С.А. Овсянніков, кафедра психіатрії ФУЛ ММСИ
П.В. Морозов, кафедра психіатрії ФУЛ РГМУ
Введення
Питання класифікації в психіатрії в даний час є не тільки найбільш актуальними, а й гострими - саме вони визначають її теоретичні концепції, практичну спрямованість, соціальну значимість і перспективи розвитку як медико-соціальної науки.
Одним з найбільш глибоких методів аналізу даного розділу психіатрії можна вважати історико-епістемологічний. Перспективність такого підходу до вирішення проблемних загальпсихіатричних завдань у нашій країні вперше зазначив В.М. Морозов [1], який справедливо вважав, що епістемологія (наукознавство; від грец. Episteme - наука, знання, точне знання) в психіатрії знаменує пріоритет "точного знання".
Це узгоджується з думкою Е. Крепеліна, який ще на початку ХХ століття, приступаючи до створення фундаментальних основ наукової нозологічної систематики в психіатрії, вважав питання класифікації ключовими. Він писав, що психіатри повинні наближатися в даній роботі до того, що зробив К. Лінней в біології та ботаніки після публікацій у своїй знаменитій "Системи природи". Саме такий підхід до систематики, на думку Е. Крепеліна, дозволив би отримати більш точне уявлення про психічні хвороби, але, як він зазначав далі, психіатрія поки не має в своєму розпорядженні тими можливостями, які є в біології [2]. Цілком очевидно, що психіатрія повинна вирішувати свої проблеми, у тому числі і проблему систематики, тісно взаємодіючи з іншими науками; це є доказом необхідності епістемологічного вивчення питання. З іншого боку, за справедливим зауваженням О.В. Кербикова, "коли мова йде про клінічних формах, у багатьох відносинах неясних ..., представляється доцільним дати історичний аспект, так як погляди на клінічну сутність таких станів (хвороб) складалися в процесі розвитку [3]. Звідси можна зробити висновок про продуктивність вивчення історико-епістемологічного аспекту проблеми систематики в психіатрії.
Два напрями вивчення хвороб в античності
Необхідно відзначити, що в медицині в процесі її історичного розвитку (і психіатрія як розділ медицини не представляє тут виключення), починаючи з давніх-давен, ведеться полеміка між двома напрямками вивчення хвороб і, отже, проблеми їх класифікації. Один з цих напрямів у відповідності з "теорією універсалій" Платона сформувало позицію Книдской школи, інше розвивалося в працях Косской школи, одним із засновників якої був Гіппократ. Саме Книдская школа, слідуючи Платону, прагнула до осягнення універсалій у медицині, відстоюючи обов'язковість найменувань хвороб, необхідність їх класифікації, у той час як Гіппократ ставив за мету всебічне ретельне дослідження різноманітних проявів хвороби, її розвитку в окремих хворих, більше піклуючись про прогноз, ніж про діагнозі хвороби. Однак при цьому саме Гіппократ (V століття до н.е.) вперше обгрунтував те, що душевні хвороби є поняття наукове, піддається аналізу і дослідженню, у той час як до нього прояви "сказу" відносили до поняття "зла", що ототожнювалося з покаранням богів. У Гіппократа ми бачимо чітку позицію у відношенні "священної хвороби" (епілепсії) як захворювання, яке має таку ж природу і походження, як і інші хвороби. Гіппократ описував манію і меланхолію, він згадував про те, що в одного хворого протягом життя можуть проявлятися напади та манії, і меланхолії, не роблячи при цьому висновків про спільність таких полярних розладів психіки. У роботах, приписуваних Гіппократу, для позначення різних станів "буйства" використовуються медичні психіатричні терміни, такі як "парафронейн" - марення взагалі, "паракронейн" - сильна ступінь марення, стан з галюцинаціями; "паралеоейн" - марити, говорити недоладно; "паралегейн "- заговорюватися, менший ступінь марення. Це дає підставу вважати Гіппократа піонером, що розробив номенклатуру маячних станів у своїй книзі "Епідемії" [4].
У той же час, як пише В.П. Осипов, в книгах Гіппократа вперше вводиться термін "іпомайноменой" для позначення станів (захворювань) "тихого" божевілля з переважанням страхів, легкої меланхолії, зміни "вдачі". Це свідчить про те, що Гіппократ, хоча і не класифікував психічні хвороби спеціально, але, описуючи їх прояву, готував грунт для систематики не тільки гострих психозів (в тому числі і так званих "френітов", що протікають з лихоманкою і маренням), а й "прикордонної області" душевних розладів [5].
У працях К. Галена (131 - 201 рр.. Н. Е..) Вже розглядається проблема "патос" і "нозос"; під останнім терміном учений розумів власне болючий процес. К. Гален продовжував розвивати вчення Гіппократа про темпераменти, приймаючи 4 найважливіших типу (меланхолійний, холеричний, сангвінічний, флегматичний) і вважаючи, що можливі "змішані типи" [6]. У книзі "De locis affecti" він вже не тільки спеціально описує різні душевні захворювання, подібно Гіппократу, але і вперше намагається дати диференційно-діагностичні ознаки таких "нозосов", як істерія, іпохондрія і меланхолія. У його клінічних спостереженнях вказується на соматичний компонент деяких меланхолії, які ускладнюють діагноз. Особливий вид меланхолії, по Галену, починається в шлунку, цей тип він позначає терміном "іпохондрія". Якщо узагальнити сказане щодо античної психіатрії, можна відзначити, що поступово йшло уточнення ознак різних душевних захворювань, затверджувалася психіатрична термінологія (манія, меланхолія, Френ, параноя, іпохондрія, істерія, епілепсія); при тому, що спеціального виділення душевних захворювань в окрему область медицини ще не було, істерія і епілепсія розглядаються окремо. Але формувалося прагнення лікарів і філософів-лікарів (Емпедокл, Сократ, Платон, Теофаст, Цицерон, Епіктет, Сенека та ін) розрізняти "прикордонні" розлади ("характери" Теофаст, "лихих звичаїв", "хворобливі пристрасті" у Цицерона, Сенеки) . Це свідчить про те, що період античності можна розглядати як препарадігмальний, що передує створенню систематики душевних хвороб.
Класифікація психічних хвороб в епоху Відродження і Просвітництва
На наступному етапі розвитку психіатрії в епоху Відродження і Просвітництва в Європі знаменним було створення перших класифікаційних систем; у зв'язку з цим XVIII століття навіть був названий "століттям системи". Ще в роботі Ж.Ф. Фернелі "Загальна медицина", опублікованій в 1552 р., разом з розділами "Фізіологія" і "Патологія" є спеціальна глава "Хвороби мозку" [7]. Автор вперше робить спробу співвіднесення психозів з патологією мозку. Відповідно до концепції про темпераменти він виділяє манію, меланхолію, Френ, Деліріум, каталепсію, іпохондрію, стультіціо, або "морозітас" (слабоумство). У книзі Ж. Фернелі очевидно прагнення до більш повного клінічного опису аналізованих хвороб, підрозділу їх основних типів на різні варіанти (наприклад, "повна" меланхолія, меланхолія "мягчайшего"), а також до диференційної діагностики таких стану, як "манія" і " аменция ", каталепсія і аполепсія. Це свідчить про поглиблення клінічного знання. Як вважає І. Пелісьє [8] у Ж. Фернелі вже дано прообраз протиставлення маячних психозів з лихоманкою (френіти), безліхорадочний (манія, меланхолія, каталепсія) і станам недоумства. Така позиція Ж. Фернелі намічає, на думку І. Пелісьє, трехчленнную систему поділу психічної патології (майбутні екзогенні, ендогенні розлади і "вихідні" стану).
Однак у Ж. Фернелі, як і у К. Галена, до хвороб мозку не зараховані епілепсії, істерія. Особливий інтерес становить те, що терміном "галюцинації" автор позначає захворювання очей.
В офіційно вважається першим класифікацією систематиці Ф. Платер [9] налічується 23 види психічних хвороб, розділених на 4 класи. Тут для нас найбільш цікавим є третій клас - "Ментіс аліенаціо" (даний термін надовго визначить суть психічних захворювань як відчуження подібних хворих від суспільства), в цьому класі докладно описані симптоми манії, меланхолії, іпохондрії як хвороби, френіта. На думку Ю. Каннабіха, автор вперше вказує на зовнішні або внутрішні причини психозів [10]. Від зовнішніх причин, по Платер, відбувається "коммоции анімі" - душевне потрясіння, що є причиною, наприклад, нав'язливих страхів, ревнощів і т.д. Очевидно, що класифікація Ф. Платер намічає поділ не тільки "психотичних" розладів, але і патології "прикордонного регістру", при цьому автор дає відповідні клінічні опису. Примітно те, що в XVII столітті зберігається зв'язок між різними науками, зокрема, між медициною і філософією, медициною і біологією. Це знаходить своє відображення і у вирішенні проблеми систематики. Деякі історики психіатрії вважають, що Ф. Платер застосував до медицини індуктивний метод, проголошений філософом Френсісом Беконом, який все життя присвятив розробці плану "Великого відновлення наук" і продовжував традиції вчених античності. За Ф. Бекону, образи предметів, входячи через органи чуття і свідомість, не зникають безслідно, вони зберігаються душею, яка може ставиться до них трояким чином: або просто збирати їх у поняття, або наслідувати їх уявою, або переробляти їх в поняття розумом. На цих трьох здібностях душі, згідно Ф. Бекону, грунтується підрозділ наук, так що пам'яті відповідає історія, уяві - поезія, розуму - філософія, яка включає в себе вчення про природу, бога і людину [11]. Причиною помилки розуму Ф. Бекон вважав помилкові ідеї, які бувають чотирьох пологів - "ознаки пологи", що кореняться в самій природі людини (в майбутньому "ендогенні" захворювання), "ознаки печери", що виникають завдяки індивідуальним особливостям самої людини (надалі "характеропатіі ")," ознаки ринку ", породжені некритичним ставленням до поширених думок, а також" ознаки театру "- помилкове сприйняття дійсності, засноване на сліпій вірі в авторитети і традиційні догматичні системи.
Психіатрична систематика в XVIII століття
Вчення Ф. Бекона справила величезний вплив на всі науки, в тому числі і на медицину, що знайшло відображення, наприклад, при складанні класифікацій психічних захворювань, які стали особливо інтенсивно розроблятися в XVIII столітті (Ф. Буасьє де Саваж, К. Лінней, Ж . Б. Сагар, У. Куллен, Ф. Пінель та ін.)
Е. Фішер-Гомбургер відзначає, що Т. Сиденгам, якого називали анлійського Гіппократом, ще в XVII столітті висунув припущення "класифікувати хвороби з тією ж ретельністю, яку ботаніки показують у своїх фітологіях" [12]. На тенденцію до сіcтематізаціі в медицині XVIII століття значний вплив зробили філософські концепції друга Т. Сіденгама, великого англійського філософа Джона Локка. Він розрізняв три види пізнання: інтуїтивне, демонстративне (прообразом якого служить математика) і чуттєве, або сенситивні. Чуттєве обмежується сприйняттям окремих предметів зовнішнього світу. За своєю достовірності воно стоїть на самому нижчому щаблі. За допомогою його ми пізнаємо існування одиничних речей. Звідси можна зробити висновок, що медицина є в першу чергу сферою застосування сенситивного пізнання [13]. Саме в цьому сенсі можна говорити про вплив філософських поглядів Дж. Локка на розвиток концепції класифікації хвороб (у тому числі психічних) у XVIII столітті. Філософ оперував термінами "рід" і "вид". Можна вважати, що питання класифікації хвороб на цьому етапі розвитку медицини, підняті Т. Сіденгама відповідно до принципів ботаніки, або "ботанічні принципи класифікації", стали предтечею нозологічних побудові XVIII століття. К. Фабер призводить характерне в цьому сенсі лист К. Ліннея і Ф. Буасьє де Соваж: "Мій слабкий мозок, - писав великий учений, - може розуміти тільки те, що може бути узагальнене систематично" [14].
Перше видання книги К. Ліннея "Система природи" вийшло в 1735 р., але якщо його діяльність як натураліста відома широко, то робота як лікаря і систематика в області психіатрії заслуговує спеціального розгляду в який нас аспекті.
К. Лінней у своїй книзі "Пологи хвороб" [15] розділив всі захворювання на 11 класів, помістивши психічні хвороби у V класі. Далі він розбив психічні розлади на три порядки - хвороби розуму (ideales), хвороби уяви (imaginarii), хвороби афектів і потягів (pathetici). Істерію та епілепсію К. Лінней описав поза рубрики патології психіки, помістивши їх у VIII класі (порушення моторних функцій). У V класі К. Лінней налічує 25 пологів хвороб [15]. У першому порядку їм описані маячні розлади (хронічні та гострі), а також манія і меланхолія (гострі та хронічні варіанти). У другому порядку терміном "сірінгмос" і "фантазму" позначені слухові і зорові галюцинації (самого терміна "галюцинації" автор не вживає, але клінічно відокремлює ці розлади від марення). Нарешті, у третьому порядку у К. Ліннея фігурують "страхи", "порушення потягів", "тривожні стану". Фактично розглянута класифікація представляє собою один з перших варіантів клінічної психопатології, прообраз майбутньої сіндромологіі, яка вже в XIX столітті виступила на арену і надалі протиставлялася нозології. Прогрес клінічної психіатрії знайшов свій подальший вираз в нових систематиках, завданням яких, як сказав Й.П. Франк, було "створення медичного мови, доступного самим різним націям від полюса до полюса" [17].
Перша і, мабуть, єдина класифікація хвороб в Англії, яка отримала світове визнання, належала В. Куллену (1712 - 1790). Він зробив спробу класифікувати хвороби за принципом К. Ліннея: класи, загони (порядки), пологи і види. В. Куллен вперше ввів в медицину термін "невроз" як загальна назва для всіх психічних розладів [18]. Він відніс неврози до II класу, що включає в себе 4 загони, 27 родів і понад 100 видів, а крім того велику групу параноїдних хвороб [19]. За даними керівництва О. Бумке [20], вже у XVIII столітті нозологія В. Куллена піддалася критиці з боку іншого класика англійської медицини Т. Арнольда, який стверджував, що божевілля можна розділити на два роди. При одному з них засмучено сприйняття, при другому сприйняття нормально, але розум виробляє помилкові поняття. Така полеміка багатьма істориками психіатрії розцінюється як початковий етап формування майбутньої дихотомії "нозологія - єдиний психоз". Нарешті, класифікація Ф. Пінеля, засновника наукової психіатрії, як би підводить підсумок на користь нозологічної систематики, вона стверджує термін, "неврози" для позначення психічних захворювань слідом за В. Кулленом, що пояснюється розумінням провідної ролі нервової системи в походженні не тільки психозів, але і різних за своїм клінічним проявам "неврозів нутритивні функцій", або системних неврозів в сучасному розумінні, які вперше виділив цей геніальний психіатр-гуманіст [21]. Систематика Ф. Пінеля відрізняться свідомої простотою, вона не є такою мірою симптоматичної як у В. Куллена, в неї вже внесений принцип патогенезу. Про це свідчить виділення "неврозів церебральних функцій", до яких віднесені везаніі - їх виділено 5 родів: манія, манія без марення, меланхолія, слабоумство і ідіотизм.
У Росії однією із знаменитих публікацій з цієї теми можна вважати роботу К.В. Лебедєва (1799 - 1884) - учня М.Є. Дядьковского. Лебедєв піддав критичному аналізу нозологічні системи Ліннея, Фогеля, Соважа, Сагара, Куллена, Пінеля, Мудрова, Шенлейна, Дядьковского і Медісон-Гуда. Однак, критикуючи Зокрема, автор не заперечував справедливості нозологічних принципів у психіатрії XVIII століття, вважаючи, що це є перспективним напрямком розвитку молодої науки [22]. Історико-епістемологічний огляд та дослідження проблеми показують, що й на цьому етапі розвитку вона, збагачуючись клінічним матеріалом, використовуючи психопатологическую диференціації, розвивалася у досить тісному зв'язку з іншими науками; даний період з точки зору наукознавства може бути позначений як клініко-нозологічний, а його парадигма як клініко-систематична.
Класифікація психічних хвороб у новий час
Новий час (XIX-XX століття) проклало шляхи для зміцнення нозологічних позицій, які все більш удосконалювалися в суперництві з ідеями концепції "єдиного психозу". Роботи А-Л. Бейля, Ж-П. Фальре, А. Снелля дозволили виділити прогресивний параліч, періодичний психоз, параною - хвороби, які діагностували клінічно і виявляли психопатологическую динаміку, що відрізняється від встановленої в рамках "єдиного психозу" обов'язкової схеми: "меланхолія" - "манія" - "афективно-маячні розлади "-" маячня "-" деменція ". Надалі К. Кальбаум і, нарешті, Е. Крепелін [23] сприяли утвердженню пріоритету психіатричної нозології до початку XX не тільки в Німеччині, але і в інших країнах, у тому числі в Росії, де вплив німецької школи завжди було помітним.
Величезна література з зачепленої проблеми, що з'явилася в ХХ столітті, в рамках цього повідомлення може бути проаналізована лише в найзагальніших рисах. При цьому істотно, що після виділення Е. Крепеліном в 1896 р. "маніакально-депресивний психоз" - раннє слабоумство (надалі опис Є. Блейлером шизофренії в 1911 р.) знову активізувалася полеміка між "нозології" і прихильниками пріоритету поняття "симптомокомплекс" з урахуванням відомих робіт А. Гохе [24], К. Яспреса [25], К. Шнайдера [26] та ін Як відомо, А. Гохе іронічно порівняв пошуки "хвороб" в психіатрії, які він називав "фантомом", з переливанням мутної рідини з однієї судини в іншій; настільки ж скептично оцінював нозологічну позицію Е. Кречмер. Е. Крепелін багаторазово переглядав свої початкові погляди і в 1920 р. став говорити про "регістрах" [27], ввів поняття "Ферблодунг" (болючий ослабоумлівающій процес). Таким чином, до середини ХХ століття знову стали досить чітко постулювати "антінозологіческіе" встановлення. Так, М. Блейлер в перевиданнях керівництва з психіатрії вважає за краще говорити не про хвороби, а про аксіальних симптомокомплексу, виділення "основних форм психічних розладів", а саме: "органічний психосиндром, який розвинувся в результаті дифузного ураження мозку", "ендокринний психосиндром", викликаний захворюваннями ендокринної системи, "гострі екзогенні реакції" типу реакції Бонгеффера, що виникають при загальносоматичних захворювання; "псіхореактівние і психогенні розлади", викликані психічними переживаннями; "варіанти особистості" (психопатії і олігофренії), а також "ендогенні психози" [28].
Ці основні синдроми дійсно складають ядро всіх міжнародних класифікацій, прийнятих протягом останніх десятиліть. Наприклад МКБ-9 будувалася на затвердженої після робіт В. Куллена (невроз) і Е. Фейхтерслебена (психоз) дихотомії "невроз-психоз". На думку Е. Фейхтерслебена, "кожен психоз є в той же самий час і невроз" [29], це підтвердилося надалі при ретельному вивченні клінічного перебігу таких захворювань, як шизофренія (ендогенні) і органічні ураження ЦНС, так як неврозоподбние (непсихотичні) картини зустрічаються практично при будь-якому захворюванні, детермінованому нозологически.
Незважаючи на те, що за останні 100 років вчені неодноразово переглядали міжнародну класифікацію психічних захворювань, найбільш активно цей процес йде в останні 20 років. З одного боку, це пов'язано із загальним прогресом біомедичних досліджень, розвитком генетики, псіхоіммунологіі, епідеміології та психофармакології, за допомогою якої вдалося не тільки домогтися значних успіхів в області терапії психічних захворювань, а й істотно змінити обличчя хвороби ", а з нею контингент стаціонарних і амбулаторних хворих.
Зміни, пов'язані з явищами патоморфозу зміни у формах перебігу та симптоматики психічних захворювань, значне збільшення стертих, субклінічних проявів хвороби повністю не пояснюють необхідність постійної уваги психіатрів до проблем класифікації.
Все зростаюча кількість різних психосоціальних чинників в умовах індустріалізації і урбанізації таже надає безсумнівний вплив на розвиток психічних захворювань.
Найчастіше проблеми класифікації виходять за рамки нашої дисципліни у зв'язку з пильною увагою суспільства до самого поняття "психічна хвороба" і з розвитком так званого антіпсіхіатріческого руху.
Створення Міжнародної класифікації хвороб (МКБ)
Прогрес в галузі розвитку класифікації хоча і очевидний (еволюція від МКБ-6 до МКБ-10), але, на наш погляд, недостатньо поступателен. Це пов'язано багато в чому з суперечливістю підходів до заданої проблеми, з одвічним суперечкою нозологічного і синдромального принципів класифікації, а також з цілим рядом маловивчених суб'єктивних і об'єктивних чинників. Тим часом перша міжнародна класифікація психічних захворювань була запропонована комісією під головуванням Morel Міжнародного конгресу з психіатричним наук у 1889 р. в Парижі. Класифікація нараховувала 11 категорій: манія, меланхолія, періодичне божевілля, прогресивне систематичне божевілля, деменція, органічне і сенільну слабоумство, прогресивний параліч, неврози, токсичну божевілля, моральне і імпульсивно божевілля, ідіотія. Прообразом Міжнародної класифікації хвороб стала Міжнародна класифікація причин смерті, яка була схвалена Міжнародним статистичними інсітітутом в 1893 р.
Починаючи з 1900 р. дана класифікація переглядалася кожні 10 років, служила в основному для статистичних цілей і не включала будь-якої систематики, пов'язаної з психічними хворобами. Між першою і другою світовими війнами служба гігієни Ліги Націй брала участь у створенні класифікації шляхом періодичної ревізії "Ліста причин смерті і ушкоджень". У 1938 р. в даній класифікації (5-й перегляд) вперше з'являється рубрика "Розлади нервової системи та органів чуття". Починаючи з 1948 р. відповідальність за дану процедуру бере на себе ВООЗ, яка проводить черговий, 6-й перегляд "Ліста причин смерті і ушкоджень", дає йому нову назву - "Керівництво з міжнародної класифікації хвороб, пошкоджень і причин смерті" (МКБ- 6). У цьому посібнику з'являється розділ "Психічні, психоневрологічні і особистісні розлади", що включав у себе 10 категорій психозів, 9 категорій психоневрозів і 7 категорій для позначення розладів характеру, поведінки і розумового розвитку. Дана класифікація була одноголосно прийнята країнами-членами ВООЗ, однак у ній чомусь були відсутні такі поняття, як деменція (слабоумство), деякі поширені особистісні розлади і ряд інших порушень. Все це призвело до того, що, незважаючи на настійні рекомендації ВООЗ, розділом класифікації за психічним хворобам офіційно скористалися лише в п'яти країнах: Великобританії, Нової Зеландії, Фінляндії, Перу і Таїланді. Ситуація не одразу викликала серйозну заклопотаність і тому відповідний розділ МКБ-7 в 1955 р. з'явився практично без будь-яких змін. Тим часом відсутність спільної мови у психіатрів в епоху "психофармакологічного революції" 50-х років уже служило серйозним гальмом прогресу наукових досліджень міжнародного рівня в області як психофармакології, так і епідеміологічної психіатрії.
У 1959 р. ВООЗ доручила емігрував з Австрії до Англії Erwin Stengel вивчити ситуацію, що склалася навколо МКБ-7, тим більше що в самій Великобританії, незважаючи на її офіційне визнання урядом, психіатри її практично ігнорували. У своєму об'ємному доповіді Stengel охарактеризував ставлення психіатрів різних країн до МКБ-7 як "амбівалентне, якщо не цинічне", підкресливши при цьому "практично загальну незадоволеність станом психіатричної класифікації як національної, так і міжнародної".
Stengel прийшов до висновку, що неможливість або небажання використовувати єдину номенклатуру термінів обумовлено етіологічним походженням діагностичних дефініцій. І саме різний підхід до проблеми етіології у різних психіатричних шкіл робив цю проблему настільки важкою.
Тоді ж Stengel запропонував прибрати етіологічний принцип з міжнародної класифікації та вживати діагностичні терміни лише в якості функціональних найменувань, які характеризують відхилення від норми. У тій же доповіді було рекомендовано створити для користування МКБ глосарій термінів на максимально великій кількості мов.
Після опублікування і обговорення доповіді ВООЗ приступила до роботи над МКБ-8, причому одним з основних напрямків даного проекту було створення глосарію психіатричних термінів. Виявилося, що у зв'язку з існуючими розбіжностями між різними психіатричними школами дана робота потребуватиме занадто багато часу і коштів, а тому було вирішено кожній країні підготувати спочатку свій власний варіант.
Досвід роботи над національними глосаріями, безумовно, був вельми корисний при підготовці Міжнародного глосарію термінів. МКБ-8 була ухвалена Генеральною асамблеєю ВООЗ в 1966 р. і почала функціонувати на національному рівні з 1968 р., глосарій ж був підготовлений лише в 1974 р.
Незважаючи на те, що шлях створення першої міжнародної класифікації психічних захворювань був тернистий і складний, тим не менш сам факт її появи свідчить багато про що. Він, безумовно, відбив прогрес, досягнутий вченими в галузі біологічної психіатрії, психофармакології, соціальної психіатрії, а також в галузі епідеміологічних досліджень.
У 1975 р. була прийнята МКБ-9, яка не містила радикальних змін в порівнянні зі своєю попередницею, проте була доповнена глосарієм, що з'явився результатом 6-річної роботи психіатрів з 62 країн.
Незважаючи на всю громіздкість і еклектичність, МКБ-9 стала важливим кроком вперед у справі класифікації і мала велике практичне значення для розвитку міжнародних досліджень і вироблення уніфікованого діагнозу. Вчених не бентежило, що сама класифікація заснована на самих різних принципах, що в ній використовувалися досить різноманітні за своєю природою показники (етіологічні, сімптоматологіческіе, вікові, поведінкові та ін.) Вважалося, що такий підхід у подальшому буде сприяти переходу до багатоосьові класифікації, а це дасть можливість здійснити максимально індивідуальний підхід.
Прийняття американської классифікаци DSM-III, а потім DSM-III-R стало основою для розробки останній Міжнародній класифікації МКБ-10 (V глава - психози). Не можна не відзначити, що ця класифікація приймалася в особливий історичний період, відомий як "холодна війна", і була не позбавлена авторитарності, тому що вводилася під девізом усунення "уповільненої шизофренії", нібито сконструйованої в СРСР у політичних цілях. При цьому не бралися до уваги історичні реалії-виділення Е. Блейлером "латентної ши зофреніі" ще в 1911 р., наявність американських робіт про "псевдоневротіческой шизофренії" [30], опис К. Паскаль шизофренії з псіхастеноподобной і істероподобной симптоматикою.
Систематика в рамках МКБ-10 відрізняється, по-перше, тим, що в порівнянні з МКХ-9 в ній в 3 рази більшу кількість дескрипторів. Дана обставина додає їй своєрідний "інвентаризаційний" характер. Крім того, вона, як і DSM-III еклектична і не слід суворо нозологическому принципом, хоча і не виключає такі нозологічні форми, як шизофренія, епілепсія. Однак поряд з рубрикою "шизофренія" в ній є й рубрика "шізотіпіческіх розладу", визначення яких досить невизначено, і часом важко провести межу між ними і "типовими" шизофренічними захворюваннями. Крім того, в МКБ-10 вже відсутні такі історично сформовані категорії "прикордонної" психіатрії, як неврози, психопатії, замінені досить аморфним терміном "розладу особистості" [32].
Своєрідність даної систематики, на нашу думку, об'єктивно відображає новий препарадігамальний період розвитку психіатрії, що формується на тлі історичного розвитку дихотомії "нозологія" - "симптоматологія", яка простежується ще з часів негласної полеміки Косской і Книдской школи в античності до наших днів.
Перспективи вивчення класифікації в психіатрії
Один з авторів даної роботи в дослідженні психіатричних класифікацій з аналізом національних шкіл і сучасних концепцій особливо підкреслив важливість біологічних критеріїв розмежування психозів, показав можливу роль генетичних маркерів, біохімічних факторів, зокрема, дексаметазоновой проби, при депресіях. Це була перша мультинаціональна робота по розглянутій темі, утверждавашая пріоритет психопатологически-біологічного системного підходу для класифікації психозів і використала багатоцентрові міжнародні Коллаборативні програми ВООЗ для вивчення даної проблеми [33].
Зміна наукової парадигми психіатрії, обумовлений накопиченням клінічних та біологічних даних про сутність і походження психозів, абсолютно чітко детермінує уточнення як клінічних категорівй (симптомокомплекси, прогредієнтниє процеси), так і прогрес біологічних наук в психіатрії, перш за все генетики, нейрогенетики, генетики поведінки. Як справедливо зазначав В.П. Ефроімсон, показані на прикладі нервових хвороб положення мають універсальне значення для клінічної генетики. Вони змушують лікаря орієнтуватися не на хворобу як таку, а на її конкретні форми і бути готовим до виявлення під покровом клінічно схожою симптоматики в різних сім'ях абсолютно різних патологій [34].
Роботи А.А. Баєва, Л.Л. Кисельова з проблеми "геном людини" у нашій країні дають підстави вважати, що майбутнє медицини, у тому числі і психіатрії, пов'язано саме з розшифровкою генома, що вирішує проблему "хвороби" вже не на молекулярному, а на атомарному рівні [35]. Генетика поведінки, включаючи психічні аномальні форми, мабуть, може дати відповідь на питання про адекватність феноменологічної класифікації психічної патології (а значить, і "нозології") і визначити міру цієї адекватності. Це наблизить науку до досягнення точного знання про етіологію на генно-молекулярному рівні з урахуванням послідовностей кодів в геномі при тих станах, які в даний час розглядаються як "нозологічні форми".
При такому розвитку досліджень зі зміною парадигми в психіатрії на псіхобіогенетіческую сама психіатрія може наблизитися до прогностическому розуміння філософської концепції Демокріта з пріоритетом "атомарності" всього сущого стосовно до складних понять "психічна хвороба", "нозологічна одиниця".
Все це буде сприяти подальшому вдосконаленню психіатричної систематики як категорії епістемології.