більшості цих захворювань, можна згрупувати наступним чином: існування анемії (рідше поліцитемії), порушення згортання крові, ураження імунітету (у тому числі при тривалому прийомі глюкокортикоїдних гормональних препаратів), наявність супутньої патології печінки , нирок та селезінки і, нарешті, труднощі гемотрансфузійних терапії.
При анемії внаслідок масивної кровотечі головну роль грає не недолік гемоглобіну, а гостра гіповолемія, що викликає геморагічний синдром і потребує негайної корекції Це нерідка ситуація в практиці анестезіолога, так як певна частина оперативних втручань виконується заради зупинки кровотечі, коли час на підготовку обмежена. Зусилля анестезіолога повинні бути скеровані на термінове відшкодування обсягу, а потім вже якості крові.
При виборі анестезіологічної допомоги на тлі анемії слід перш за все Обата увагу на роль гемічної гіпоксії, гіперсимпатикотонії і гіпопротеїнемії.
Геміческая гіпоксія небезпечна відсутністю вираженого класичного ознаки гіпоксії - ціанозу. Останній виникає лише в тому випадку, коли кількість відновленого гемоглобіну в крові перевищує 40 г / л. Такої концентрації відновленого гемоглобіну не відзначається при самій важкого ступеня гіпоксії. Загальна кількість гемоглобіну в крові може бути різко знижене. Оскільки основна маса кисню переноситься кров'ю у зв'язаному з гемоглобіном стані, інгаляція 100% кисню допомагає збільшити перенесення кисню головним чином за рахунок його додаткового розчинення в плазмі. Крива дисоціація оксигемоглобіну при анемії зміщується вправо, і в тканинах вивільняється більше кисню.
Гіперсимпатикотонія при анемії посилює катехоламінемію, що веде до підвищеної збудливості серця, схильності до фібриляції, артеріоло-спазму, реологическим порушень крові та гіперкоагуляції. Серцевий викид при анемії зростає.
Гипопротеинемия сприяє розвитку інтерстиціальних набряків, робить більш «жорсткими» легені, розтяжність яких знижується. Посилюється експіраторное закриття дихальних шляхів, що спричиняє збільшення альвеолярного шунта, погіршується дифузія газів через альвеолярно-капілярну мембрану. При гіпопротеїнемії порушена детоксикація багатьох анестетиків, зокрема барбітуратів, у зв'язку з чим їх дози повинні бути знижені.
Полицитемия - стан, в деякому плані протилежне анемії. При ній самий незначний недолік кисню зумовлює виражений ціаноз, часто виникають тромбози, в тому числі інфаркт міокарда.
Вплив медикаментозного фону. Важливі фізіологічні зрушення у хворих із захворюваннями системи крові викликають глюкокортікоїдниє гормональні препарати, які вони отримують, як правило, тривалий час. У зв'язку з цим виникає ряд специфічних небезпек: в ході операційного стресу може розвинутися гостра надниркова недостатність, більш виражені водно-електролітні порушення. Зустрічається «стероїдний» діабет, можливі кровотечі з виразок і ерозій травного тракту. Повільніше відбувається загоєння ран, частіше виникають інфекційні ускладнення.
При лейкозах хворі можуть отримувати цитостатичні препарати, що роблять гнітюча дія на багато систем організму. Майже всі препарати пригнічують імунітет. Пневмоніт виникає при використанні метотрек-сата, блеомицина та ін кардиотоксическое дію роблять адріаміцін, рубоміцін, гепатотоксична та нефротоксична - L-аспарагиназа, мето-трексат та ін Периферичні невропатії виникають у хворих, які отримують вінкристин, аміном (тому, до речі, в таких випадках не рекомендується провідникова місцева анестезія). Багато цитостатики знижують рівень холін-естерази, і, отже, застосовувати дитилін треба обережно. Прокарбазин гальмує дію моноаміноксидази (МАО), тому анестезіолог повинен враховувати особливості медикаментозного фону, створюваного інгібіторами МАО (див. розділ "Психічні хвороби»).
Препарати заліза, одержувані хворими з хронічною анемією, не створюють великих труднощів для анестезіолога, за винятком можливості алергійних реакцій.
3.1 Передопераційна підготовка
Треба по можливості зменшити тяжкість гіповолемії і анемії, а також корррігіровать згортають властивості крові переливанням відсутніх компонентів (наприклад, у хворих на гемофілію). Якщо хворі отримують глюкокортикоїдну терапію, то вона повинна бути продовжена, а періоді премедикації слід використовувати подвійні дози гормональних препаратів.
У цих хворих часто порушені функції печінки і нирок, що вимагає відповідних запобіжних заходів і підготовки в передопераційному періоді. Часто зустрічається гемолітична жовтяниця посилює порушення функцій печінки та нирок і маскує ціаноз при виникненні гіпоксії.
Треба пам'ятати, що гемоліз можуть посилити амідопірин, хінідин, сульфаніл-амідні препарати, багато антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин), нітрофурани та ін
При поточному гемолізі треба стимулювати діурез, інфузіровать нагрів гідрокарбонат, щоб вивести продукти гемолізу через нирки. Гсмоліті-ний криз зазвичай купируют преднізолоном у великих дозах.
3.2 Премедикація
При вираженій гіпопротеїнемії може знадобитися зниження доз медикаментів. У хворих, які отримують глюкокортикоїди, в премедикацію включають подвійну дозу. При підвищеній кровоточивості не рекомендуються підшкірна та внутрішньом'язова ін'єкції препаратів; переважно вводити їх всередину і внутрішньовенно.
3.3 Операційний період
При виборі анестезіологічної допомоги у хворих із захворюваннями системи крові необхідно враховувати дію медикаментів, застосовуваних у комплексній сучасної анестезії, на кров. Нагадуємо, що анестезія мало впливає на клітинний склад крові, але істотно пригнічує імунітет. Часте ураження імунітету у хворих з патологією системи крові і як основа захворювання, і як результат глюкокортикоїдної терапії має враховуватися особливо.
Вибираючи методику анестезіологічної допомоги, треба мати на увазі часте ураження печінки та нирок при захворюваннях системи крові.
Вплив анестетиків (наприклад, фторотан) на криву дисоціації оксигемоглобіну, мінливу при ряді захворювань крові, мабуть, існує, але настільки мало на тлі інших зрушень, що його можна не брати до уваги.
У хворих з підвищеною кровоточивістю (гемофілія та ін) треба врахувати можливість травми дихальних шляхів інтубаційної трубкою (необхідний ретельний наступний контроль аспірації крові) і обструкції дихальних шляхів гематомою. З тих же причин слід обережно ставитися до епідуральної та інших видів регіонарної анестезії, враховуючи можливість утворення гематом у місці ін'єкції або катетеризації.
Методика анестезії залежить не стільки від патології крові, скільки від характеру оперативного втручання (пункція і трансплантація кісткового мозку, спленектомія, торакальні операції тощо). Достатня оксігепація в умовах анемії вимагає особливої уваги.
Особлива увага повинна бути приділена інфузійної терапії. Необхідна моніторізація гемодинаміки, ОЦК, гематокриту і гемоглобіну. Відшкодування слід проводити не цільної кров'ю, а відсутніми компонентами еритроцитної або тромбоцитную масою та ін При спленектомії треба враховувати обсяг крові, що знаходиться в видаляється селезінці.
У деяких хворих цієї групи відшкодувати крововтрату неможливо, так як в звіт на переливання будь крові виникає Гемокоагуляційний і гемолітичний криз. Якщо індивідуальний підбір крові неможливий, го доводиться використовувати варіанти, цінність яких не завжди перевищує ризик їх застосування:
1) перед пережатие ніжки селезінки при спленектомії у неї вводять адреналін, щоб до спленектомії видалити кров з селезінкового депо. Цим способом вдається зберегти 300-400 мл крові, але слід враховувати ризик гиперкатехоламинемии у хворого з уже наявною гіперсімпатікото-ніей;
2) аутогематрансфузія крові, взятої у оперованого за кілька днів до операції або перед початком її вже на операційному столі. Витягнутий при заборі крові обсяг негайно відшкодовують плазмозамінників, який видаляють до кінця операції шляхом стимуляції діурезу.
3.4 Післяопераційний період
Повинна проводитися моніторізація тих же показників, що і під час операції. Особливу увагу треба приділити контролю гемостазу, крововтрати, тромбоемболічним ускладнень. У зв'язку зі зниженням імунітету слід своєчасно проводити антибактеріальну терапію.
Специфічна терапія, що проводилася з приводу захворювання крові, повинна бути продовжена.
Особливу небезпеку після спленектомії у хворих із захворюваннями системи крові представляє порушення кровообігу в басейні ворітної вени і погіршення в зв'язку з цим функцій печінки. Зокрема, може виникнути тромбоз ворітної вени, що вимагає фібринолітичної і антикоагулянтної терапії через катетерізірованную пупкову вену.
Респіраторна терапія, що включає оксигенотерапію, - важливий компонент післяопераційного ведення хворих з вираженою анемією.
Список літератури
1. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 -400 з
2. Канцаліев Л.Б., Зільбер А.П. Печінкова недостатність у хірургічній клініці (фізіологічні основи інтенсивної терапії) - Нальчик, 1981 -95 с.
3. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір .- 1989 .- № 2 .- С. 85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія.-М.: Медицина 1983.-304 с.
5. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia .- Ninth ed .- Bristol-Wnght 1982.-962 p.
6. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin .- 1980 - Vol. 18, N 3.-P. 71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985 .- Vol. 491, N 6493 .- P. 423-424.
8. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease .- New York, 1983.-P. 99-117.
9. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg .- 1980 .- Vol. 59, N 6 .- P. 444-446.
10. Kriger J., Itnbs J .- L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med .- 1988 .- Vol. 148, N 6 .- P. 1337-1340.
11. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989 .- Vol. 44, N 3. P. 184-188.
12. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology .- 1984.-Vol. 61, N 5 .- P. 576-584.
Тема: Анестезія при супутніх захворюваннях
План
1. Патологія печінки
1.1 Передопераційна підготовка
1.2 Операційний період
1.3 Післяопераційний період
2. Патологія нирок
2.1 Передопераційна підготовка
2.2 Операційний період
2.3 Післяопераційний період
3. Патологія системи крові
3.1 Передопераційна підготовка
3.2 Премедикація
3.3 Операційний період
3.5 Післяопераційний період
Список літератури
1. Патологія печінки
Оперативне втручання, що створює операційний стрес, знижує печінковий кровотік і впливає на функції печінки. Всі медикаменти, використовувані при анестезіологічному посібнику, прямо або опосередковано детоксіцірующая печінкою При печінковій патології треба мати уявлення про ступінь ушкодження функцій печінки, щоб вибрати метод анестезіологічної допомоги та вжити заходів, що попереджають печінкову недостатність.
При проведенні анестезіологічної допомоги у хворого з патологією печінки треба враховувати порушення метаболізму, пов'язані з недостатністю функцій печінки, нерідко портальну гіпертезія з нахилом до кровотеч, у тому числі коагулопатіческого характеру. Виникаюча гіпопротеїнемія сприяє интерстициальному набряку легенів, а асцит обмежує їх вентиляцію. Можуть спостерігатися підвищена збудливість нервової системи внаслідок аміачної енцефалопатії, нерідко ваготонія (дія жовчних кислот).
Оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології живота, в тому числі захворювань жовчних шляхів, часто доводиться виконувати на тлі прихованої печінкової недостатності [Канцаліев Л.Б. та ін, 1981]. Парез кишечника, веде до ішемії печінки, дихальні і метаболічні розлади, інтоксикація - ось головні ушкоджують печінку фактори, що виникають при гострій хірургічній патології живота і потребують спеціальної уваги анестезіолога.
1.1 Передопераційна підготовка
Слід провести максимально можливу біохімічну і функціональну корекцію: усунути анемію, гіпопротеїнемію, гіпергідратації, нормалізувати водно-електролітний обмін і КОС, зменшити аміачну енцефалопатію та знизити рівень жовчних пігментів. Необхідно нормалізувати стан системи згортання крові.
Премедикація без особливостей, за винятком ймовірного скорочення доз (див. нижче).
1.2 Операційний період
Значна частина барбітуратів зв'язується з альбумінами плазми, тому в умовах гіпопротеїнемії дози барбітуратів для вступної анестезії треба скоротити, так як бажана глибина анестезії буде досягнута меншими дозами.
Треба з обережністю поставитися до дитиліну, оскільки його гідроліз може бути порушений у зв'язку з недоліком псевдохолінестерази.
Одна з головних завдань анестезії - забезпечення адекватного кровопостачання печінки. Вона отримує близько 1 / 4 серцевого викиду, тому будь-яке скорочення печінкового кровотоку небезпечно для здорової і тим більше для ураженої печінки. Відомо, що більшість анестетиків знижує печінковий кровотік в більшій мірі, ніж потреба печінки в кисні. Зменшення кровотоку пропорційно глибині анестезії. Отже, будь-яка анестезія, в тому числі місцева, потенційно небезпечна для печінки. Але оскільки скорочення кровотоку печінки внаслідок операційного стресу незрівнянно більше, ніж у результаті анестезії, усуває стрес, теоретично при печінковій недостатності можна використовувати будь-які анестетики в зменшених дозах, хоча Нейролептаналгезия в поєднанні із застосуванням атарактіков, закису азоту, міорелаксантів та ШВЛ краще. Фторотан і метоксифлуран застосовувати не слід, хоча їх небезпеку для печінки, мабуть, перебільшена.
Головне в анестезіологічному посібнику у хворих з печінковою недостатністю - адекватне скорочення операційного стресу, гладка гемодинаміка, нормальна оксигенація та утилізація вуглекислоти.
Будь-які медикаменти в тій чи іншій мірі детоксіцірующая печінкою, тому при її недостатності всі дози ліків повинні бути зменшені, щоб отримати бажаний ефект. При комі дози будь-яких депресантів ЦНС повинні бути мінімальними.
1.3 Післяопераційний період
Профілактика печінкової і ниркової недостатності, часто нашаровуються на печінкову, - першорядне завдання анестезіолога.
Жовтяниця в ранньому післяопераційному періоді далеко не завжди пов'язана з істинною печінковою недостатністю. Склери жовтіють, якщо кількість білірубіну в плазмі становить більше 20 мкмоль / л, а цей рівень може бути перевищений при реалізації різних фізіологічних механізмів.
Ранні післяопераційні жовтяниці можна розділити на три групи:
1) пов'язані з гемолізом в результаті переливання несумісної крові, надлишком пігментів при масивному крововозмещеніі, бактеріальним гемолізом;
2) ретенційні (холестатичні), що розвиваються внаслідок післяопераційного панкреатиту, холангіту і т.п.;
3) що виникають при гепатиті, пов'язаному з гемотрансфузією, гіпоксією, ішемією печінки, медикаментозної інтоксикацією.
Оскільки кровопостачання печінки на 3 / 4 здійснюється системою ворітної вени, післяопераційний парез кишечника, що скорочує спланхніковий кровотік, представляє для печінки велику небезпеку. Усунення парезу кишечника всіма засобами, включаючи епідуральну анестезію, - важливий захід, поліпшує функції печінки.
Стимуляція діурезу не тільки попереджає ниркову недостатність, часто ускладнює печінкову, але і сприяє видаленню різних метаболітів, недетоксіцірованних ураженої печінкою.
2. Патологія нирок
Багато медикаментів, що використовуються при анестезіологічному посібнику, екскретуються з крові нирками у незміненому або метаболізованого вигляді. Отже, нирки є важливою ланкою в управлінні ефектом цих медикаментів. До медикаментів, які видаляються нирками у майже незмінному вигляді, відносяться гангліоблокатори, деякі міорелаксанти, багато антибіотиків, діуретики групи тіазидів, дигоксин, деякі барбітурати, новокаїнамід, сульфаніламіди та ін
Простий клубочкової фільтрацією видаляються ті речовини, які не входять у зв'язку з білками крові, і швидкість очищення крові від них залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Частина препаратів екскретується з допомогою активної канальцевої секреції, причому рН клубочкового фільтра надає значний вплив на величину цієї екскреції.
Особливу небезпеку в анестезіологічної практиці являє затримка функціонально неповноцінними нирками міорелаксантів та антибіотиків, поєднання яких може різко збільшити тривалість міоневрального блоку.
2.1 Передопераційна підготовка
Необхідно встановити характер і ступінь ушкодження функцій нирок і провести максимально можливу функціональну та біохімічну корекцію. Частіше за все необхідно ліквідувати гіпергідратація, гіперкаліємія, гіпокальціємію, метаболічний ацидоз, азотемію, анемію, коагулопатії, артеріальну гіпертензію. Часто ураження нирок поєднується з ураженням печінки, функціональна нормалізація якої також повинна входити в передопераційну підготовку.
Для премедикації використовують звичайні засоби, але в зменшених дозах.
2.2 Операційний період
Оскільки нирки, як і печінку, вимагають для кровопостачання близько 1 / 4 серцевого викиду, будь-яке порушення гемодинаміки під час операції представляє для них найбільшу небезпеку. Операційний стрес різко скорочує нирковий кровотік, а анестезіологічне посібник попереджає цей результат стресу, хоча всі анестетики самі по собі злегка зменшують кровотік нирок. Стимулятори симпатичної нервової системи (кекшін) скорочують нирковий кровотік в більшій мірі, ніж інші.
Не погіршує, а навіть покращує нирковий кровотік регіонарна анестезія, в частості епідуральна, якщо її проводять не на тлі гіповолемії.
З анестетиків нефротоксичну дію надає тільки метоксифлуран, який не повинен застосовуватися у хворих з порушенням функцій нирок.
Для вступної анестезії використовують будь-які засоби, але переважніше натрію оксибутират, діазепам. Застосування дитилина безпечно, якщо немає вираженої гіперкаліємії, оскільки при виникненні м'язової фібриляції може раптово підвищитися рівень К + у плазмі.
З метою підтримки анестезії можна застосовувати фторотан, закис азоту, діазепам, фентаніл, дроперидол в дозах, які забезпечують поверхневу анестезію. З міорелаксантів краще піпекуроній, атракурій, але можна використовувати і зменшені дози тубокурарину, панкуроній. При цьому внаслідок порушення ниркової екскреції існує певна небезпека, але значна частина цих релаксантів детоксіцірующая печінкою і виділяється з жовчю. Обов'язкова моніторізація діурезу, який під час операції повинен бути не нижче 0,5 мл / (кг-год). Достатня оксигенація, нормокапнія, адекватне підтримку ОЦК дозволяють спокійно вести хворого з порушенням ниркових функцій.
2.3 Післяопераційний період
Можлива тривала гіповентиляція, пов'язана із затримкою детоксикації і виведення міорелаксантів і анестетиків, що вимагає допоміжної вентиляції легень.
Повинна бути продовжена моніторізація діурезу зі стимуляцією його на тлі нормального обсягу та якості циркулюючої крові. Олігурія - ознака функціональних розладів, що вимагають негайного втручання анестезіолога. Диференціювати ренальную (викликану ішемічним або нефротоксичну ураженням нирок) і преренальную (пов'язану з гіповолемією, серцевою недостатністю) олігурію можна по осмолярності сечі і плазми: при ренальної олігурії їх відношення близько 1, а при преренальной - близько 2.
Корекція метаболічних розладів, пов'язаних з операційним стресом, повинна проводитися особливо активно, так як участь уражених нирок у цій корекції знижене. Дози антибіотиків, екскретіруемих нирками, повинні бути зменшені пропорційно зниженню діурезу.
3. Патологія системи крові
Анестезіологічне допомогу при патології системи крові може вимагатися у двох ситуаціях: якщо ця патологія є супутньої і при операціях, які виконуються в зв'язку з патологією крові (спленектомія, пункція і трансплантація кісткового мозку). Частота оперативних втручань при захворюваннях системи крові зростає. Наприклад, за останні 15 років число спленектомії при цій патології збільшилася більш ніж у 10 разів [Бутру А.В., Городецький В.М., 1986].
Основні захворювання системи крові, на тлі яких виконують оперативні втручання, - це гостра і хронічна анемія в результаті крово-втрати, гемолітична анемія різного генезу, гіпопластична анемія, гемоглобінопатії, гострий і хронічний лімфолейкоз, мієлолейкоз, лімфогранулематоз, тромбоцитопенія різного генезу, в тому числі синдром розсіяного внутрішньосудинного згортання, коагулопатії типу гемофілії і ін
Головні проблеми, які доводиться вирішувати анестезіологу, вибираючи метод анестезії при більшості цих захворювань, можна згрупувати наступним чином: існування анемії (рідше поліцитемії), порушення згортання крові, ураження імунітету (у тому числі при тривалому прийомі глюкокортикоїдних гормональних препаратів), наявність супутньої патології печінки , нирок та селезінки і, нарешті, труднощі гемотрансфузійних терапії.
При анемії внаслідок масивної кровотечі головну роль грає не недолік гемоглобіну, а гостра гіповолемія, що викликає геморагічний синдром і потребує негайної корекції Це нерідка ситуація в практиці анестезіолога, так як певна частина оперативних втручань виконується заради зупинки кровотечі, коли час на підготовку обмежена. Зусилля анестезіолога повинні бути скеровані на термінове відшкодування обсягу, а потім вже якості крові.
При виборі анестезіологічної допомоги на тлі анемії слід перш за все Обата увагу на роль гемічної гіпоксії, гіперсимпатикотонії і гіпопротеїнемії.
Геміческая гіпоксія небезпечна відсутністю вираженого класичного ознаки гіпоксії - ціанозу. Останній виникає лише в тому випадку, коли кількість відновленого гемоглобіну в крові перевищує 40 г / л. Такої концентрації відновленого гемоглобіну не відзначається при самій важкого ступеня гіпоксії. Загальна кількість гемоглобіну в крові може бути різко знижене. Оскільки основна маса кисню переноситься кров'ю у зв'язаному з гемоглобіном стані, інгаляція 100% кисню допомагає збільшити перенесення кисню головним чином за рахунок його додаткового розчинення в плазмі. Крива дисоціація оксигемоглобіну при анемії зміщується вправо, і в тканинах вивільняється більше кисню.
Гіперсимпатикотонія при анемії посилює катехоламінемію, що веде до підвищеної збудливості серця, схильності до фібриляції, артеріоло-спазму, реологическим порушень крові та гіперкоагуляції. Серцевий викид при анемії зростає.
Гипопротеинемия сприяє розвитку інтерстиціальних набряків, робить більш «жорсткими» легені, розтяжність яких знижується. Посилюється експіраторное закриття дихальних шляхів, що спричиняє збільшення альвеолярного шунта, погіршується дифузія газів через альвеолярно-капілярну мембрану. При гіпопротеїнемії порушена детоксикація багатьох анестетиків, зокрема барбітуратів, у зв'язку з чим їх дози повинні бути знижені.
Полицитемия - стан, в деякому плані протилежне анемії. При ній самий незначний недолік кисню зумовлює виражений ціаноз, часто виникають тромбози, в тому числі інфаркт міокарда.
Вплив медикаментозного фону. Важливі фізіологічні зрушення у хворих із захворюваннями системи крові викликають глюкокортікоїдниє гормональні препарати, які вони отримують, як правило, тривалий час. У зв'язку з цим виникає ряд специфічних небезпек: в ході операційного стресу може розвинутися гостра надниркова недостатність, більш виражені водно-електролітні порушення. Зустрічається «стероїдний» діабет, можливі кровотечі з виразок і ерозій травного тракту. Повільніше відбувається загоєння ран, частіше виникають інфекційні ускладнення.
При лейкозах хворі можуть отримувати цитостатичні препарати, що роблять гнітюча дія на багато систем організму. Майже всі препарати пригнічують імунітет. Пневмоніт виникає при використанні метотрек-сата, блеомицина та ін кардиотоксическое дію роблять адріаміцін, рубоміцін, гепатотоксична та нефротоксична - L-аспарагиназа, мето-трексат та ін Периферичні невропатії виникають у хворих, які отримують вінкристин, аміном (тому, до речі, в таких випадках не рекомендується провідникова місцева анестезія). Багато цитостатики знижують рівень холін-естерази, і, отже, застосовувати дитилін треба обережно. Прокарбазин гальмує дію моноаміноксидази (МАО), тому анестезіолог повинен враховувати особливості медикаментозного фону, створюваного інгібіторами МАО (див. розділ "Психічні хвороби»).
Препарати заліза, одержувані хворими з хронічною анемією, не створюють великих труднощів для анестезіолога, за винятком можливості алергійних реакцій.
3.1 Передопераційна підготовка
Треба по можливості зменшити тяжкість гіповолемії і анемії, а також корррігіровать згортають властивості крові переливанням відсутніх компонентів (наприклад, у хворих на гемофілію). Якщо хворі отримують глюкокортикоїдну терапію, то вона повинна бути продовжена, а періоді премедикації слід використовувати подвійні дози гормональних препаратів.
У цих хворих часто порушені функції печінки і нирок, що вимагає відповідних запобіжних заходів і підготовки в передопераційному періоді. Часто зустрічається гемолітична жовтяниця посилює порушення функцій печінки та нирок і маскує ціаноз при виникненні гіпоксії.
Треба пам'ятати, що гемоліз можуть посилити амідопірин, хінідин, сульфаніл-амідні препарати, багато антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин), нітрофурани та ін
При поточному гемолізі треба стимулювати діурез, інфузіровать нагрів гідрокарбонат, щоб вивести продукти гемолізу через нирки. Гсмоліті-ний криз зазвичай купируют преднізолоном у великих дозах.
3.2 Премедикація
При вираженій гіпопротеїнемії може знадобитися зниження доз медикаментів. У хворих, які отримують глюкокортикоїди, в премедикацію включають подвійну дозу. При підвищеній кровоточивості не рекомендуються підшкірна та внутрішньом'язова ін'єкції препаратів; переважно вводити їх всередину і внутрішньовенно.
3.3 Операційний період
При виборі анестезіологічної допомоги у хворих із захворюваннями системи крові необхідно враховувати дію медикаментів, застосовуваних у комплексній сучасної анестезії, на кров. Нагадуємо, що анестезія мало впливає на клітинний склад крові, але істотно пригнічує імунітет. Часте ураження імунітету у хворих з патологією системи крові і як основа захворювання, і як результат глюкокортикоїдної терапії має враховуватися особливо.
Вибираючи методику анестезіологічної допомоги, треба мати на увазі часте ураження печінки та нирок при захворюваннях системи крові.
Вплив анестетиків (наприклад, фторотан) на криву дисоціації оксигемоглобіну, мінливу при ряді захворювань крові, мабуть, існує, але настільки мало на тлі інших зрушень, що його можна не брати до уваги.
У хворих з підвищеною кровоточивістю (гемофілія та ін) треба врахувати можливість травми дихальних шляхів інтубаційної трубкою (необхідний ретельний наступний контроль аспірації крові) і обструкції дихальних шляхів гематомою. З тих же причин слід обережно ставитися до епідуральної та інших видів регіонарної анестезії, враховуючи можливість утворення гематом у місці ін'єкції або катетеризації.
Методика анестезії залежить не стільки від патології крові, скільки від характеру оперативного втручання (пункція і трансплантація кісткового мозку, спленектомія, торакальні операції тощо). Достатня оксігепація в умовах анемії вимагає особливої уваги.
Особлива увага повинна бути приділена інфузійної терапії. Необхідна моніторізація гемодинаміки, ОЦК, гематокриту і гемоглобіну. Відшкодування слід проводити не цільної кров'ю, а відсутніми компонентами еритроцитної або тромбоцитную масою та ін При спленектомії треба враховувати обсяг крові, що знаходиться в видаляється селезінці.
У деяких хворих цієї групи відшкодувати крововтрату неможливо, так як в звіт на переливання будь крові виникає Гемокоагуляційний і гемолітичний криз. Якщо індивідуальний підбір крові неможливий, го доводиться використовувати варіанти, цінність яких не завжди перевищує ризик їх застосування:
1) перед пережатие ніжки селезінки при спленектомії у неї вводять адреналін, щоб до спленектомії видалити кров з селезінкового депо. Цим способом вдається зберегти 300-400 мл крові, але слід враховувати ризик гиперкатехоламинемии у хворого з уже наявною гіперсімпатікото-ніей;
2) аутогематрансфузія крові, взятої у оперованого за кілька днів до операції або перед початком її вже на операційному столі. Витягнутий при заборі крові обсяг негайно відшкодовують плазмозамінників, який видаляють до кінця операції шляхом стимуляції діурезу.
3.4 Післяопераційний період
Повинна проводитися моніторізація тих же показників, що і під час операції. Особливу увагу треба приділити контролю гемостазу, крововтрати, тромбоемболічним ускладнень. У зв'язку зі зниженням імунітету слід своєчасно проводити антибактеріальну терапію.
Специфічна терапія, що проводилася з приводу захворювання крові, повинна бути продовжена.
Особливу небезпеку після спленектомії у хворих із захворюваннями системи крові представляє порушення кровообігу в басейні ворітної вени і погіршення в зв'язку з цим функцій печінки. Зокрема, може виникнути тромбоз ворітної вени, що вимагає фібринолітичної і антикоагулянтної терапії через катетерізірованную пупкову вену.
Респіраторна терапія, що включає оксигенотерапію, - важливий компонент післяопераційного ведення хворих з вираженою анемією.
Список літератури
1. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 -400 з
2. Канцаліев Л.Б., Зільбер А.П. Печінкова недостатність у хірургічній клініці (фізіологічні основи інтенсивної терапії) - Нальчик, 1981 -95 с.
3. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір .- 1989 .- № 2 .- С. 85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія.-М.: Медицина 1983.-304 с.
5. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia .- Ninth ed .- Bristol-Wnght 1982.-962 p.
6. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin .- 1980 - Vol. 18, N 3.-P. 71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985 .- Vol. 491, N 6493 .- P. 423-424.
8. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease .- New York, 1983.-P. 99-117.
9. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg .- 1980 .- Vol. 59, N 6 .- P. 444-446.
10. Kriger J., Itnbs J .- L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med .- 1988 .- Vol. 148, N 6 .- P. 1337-1340.
11. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989 .- Vol. 44, N 3. P. 184-188.
12. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology .- 1984.-Vol. 61, N 5 .- P. 576-584.