Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Патологічна анатомія. Амілоїдоз.
ЛЕКЦІЯ 4
Амілоїдоз - це різновид білкової дистрофії, що є ускладненням багатьох захворювань: інфекційної, запальної, пухлинної природи. У такому випадку ми говоримо про набутий (вторинному) амілоїдозі. Амілоїдоз може бути наслідком невідомої причини - це первинний амілоїдоз. Термін амілоїдоз був запропонований в 1853 році Р. Вірхова. Він показав що при цьому захворюванні в органах з'являється речовина, яке фарбується йодом подібно до крохмалю. До Вірхова захворювання було описано К. Ракітанскім під назвою "сальна хвороба" за мікроскопічний ознака амілоїдозу - орган набуває сальний блиск. Амілоїд є складним речовиною - гликопротеидом, в якому глобулярні і фібрилярні білки завжди тісно пов'язані з мукополисахаридами. Якщо білки мають приблизно однаковий склад, то полісахариди завжди мають різний склад. Таким чином, амілоїд ніколи не має постійного хімічного складу. На частку білків припадає 96-98% всієї маси амілоїду. Вуглеводи представлені 2-ма фракціями - кислими і нейтральними полісахаридами. Фізичні властивості амілоїду: анізотропія - тобто здатність до подвійного променезаломлення що виявляється в поляризованому світлі під мікроскопом амілоїд утворює жовте світіння, чим відрізняється від колагену, від еластину. Анізотропія пов'язана з впорядкованістю молекулярної структури.
Барвисті реакції для виявлення амілоїду: Елективний забарвлення Конго червоний, фарбує амілоїд в цегляно-червоний колір, фарбування обумовлено наявністю в складі амілоїду фібрил, які здатні зв'язувати і міцно утримувати на собі фарбу.
Метахроматіческіе реакції: йод зелений, метілвіолет, генціан Віолет фарбують амілоїд в червоний колір на зеленому або синьому тлі. Забарвлення ці примхливі і нестійкі. Фарбування відбувається за рахунок глікозоаміногліканов. Найбільш чутливим методом є обробка флюорохромом (тіофлавін S, F). За допомогою цього методу можна виявити мінімальні відкладення амілоїду. Амілоїд може бути ахроматичним, тобто повністю не фарбуватися. У такому випадку вдаються до електронної мікроскопії. Під електронним мікроскопом видно 2 компоненти: Ф-компонент - фібрили, і П - компонент - періодичні палички. Фібрили складаються з 2-х паралельних ниток кожна, періодичні палички з пентагональними утворень.
Морфогенез амілоїду вивчений недостатньо. Виділяють 4 ланки морфогенезу:
Клітинна трансформація ретикуло-ендотеліальної системи, що передує появі клону клітин - амілоїдобластами.
Синтез амілоїдобластами основного компонента амілоїду - фібрилярні білка.
Агрегація фібрил один з одним з утворенням каркасу амілоїду.
З'єднання агрегування фібрил з білками плазми крові, а також з глікозоаміногліканамі тканин, що веде до випадання в тканинах аномального речовини - амілоїду.
На першій стадії відбувається поява в органах ретикуло-ендотеліальної системи плазматичних клітин (плазматизація селезінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, печінки). Плазмотізація відзначається і в стромі органів. Плазматичні клітини трансформуються в клітини амілоідоблатсти. Синтез фібрилярного білка завжди здійснюється в клітинах мезенхімного походження. Це лімфоцити, плазматичні клітини, фібробласти, ретикулярні клітини, причому фібробласти найчастіше при сімейному амілоїдозі, плазматичні при амілоїдозі, які обумовлений пухлиною, а ретикулярні - при вторинному амілоїдозі. Крім того, в якості амілоїдобластами можуть виступати купферовскіе клітини печінки, зірчасті ендотеліоцити, мезангіальний клітини (в нирці). Коли білка накопичується досить починається формування каркаса. Фібрилярні білок є чужорідним, аномальним. У відповідь на його появу з'являється додаткова група клітин, яка намагається розсмоктати амілоїд. Ці клітини називаються амілоідокластамі. У цій ролі можуть виступати вільні та фіксовані макрофаги. Довгий час між клітинами твірними й розсмоктуючою амілоїд йде рівна боротьба, але завжди вона завершується перемогою амілоїдобластами, тому що в тканинах з'являється імунологічна толерантність до білка фібрил амілоїду. На фібрилярний скелет осідають білки, полісахариди. Освіта амілоїду завжди йде поза клітинами і завжди в тісному зв'язку з волокнами сполучної тканини: з ретикулярними і колагеновими. Якщо амілоїд випаде по ходу ретикулярних волокон в мембранах судин, залоз він носить назву періретікулярного амілоїду (паренхіматозного) і зустрічається в селезінці, печінці, нирках, а також у надниркових і кишечнику. Якщо амілоїд утворюється і випаде по ходу колагенових волокон, то його називають періколлагеновим або мезенхімальних. У цьому випадку страждає адвентиція великих судин, строма міокарда, поперечно-смугастої і гладкої мускулатури, нерви і шкіра.
Теорії патогенезу амілоїдозу. Існують 3 старих і 1 сучасна теорія, яка об'єднує всі три теорії патогенезу амілоїдозу.
Теорія диспротеїнозу. Відповідно до цієї теорії виникає диспротеїнемія, з накопиченням у плазмі крові грубодисперсних білкових фракцій і аномальних білків - парапротеїнів. А з'являються вони за рахунок збоченого білкового обміну. Потім вони виходять за межі судинного русла, з'єднуються з мукополисахаридами тканин. Ця теорія прямолінійна і ні пояснює, чому виникає диспротеїнемія.
Імунологічна теорія. При різних захворюваннях утворюються продукти розпаду тканин, розпаду лейкоцитів, в крові циркулюють також токсини бактерій - всі ці речовини мають антигенними властивостями і викликають утворення на себе антитіл. Відбувається імунна реакція з'єднання антигенів і антитілами в місцях продукції антитіл, тобто в органах ретикулоендотеліальної системи. Ця теорія також пояснює лише частина амілоїдної дистрофії, тобто там, де є хронічне нагноєння, не пояснює генетичні форми амілоїдозу.
Теорія клітинно-локального синтезу. Ці теорія розглядає амілоїд як секрет мехенхімальних клітин.
Універсальна теорія - мутаційна. Мутагенні фактори впливають на клітини, викликаючи мутації і запускається механізм веде до формування клітин амілоїдобластами.
Класифікація амілоїдних дистрофій. Розрізняють вторинні чи набуті форми і ідіопатичні (первинні), спадкові (сімейні, старечі, пухлиноподібні). Вторинна форма виникає як ускладнення самих різних інфекцій. Причини первинним амілоїдозом невідомі. Вторинні амілоїдозу локалізовані періретікулярно, страждають паренхіматозні органи. Вторинний амілоїдоз локалізовані періретікулярно, страждають паренхіматозні органи. Вторинні амілоїди випадають по ходу коллагеннових волокон. Найчастіше вражаються органи мезенхімального походження. При ідіопатичною формі уражаються серце, нерви, кишечник. При спадковому або сімейному амілоїдозі уражаються симпатичні нервові ганглії, а також паренхіматозні органи - нирки. Дуже характерна так звана періодична хвороба, яка зустрічається у осіб найбільш древніх національностей: євреїв, арабів, вірмен. При старечій формі уражається серце, насінні бульбашки. Вважається що вона виникає як наслідок перенесених інфекцій. Пухлиноподібні амілоїдоз називається так, тому що відкладення амілоїду, що виникає при ньому імітує пухлину. Вона вражає дихальні шляхи, трахею, сечовий міхур, шкіру кон'юнктиву.
Прийнято вважати що вторинні форми амілоїдної дистрофії дають постійні барвисті реакції. При всіх інших варіантах амілоїдної дистрофії барвисті реакції будуть непостійні (тобто амілоїд може фарбуватися, а може не фарбуватися). Найчастіше зустрічається вторинний амілоїдоз, інші форми зустрічаються вкрай рідко.
До причин, що призводить до вторинного амілоїдозу відносяться:
Хронічні неспецифічні захворювань легенів - хронічний бронхіт з бронхоектазами, бронхоектатична хвороба, хронічні абсцеси легені.
Туберкульоз в кавернозній формі.
Ревматоїдний поліартрит (близько 25%).
Взагалі будь-яке захворювання, при якому має місце хронічне нагноєння і розпад тканин може дати амілоїдних дистрофію (наприклад, остеомієліт) і амілоїд може бути ускладненням захворювання пухлинної природи: гідронефрозний рак, при гемобластозах - системних захворюваннях крові (парапротеїнемічні гемобластози) - це мієломна хвороба плазматичних клітин , ураження кісток, хвороба Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна. При цих хворобах має місце зміщення ознак первинного і вторинного амілоїдозу: будуть дивуватися як паренхіматозні, так і мезенхімальні органи, Амілоїд випадає по ходу і ретикулярних і по ходу колагенових волокон. При цьому страждають нирки (у 90% випадків), печінка, селезінка, наднирник і кишечник.
Макроскопічна характеристика: органи збільшені, щільні, тендітні, легко ламаються, край розрізу завжди гострий, оскільки амілоїд відкладається під мембраною судин, викликаючи їх звуження, то виникає ішемія та орган буде блідий. Амілоїд надає органу характерний сальний блиск. Під час розкриття на органах проводиться макроскопічна проба Вірхова на амілоїд - на свіжих, нефіксованих органах: береться платівка з органу промивається водою від крові і поливається розчинів Люголя, а через 305 хвилин орган поливають 10% сірчаною кислотою. При появі брудно-пляшкового фарбування проба позитивна.
Селезінка уражається в 2 стадії: на першій стадії амілоїд відкладається в фолікулах селезінки, у білій пульпі, у вигляді білих зерен. Ці зерна нагадують саго, а селезінка називається сагової. На другій стадії амілоїд з'являється по всьому органу. Селезінка різко збільшується в розмірах щільна, на розрізі коричнювато червона з сальним блиском. Вона називається сальної або шинкою селезінкою.
Нирки. Ураження нирок більш важливо в практичному плані, оскільки нирки уражаються у 90% пацієнтів і є основною причиною смерті (від ниркової недостатності). У нирці амілоїд з'являється під мембраною капілярів клубочків, під мембраною судин коркового і мозкового шару, під мембранами прямих і звивистих канальців і в стромі нирки по ходу ретикулярних волокон. Це процес постійний: перша стадія - прихована, латентна. Амілоїд з'являється в пірамідах, в клубочкових кровоносних судинах, друга стадія - протеїнурія. Характерно більшу кількість білка в сечі. На цій стадії приблизно 50% клубочків містять амілоїд у вигляді невеликих вогнищевих відкладень. У стромі відзначаються явища склерозу, за рахунок зростаючої ішемії. В епітелії знаходяться ознаки жирової і гіаліново-крапельної дистрофії.
Третя стадія - нефротическая. Макроскопічна картина відповідає великий сальної нирці: нирка збільшена в розмірах, товстий блідий корковий шар з сальним блиском і набряклі багряно-синюшні пірамідки. Мікроскопічно помітно, що всі клубочки містять амілоїд дифузно розташований. Остання, завершальна стадія - уремічна. На цій стадії відбувається зморщування нирки. Ниркова недостатність веде до смерті.
Поразка печінки. У печінці амілоїд відкладається в синусоїда між купферовских клітинами, по ходу ретикулярної строми часточок, печінкові клітини стискаються і гинуть від атрофії.
У наднирниках амілоїд відкладається виключно в кірковому шарі по ходу капілярів. Це веде до недостатності надниркових залоз, тому будь-яка травма, стрес може привести хворого до загибелі.
Поразка кишечника. Уражаються в основному тонка кишка. Амілоїд відкладається по ходу ретикулярної строми слизової оболонки, під мембраною дрібних судин, що призводить до атрофії, виразки слизової оболонки. Порушується всмоктування, розвивається виснаження внаслідок проносів.