Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Офтальмології
Доповідь
на тему:
«Порушення зору»
Пенза 2008
2. Двоїння в очах
3. Зниження гостроти зору раптове
Література
1. Затуманення зору
Може бути проявом підвищення внутрішньоочного тиску (глаукома), спазму судин сітківки, помутніння в заломлюючих середовищах очі - кришталику і склоподібному тілі.
Спазм центральної артерії сітківки або її гілки може бути наслідком гіпертонічної хвороби, частих нападів мігрені, еклампсії, хвороби Рейно, отруєння деякими речовинами (наприклад, нікотином), стресових станів. Ангіоспазм сітківки є функціональним порушенням без органічного ураження судин.
Скарги на періодично виникаючі затуманення зору, фотоморфопсіі, поява чорних крапок і «мушок» перед очима. Зір при цьому буває зниженим в період від декількох хвилин до години.
При офтальмоскопії виявляється звуження артерій сітківки, однієї або декількох гілочок. У ряді випадків очне дно нормальне. При ангіоспазму, викликаних атеросклеротичними змінами, на очному дні виявляється склероз артерій сітківки.
Невідкладна допомога. Застосування судинорозширювальних препаратів: всередину - но-шпа по 0,04-0,08 р., никошпан по 1-2 таблетки, кавінтон по 0,005-0,01 р., папаверин по 0,04 г. Внутрішньом'язово - 12% розчин еуфіліну по 2 мл, 2% розчин папаверину по 2 мл. Ретробульбарно ін'єкції 0,1% розчину атропіну по 0,2 мл. Призначають також седативні і дегідратірующіе кошти. Лікування у окуліста з консультацією терапевта і невропатолога.
Госпіталізація обов'язкова при еклампсії, отруєннях, а також при відсутності купірування спазму, незважаючи на проведене лікування.
Глаукома. Підвищення внутрішньоочного тиску при первинній, вторинної та посттравматичної глаукомі може викликати затуманення зору зі зниженням його.
Сильний біль в області ока, скроні, іноді головний біль, туман перед очима, райдужні кола при погляді на палаючий джерело світла. При огляді відзначається набряк рогівки, передня камера дрібна. У ряді випадків при далеко зайшов процесі виявляється збліднення диска зорового нерва з його екскавацією.
Невідкладна допомога. Термінове застосування міотиків: 2% розчину пілокарпіну кожні 15 хв по 2 краплі, 0,013% розчину фосфакола по 2 краплі 2-3 рази, 0,05% розчину арміна 3-4 рази на день; за віко закладають очну лікарську плівку з пілокарпіну. Всередину призначають діакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4 рази на день, 30% розчин гліцерину в ізотонічному розчині хлориду натрію по 100-200 г. всередину. Відволікаюча терапія: п'явки на скроню, гірчичники на потилицю та ікри, гарячі ножні ванни. Всередину для дегідратації призначають проносне. Доцільно застосування седативних засобів, снодійних. У важких випадках вводять літичну суміш (1 мл 2,5% розчину аміназину, 1 мл 1% розчину димедролу або 2,5% розчину піпольфену і 1 мл 2% розчину промедолу).
Госпіталізація. При купировании процесу госпіталізації не потрібно. За відсутності ефекту від медикаментозної терапії хворий з гострим приступом глаукоми підлягає госпіталізації в офтальмологічний стаціонар. Некупирующемся гострий напад глаукоми є показанням до екстреного хірургічного втручання.
2. Двоїння в очах
Диплопія може бути викликана порушеннями в центральних відділах зорового тракту та порушенням м'язового рівноваги в результаті ослаблення функції уражених м'язів ока, що призводить до відхилення або відсутності рухливості очі в ту чи іншу сторону. Відхилення очі викликає проектування зображення предмета, що розглядається обома очима, на неідентичні (діспаратние) ділянки сітківки. Причиною двоїння є паралічі та парези окорухових нервів (часто n. oculomotorius і м'язів у результаті травми орбіти і черепа, частіше його заснування, при запальних інфекційних захворюваннях, а також ботулізм.
Хворий скаржиться на двоїння предметів. Характер двоїння залежить від локалізації процесу: при ураженні прямих м'язів відзначається паралельне двоїння, при ураженні косих м'язів предмети при двоїнні можуть «розташовуватися» один над іншим, при паралитическом косоокості двоїння з'являється при напрямку погляду у бік ураженого м'яза. Об'єктивно виявляється відхилення очного яблука в ту чи іншу сторону, при паралитическом косоокості рух очного яблука в бік ураженого м'яза відсутній або обмежено. При інфекційних захворюваннях, менінгіті, судинних захворюваннях мозку, ботулізмі спостерігається симптоматика, характерна для відповідного захворювання.
Невідкладна допомога визначається характером основного захворювання.
Госпіталізація. При травмі черепа - термінова госпіталізація в нейрохірургічне або травматологічне відділення, при запальних інфекційних захворюваннях і ботулізмі - до інфекційного відділення. В інших випадках показання до госпіталізації визначаються перебігом основного захворювання і загальним станом хворого.
Ботулізм - захворювання, зумовлене дією нейротоксин, що виробляється вегетативними формами збудника Clostridium botulmum. Захворювання викликається токсином, що містяться в харчових продуктах. Захворювання зазвичай починається гостро після вживання заражених продуктів харчування (консервовані неправильним способом гриби, фрукти, овочі; солона і в'ялена риба, копченості). Інкубаційний період ботулізму різний і може коливатися від 2-4 годин до 2-3 діб і більше.
Як правило, перша скарга хворих на ботулізм - порушення зору, диплопія, поява туману і (або) пелени перед очима, розпливчастість контурів предметів. Першими клінічними проявами ботулізму є також ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, нудота, блювання, пронос. Пронос і блювота при ботулізмі не бувають профузним і тривалими (в межах 6-24 год), і до моменту появи неврологічної симптоматики спостерігається інша крайність - пронос змінюється стійким запором і пригніченням перистальтики кишечника, а блювота - уповільненням евакуації харчових мас зі шлунка аж до застою .
Відмінною рисою паралітичного синдрому при ботулізмі є симетричність і двобічність. Порядок появи неврологічної симптоматики індивідуальний і не визначає в подальшому прогноз захворювання, якщо не брати до уваги вкрай важких форм ботулізму, коли відразу виступають явища гострої дихальної недостатності. При обстеженні визначається обмеження руху очних яблук на всі боки, розширення зіниць (мідріаз) і млявість або відсутність всіх зрачкових реакцій (на світло, на конвергенцію з акомодацією). У важких випадках хвороби можлива повна зовнішня та внутрішня офтальмоплегия - нерухомість очних яблук з відсутністю зрачкових реакцій через параліч усіх м'язів очі - зовнішніх і внутрішніх. Порушення зору посилюється звуженням очних щілин в результаті птозу століття.
Порушення ковтання - настільки ж ранній симптом, як і розлади зору. У міру прогресування хвороби порушується ковтання їжі м'якою і рідкої консистенції. Можливість пиття обмежується в останню чергу. Розлади ковтання, зумовлені парезом м'язів, глотки, поєднуються з порушенням салівації, парезами м'язів язика, надгортанника, м'якого піднебіння. Парез надгортанника і м'якого неба призводить до потрапляння при ковтанні рідини в трахею, викликаючи поперхіваніе та виливання рідини через ніс. Голос у хворих охриплим, з носовим відтінком - гугнявий, мова змазана і незрозуміла.
Особливу небезпеку становить поразка міжреберних м'язів, м'язів черевного преса і діафрагми, що призводить до порушення зовнішнього дихання і як наслідок до гострої дихальної недостатності. Хворий з гострою дихальною недостатністю переляканий, метушливий, шукає найбільш зручну позу для включення в роботу допоміжної дихальної мускулатури, особа гиперемировано, шкіра волога. Тахіпное і тахікардія - обов'язкові компоненти гострої дихальної недостатності. Частота дихання може досягати 30-35 на 1 хв і вище, дихання стає поверхневим.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагностика ботулізму грунтується на епідеміологічних і клінічних даних. Лабораторне підтвердження - процес тривалий і трудомісткий (для виявлення та ідентифікації токсину в крові хворих і продуктах харчування використовують біологічну пробу і реакцію нейтралізації на м'язах). Для дослідження беруть кров, залишки продуктів, блювотні маси, промивні води, випорожнення, сечу. У ранні терміни хвороби ботулізм необхідно диференціювати від сальмонельозу, харчових токсикоінфекцій, енцефаліту, отруєння або передозування атропіну та споріднених йому препаратів.
Невідкладна допомога. На догоспітальному етапі при відсутності порушення ковтання хворому промивають шлунок 2-5% розчином бікарбонату натрію (краще через зонд), роблять очисну клізму. При надходженні до лікарні промивають шлунок за допомогою зонда до чистої води, роблять очисну клізму, а при парезі кишечника - сифонну. Вводять внутрішньом'язово протівоботулініческую сироватку. Якщо тип збудника невідомий, застосовують поливалентную сироватку, що містить антитоксини А, В і Е або суміш моновалентних сироваток цих же типів. Одна лікувальна доза полівалентних протівоботулініческіх сироваток містить 10000 ME сироваток А і Е та 5000 ME типу В. У легких випадках ботулізму досить однократного введення однієї лікувальної дози поливалентной сироватки. У важких випадках лікувальну дозу сироватки вводять 2-3 рази на добу протягом 2-3 днів, але не понад 4 днів. Після встановлення типу збудника вводять сироватку тільки відповідного типу.
Перед введенням сироватки проводять внутрішньошкірну пробу зі спеціально виготовленої розведеною сироваткою 1:100 («Розлучена сироватка для внутрішньошкірної проби»). При постановці проби користуються шприцом з поділками 0,1 мл і тонкою голкою. Розведену сироватку у кількості 0,1 мл вводять суворо внутрішньошкірно в згинальну поверхню передпліччя. Проба вважається позитивною, якщо через 20 хв спостереження папула досягає розміру 10 мм і більше, оточена широкої зоною почервоніння. Для контролю вводять внутрішньошкірно в інше передпліччя 0,1 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
При негативної внутрішньошкірної пробі нерозведену протівоботулініческую сироватку вводять підшкірно в кількості 0,1 мл і при відсутності реакції через 30 хв внутрішньом'язово вводять всю призначену дозу сироватки. При позитивній внутрішньошкірної пробі сироватку застосовують лише за безумовним показанням з особливими пересторогами: попередньо внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять 90120 мг преднізолону, після чого підшкірно вводять розведену сироватку, яка застосовується для внутрішньошкірної проби, з інтервалами 20 хв в дозах 0,5; 2,5 мл. За відсутності реакції на ці введення вводять 0,1 мл нерозведеною протівоботулініческой сироватки внутрішньом'язово, після чого, якщо немає реакції, вводять через 30 хв внутрішньом'язово всю дозу сироватки.
Одночасно з введенням сироватки призначають масивну внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію. При важкій формі ботулізму за добу внутрішньовенно вводять 2-3 л розчинів кристалоїдів (трисоль, дисоль, 0,85% розчин хлориду натрію, 5% розчину глюкози), до 800 мл розчинів колоїдів (гемодез, реополіглюкін та ін.) Рідина вводять при створенні форсованого діурезу з використанням лазикса (40-80 мг внутрішньовенно).
У хворих з гострою дихальною недостатністю при відсутності апаратури для проведення сеансів гіпербаричної оксигенації єдиним заходом, що рятує їхнє життя, є штучна вентиляція легенів. Показання до штучної вентиляції легень: апное, тахіпное понад 40 дихань в 1 хв, гіпоксемія і гіперкапнія, прогресуюча гипокапния, зниження життєвої ємності легень до величини дихального об'єму, наростання бульбарних розладів, необхідність забезпечення туалету дихальних шляхів.
При відсутності адекватного спонтанного дихання і при необхідності тривалої штучної вентиляції легенів хворим проводять трахеостомії. Необхідність в штучної вентиляції легенів може тривалий час зберігатися на тлі повного зникнення очної симптоматики та відновлення здатності до ковтанню.
Показаннями до припинення штучної вентиляції легень є: відновлення адекватного спонтанного дихання, зникнення або різке зменшення неврологічної симптоматики, відсутність лихоманки, інтоксикації та прогресування запальних змін в легенях, 8% (і менш) різниця у насиченні крові киснем при штучній вентиляції легень з 100% киснем і при спонтанному диханні повітрям, гарна реакція на інгаляцію кисню.
Процес відключення хворих від апарату штучної вентиляції легенів здійснюють поступово, під контролем загального стану хворих з постійною реєстрацією основних життєвих показників організму (частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск), кислотно-лужного стану, газового складу крові.
Деканюляцію виробляють через 3-4 дні після повного відключення хворого від респіратора при адекватності спонтанного дихання і відновлення ковтання.
Госпіталізація. Хворі без порушення дихання підлягають госпіталізації в інфекційне відділення, з порушенням дихання - в реанімаційне відділення.
3. Зниження гостроти зору раптове
Може бути викликане як захворюванням зорового нерва, так і самими різноманітними інфекційними захворюваннями. Причиною раптового зниження гостроти зору можуть бути захворювання крові, пухлини зорового нерва і мозку, захворювання нирок, серцево-судинної системи, порушення обміну, енцефаліти, декомпресійна хвороба, отруєння (метиловим і етиловим спиртом, екстрактом чоловічої папороті, хініном, іншими лікарськими препаратами, нікотином , свинцем), порушення кровообігу у внутрішній сонній артерії. Можлива істерична амбліопія. Причиною гострого порушення зору можуть бути безпосередньо захворювання очей - відшарування сітківки, вивих і підвивих кришталика, гостра непрохідність центральної артерії сітківки; травматичне ураження ока та зорового нерва, крововилив у склоподібне тіло (гемофтальм) і ін
Неврит зорового нерва може розвинутися в результаті будь-якого інфекційного захворювання - грипу, ангіни, тифу, туберкульозу, сифілісу і т.д. Частою причиною невриту зорового нерва є запалення пазух носа, пансинусит. Неврит може бути одонтогенного походження, а також розвиватися при арахноїдиту та енцефалітах.
Хворі скаржаться на різке зниження зору, хворобливість при русі очей, рідше спочатку з'являється затуманення зору з поступовим значним падінням гостроти його. При обстеженні виявляється падіння гостроти зору до сотих часток, зміни поля зору, іноді секторальне випадання. Виявляються відносні або абсолютні скотоми, зміни (звуження) поля зору на кольорові об'єкти, зміна електроретинограми при електрофізіологічних дослідженнях сітківки. При офтальмоскопії виявляється стушеванность кордонів диска зорового нерва, гіперемія його, судини розширені. Захворювання може бути однобічним і двостороннім.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворих направляють в офтальмологічний стаціонар, де проводять ретельне обстеження з метою виявлення причин захворювання. Проводять загальну протизапальну терапію, призначають антибіотики.
Неврит зорового нерва ретробульбарний викликається тими ж причинами, що і неврит зорового нерва.
Хворі скаржаться на хворобливість при русі очного яблука, раптове або поступове зниження зору, іноді поява темної плями перед оком. При обстеженні виявляється абсолютна або відносна центральна скотома в полі зору. У перший час зміни на очному дні практично відсутні, іноді відзначається деяке повнокров'я вен. Надалі з'являється збліднення диска зорового нерва, іноді з темпоральною сторони.
Невідкладна допомога та ж, що і при невриті зорового нерва. Обов'язкові ретробульбарного ін'єкції антибіотиків, дексаметазону.
Госпіталізація в очне відділення.
Відшарування сітківки - захворювання очей, при якому сітчаста оболонка відшаровується від пігментного епітелію. Причинами відшарування можуть бути короткозорість, дегенерація сітківки, частіше в периферичних її відділах, у зубчастої лінії, або травма ока (Посттравматична відшарування сітківки). Патогенетичним чинником виникнення відшарування сітківки є розрив її, через який внутрішньоочна рідина проникає під сітківку. Найчастіше провідним чинником у виникненні розриву є струс тіла, удар по оку, удари по голові і т.д.
Хворі відзначають або різке зниження зору, або поява «завіси» перед оком з тієї або іншої сторони в результаті випадання поля зору. У ряді випадків передвісниками відшарування є фотопсіі, поява перед оком іскристих точок, блискучих кіл, іскор.
При офтальмоскопії виявляється сірий міхур відшарувалася ceтчаткі в різних квадрантах очного дна, різної поширеності і різного вистоянія. При післятравматичних відшарування сітківки нерідко визначаються зміни в склоподібному тілі у вигляді тяжів, помутнінь. Первинну відшарування сітківки слід диференціювати від вторинної відшарування, спричиненої запальними процесами в оці або пухлиною очі.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Невідкладна допомога надається в спеціалізованому очному установі (лікування хірургічне), куди слід госпіталізувати хворого.
Вивих та підвивих кришталика. Вивих кришталика в передню камеру або склоподібне тіло або підвивих кришталика можуть розвинутися в результаті вродженої слабкості цинновой зв'язок (вроджений вивих) або контузії очного яблука (придбаний вивих).
Хворі відзначають різке зниження гостроти зору, спотворення форми або двоїння предметів у результаті зміни розташування фокусу кришталика. Клінічно виявляється зміна положення кришталика - підвивих або вивих його в передню камеру або склоподібне тіло. Нерідко відзначається підвищення внутрішньоочного тиску, розвиток іридоцикліту, кришталик поступово каламутніє.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з вивихом і підвивихи кришталика підлягають направленню в офтальмологічні установи. При вивиху кришталика у передню камеру показано видалення його. При підвивихи і вивиху кришталика в скловидне тіло тактика виборча, в ряді випадків проводиться факофрагментація.
Істерична амбліопія. Істерична амбліопія з'являється в результаті важкої психічної травми у дуже збудливих суб'єктів. В основі захворювання лежить гальмування зорового сприйняття в корі головного мозку. Зміни очей відсутні.
Хворі відзначають різке зниження гостроти зору, практично повну втрату зору, в ряді випадків поява худобою, випадання в полі зору, геміанопсіі. Відзначається спазм акомодації і конвергенції, зіниці широкі. У ряді випадків з'являється гіперчутливість шкіри повік, світлобоязнь. У важких випадках, незважаючи на відсутність патологічних змін очного яблука, настає повна істерична сліпота. Процес може тривати від декількох годин до декількох місяців.
Діагноз скрутний. Слід диференціювати від ретробульбарного невриту, симуляції. Показано ретельне обстеження хворого невропатологом, психоневрологом, офтальмологом.
Невідкладна допомога - препарати седативної дії (3% розчин броміду натрію або калію по 1-2 столові ложки, настоянка валеріани, транквілізатори (тазепам по 0,01 г. 3 рази на день та ін.)
Госпіталізації строкової не потрібно.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Офтальмології
Доповідь
на тему:
«Порушення зору»
Пенза 2008
План
1. Затуманення зору2. Двоїння в очах
3. Зниження гостроти зору раптове
Література
1. Затуманення зору
Може бути проявом підвищення внутрішньоочного тиску (глаукома), спазму судин сітківки, помутніння в заломлюючих середовищах очі - кришталику і склоподібному тілі.
Спазм центральної артерії сітківки або її гілки може бути наслідком гіпертонічної хвороби, частих нападів мігрені, еклампсії, хвороби Рейно, отруєння деякими речовинами (наприклад, нікотином), стресових станів. Ангіоспазм сітківки є функціональним порушенням без органічного ураження судин.
Скарги на періодично виникаючі затуманення зору, фотоморфопсіі, поява чорних крапок і «мушок» перед очима. Зір при цьому буває зниженим в період від декількох хвилин до години.
При офтальмоскопії виявляється звуження артерій сітківки, однієї або декількох гілочок. У ряді випадків очне дно нормальне. При ангіоспазму, викликаних атеросклеротичними змінами, на очному дні виявляється склероз артерій сітківки.
Невідкладна допомога. Застосування судинорозширювальних препаратів: всередину - но-шпа по 0,04-0,08 р., никошпан по 1-2 таблетки, кавінтон по 0,005-0,01 р., папаверин по 0,04 г. Внутрішньом'язово - 12% розчин еуфіліну по 2 мл, 2% розчин папаверину по 2 мл. Ретробульбарно ін'єкції 0,1% розчину атропіну по 0,2 мл. Призначають також седативні і дегідратірующіе кошти. Лікування у окуліста з консультацією терапевта і невропатолога.
Госпіталізація обов'язкова при еклампсії, отруєннях, а також при відсутності купірування спазму, незважаючи на проведене лікування.
Глаукома. Підвищення внутрішньоочного тиску при первинній, вторинної та посттравматичної глаукомі може викликати затуманення зору зі зниженням його.
Сильний біль в області ока, скроні, іноді головний біль, туман перед очима, райдужні кола при погляді на палаючий джерело світла. При огляді відзначається набряк рогівки, передня камера дрібна. У ряді випадків при далеко зайшов процесі виявляється збліднення диска зорового нерва з його екскавацією.
Невідкладна допомога. Термінове застосування міотиків: 2% розчину пілокарпіну кожні 15 хв по 2 краплі, 0,013% розчину фосфакола по 2 краплі 2-3 рази, 0,05% розчину арміна 3-4 рази на день; за віко закладають очну лікарську плівку з пілокарпіну. Всередину призначають діакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4 рази на день, 30% розчин гліцерину в ізотонічному розчині хлориду натрію по 100-200 г. всередину. Відволікаюча терапія: п'явки на скроню, гірчичники на потилицю та ікри, гарячі ножні ванни. Всередину для дегідратації призначають проносне. Доцільно застосування седативних засобів, снодійних. У важких випадках вводять літичну суміш (1 мл 2,5% розчину аміназину, 1 мл 1% розчину димедролу або 2,5% розчину піпольфену і 1 мл 2% розчину промедолу).
Госпіталізація. При купировании процесу госпіталізації не потрібно. За відсутності ефекту від медикаментозної терапії хворий з гострим приступом глаукоми підлягає госпіталізації в офтальмологічний стаціонар. Некупирующемся гострий напад глаукоми є показанням до екстреного хірургічного втручання.
2. Двоїння в очах
Диплопія може бути викликана порушеннями в центральних відділах зорового тракту та порушенням м'язового рівноваги в результаті ослаблення функції уражених м'язів ока, що призводить до відхилення або відсутності рухливості очі в ту чи іншу сторону. Відхилення очі викликає проектування зображення предмета, що розглядається обома очима, на неідентичні (діспаратние) ділянки сітківки. Причиною двоїння є паралічі та парези окорухових нервів (часто n. oculomotorius і м'язів у результаті травми орбіти і черепа, частіше його заснування, при запальних інфекційних захворюваннях, а також ботулізм.
Хворий скаржиться на двоїння предметів. Характер двоїння залежить від локалізації процесу: при ураженні прямих м'язів відзначається паралельне двоїння, при ураженні косих м'язів предмети при двоїнні можуть «розташовуватися» один над іншим, при паралитическом косоокості двоїння з'являється при напрямку погляду у бік ураженого м'яза. Об'єктивно виявляється відхилення очного яблука в ту чи іншу сторону, при паралитическом косоокості рух очного яблука в бік ураженого м'яза відсутній або обмежено. При інфекційних захворюваннях, менінгіті, судинних захворюваннях мозку, ботулізмі спостерігається симптоматика, характерна для відповідного захворювання.
Невідкладна допомога визначається характером основного захворювання.
Госпіталізація. При травмі черепа - термінова госпіталізація в нейрохірургічне або травматологічне відділення, при запальних інфекційних захворюваннях і ботулізмі - до інфекційного відділення. В інших випадках показання до госпіталізації визначаються перебігом основного захворювання і загальним станом хворого.
Ботулізм - захворювання, зумовлене дією нейротоксин, що виробляється вегетативними формами збудника Clostridium botulmum. Захворювання викликається токсином, що містяться в харчових продуктах. Захворювання зазвичай починається гостро після вживання заражених продуктів харчування (консервовані неправильним способом гриби, фрукти, овочі; солона і в'ялена риба, копченості). Інкубаційний період ботулізму різний і може коливатися від 2-4 годин до 2-3 діб і більше.
Як правило, перша скарга хворих на ботулізм - порушення зору, диплопія, поява туману і (або) пелени перед очима, розпливчастість контурів предметів. Першими клінічними проявами ботулізму є також ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, нудота, блювання, пронос. Пронос і блювота при ботулізмі не бувають профузним і тривалими (в межах 6-24 год), і до моменту появи неврологічної симптоматики спостерігається інша крайність - пронос змінюється стійким запором і пригніченням перистальтики кишечника, а блювота - уповільненням евакуації харчових мас зі шлунка аж до застою .
Відмінною рисою паралітичного синдрому при ботулізмі є симетричність і двобічність. Порядок появи неврологічної симптоматики індивідуальний і не визначає в подальшому прогноз захворювання, якщо не брати до уваги вкрай важких форм ботулізму, коли відразу виступають явища гострої дихальної недостатності. При обстеженні визначається обмеження руху очних яблук на всі боки, розширення зіниць (мідріаз) і млявість або відсутність всіх зрачкових реакцій (на світло, на конвергенцію з акомодацією). У важких випадках хвороби можлива повна зовнішня та внутрішня офтальмоплегия - нерухомість очних яблук з відсутністю зрачкових реакцій через параліч усіх м'язів очі - зовнішніх і внутрішніх. Порушення зору посилюється звуженням очних щілин в результаті птозу століття.
Порушення ковтання - настільки ж ранній симптом, як і розлади зору. У міру прогресування хвороби порушується ковтання їжі м'якою і рідкої консистенції. Можливість пиття обмежується в останню чергу. Розлади ковтання, зумовлені парезом м'язів, глотки, поєднуються з порушенням салівації, парезами м'язів язика, надгортанника, м'якого піднебіння. Парез надгортанника і м'якого неба призводить до потрапляння при ковтанні рідини в трахею, викликаючи поперхіваніе та виливання рідини через ніс. Голос у хворих охриплим, з носовим відтінком - гугнявий, мова змазана і незрозуміла.
Особливу небезпеку становить поразка міжреберних м'язів, м'язів черевного преса і діафрагми, що призводить до порушення зовнішнього дихання і як наслідок до гострої дихальної недостатності. Хворий з гострою дихальною недостатністю переляканий, метушливий, шукає найбільш зручну позу для включення в роботу допоміжної дихальної мускулатури, особа гиперемировано, шкіра волога. Тахіпное і тахікардія - обов'язкові компоненти гострої дихальної недостатності. Частота дихання може досягати 30-35 на 1 хв і вище, дихання стає поверхневим.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагностика ботулізму грунтується на епідеміологічних і клінічних даних. Лабораторне підтвердження - процес тривалий і трудомісткий (для виявлення та ідентифікації токсину в крові хворих і продуктах харчування використовують біологічну пробу і реакцію нейтралізації на м'язах). Для дослідження беруть кров, залишки продуктів, блювотні маси, промивні води, випорожнення, сечу. У ранні терміни хвороби ботулізм необхідно диференціювати від сальмонельозу, харчових токсикоінфекцій, енцефаліту, отруєння або передозування атропіну та споріднених йому препаратів.
Невідкладна допомога. На догоспітальному етапі при відсутності порушення ковтання хворому промивають шлунок 2-5% розчином бікарбонату натрію (краще через зонд), роблять очисну клізму. При надходженні до лікарні промивають шлунок за допомогою зонда до чистої води, роблять очисну клізму, а при парезі кишечника - сифонну. Вводять внутрішньом'язово протівоботулініческую сироватку. Якщо тип збудника невідомий, застосовують поливалентную сироватку, що містить антитоксини А, В і Е або суміш моновалентних сироваток цих же типів. Одна лікувальна доза полівалентних протівоботулініческіх сироваток містить 10000 ME сироваток А і Е та 5000 ME типу В. У легких випадках ботулізму досить однократного введення однієї лікувальної дози поливалентной сироватки. У важких випадках лікувальну дозу сироватки вводять 2-3 рази на добу протягом 2-3 днів, але не понад 4 днів. Після встановлення типу збудника вводять сироватку тільки відповідного типу.
Перед введенням сироватки проводять внутрішньошкірну пробу зі спеціально виготовленої розведеною сироваткою 1:100 («Розлучена сироватка для внутрішньошкірної проби»). При постановці проби користуються шприцом з поділками 0,1 мл і тонкою голкою. Розведену сироватку у кількості 0,1 мл вводять суворо внутрішньошкірно в згинальну поверхню передпліччя. Проба вважається позитивною, якщо через 20 хв спостереження папула досягає розміру 10 мм і більше, оточена широкої зоною почервоніння. Для контролю вводять внутрішньошкірно в інше передпліччя 0,1 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
При негативної внутрішньошкірної пробі нерозведену протівоботулініческую сироватку вводять підшкірно в кількості 0,1 мл і при відсутності реакції через 30 хв внутрішньом'язово вводять всю призначену дозу сироватки. При позитивній внутрішньошкірної пробі сироватку застосовують лише за безумовним показанням з особливими пересторогами: попередньо внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять 90120 мг преднізолону, після чого підшкірно вводять розведену сироватку, яка застосовується для внутрішньошкірної проби, з інтервалами 20 хв в дозах 0,5; 2,5 мл. За відсутності реакції на ці введення вводять 0,1 мл нерозведеною протівоботулініческой сироватки внутрішньом'язово, після чого, якщо немає реакції, вводять через 30 хв внутрішньом'язово всю дозу сироватки.
Одночасно з введенням сироватки призначають масивну внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію. При важкій формі ботулізму за добу внутрішньовенно вводять 2-3 л розчинів кристалоїдів (трисоль, дисоль, 0,85% розчин хлориду натрію, 5% розчину глюкози), до 800 мл розчинів колоїдів (гемодез, реополіглюкін та ін.) Рідина вводять при створенні форсованого діурезу з використанням лазикса (40-80 мг внутрішньовенно).
У хворих з гострою дихальною недостатністю при відсутності апаратури для проведення сеансів гіпербаричної оксигенації єдиним заходом, що рятує їхнє життя, є штучна вентиляція легенів. Показання до штучної вентиляції легень: апное, тахіпное понад 40 дихань в 1 хв, гіпоксемія і гіперкапнія, прогресуюча гипокапния, зниження життєвої ємності легень до величини дихального об'єму, наростання бульбарних розладів, необхідність забезпечення туалету дихальних шляхів.
При відсутності адекватного спонтанного дихання і при необхідності тривалої штучної вентиляції легенів хворим проводять трахеостомії. Необхідність в штучної вентиляції легенів може тривалий час зберігатися на тлі повного зникнення очної симптоматики та відновлення здатності до ковтанню.
Показаннями до припинення штучної вентиляції легень є: відновлення адекватного спонтанного дихання, зникнення або різке зменшення неврологічної симптоматики, відсутність лихоманки, інтоксикації та прогресування запальних змін в легенях, 8% (і менш) різниця у насиченні крові киснем при штучній вентиляції легень з 100% киснем і при спонтанному диханні повітрям, гарна реакція на інгаляцію кисню.
Процес відключення хворих від апарату штучної вентиляції легенів здійснюють поступово, під контролем загального стану хворих з постійною реєстрацією основних життєвих показників організму (частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск), кислотно-лужного стану, газового складу крові.
Деканюляцію виробляють через 3-4 дні після повного відключення хворого від респіратора при адекватності спонтанного дихання і відновлення ковтання.
Госпіталізація. Хворі без порушення дихання підлягають госпіталізації в інфекційне відділення, з порушенням дихання - в реанімаційне відділення.
3. Зниження гостроти зору раптове
Може бути викликане як захворюванням зорового нерва, так і самими різноманітними інфекційними захворюваннями. Причиною раптового зниження гостроти зору можуть бути захворювання крові, пухлини зорового нерва і мозку, захворювання нирок, серцево-судинної системи, порушення обміну, енцефаліти, декомпресійна хвороба, отруєння (метиловим і етиловим спиртом, екстрактом чоловічої папороті, хініном, іншими лікарськими препаратами, нікотином , свинцем), порушення кровообігу у внутрішній сонній артерії. Можлива істерична амбліопія. Причиною гострого порушення зору можуть бути безпосередньо захворювання очей - відшарування сітківки, вивих і підвивих кришталика, гостра непрохідність центральної артерії сітківки; травматичне ураження ока та зорового нерва, крововилив у склоподібне тіло (гемофтальм) і ін
Неврит зорового нерва може розвинутися в результаті будь-якого інфекційного захворювання - грипу, ангіни, тифу, туберкульозу, сифілісу і т.д. Частою причиною невриту зорового нерва є запалення пазух носа, пансинусит. Неврит може бути одонтогенного походження, а також розвиватися при арахноїдиту та енцефалітах.
Хворі скаржаться на різке зниження зору, хворобливість при русі очей, рідше спочатку з'являється затуманення зору з поступовим значним падінням гостроти його. При обстеженні виявляється падіння гостроти зору до сотих часток, зміни поля зору, іноді секторальне випадання. Виявляються відносні або абсолютні скотоми, зміни (звуження) поля зору на кольорові об'єкти, зміна електроретинограми при електрофізіологічних дослідженнях сітківки. При офтальмоскопії виявляється стушеванность кордонів диска зорового нерва, гіперемія його, судини розширені. Захворювання може бути однобічним і двостороннім.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворих направляють в офтальмологічний стаціонар, де проводять ретельне обстеження з метою виявлення причин захворювання. Проводять загальну протизапальну терапію, призначають антибіотики.
Неврит зорового нерва ретробульбарний викликається тими ж причинами, що і неврит зорового нерва.
Хворі скаржаться на хворобливість при русі очного яблука, раптове або поступове зниження зору, іноді поява темної плями перед оком. При обстеженні виявляється абсолютна або відносна центральна скотома в полі зору. У перший час зміни на очному дні практично відсутні, іноді відзначається деяке повнокров'я вен. Надалі з'являється збліднення диска зорового нерва, іноді з темпоральною сторони.
Невідкладна допомога та ж, що і при невриті зорового нерва. Обов'язкові ретробульбарного ін'єкції антибіотиків, дексаметазону.
Госпіталізація в очне відділення.
Відшарування сітківки - захворювання очей, при якому сітчаста оболонка відшаровується від пігментного епітелію. Причинами відшарування можуть бути короткозорість, дегенерація сітківки, частіше в периферичних її відділах, у зубчастої лінії, або травма ока (Посттравматична відшарування сітківки). Патогенетичним чинником виникнення відшарування сітківки є розрив її, через який внутрішньоочна рідина проникає під сітківку. Найчастіше провідним чинником у виникненні розриву є струс тіла, удар по оку, удари по голові і т.д.
Хворі відзначають або різке зниження зору, або поява «завіси» перед оком з тієї або іншої сторони в результаті випадання поля зору. У ряді випадків передвісниками відшарування є фотопсіі, поява перед оком іскристих точок, блискучих кіл, іскор.
При офтальмоскопії виявляється сірий міхур відшарувалася ceтчаткі в різних квадрантах очного дна, різної поширеності і різного вистоянія. При післятравматичних відшарування сітківки нерідко визначаються зміни в склоподібному тілі у вигляді тяжів, помутнінь. Первинну відшарування сітківки слід диференціювати від вторинної відшарування, спричиненої запальними процесами в оці або пухлиною очі.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Невідкладна допомога надається в спеціалізованому очному установі (лікування хірургічне), куди слід госпіталізувати хворого.
Вивих та підвивих кришталика. Вивих кришталика в передню камеру або склоподібне тіло або підвивих кришталика можуть розвинутися в результаті вродженої слабкості цинновой зв'язок (вроджений вивих) або контузії очного яблука (придбаний вивих).
Хворі відзначають різке зниження гостроти зору, спотворення форми або двоїння предметів у результаті зміни розташування фокусу кришталика. Клінічно виявляється зміна положення кришталика - підвивих або вивих його в передню камеру або склоподібне тіло. Нерідко відзначається підвищення внутрішньоочного тиску, розвиток іридоцикліту, кришталик поступово каламутніє.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з вивихом і підвивихи кришталика підлягають направленню в офтальмологічні установи. При вивиху кришталика у передню камеру показано видалення його. При підвивихи і вивиху кришталика в скловидне тіло тактика виборча, в ряді випадків проводиться факофрагментація.
Істерична амбліопія. Істерична амбліопія з'являється в результаті важкої психічної травми у дуже збудливих суб'єктів. В основі захворювання лежить гальмування зорового сприйняття в корі головного мозку. Зміни очей відсутні.
Хворі відзначають різке зниження гостроти зору, практично повну втрату зору, в ряді випадків поява худобою, випадання в полі зору, геміанопсіі. Відзначається спазм акомодації і конвергенції, зіниці широкі. У ряді випадків з'являється гіперчутливість шкіри повік, світлобоязнь. У важких випадках, незважаючи на відсутність патологічних змін очного яблука, настає повна істерична сліпота. Процес може тривати від декількох годин до декількох місяців.
Діагноз скрутний. Слід диференціювати від ретробульбарного невриту, симуляції. Показано ретельне обстеження хворого невропатологом, психоневрологом, офтальмологом.
Невідкладна допомога - препарати седативної дії (3% розчин броміду натрію або калію по 1-2 столові ложки, настоянка валеріани, транквілізатори (тазепам по 0,01 г. 3 рази на день та ін.)
Госпіталізації строкової не потрібно.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік