Володимир СМИРНОВ, Гліб ГОРБУНОВ
Зростання є одним з найбільш чутливих показників, що характеризують здоров'я дитини. Затримка росту у дітей - стан гетерогенне, для його розуміння необхідні багатосторонній підхід і знання процесів, що обумовлюють причину даної групи захворювань. Багато ендокринні, соматичні, генетичні та хромосомні захворювання супроводжуються затримкою зростання, внаслідок цього виникають складності у виявленні етіології низькорослості і призначення адекватної терапії. Приблизно 3% дитячого населення має виражену затримку росту. Найбільш часто відставання в рості обумовлено конституціональними особливостями. Дефіцит гормону росту як причина низькорослості виявляється не більше ніж в 8,5% випадків. Важливо розуміти, що чинники затримки росту можуть діяти на організм з моменту його зачаття до припинення фізіологічного процесу зростання (20-23 роки). Темпи росту дітей і підлітків мають статеву специфічність. Для хлопчиків характерний більш високий темп росту, для дівчаток - більш рання швидкість дозрівання скелета після 2-3-річного віку, що обумовлює швидке біологічне розвиток.
Особливість дитячого організму - його інтенсивний ріст. Чим молодший організм, тим інтенсивніше йдуть процеси росту. Найбільш високими темпами він характеризується в антенатальний період. Протягом другого місяця внутрішньоутробного розвитку довжина ембріона збільшується приблизно на1 смв добу, в останні місяці вагітності швидкість росту зменшується до 1,5 мм на добу. За внутрішньоутробний період розвитку, з моменту утворення яйцеклітини до повного формування плоду, його маса збільшується в 1012 разів. З віком маса людини щодо новонародженого збільшується в 20 разів, довжина тіла - в 3,5 рази.
В основі розвитку дитячого організму лежить клітинне ділення і збільшення об'єму клітин за рахунок цитоплазми. У антенатальному періоді домінують процеси клітинного ділення. Після народження співвідношення клітинної гіперплазії та гіпертрофії змінюється.
Багато факторів можуть впливати на процеси росту і розвитку. Генетичні та середовищні - найбільш важливі з них. Розпізнати роль генетичних факторів дуже складно, набагато легше виявити середовищні впливу, серед них - погане харчування, дефіцит вітамінів, рухові і емоційні навантаження, гострі та хронічні захворювання, клімат і місце проживання. Всі вони можуть як позитивно, так і негативно позначатися на зростанні і розвитку організму. Виявляється взаємозв'язок між розмірами плаценти і швидкістю росту плода. Це обумовлено тим, що плацента є ендокринним органом, що секретують гормони, фактори росту, цитокіни.
Ушкоджувальними екзогенними факторами в період внутрішньоутробного розвитку можуть бути хімічні речовини, в тому числі багато лікарських, іонізуюче опромінення (наприклад, рентгенівське в діагностичних дозах), гіпоксія, голодування, наркотики, нікотин, віруси та ін
Хімічні речовини і ліки, які проникають через плацентарний бар'єр, особливо небезпечні для зародка в перші 3 місяці вагітності, так як вони не метаболізуються і накопичуються в підвищених концентраціях у тканинах і органах зародка. Наркотики порушують розвиток головного мозку. Голодування, віруси викликають вади розвитку і навіть внутрішньоутробну загибель.
Критичні періоди розвитку. Після народження виділяють три стадії темпів росту дитини.
I стадія - дитячий період (до 2 років) - характеризується дуже швидким ростом. Його темпи, перш за все, визначає сприятливий розвиток плоду під час вагітності. За перший рік дитина виростає приблизно на 25 см, за другий рік - на 10-12 см.
II стадія - період дитинства - характеризується уповільненням зростання на 2-3 роки з наступним відносно постійним темпом зростання. Нормальні показники зростання в середньому складають 5-7 см в рік. У цій стадії виділяють «напівростовий стрибок» у віці 5-8 років, характеризується менш інтенсивним, ніж в пубертатному періоді, прискоренням лінійного темпу зростання.
III стадія - період статевого дозрівання. Темпи зростання можуть досягати 8-12 см / рік. Для дівчаток ця стадія починається за рік до менархе (12-13 років), у хлопчиків - у пубертате (14-15 років).
На кожному етапі життя дитини будь-якої з анаболічних гормонів виявляє особливо високу активність. Вони грають важливу роль в регуляції та синтезі гормону росту (ГР). У перші роки життя це відноситься до тиреоїдних гормонів (ТГ). Гормони щитовидної залози незалежно від ГР прискорюють поздовжній ріст кісток і беруть участь у дозріванні гіпертрофічної зони ростової пластинки. Концентрація ГР у новонароджених значно вище, ніж у дітей в інших вікових періодах. Через 2-3 роки вона знижується, але на першому році життя ба-зальний рівень залишається високим.
Після 2-4 років життя і до настання пубертату превалюють процеси лінійного росту. Подібний ефект забезпечується в основному анаболічну дію ГР. У цей період швидкість зростання дівчаток і хлопчиків практично однакова. Незначне прискорення зростання у віці 5-7 років у більшості дітей пов'язують з різким збільшенням секреції надниркових андрогенів, які беруть участь в активації препубертатного зростання і кісткового дозрівання.
У пубертатний період різко підвищується рівень статевих гормонів, які стимулюють вироблення ГР. Середня концентрація ГР підвищується в 3 рази в порівнянні з до-пубертатним рівнем. У той же час статеві гормони прискорюють процеси диференціювання кісток скелета, в результаті чого відбувається злиття епіфізарних щілин і припиняється ріст людини. За цей процес відповідальні естрогени як у чоловіків, так і у жінок.
Багато в чому остаточний зріст дорослої людини визначається термінами початку і тривалістю пубертатного періоду. Строки початку і характер перебігу пубертату генетично детерміновані.
Відставання темпів зростання позначається термінами «затримка фізичного розвитку - субнанізм», «низькорослість - нанізм, або карликовість». У випадку пропорційної затримки росту і маси (тобто при відповідності маси росту) або при дещо зниженому стані вгодованості використовується термін «гіпостатура» (мініатюрні діти). Найчастіше це діти з групи сімейної низькорослості.
Діагностика причини низькорослості повинна включати ретельний збір анамнезу - строки прояву затримки росту, сімейний анамнез - випадки низькорослості та / або затримки статевого розвитку у одного з батьків або найближчих родичів, наявність у дитини хронічних захворювань, порушення харчування, прийом лікарських препаратів, що пригнічують процеси росту.
При огляді слід звертати увагу на пропорції тіла дитини, риси обличчя, волосся, тембр голосу, вага, розміри статевого члена. Виключають пангіпопітуітарізм по відсутності симптомів дефіциту інших гормонів гіпофіза - тиреотропний гормон (ТТГ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), антидіуретичний гормон (АДГ). Наявність, крім низькорослості, таких скарг, як головний біль, порушення зору, блювота, дозволяє запідозрити внутрічерепну патологію, а детальний огляд дає можливість виявити спадкові синдроми, для яких характерна низькорослість (Шерешевського - Т рнера, Рассела - Сільвера, Секкеля, Прадера - Віллі , Лоренса - Муна - Барде - Бідля, Гетчинсона - Гілфорда і ін); хондродісплазіі (ахондроплазія та ін); ендокринні захворювання (вроджений гіпотиреоз, хвороба Кушинга, синдром Моріака); порушення харчування.
Антропометрія займає важливе місце в процесі постановки діагнозу. Для кожної дитини з затримкою росту педіатр повинен будувати криву зростання на процентільних таблицях зростання і ваги, складених за даними вимірювань цих параметрів у представницьку групу дітей даної національності. До 2-річного віку ріст дитини вимірюють лежачи, старше 2 років - стоячи, з допомогою ростоміра.
Якщо показник зростання (довжини тіла) дитини «низький», тобто перебуває в коридорі від 3 до 10 процентилей, а дефіцит зростання в межах 5-10% від средневозрастной стандарту, то дитину включають в прикордонну групу (групу ризику) дітей, які потребують тривалого медичного контролю. Виявлення стійкого зниження росту при повторних спостереженнях вимагає спеціальних досліджень.
Якщо показник зростання «дуже низький» (нижче 3 процентилей), а дефіцит зростання становить 10-20% від средневозрастной стандарту, діагностують «затримку фізичного розвитку (субнанізм)». Існує велика ймовірність затримки росту внаслідок патологічних причин. Потрібно обстеження дитини, спостереження в динаміці і при необхідності - лікування.
Дефіцит зростання від средневозрастной стандарту більше 20% або більше 3 процентилей дозволяє поставити діагноз «низькорослість (нанізм)». Такі діти потребують поглибленого обстеження в спеціалізованому відділенні і лікування.
При вираженому відхиленні у зростанні, а також при проведенні статистичних розрахунків зручно користуватися методом сигмальних відхилень (SDS - Standart deviation score). Антропометричні показники обстежуваного дитини зіставляють зі стандартами сигмальних таблиць. Коефіцієнт стандартного відхилення (SDS) характеризується ступенем відхилення росту дитини від середнього зростання в популяції для даного віку і статі. Розраховується SDS за формулою SDS = (xX) / SD, де х - зростання дитини, Х - середнє зростання для даної статі і віку, SD - стандартне відхилення для даного віку і статі. Третій перцентиль приблизно відповідає SDS -2.
Прогноз зростання. Для виключення діагностичних помилок велике значення має аналіз кривої зростання дитини з урахуванням меж його остаточного зростання, розрахованих на підставі середнього зросту батьків. Якщо розрахунковий остаточний ріст дитини на момент огляду, з урахуванням кісткового віку, нижче межі розрахованого інтервалу остаточного зростання, слід говорити про патологічну низькорослості. Затримка росту у дітей з дефіцитом соматотропного гормону (СТГ) посилюється з віком, і до моменту встановлення діагнозу зростання у таких дітей, як правило, більш ніж на 3 стандартних відхилення відрізняється від середнього в популяції для даного паспортного віку і статі. Для визначення меж кінцевого зростання використовують формули: для хлопчиків - (зростання батька + зростання матері + 12,5) / 2 ± 8 см; для дівчаток - (зростання батька + зростання матері - 12,5) / 2 ± 8 см. Відхилення зростання дитини від розрахованого інтервалу кінцевого росту свідчить про значне його порушенні.
Швидкість зростання. Крім абсолютних показників росту, важливим параметром є його швидкість. Це дуже чутливий індикатор навіть найменших змін динаміки росту дитини, який відображає як ростостимулюючий впливу (наприклад, на тлі лікування соматотропін, статевими гормонами, левотироксином), так і гальмуючі (наприклад, при прогресуючому зростанні краніофарінгіоми). Швидкість зростання розраховують за 6 місяців 2 рази на рік. У дітей з дефіцитом СТГ швидкість зростання звичайно нижче 3-й процентилі і не перевищує 4 см на рік.
У здорових дітей дистальні сегменти тіла ростуть з більшою швидкістю і в більш короткий термін у порівнянні з верхніми і проксимальними сегментами. Тільки в період статевого дозрівання швидкість росту тулуба значно вище швидкості витягування нижніх кінцівок. Аналіз пропорції тіла у дітей з низькорослістю дозволяє виключити групу захворювань, пов'язаних з різними формами скелетних дисплазій (остеохондродісплазіі). Обчислюють співвідношення верхнього сегмента тіла (зріст сидячи) до нижнього і порівнюють з таблицями.
Ступінь осифікації зон росту (кістковий вік) дає важливу інформацію для прогнозу кінцевого зростання. У дітей з внутрішньоутробною затримкою росту, як правило, кістковий вік відповідає паспортному. Значне відставання кісткового віку (більше 2 років) характерне для соматотропна недостатності. Визначення кісткового віку грунтується на порівняльній оцінці рентгенограм кисті дитини з захопленням лучезапястного суглоба зі стандартними таблицями.
Рентгенографія черепа. Рентгенологічне дослідження черепа проводять для оцінки форми і розмірів турецького сідла і стану кісток черепа. При дефіциті СТГ турецьке сідло нерідко малих розмірів. При краніофарінгіоми спостерігаються характерні зміни турецького сідла: витончення і порозность стінок, розширення входу, супраселлярних або інтраселлярние вогнища звапнення. При підвищеному внутрішньочерепному тиску видно посилення пальцевих вдавлення, розбіжність черепних швів.
Комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. Морфологічні та структурні зміни при дефіциті СТГ включають гіпоплазію гіпофіза, розрив або витончення гіпофізарної ніжки, ектопію нейрогіпофіза, пусте турецьке сідло. КТ та МРТ показані при підозрі на будь-яку внутрічерепну патологію (об'ємне утворення). Доцільно більш широке, ніж раніше, використання МРТ у дітей перед початком лікування соматотропінів з метою виключення об'ємного утворення навіть при відсутності неврологічної симптоматики.
Конституціональна затримка росту і статевого дозрівання (синдром пізнього пубертату - особливості росту і розвитку спадкового характеру), є однією з найпоширеніших форм затримки росту і одним з варіантів нормального росту. Етіопатогенез конституціональної затримки фізичного та статевого розвитку до кінця не ясний. Продукція ГР у таких дітей знаходиться на нормальному рівні.
Цей варіант низькорослості частіше зустрічається у хлопчиків. Як правило, батько та / або найближчі родичі по батьківській лінії цих дітей мали ті ж особливості розвитку. Довжина і маса тіла при народженні не відрізняються від таких у здорових дітей. Найбільш низькі показники темпів росту мають місце в перші роки життя, і, отже, найбільш виражена затримка росту спостерігається у дітей у віці 3-4 років. З 4-5 років темпи розвитку відновлюються (5-6 см на рік), але, маючи початково низький зріст, діти залишаються в шкільному віці низькорослими. «Кістковий» вік кілька (в середньому на 2 роки) відстає від хронологічного. Цією обставиною можна пояснити пізніше вступ до пубертат - зазвичай статевий розвиток та пубертатний стрибок у зростанні у цих дітей запізнюються на 2-4 роки і проявляється як відстрочене пубертатне прискорення зростання.
Ці підлітки різко відстають у своєму розвитку від однолітків. У період, коли в однолітків темпи зростання значно збільшуються (у середньому в 11 років у дівчаток і в 13 років у хлопчиків), діти з конституціональної затримкою статевого і фізичного розвитку продовжують рости з колишньої або навіть злегка сповільненою (до 4 см на рік) швидкістю . Пізніше вступ до пубертат і більш пізніше закриття зон росту в даному випадку є сприятливим чинником, поліпшує прогноз щодо зростання в дорослому житті. Терміни досягнення кінцевого зростання зрушені в часі, але він, як правило, нормальний. Отже, в більшості випадків діти не потребують лікування. Навпаки, лікування, спрямоване на індукцію пубертату, супроводжується прискоренням «кісткового» віку і може бути причиною передчасної зупинки росту і низькорослості у дорослих пацієнтів. При проведенні диференціальної діагностики варіантів затримки росту у хлопчиків слід пам'ятати, що близько 80% підлітків із затримкою росту і статевого розвитку мають цю конституційну особливість росту і розвитку.
Лікування конституціональної затримки статевого розвитку і зростання не потрібно. Але для деяких дітей (особливо хлопчиків), у яких розвивається психологічний комплекс неповноцінності аж до суїцидальних спроб, доцільно короткочасне лікування анаболічними стероїдами. Шестимісячний курс оксандролон усуває транзиторний дефіцит СТГ і супроводжує збільшення швидкості росту. У випадку, якщо основною скаргою є відставання в статевому розвитку, можна призначити тестостерон. Застосування гормональних препаратів вимагає суворого контролю за дитиною. При різкому прискоренні кісткового дозрівання лікування відміняють.
У ряді випадків, коли у дитини є низькорослі родичі, ця форма затримки поєднується з елементами сімейної низ-корослості. У таких дітей ростової прогноз може бути менш сприятливим.
Сімейна низькорослість (генетична) - досить частий варіант затримки росту, характеризується спадковою схильністю. Як правило, родичі дітей з подібним варіантом затримки розвитку мають низький зріст. Затримка росту у таких дітей відзначається вже з раннього віку, а швидкість відповідає нижній межі норми. При народженні діти мають нормальні показники росту і маси тіла, але темпи зростання після 3-4 років складають не більше 2-4 см на рік, у рідких випадках у допубертатном періоді швидкість росту досягає 4-5 см на рік. Принциповим є те, що «кістковий» вік цих дітей звичайно відповідає або лише трохи відстає від хронологічного, а вступ дітей у пубертат практично відповідає нормальним термінами, але темпи його також знаходяться на нижній межі норми. Кінцевий зростання таких пацієнтів сягає 151 см у жінок і 163 см у чоловіків, що, як правило, укладається у діапазон допустимих коливань цільового зростання (середнього зросту батьків). Проте діти і підлітки з таким типом низькорослості погано адаптуються в суспільстві. Особливо це стосується хлопчиків-підлітків, сильно комплексують через низький зріст. Такі переживання нерідко втілюються в суїцидальні думки і дії, що призводять до летального результату. Дівчатка краще адаптуються до своєї низькорослості. Ця проблема ставить питання про заняття з психологом даної групи пацієнтів.
Секреція ГР та інші функції гіпофіза при цьому стані не змінені. Фактори спадковості при сімейної низькорослості поки не знайдені. Припускають, що у деяких хворих може бути часткова резистентність до ГР, оскільки у 5% пацієнтів виявляються гетерозиготні мутації гена рецептора ГР. Розвиток сімейної низькорослості пов'язують і з дефектом гена SHOX (shot stature homeobox gene), при його точковой мутації в псевдоаутосомной зоні X-і Y-хромосом. Ген SHOX кодує білок, що містить гомеодомен, який, ймовірно, працює як регулятор транскрипції, відбувається передчасне утворення терминирующего кодону в положенні 195. Часто дефект цього гена пов'язаний з низькорослістю і супроводжується мезоміеліческой дисплазією кісткової тканини.
Численні спроби дослідити стан соматотропна функції гіпофіза у дітей з конституціональними формами затримки росту не прояснювали ситуації. Як правило, в групу дослідження включалися діти з так званої нормальної низькорослістю. У цій групі звичайно об'єднуються низькорослі діти з абсолютно різними по етіології, патогенезу і результатами кінцевого зростання станами (синдромом пізнього пубертату та сімейної низькорослістю). У зв'язку з цим дані про рівень ГР у цієї категорії осіб були вельми суперечливі, що не дозволяло визначити причину затримки росту у дітей з сімейної низькорослістю і вирішити питання про можливість і характер терапевтичного втручання.
Важливо зазначити, що діагноз «сімейна низькорослість» можна ставити тільки в тих випадках, коли виключені всі інші причини, що призводять до затримки росту (дефіцит ГР, синдромально форми тощо).
Порушення процесів росту спостерігаються при різних захворюваннях, але при патології органів ендокринної системи їх протягом найбільш важкий. Практично всі гормони безпосередньо або опосередковано беруть участь у процесах росту. Кожен гормон виконує свою функцію, але їх дія не ізольовано, а тісно пов'язане одне з одним.
Соматотропний гормон, або гормон росту, надає пряму дію на клітини-мішені периферичних тканин. Він має виражену білково-анаболічним і ростовим впливом, значною мірою визначаючи темп розвитку організму і його остаточні розміри. Стимулює транспорт амінокислот із крові в клітини (за допомогою інсуліноподібний фактор росту - ІФР). Поряд з ростовими ефектами СТГ володіє властивостями викликати «швидкі» метаболічні ефекти-посилення ліполізу, кетогенезу і глікогенолізу, зміну клітинних мембран, гальмування утилізації глюкози в деяких тканинах, виділення інсуліну підшлунковою залозою, загальне гіперглікемічний дію. СТГ синтезується в передній долі гіпофіза.
Продукція гормонів аденогіпофіза залежить від ліберинів і статинів - гормонів гіпоталамуса, що надходять в ворітну систему гіпофіза. Їх ефекти опосередковуються гипоталамическими нейротрансмітерами, які надають або стимулюючий (а-адренергічні, серотонінергічні, дофамінергічні рецепторні системи), або інгібуючий вплив (а-адренергічні, серотонінергічні агоністи, | 3-адренергі-етичні агоністи). На секрецію СТГ також впливають гормони периферичних ендокринних залоз. В даний час з приводу механізмів регуляції секреції і дії всіх компонентів цієї складної системи залишається багато питань.
Амінокислоти, глюкагон, вазопресин, тиреоїдні та статеві гормони активно впливають на синтез і виділення ГР і багато в чому визначають його рівень у крові. Секреція ГР схильна добовим коливанням і має пульсуючий характер. Максимально високі піки ГР спостерігаються в нічні години - до 70% добової кількості гормону виділяється вночі. Крім того, ГР бере активну участь в адаптаційних реакціях організму, і, отже, його рівень протягом доби може змінюватись і з цієї причини. Так, підвищення ГР спостерігається при гіпоглікемії і фізичному навантаженні.
Рістстимулюючий ефект СТГ опосередковується інсуліноподібний фактор росту - гормонами, які утворюються під впливом СТГ в печінці та інших тканинах. Виділено два види ІФР - ІФР-1 і ІФР-2. Це близькі за будовою одноланцюгові білки, схожі з проінсулін. Обидва ІФР беруть участь у розвитку плоду; в постембріонального періоді основне значення в регуляції росту має ІФР-1. Він стимулює проліферацію клітин всіх тканин, в першу чергу хрящової і кісткової. ІФР діють на гіпоталамус і аденогіпофіз за принципом зворотного зв'язку, контролюючи синтез соматоліберину і соматостатину і секрецію СТГ.
Відомо, що рівень інсуліноподібний фактор росту в сироватці крові, головним чином, ІФР-1 є інтегрованим показником і корелює з вмістом СТГ, побічно відбиваючи його ендогенну секрецію. Зміст ІФР-1 і його основного зв'язуючого білка 3-го типу (ІФРСБ-3) відображає не тільки абсолютний рівень СТГ у крові, але і його біологічну активність. Значення ІФР-1 у сироватці крові є більш стабільним показником, ніж СТГ, і схильні до менших коливань протягом доби. Експресія рецепторів гормону росту і, отже, продукція ІФР-1 у печінці залежать від віку. Найбільш низька концентрація ІФР-1, як і ІФРСБ-3, у дітей відзначається в ранньому віці, потім вона поступово підвищується на 7-13% з кожним десятиліттям життя. Значне збільшення рівнів ІФР-1 і ІФРСБ-3 визначається у дітей на тлі статевого дозрівання, після чого відбувається їх поступове зниження.
Соматотропний недостатність характеризується найбільш вираженою затримкою росту. Частота складає від 1: 10 000 до 1: 15 000. Причини дефіциту ГР різноманітні - пошкодження гіпоталамічних або гіпофізарних структур, порушення периферичної чутливості до дії гормону в результаті патології рецепторного апарату, синтез біологічно неактивного ГР. Соматотропний недостатність часто поєднується з випаданням інших тропних гормонів гіпофіза - пангіпопітуітарізмом. Розрізняють ідіопатичний та органічний варіанти захворювання.
При ідіопатичному варіанті ознак органічного пошкодження ЦНС немає, патологічний процес звичайно формується на рівні гіпоталамічних структур. Причиною, як правило, є мутація гена PROP1. У хлопчиків захворювання зустрічається в 2-4 рази частіше, ніж у дівчаток.
Дефіцит тропних гормонів гіпофіза обумовлює клініку даного стану. На перший план виходять симптоми дефіциту ГР з вираженою пропорційної затримкою росту. Без терапії максимальне зростання у дорослих людей не перевищує 120 см у жінок і 130 у чоловіків. При народженні і в перші місяці життя діти з соматотропна недостатністю за даними фізичного розвитку практично не відрізняються від здорових дітей. Затримка росту стає помітною на другому році життя. Темпи зростання сповільнюються, після 4 років життя діти додають в рік не більше 2-3 см. «Кістковий» вік відстає від хронологічного більш ніж на 2 роки.
Внаслідок недорозвинення кісток черепа риси обличчя дрібні, характерно лялькове вираз обличчя. Волосся тонкі, голос високий. Часто супроводить вторинний надлишок маси тіла.
Для хлопчиків характерний мікропеніс. Статевий розвиток затримано і настає в терміни, коли «кістковий» вік сягає пубертатного рівня.
У дітей з дефіцитом ГР є схильність до гіпоглікемічних станів (знижені процеси глікогенолізу). Гіпоглікемія у деяких дітей може бути першою ознакою захворювання і нерідко виявляється вже в період новонародженості.
У дорослих пацієнтів з вродженою соматотропна недостатністю, крім затримки росту, мають місце ожиріння з абдомінальним типом розподілу жиру, зниження м'язової маси тіла, остеопороз, гіперхолестеринемія і ранній атеросклероз, низький рівень фізичної та інтелектуальної активності. НД це значною мірою погіршує якість життя хворих.
Для органічного варіанту характерно пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної системи внаслідок вроджених дефектів (аплазія або гіпоплазія, септооптіческая дисплазія, синдром порожнього турецького сідла, аневризма) або деструктивних ушкоджень. Найбільш часта причина - вроджена пухлина (краніофарінгеома). Поряд із затримкою росту у таких хворих зустрічається неврологічна симптоматика, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, обмеження полів зору. У міру прогресування процесу і випадіння інших тропних гормонів гіпофіза з'являються симптоми гіпотиреозу, гіпокортицизму, гіпогонадизму. Для даного захворювання характерний нецукровий діабет, іноді транзиторний.
При ізольованому дефіциті ГР синтез гормонів тропів не порушений, перебіг захворювання більш легке - зростання дорослих хворих трохи вище (у жінок - 125 см, у чоловіків - 145 см), симптомів гіпотиреозу немає, статеве дозрівання наступає зазвичай на 2-4 роки пізніше, але протікає нормально, хворі, як правило, фертильність. «Кістковий» вік відстає від хронологічного, але диференціювання кісток скелета порушується меншою мірою, ніж при пангіпопітуітарізм. Після закінчення пубертатного періоду зони росту у хворих закриваються.
Гормональна діагностика соматотропна недостатності повинна грунтуватися на дослідженні стимульованої секреції ГР. Одноразове визначення ГР в крові не має діагностичного значення, так як синтезується в аденогипофизе гормон надходить епізодично, у вигляді секреторних піків. Тому навіть у здорових дітей можна отримати дуже низькі показники СТГ.
Для дослідження спонтанної секреції ГР в крові, що імітують фізіологічну (базальну секрецію), запропоновані проби з різними препаратами (інсуліном, клонідином, L-аргініном, L-ДОФА та ін.) Кожна проба має свої переваги і недоліки. За норму прийняті концентрація ГР 10 нг / мл і вище, концентрація від 7 до 10 нг / мл свідчить про часткову недостатності ГР. Діагностичним рівнем для СТГ-дефіциту є показник ГР менше 7 нг / мл.
Проба з інсуліном. Інсулін вводять внутрішньовенно з розрахунку 0,075-0,1 ОД на 1 кг маси тіла з наступним визначенням рівня глікемії і СТГ кожні півгодини (0, 30, 60, 90, 120 хв; можна додатково взяти проби крові через 15 і 45 хв). При адекватній гіпоглікемії (вміст глюкози в крові через 30 хв нижче 2,2 ммоль / л або 40 мг / 100 мл), що супроводжується слабкістю, пітливістю, у здорових дітей спостерігається підйом рівня СТГ вище 35-40 нг / мл, в той час як у хворих з недостатністю секреції гормону росту концентрація СТГ не піднімається вище 5 нг / мл. Пік викиду СТГ відзначається на 60-й хвилині. Слід мати на увазі, що багато хворих, що страждають недостатністю секреції СТГ, мають підвищену чутливість до інсуліну і у них при введенні зазначених доз інсуліну може розвиватися глибока гіпоглікемія, для купірування якої необхідно вводити внутрішньовенно глюкозу і гідрокортизон.
Проба з клонідином (клофеліном). Клонідин відноситься до aльфа-адренергічних агоністів і є одним з найсильніших стимуляторів СТГ. Препарат призначають внутрішньо з розрахунку 0,15 мг / м 2, проби крові беруть через кожні 30 хвилин (0, 30, 60, 90, 120, 150 хв). Пік викиду СТГ спостерігається на 90-120-й хвилині після прийому препарату. Клонідин можна призначати внутрішньовенно з розрахунку 0,2 мкг на 1 кг маси тіла. Інфузія проводиться повільно протягом 10 хвилин. При цьому максимальне вивільнення СТГ спостерігається на 30-й хвилині. До побічних ефектів при проведенні проби відносяться сонливість і артеріальна гіпотензія.
Проба з L-аргініном. L-аргінін Монохлорид є однією з амінокислот, які мають найбільш сильним стимулюючим впливом на секрецію гормону росту. Для проведення проби застосовується 10%-ний розчин L-аргініну Монохлорид, який вводять внутрішньовенно у вигляді інфузії протягом 30 хвилин. Дорослій вводиться доза з розрахунку 30 г сухого порошку, а дитині або хворому, який страждає недостатністю секреції СТГ, доза аргініну Монохлорид визначається з розрахунку 0,5 г на 1 кг маси тіла. Проби крові беруть через 30 хвилин протягом 3 годин (0, 30, 60, 90, 120, 150 хв).
Пік секреції СТГ спостерігається на 60-й хвилині. У період інфузії аргініну можуть спостерігатися помірна гіпоглікемія і почервоніння обличчя.
Проба з L-ДОФА. Дофамінергічних агоніст призначають внутрішньо з розрахунку 10 мг / кг (125 мг при масі тіла 15 кг, 250 мг - при масі тіла 17-29 кг і дорослим - 500 мг). Проби крові беруть через кожні 30 хвилин протягом 3 годин (0, 30, 60, 90, 120, 150 хв).
Пік секреції СТГ спостерігається на 60-120-й хвилині. Побічні дії: нудота, блювота, головний біль.
Проба з глюкагоном. Глюкагон у дозі 100 мкг/м2 (максимально - 1 мг; для дітей 0,5 мг і 1,5 мг для осіб з масою тіла понад 90 кг вводиться підшкірно або внутрішньом'язово. Проби крові беруть через 30-хвилинні інтервали (0, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210 і 240 хв). Пік секреції СТГ спостерігається на 120-180-й хвилині. Посилення відповіді СТГ на введення глюкагону спостерігається при попередньому прийомі обзидана (індерал) з розрахунку 0,75 мг на 1 кг маси, але не більше 40 мг.
Проба з соматоліберину. Соматоліберину в дозі 100 мкг (для дітей з розрахунку 11,5 мкг / кг маси) вводять внутрішньовенно і проби крові беруть через кожні 30 хвилин протягом 2 годин (дві проби через 15 хв при 0, 15, 30, 45, 60, 75 , 90, 105, 120 хв).
Пік підвищення СТГ спостерігається на 30-60-й хвилині.
Для діагностики недостатності секреції СТГ, як правило, застосовується не менше двох наведених стимулюючих тестів. Відзначено, що майже в 25% випадків при проведенні вказаних проб мають місце помилково позитивні результати, чим і викликана необхідність проведення декількох стимулюють секрецію СТГ проб. Крім того, у 10% практично здорових осіб при проведенні однієї з проб відсутнє адекватне підвищення вмісту гормону росту, що свідчить про зменшення резервів СТГ у гіпофізі. Крім цього бажано визначення ритму секреції СТГ, особливо в період сну. У 3-4-ю стадію сну (звичайно через 90 хвилин після засинання) вміст гормону росту в сироватці крові значно підвищується, у хворих же з недостатністю секреції СТГ воно відсутнє. Можливо визначення секреції у відповідь на фізичне навантаження. Після 10-15-хвилинної фізичного навантаження (велоергометр, підйом по сходах і ін) у практично здорових осіб вміст гормону росту в сироватці крові достовірно підвищується через 20-40 хвилин, порівняно з вихідним рівнем.
Показано, що невелика кількість СТГ екскретується з сечею. Розробка чутливих методів визначення СТГ дозволила використовувати цей метод для скринінгу недостатності секреції СТГ. Простота методу (визначення СТГ в ранковій порції сечі) дозволяє отримувати динамічні дані про секреції гормону росту, що сприяє більш точній діагностиці зазначеної патології.
Раніше вказувалося, що рівень ІФР-1 і ІФР-2 в сироватці крові є інтегрованим показником і краще корелює з даними секреції СТГ в порівнянні з іншими показниками. Зміст ІФР-1 і його основного зв'язуючого білка (ІФРСБ-3) відображає не тільки абсолютний рівень СТГ у крові, але і його біологічну активність. Визначення концентрації цих показників особливо цінно при таких порушеннях, як синдром Ларона або стани, при яких секретується біологічно неактивний СТГ. ІФР-1-зв'язуючий білок є СТГ-залежним. Для диференціальної діагностики проводять пробу з введенням СТГ протягом 5 днів. При синдромі Ларона рівень ІФР-1 і його зв'язуючого білка 3-го типу не зміниться після пробної терапії СТГ, тоді як при інших видах недостатності СТГ буде достовірне підвищення зазначених показників. Крім того, додаткове визначення концентрації ІФР-2 в сироватці крові підтверджує наявність недостатності СТГ.
Володимир СМИРНОВ, професор. Російський державний медичний університет.
Гліб ГОРБУНОВ, лікар. Ендокринологічне відділення Морозовський дитячої міської клінічної лікарні. Москва.