Реферат
на тему: «Патологічна анатомія
та мікробіологічна діагностика ботулізму »
1. Патологічна анатомія
При розтині трупів людей і тварин, загиблих від ботулізму, виявляють різку гіперемію всіх внутрішніх органів з множинними дрібними і великими крововиливами, гіперемію оболонок головного мозку (зустрічаються геморагії), тромбози та дегенеративно-некротичні ураження епітелію судин деструктивного характеру, стінки судин тканини мозку виявляються розпушеним . Більше уражаються гангліозних клітини нервової системи. Спостерігаються вакуолізація протоплазми, розпад ядра, форма клітин змінюється, відростки відпадають, зміни також відбуваються в неврології. У серці волокна сполучної тканини набрякають, спостерігається явище некробіозу. Відбувається фрагментація міокарда, поперечна смугастість зникає. Судини серця різко переповнені кров'ю, виявляється набухання ендотелію в капілярах і дрібних судинах, місцями спостерігається некробіоз. Легкі наповнені кров'ю, набряклі. Картина різкій геморагічної пневмонії супроводжується в деяких випадках опеченения окремих ділянок легені, а іноді і цілих часток. Капіляри легкого різко розширені, переповнені еритроцитами, в альвеолах скупчення еритроцитів. Печінка повнокровна, збільшена, буруватого кольору, в'ялої консистенції. При мікроскопічному дослідженні визначається зернисте переродження клітин печінкової тканини, тиражовані альтерація, набухання колагенових волокон сполучної тканини, дисоціація печінкової паренхіми. У нирках сильно змінений епітелій звивистих канальців, в прямих канальцях дегенеративні зміни. Слизова травного тракту різко гіперемована. Слизова шлунка набрякла, жовтуватого кольору, розпушена, дуже легко розривається, в ній є точкові і більші крововиливи. Судини кишечника різко ін'єктовані і надають серозної оболонці «мармуровий малюнок», слизова набрякла. З скелетних м'язів найсильніше уражаються м'язи грудної клітки, черевної стінки і кінцівок, вони мають сіруватий відтінок.
Імунітет. Перенесене гостре захворювання імунітету не залишає. Хронічна тривала інтоксикація, викликана вживанням в їжу продуктів, заражених спорами ботулізму, може викликати розвиток деякої стійкості до токсину і накопичення агглютининов в сироватці крові. У зв'язку з цим у тварин, часто поїдають інфіковані продукти, спостерігається резистентність до ботулінічним токсинів; при цьому виявляються у великій кількості аглютиніни в крові (свині, корови, собаки, кішки). Проти ботулізму можлива активна імунізація людей і тварин відповідним анатоксином. Вперше імунізацію людний з позитивними результатами провів І.М. Велетнів (1934). У США для імунізації великої групи людей були використані анатоксини типу А і В. У СРСР розроблено метод імунізації людей концентрованим адсорбованим анаеробним поліанатоксіном, що включає 7 антигенів: правцевий, perfringenf, oedemaliens і чотири ботулинических анатоксину типів А, В, С і Е (К. І. Матвєєв і готруд. ,1951-1956). В даний час в багатьох країнах проводиться масова імунізація тварин. У більшості випадків застосовують анатоксини, преціпітірованние галуном плі адсорбовані фосфатом алюмінію. У Південній Африці та Австралії щорічно імунізують велика кількість великої та дрібної рогатої худоби, у Франції - коней і корів, в США, Швеції, Норвегії та інших країнах - щорічно десятки тисяч норок. К. І. Матвєєв, Т. II. Булатова і Т. І. Сергєєва (1950) розробили метод приготування і застосування анатоксину типу С для масової імунізації норок у звірорадгоспах.
Крім імунізації людей і тварин, ботулінічний анатоксини застосовуються для отримання лікувальних сироваток (див. Сироватки імунні). При імунізації проти ботулізму відбувається не тільки нагромадження антитоксину в крові, а й імунологічне зміна тканин організму. Вони стають ареактивном щодо ботулинических токсинів.
Клініка. Інкубаційний період у людей коливається від 2 годин до 10 днів, частіше він дорівнює 18-24 годинам. Тривалість інкубаційного періоду залежить від дози токсину, що потрапила в організм з харчовими продуктами: чим більше первісна доза, тим коротший інкубаційний період, чим менше доза, тим він довший. У прямій залежності від інкубаційного періоду, у свою чергу, стоїть і летальність; зазвичай вона вища при короткій інкубації.
У клінічному перебігу ботулізму специфічно характерним є швидке виникнення міоневрологіческіх синдромів, що характеризуються гол. обр. руховими порушеннями, аж до розвитку генералізованих або місцевих паралічів у важких випадках. Температура тіла у більшості випадків нормальна, але може і підвищуватися. Захворювання починається з загальної слабкості, нездужання, головного болю, запаморочення, занепокоєння, поганого сну. Спостерігаються іноді явища гастроентериту (нудота, блювота, рідше пронос) слід розглядати як результат місцевого подразнення шлунково-кишкового тракту бактеріальними і протеїногенних продуктами розпаду зіпсованої їжі. Ставити ці явища в причинний зв'язок з токсином ботулізму немає ніяких підстав.
У типових випадках не буває ніяких гострих явищ запалення з боку шлунково-кишкового тракту; внаслідок парезу або паралічу кишечника рано з'являється й стійко тримається запор, метеоризм.
До початкових симптомів В., обумовленим порушенням функції м'язового нервового і секреторного апаратів травного тракту, належать підвищена або знижена секреція слини і слизу, в зв'язку з чим виникає сухість порожнини рота, рідше салівація, явища дисфагії, спастичні переймоподібні болі в кишечнику.
У ряді випадків першими можуть виникнути ознаки розладу функції внутрішніх і зовнішніх очних м'язів внаслідок переважної локалізації патологічного процесу в рухових ядрах стовбурової частини головного мозку. До них відносяться: неправильна форма зіниць, анізокорія, міоз, мідріаз, млява реакція на світло, млява акомодація, повна нерухомість зіниць, «туман в очах» і т. д. Птоз, диплопія, ністагм - найбільш часті симптоми при ботулізмі. З інших бульбопонтінних проявів відзначається ослаблення мімічних рухів, що залежить від падіння тонусу іннервації лицьового нерва внаслідок локалізації процесу в середній та каудальної частинах моста. Втягується в процес і рухове ядро трійчастого нерва.
Одночасно з появою очних симптомів або трохи пізніше приєднуються головні ознаки бульбарного синдрому: розлад ковтання, артикуляції, фонації, дихання та серцевої діяльності, обмеження рухливості мови. Розлад ковтанні спостерігається від легких труднощів до повної неможливості ковтання, мова змінюється, майже завжди з'являється сиплості голоси, потім гугнявий відтінок і, нарешті, афонія. Можливий повний параліч глоткової мускулатури і м'якого неба. Іноді рельєфно виступає недостатність функції додаткового (XI пари) нерва, яка доходила до повного паралічу, коли хворий допоможе тримати голову прямо. Пошкодженні невропаралітіческого характеру можуть охоплювати всі черепні нерви, за винятком I і II пари.
Як правило, хворі скаржаться на утруднення руху, швидку стомлюваність, слабкість в руках і ногах, хоча істинні скелетні паралічі майже не зустрічаються.
На противагу руховим розладів і поразці черепних нервів чутлива сфера але порушується. З боку серцево-судинної системи спостерігається лабільність пульсу; уповільнений на початку захворювання пульс прискорюється па висоті страждання. Систолічний і діастолічний тиск в частині випадків має тенденцію до підвищення, що, очевидно, можна пояснити спазмом кровоносних судин.
Сечовиділення звичайно відбувається нормально, сечовипускання може бути ускладнене.
У заключній фазі захворювання нейтральне місце займає розлад дихання. Утруднене спочатку дихання стає потім частим, поверхневим (до 40-50 в хв.). Па висоті хвороби дихання стає аритмічним, з'являються інтервали посиленого безладного диханні за участю групи допоміжних м'язів. Стадія порушення змінюється асфіксією, що залежить не тільки від ураження дихального центру, а й від паралічу діафрагми.
Смерть звичайно наступає від паралічу дихання при триваючої ще діяльності серця і довго зберігається свідомості.
Таким чином, клінічна картина ботулізму в цілому являє собою поєднання наступних міоневрологіческіх синдромів:
1) офтальмоплегічний;
2) фагоплегіческого;
3) синдрому розладу секреції слини і слизу;
4) дисфагічна;
5) фоноплегіческого;
6) синдрому дихальних розладів;
7) гемодинамічного і;
8) синдрому тотальної міоневроплегіі.
У залежності від ступеня виразності перерахованих синдромів, послідовності їх виникнення, розмаїття темпів розвитку і повноти можна виділити легкі форми, важкі і летальні.
У клінічну картину легких випадків входять всі синдроми, але вони розвиваються повільними темпами. Окремі симптоми виражені слабкіше, дають інтервали посилення й ослаблення, не досягають ступеня паралічів; запізнюються і бувають слабко виражені гемодинамічні зрушення і дихальні розлади. При важких формах захворювання спостерігаються всі синдроми, а також поєднання багатьох або всіх синдромів, що виникають в один день або навіть в перші години хвороби. Характерні для важких форм прогресуючі темпи розвитку захворювання з малими інтервалами ослаблення того чи іншого синдрому.
IIрогноз особливо несприятливий у разі раннього розвитку дихальних та гемодинамічних розладів на тлі дисфагії та дисфонії, коли їх нестримно прогресуючий розвиток призводить до смерті хворого протягом першої або на другу добу. Легкі випадки ботулізму протікають сприятливо (від 4 до 9 днів). У поодиноких випадках хвороба триває 12 - 30 днів. У зв'язку з триваючою виробленням ботулінічного токсину в організмі можливий несподіване різке погіршення стану хворого після значного поліпшення.
У перші 15 днів реконвалесценції йде поступове відновлення функції всіх органів. Раніше відновлюється нормальне дихання і ковтання, значно пізніше проходять головний біль, гугнявість, афонія, птоз, ще пізніше - загальна слабкість, ураження серця, міастенічні явища, болі в м'язах і по ходу нервових стовбурів. Одужання настає повільно в осіб, які перенесли важку форму ботулізму - через 2-3 місяці і більше. Деякі порушення, пов'язані з ураженням ядер черепно-мозкових нервів, можуть залишатися на все життя, внаслідок чого особи, що перенесли захворювання, робляться інвалідами.
Диференціальний діагноз. При одиничних випадках захворювання ботулізму діагностика скрутна, особливо в початковій стадії. Клінічний діагноз необхідно завжди доповнювати лабораторним дослідженням. Захворювання ботулізм можна змішати з іншими харчовими інтоксикаціями і токсико-інфекції, з важкою на дифтерію, отруєнням беладони, атропіном, метиловим алкоголем, грибами. Нерідко плутають ботулізм з летаргічним енцефалітом. Діагностика грунтується на найбільш характерних симптомах ботулізму. При цьому звертається увага на можливий зв'язок захворювання з вживанням консервованих продуктів. Отруєння атропіном або беладони, коли також спостерігається дисфагія, порушення зору, сухість у роті, разом з тим супроводжуються збудженням, часто з маренням (особливо при отруєнні беладони). При отруєнні атропіном сильно розширені зіниці, але відсутні паралічі очних м'язів. При важкій формі дифтерії параліч піднебінної фіранки зазвичай односторонній, і не спостерігається ураження очних м'язів, порушення зору зазвичай буває на відміну від ботулізму в кінці захворювання.
При енцефаліті виражена велика сонливість, підвищення температури, паралічі і парези різних груп м'язів. При отруєнні грибами іноді спостерігається розлад психічної діяльності, сильна слинотеча і відділення поту, чого не буває при ботулізмі.
Ускладнення. У дуже невеликому числі випадків, головним чином у дітей, спостерігається бронхіт і зрідка пневмонії виключно аспіраційного походження.
У періоді одужання від Б. часто виникають міозити у вигляді ущільнення окремих м'язів або групи м'язів з порушенням їх функцій, болями і, як правило, з благополучним результатом.
До кінця гострого періоду, а частіше під час реконвалесценції, виявляються симптоми інфекційного міокардиту.
2. Мікробіологічна діагностика
Вона заснована на виділенні з досліджуваного матеріалу збудника і виявленні моноспецифічний токсину. Досліджують кров, виділення хворого (вміст шлунка або промивні води, сечу і випорожнення), продукти, що викликали отруєння, і трупний матеріал, грунт, овочі, фрукти, воду тощо Збудники виявляються за допомогою посівів на середовища, а токсин - біологічної пробою і реакцією нейтралізації на тварин. Для звільнення від супутньої мікрофлори одну частину матеріалу перед посівом прогрівають при 80 ° протягом 30 хв., А іншу висівають па середовища нагрітою. Промивні води та фекалії сіють у кількості 20-25 мл. Сечу і кров (5-25 мл) висівають на середовища без прогрівання. Посіви роблять на середу Тароцці, пепсин-пептон з 0,5-I% глюкози і шматочками печінки, для виділення типів С, U і Е - на бульйон Хотингера з глюкозою і шматочками м'яса або печінки. Посіви роблять у широкі пробірки або (краще) у флакони з 200-250 мл середовища. Посіви вирощуються під шаром вазеліну в звичайному термостаті при 30-35 ° протягом 6-10 днів. Для отримання токсину Е вирощування виробляє при 25-28 °.
Для виявлення токсину перший промивна вода з шлунку хворого разом з шматочками їжі, зібрана в скляний посуд, переноситься в стерильну ступку, де шматочки їжі ретельно розтирають, потім усі збирають в пробірку або колбу і 2 години екстрагують при кімнатній 1 °. Екстракт фільтрують чи центрифугують, прозору рідину використовують для постановки реакції на токсин. У крові хворого токсин виявляють після центрифугуванні для осадження еритроцитів. Сеча для реакції на токсин попередньо не обробляється.
Випорожнення в кількості 10-15 г збирають у стерильну ступку або склянку, заливають подвійним об'ємом фізіологічного розчину і ставлять на 1-2 години в прохолодне місце для екстрагування токсину. Потім рідину фільтрують чи центрифугують і використовують для реакції на токсин. При дослідженні трупів з кожного органу береться стерильно по 2-3 шматочки але 5-10 г і кров (10-15 мл). Найбільш часто токсин виявляють у печінці.
Бактеріологічне дослідження продуктів проводиться для визначення їх обсіменіння бактеріями ботулізму та придатності для виробництва консервованих продуктів. Зразки свіжої, солоної, копченої риби, баликів, шинки, ковбаси та інших продуктів повинні бути вагою близько 200-250 р. Консерви, головним чином дали бомбаж, беруться окремими коробками. Коробки перед посівом миють гарячою водою з милом, обпалюють палаючим спиртом і стерильно розкривають, з них засівають продукти і наявний соус. Зразки треба брати в місцях, що викликають сумнів у доброякісності продукту. З середини кожного зразка стерильно вирізають шматочки, роздрібнюють і по 20-25 г засівають в 200-250 мл середовища. Для виявлення ботулинических токсинів в харчовому продукті його беруть на дослідження в підозрілих місцях за органолептичними показниками в кількості 20-25 р. Якщо продукт солоний, його розтирають у стерильній ступці з подвійним об'ємом дистильованої води або фізіологічного розчину і залишають при кімнатній температурі па 2 години для екстрагування токсину, після цього ставлять реакцію.
Виділення мікробів ботулізму з грунту представляє значні труднощі. Грунт для дослідження береться на глибині 5 - 10 см в кількість 100-150 г у стерильний посуд, закриту гумовою або притертою пробкою, і зберігається в прохолодному місці. Для навішування грунту одного зразка по 20-25 г роздрібнюють в стерильних ступках з двома об'ємами фізіологічного розчину. Суспензію однієї наважки засівають у флакон або колбу з 200 - 250 мл середовища, не прогріваючи. Іншу наважку в колбі прогрівають на водяній бані при 80 ° протягом години. Якщо хочуть вбити в грунті суперечки всіх слабостійких до температури бактерій, то суспензію нагрівають при 100 ° протягом 10-20 хв. і після цього засівають на 200-250 мл середовища. З посівів грунту надалі вивчаються тільки те, культуральна рідина яких убиває миша в дозі 0,1-0,25 мл, а морську свинку - 2,3-3,0 мл.
Посіви досліджуваного матеріалу вивчають бактеріоскопічно через 2-3 доби і при виявленні підозрілих бактерій ставлять з культуральної рідиною на 2-4 мишах попередню реакцію нейтралізації з полівалентною ботулінічний діагностичної сироваткою. Однією або двом мишам вводять підшкірно 1.0 мл культуральної рідини, змішаної з 1,0 мм поливалентной сироватки, що містить по 100-500 АЕ антитоксину кожного типу. Остаточний висновок про присутність токсинів в посівах робиться на 6-10 добу. Виділення чистої культури виробляють з посіву гріти і нагрітого матеріалу. У перших посівах бактерії в чистій культурі можуть виявитися нетоксигенних. Необхідні багаторазові пересівання їх на різних середовищах для підбору найбільш оптимального середовища для токсиноутворення. Якщо в посівах є ботулінічний токсин, в перших генераціях не слід здійснювати повне очищення штаму від супутніх бактерій, оскільки це може призвести до втрати токсигенності. Виділення чистої культури типів С, U u Е представляє великі "труднощі.
Біологічну пробу і реакцію нейтралізації зі специфічними діагностичними сироватками типів А, В, С, D і Е зазвичай ставлять на мишах і морських спинках. Екстракти з досліджуваного матеріалу ділять на 2 частини. Одну з них кип'ятять на водяній бані протягом 20-30 хв. для руйнування токсину. Постановка біологічної проби є орієнтовним дослідженням і зводиться до того, що кожен зразок кип'яченої і некип'яченої рідини вводять двом мишам внутрішньовенно по 0,5 або підшкірно по 1,0 мл. Двом морським свинкам (вагою по 300-350 г) вводять підшкірно по 2-5 мл рідини - однієї свинці кип'ячену рідина, а інший - некип'ячену. Якщо в рідині міститься ботулінічний токсин, тварини, які отримали некип'ячену рідина, гинуть, а хто отримав кип'ячену - залишаються живими.
Висновок про присутність ботулінічного токсину в будь-якому субстраті можна зробити тільки на підставі реакції нейтралізації. Беруть 6 пробірок, в кожну наливають по 1,0 мл досліджуваної рідини, потім у пробірки вносять по 1 мл сироватки: в першу - типу А, у другу - В, в третю - С, у четверту - D, у п'яту - Е, на шосту, контрольну пробірку, додають 1 мл фізіологічного розчину. Перед додаванням сироватку розводять фізіологічним розчином до змісту 100-200 АЕ в 1 мл. Після додавання сироватки пробірки злегка струшують, і суміш залишають на 30 - 40 хв. на столі або ставлять у термостат при 37 ° для нейтралізації токсину. Суміш рідини і сироватки кожного тина вводять двом мишам внутрішньовенно по 0,5 мл або по 1 мл підшкірно. При наявності токсину гинуть контрольні миші, що отримали одну рідина. Залишаються живими лише ті миші, які отримали рідина з нейтралізованим токсином, що дозволяє визначити типову його приналежність. Для постановки цієї реакції на морських свинках у кожну пробірку вносять по 4 мл рідини і для нейтралізації токсину по 4 мл сироватки, тваринам вводять підшкірно по 6 мл цієї суміші. Остаточний облік результатів реакції проводять на 4-5-й день. Видова і типова приналежність нетоксичних чистих штамів бактерій ботулізму може бути орієнтовно визначена за допомогою реакції аглютинації з сироваткою типів А, В, С, D і Е.
на тему: «Патологічна анатомія
та мікробіологічна діагностика ботулізму »
1. Патологічна анатомія
При розтині трупів людей і тварин, загиблих від ботулізму, виявляють різку гіперемію всіх внутрішніх органів з множинними дрібними і великими крововиливами, гіперемію оболонок головного мозку (зустрічаються геморагії), тромбози та дегенеративно-некротичні ураження епітелію судин деструктивного характеру, стінки судин тканини мозку виявляються розпушеним . Більше уражаються гангліозних клітини нервової системи. Спостерігаються вакуолізація протоплазми, розпад ядра, форма клітин змінюється, відростки відпадають, зміни також відбуваються в неврології. У серці волокна сполучної тканини набрякають, спостерігається явище некробіозу. Відбувається фрагментація міокарда, поперечна смугастість зникає. Судини серця різко переповнені кров'ю, виявляється набухання ендотелію в капілярах і дрібних судинах, місцями спостерігається некробіоз. Легкі наповнені кров'ю, набряклі. Картина різкій геморагічної пневмонії супроводжується в деяких випадках опеченения окремих ділянок легені, а іноді і цілих часток. Капіляри легкого різко розширені, переповнені еритроцитами, в альвеолах скупчення еритроцитів. Печінка повнокровна, збільшена, буруватого кольору, в'ялої консистенції. При мікроскопічному дослідженні визначається зернисте переродження клітин печінкової тканини, тиражовані альтерація, набухання колагенових волокон сполучної тканини, дисоціація печінкової паренхіми. У нирках сильно змінений епітелій звивистих канальців, в прямих канальцях дегенеративні зміни. Слизова травного тракту різко гіперемована. Слизова шлунка набрякла, жовтуватого кольору, розпушена, дуже легко розривається, в ній є точкові і більші крововиливи. Судини кишечника різко ін'єктовані і надають серозної оболонці «мармуровий малюнок», слизова набрякла. З скелетних м'язів найсильніше уражаються м'язи грудної клітки, черевної стінки і кінцівок, вони мають сіруватий відтінок.
Імунітет. Перенесене гостре захворювання імунітету не залишає. Хронічна тривала інтоксикація, викликана вживанням в їжу продуктів, заражених спорами ботулізму, може викликати розвиток деякої стійкості до токсину і накопичення агглютининов в сироватці крові. У зв'язку з цим у тварин, часто поїдають інфіковані продукти, спостерігається резистентність до ботулінічним токсинів; при цьому виявляються у великій кількості аглютиніни в крові (свині, корови, собаки, кішки). Проти ботулізму можлива активна імунізація людей і тварин відповідним анатоксином. Вперше імунізацію людний з позитивними результатами провів І.М. Велетнів (1934). У США для імунізації великої групи людей були використані анатоксини типу А і В. У СРСР розроблено метод імунізації людей концентрованим адсорбованим анаеробним поліанатоксіном, що включає 7 антигенів: правцевий, perfringenf, oedemaliens і чотири ботулинических анатоксину типів А, В, С і Е (К. І. Матвєєв і готруд. ,1951-1956). В даний час в багатьох країнах проводиться масова імунізація тварин. У більшості випадків застосовують анатоксини, преціпітірованние галуном плі адсорбовані фосфатом алюмінію. У Південній Африці та Австралії щорічно імунізують велика кількість великої та дрібної рогатої худоби, у Франції - коней і корів, в США, Швеції, Норвегії та інших країнах - щорічно десятки тисяч норок. К. І. Матвєєв, Т. II. Булатова і Т. І. Сергєєва (1950) розробили метод приготування і застосування анатоксину типу С для масової імунізації норок у звірорадгоспах.
Крім імунізації людей і тварин, ботулінічний анатоксини застосовуються для отримання лікувальних сироваток (див. Сироватки імунні). При імунізації проти ботулізму відбувається не тільки нагромадження антитоксину в крові, а й імунологічне зміна тканин організму. Вони стають ареактивном щодо ботулинических токсинів.
Клініка. Інкубаційний період у людей коливається від 2 годин до 10 днів, частіше він дорівнює 18-24 годинам. Тривалість інкубаційного періоду залежить від дози токсину, що потрапила в організм з харчовими продуктами: чим більше первісна доза, тим коротший інкубаційний період, чим менше доза, тим він довший. У прямій залежності від інкубаційного періоду, у свою чергу, стоїть і летальність; зазвичай вона вища при короткій інкубації.
У клінічному перебігу ботулізму специфічно характерним є швидке виникнення міоневрологіческіх синдромів, що характеризуються гол. обр. руховими порушеннями, аж до розвитку генералізованих або місцевих паралічів у важких випадках. Температура тіла у більшості випадків нормальна, але може і підвищуватися. Захворювання починається з загальної слабкості, нездужання, головного болю, запаморочення, занепокоєння, поганого сну. Спостерігаються іноді явища гастроентериту (нудота, блювота, рідше пронос) слід розглядати як результат місцевого подразнення шлунково-кишкового тракту бактеріальними і протеїногенних продуктами розпаду зіпсованої їжі. Ставити ці явища в причинний зв'язок з токсином ботулізму немає ніяких підстав.
У типових випадках не буває ніяких гострих явищ запалення з боку шлунково-кишкового тракту; внаслідок парезу або паралічу кишечника рано з'являється й стійко тримається запор, метеоризм.
До початкових симптомів В., обумовленим порушенням функції м'язового нервового і секреторного апаратів травного тракту, належать підвищена або знижена секреція слини і слизу, в зв'язку з чим виникає сухість порожнини рота, рідше салівація, явища дисфагії, спастичні переймоподібні болі в кишечнику.
У ряді випадків першими можуть виникнути ознаки розладу функції внутрішніх і зовнішніх очних м'язів внаслідок переважної локалізації патологічного процесу в рухових ядрах стовбурової частини головного мозку. До них відносяться: неправильна форма зіниць, анізокорія, міоз, мідріаз, млява реакція на світло, млява акомодація, повна нерухомість зіниць, «туман в очах» і т. д. Птоз, диплопія, ністагм - найбільш часті симптоми при ботулізмі. З інших бульбопонтінних проявів відзначається ослаблення мімічних рухів, що залежить від падіння тонусу іннервації лицьового нерва внаслідок локалізації процесу в середній та каудальної частинах моста. Втягується в процес і рухове ядро трійчастого нерва.
Одночасно з появою очних симптомів або трохи пізніше приєднуються головні ознаки бульбарного синдрому: розлад ковтання, артикуляції, фонації, дихання та серцевої діяльності, обмеження рухливості мови. Розлад ковтанні спостерігається від легких труднощів до повної неможливості ковтання, мова змінюється, майже завжди з'являється сиплості голоси, потім гугнявий відтінок і, нарешті, афонія. Можливий повний параліч глоткової мускулатури і м'якого неба. Іноді рельєфно виступає недостатність функції додаткового (XI пари) нерва, яка доходила до повного паралічу, коли хворий допоможе тримати голову прямо. Пошкодженні невропаралітіческого характеру можуть охоплювати всі черепні нерви, за винятком I і II пари.
Як правило, хворі скаржаться на утруднення руху, швидку стомлюваність, слабкість в руках і ногах, хоча істинні скелетні паралічі майже не зустрічаються.
На противагу руховим розладів і поразці черепних нервів чутлива сфера але порушується. З боку серцево-судинної системи спостерігається лабільність пульсу; уповільнений на початку захворювання пульс прискорюється па висоті страждання. Систолічний і діастолічний тиск в частині випадків має тенденцію до підвищення, що, очевидно, можна пояснити спазмом кровоносних судин.
Сечовиділення звичайно відбувається нормально, сечовипускання може бути ускладнене.
У заключній фазі захворювання нейтральне місце займає розлад дихання. Утруднене спочатку дихання стає потім частим, поверхневим (до 40-50 в хв.). Па висоті хвороби дихання стає аритмічним, з'являються інтервали посиленого безладного диханні за участю групи допоміжних м'язів. Стадія порушення змінюється асфіксією, що залежить не тільки від ураження дихального центру, а й від паралічу діафрагми.
Смерть звичайно наступає від паралічу дихання при триваючої ще діяльності серця і довго зберігається свідомості.
Таким чином, клінічна картина ботулізму в цілому являє собою поєднання наступних міоневрологіческіх синдромів:
1) офтальмоплегічний;
2) фагоплегіческого;
3) синдрому розладу секреції слини і слизу;
4) дисфагічна;
5) фоноплегіческого;
6) синдрому дихальних розладів;
7) гемодинамічного і;
8) синдрому тотальної міоневроплегіі.
У залежності від ступеня виразності перерахованих синдромів, послідовності їх виникнення, розмаїття темпів розвитку і повноти можна виділити легкі форми, важкі і летальні.
У клінічну картину легких випадків входять всі синдроми, але вони розвиваються повільними темпами. Окремі симптоми виражені слабкіше, дають інтервали посилення й ослаблення, не досягають ступеня паралічів; запізнюються і бувають слабко виражені гемодинамічні зрушення і дихальні розлади. При важких формах захворювання спостерігаються всі синдроми, а також поєднання багатьох або всіх синдромів, що виникають в один день або навіть в перші години хвороби. Характерні для важких форм прогресуючі темпи розвитку захворювання з малими інтервалами ослаблення того чи іншого синдрому.
IIрогноз особливо несприятливий у разі раннього розвитку дихальних та гемодинамічних розладів на тлі дисфагії та дисфонії, коли їх нестримно прогресуючий розвиток призводить до смерті хворого протягом першої або на другу добу. Легкі випадки ботулізму протікають сприятливо (від 4 до 9 днів). У поодиноких випадках хвороба триває 12 - 30 днів. У зв'язку з триваючою виробленням ботулінічного токсину в організмі можливий несподіване різке погіршення стану хворого після значного поліпшення.
У перші 15 днів реконвалесценції йде поступове відновлення функції всіх органів. Раніше відновлюється нормальне дихання і ковтання, значно пізніше проходять головний біль, гугнявість, афонія, птоз, ще пізніше - загальна слабкість, ураження серця, міастенічні явища, болі в м'язах і по ходу нервових стовбурів. Одужання настає повільно в осіб, які перенесли важку форму ботулізму - через 2-3 місяці і більше. Деякі порушення, пов'язані з ураженням ядер черепно-мозкових нервів, можуть залишатися на все життя, внаслідок чого особи, що перенесли захворювання, робляться інвалідами.
Диференціальний діагноз. При одиничних випадках захворювання ботулізму діагностика скрутна, особливо в початковій стадії. Клінічний діагноз необхідно завжди доповнювати лабораторним дослідженням. Захворювання ботулізм можна змішати з іншими харчовими інтоксикаціями і токсико-інфекції, з важкою на дифтерію, отруєнням беладони, атропіном, метиловим алкоголем, грибами. Нерідко плутають ботулізм з летаргічним енцефалітом. Діагностика грунтується на найбільш характерних симптомах ботулізму. При цьому звертається увага на можливий зв'язок захворювання з вживанням консервованих продуктів. Отруєння атропіном або беладони, коли також спостерігається дисфагія, порушення зору, сухість у роті, разом з тим супроводжуються збудженням, часто з маренням (особливо при отруєнні беладони). При отруєнні атропіном сильно розширені зіниці, але відсутні паралічі очних м'язів. При важкій формі дифтерії параліч піднебінної фіранки зазвичай односторонній, і не спостерігається ураження очних м'язів, порушення зору зазвичай буває на відміну від ботулізму в кінці захворювання.
При енцефаліті виражена велика сонливість, підвищення температури, паралічі і парези різних груп м'язів. При отруєнні грибами іноді спостерігається розлад психічної діяльності, сильна слинотеча і відділення поту, чого не буває при ботулізмі.
Ускладнення. У дуже невеликому числі випадків, головним чином у дітей, спостерігається бронхіт і зрідка пневмонії виключно аспіраційного походження.
У періоді одужання від Б. часто виникають міозити у вигляді ущільнення окремих м'язів або групи м'язів з порушенням їх функцій, болями і, як правило, з благополучним результатом.
До кінця гострого періоду, а частіше під час реконвалесценції, виявляються симптоми інфекційного міокардиту.
2. Мікробіологічна діагностика
Вона заснована на виділенні з досліджуваного матеріалу збудника і виявленні моноспецифічний токсину. Досліджують кров, виділення хворого (вміст шлунка або промивні води, сечу і випорожнення), продукти, що викликали отруєння, і трупний матеріал, грунт, овочі, фрукти, воду тощо Збудники виявляються за допомогою посівів на середовища, а токсин - біологічної пробою і реакцією нейтралізації на тварин. Для звільнення від супутньої мікрофлори одну частину матеріалу перед посівом прогрівають при 80 ° протягом 30 хв., А іншу висівають па середовища нагрітою. Промивні води та фекалії сіють у кількості 20-25 мл. Сечу і кров (5-25 мл) висівають на середовища без прогрівання. Посіви роблять на середу Тароцці, пепсин-пептон з 0,5-I% глюкози і шматочками печінки, для виділення типів С, U і Е - на бульйон Хотингера з глюкозою і шматочками м'яса або печінки. Посіви роблять у широкі пробірки або (краще) у флакони з 200-250 мл середовища. Посіви вирощуються під шаром вазеліну в звичайному термостаті при 30-35 ° протягом 6-10 днів. Для отримання токсину Е вирощування виробляє при 25-28 °.
Для виявлення токсину перший промивна вода з шлунку хворого разом з шматочками їжі, зібрана в скляний посуд, переноситься в стерильну ступку, де шматочки їжі ретельно розтирають, потім усі збирають в пробірку або колбу і 2 години екстрагують при кімнатній 1 °. Екстракт фільтрують чи центрифугують, прозору рідину використовують для постановки реакції на токсин. У крові хворого токсин виявляють після центрифугуванні для осадження еритроцитів. Сеча для реакції на токсин попередньо не обробляється.
Випорожнення в кількості 10-15 г збирають у стерильну ступку або склянку, заливають подвійним об'ємом фізіологічного розчину і ставлять на 1-2 години в прохолодне місце для екстрагування токсину. Потім рідину фільтрують чи центрифугують і використовують для реакції на токсин. При дослідженні трупів з кожного органу береться стерильно по 2-3 шматочки але 5-10 г і кров (10-15 мл). Найбільш часто токсин виявляють у печінці.
Бактеріологічне дослідження продуктів проводиться для визначення їх обсіменіння бактеріями ботулізму та придатності для виробництва консервованих продуктів. Зразки свіжої, солоної, копченої риби, баликів, шинки, ковбаси та інших продуктів повинні бути вагою близько 200-250 р. Консерви, головним чином дали бомбаж, беруться окремими коробками. Коробки перед посівом миють гарячою водою з милом, обпалюють палаючим спиртом і стерильно розкривають, з них засівають продукти і наявний соус. Зразки треба брати в місцях, що викликають сумнів у доброякісності продукту. З середини кожного зразка стерильно вирізають шматочки, роздрібнюють і по 20-25 г засівають в 200-250 мл середовища. Для виявлення ботулинических токсинів в харчовому продукті його беруть на дослідження в підозрілих місцях за органолептичними показниками в кількості 20-25 р. Якщо продукт солоний, його розтирають у стерильній ступці з подвійним об'ємом дистильованої води або фізіологічного розчину і залишають при кімнатній температурі па 2 години для екстрагування токсину, після цього ставлять реакцію.
Виділення мікробів ботулізму з грунту представляє значні труднощі. Грунт для дослідження береться на глибині 5 -
Посіви досліджуваного матеріалу вивчають бактеріоскопічно через 2-3 доби і при виявленні підозрілих бактерій ставлять з культуральної рідиною на 2-4 мишах попередню реакцію нейтралізації з полівалентною ботулінічний діагностичної сироваткою. Однією або двом мишам вводять підшкірно 1.0 мл культуральної рідини, змішаної з
Біологічну пробу і реакцію нейтралізації зі специфічними діагностичними сироватками типів А, В, С, D і Е зазвичай ставлять на мишах і морських спинках. Екстракти з досліджуваного матеріалу ділять на 2 частини. Одну з них кип'ятять на водяній бані протягом 20-30 хв. для руйнування токсину. Постановка біологічної проби є орієнтовним дослідженням і зводиться до того, що кожен зразок кип'яченої і некип'яченої рідини вводять двом мишам внутрішньовенно по 0,5 або підшкірно по 1,0 мл. Двом морським свинкам (вагою по 300-350 г) вводять підшкірно по 2-5 мл рідини - однієї свинці кип'ячену рідина, а інший - некип'ячену. Якщо в рідині міститься ботулінічний токсин, тварини, які отримали некип'ячену рідина, гинуть, а хто отримав кип'ячену - залишаються живими.
Висновок про присутність ботулінічного токсину в будь-якому субстраті можна зробити тільки на підставі реакції нейтралізації. Беруть 6 пробірок, в кожну наливають по 1,0 мл досліджуваної рідини, потім у пробірки вносять по 1 мл сироватки: в першу - типу А, у другу - В, в третю - С, у четверту - D, у п'яту - Е, на шосту, контрольну пробірку, додають 1 мл фізіологічного розчину. Перед додаванням сироватку розводять фізіологічним розчином до змісту 100-200 АЕ в 1 мл. Після додавання сироватки пробірки злегка струшують, і суміш залишають на 30 - 40 хв. на столі або ставлять у термостат при 37 ° для нейтралізації токсину. Суміш рідини і сироватки кожного тина вводять двом мишам внутрішньовенно по 0,5 мл або по 1 мл підшкірно. При наявності токсину гинуть контрольні миші, що отримали одну рідина. Залишаються живими лише ті миші, які отримали рідина з нейтралізованим токсином, що дозволяє визначити типову його приналежність. Для постановки цієї реакції на морських свинках у кожну пробірку вносять по 4 мл рідини і для нейтралізації токсину по 4 мл сироватки, тваринам вводять підшкірно по 6 мл цієї суміші. Остаточний облік результатів реакції проводять на 4-5-й день. Видова і типова приналежність нетоксичних чистих штамів бактерій ботулізму може бути орієнтовно визначена за допомогою реакції аглютинації з сироваткою типів А, В, С, D і Е.