Зміст
1. Введення
2. Класифікація
3. Етіологія і патогенез
4. Мікробіологія
5. Патофізіологія
6. Клініка
7. Діагностика
8. Післяопераційний медіастиніт
9. Лікування
Введення
Медіастиніт-серозне або гнійне запалення клітковини середостіння. Виникає при запальних захворюваннях або перфораціях органів середостіння; лімфаденіті з абсцедуванням, емпіємі плеври, абсцес легені з перфорацією в середостіння. В останні роки почастішали медіастиніту, зумовлені інструментальними перфораціями стравоходу, трахеї, бронхів. Інфекція може потрапити в середостіння і непрямим шляхом (лімфогенним) при запальних змінах сусідніх органів: легенів, ребер, шиї. Основна локалізація запального процесу - верхнє середостіння. Основними етіологічними факторами є інструментальні перфорації та поширення одонтогенних флегмон шиї на клітковину середостіння.
Медіастиніт - загрозливий стан, що супроводжується високими показниками летальності у випадках пізньої діагностики та неадекватного лікування. Медіастиніт є ускладненням часто зустрічаються інфекційних захворювань, але все ж більшість випадків медіастиніту у світі пов'язане з проведенням кардіохірургічних втручань. У США при кількості операцій на серце більше 600 000 на рік медіастиніт виникає приблизно в 1% випадків.
Розвиток медіастиніту супроводжується подвоєнням безпосередній і віддаленій (протягом дворічного періоду) летальності (деякі дослідження демонструють рівень летальності до 47%). У роботі JH Braxton et al. показано, що при проведенні операцій коронарного шунтування у 36078 хворих медіастиніт розвинувся у 418 (1,16%). Частота летального результату була статистично значимо вищою у групі, де медіастиніт ускладнив перебіг післяопераційного перебігу, ніж без нього (11,15 на 100 людино / років і 3,81 на 100 людино / років відповідно, Р <0,001). У віддаленому періоді - через 6 місяців після операції, - ці показники склали, відповідно, 5,7 і 2,66 смертей на 100 людино / років, Р <0,001 [15]. За іншими даними, розвиток медіастиніту також негативно позначається не тільки на безпосередній виживаності пацієнтів, але і на віддалених результатах лікування. Так, летальність у перші 90 днів після операції в групі хворих з медіастинітом склала 11,8%, у групі без медіастиніту 5,5%. Аналогічний показник у період з 1 по 2 рік після операції склав 8,1% і 2,3% [92].
Крім того, збільшуються тривалість госпіталізації та вартість лікування. Останнє пояснюється додатковими витратами на діагностику цього ускладнення і повний комплекс інтенсивної терапії, супроводжуючий серію повторних оперативних втручань. На думку JB Rich et al., Вартість лікування медіастиніту після проведення кардіохірургічних втручань порівнянна з вартістю терапії такого ускладнення, як гостра ниркова недостатність [112].
У клініках некардіохірургіческого профілю з медіастинітом частіше за все стикаються стоматологи, загальні та торакальні хірурги. Як правило, домінує спадний медіастиніт як ускладнення одонтогенной інфекції. Інфекція потрапляє в середостіння за клітковинних просторів, фасциальних футлярів або лімфогенно. Подібні форми захворювання, викликані орофарігеальнимі анаеробами або анаеробно-анаеробними асоціаціями, відрізняються злоякісністю течії, переважним некрозом клітковини і нерідко ускладнюються емпієма плеври. По суті, процес на шиї і в середостінні протікає по типу некротизуючого фасцііта.
Класифікація
Медіастиніту, як і запальні захворювання інших локалізацій, бувають: а) гострими і хронічними, б) за походженням: первинні і вторинні; в) за етіологією: ранової, перфоративні, післяопераційними; г) по локалізації: передньому, задньому середостінні; д) за поширеності: локальні, розлиті; е) ускладнені та неускладнені.
У 1996 році RM El Oakley і JE Wright запропонували наступну класифікацію ранової інфекції в області грудини [42]:
1. Медіастінальна дегісценція (Mediastinal dehiscence) - розбіжність рани і кісткових структур без ознак інфекції і при негативних результатах мікробіологічного дослідження
2. Медіастінальна ранова інфекція (Mediastinal wound infection) - клінічно або мікробіологічно доведена інфекція престернальних м'яких тканин або остеомієліт грудини:
а) поверхнева ранова інфекція (Superficial wound infection) - інфекція, локалізована в престернальних м'яких тканинах;
б) глибока ранова інфекція або медіастиніт (Deep wound infection or mediastinitis) - остеомієліт грудини без або з залученням глибоких структур середостіння.
Післяопераційний медіастиніт прийнято розділяти на п'ять типів за Further:
- Тип I - виникає протягом 2 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип II - виникає через 2-6 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип III - тип I і тип II при наявності факторів ризику
- Тип IV - типи I, II, III після одного або більше невдалих курсів лікування
- Тип V - виникає більше, ніж через 6 тижнів після операції.
Спадний некротизуючий медіастиніт запропоновано класифікувати на [43]:
- Локалізований медіастиніт (тип 1) - процес поширюється по верхньому средостению, вище Карини трахеї
- Дифузійний (тип 2А) - процес поширений в передньому нижньому середостінні
- Дифузійний (тип 2Б) - процес поширений по передньому і задньому нижньому средостению.
Етіологія і патогенез
Причини гострого медіастиніту: відкриті пошкодження; закрита травма (нагноєння гематоми); перфорація стравоходу; ускладнення операцій на стравоході, трахеї, великих бронхах, медіастіноскопії, пневмомедіастінографія; контактна поширення інфекції; метастатичне розповсюдження інфекції.
За походженням розрізняють первинні (травматичні) та вторинні медіастиніту. Первинні медіастиніту виникають при пораненнях і закритих пошкодженнях середостіння і його органів, а також після операційних і ендоскопічних втручань на них.
Гострий первинний медіастиніт при пораненнях середостіння зустрічається нечасто. Це пояснюється, головним чином, порівняно невеликим числом постраждалих з відкритими ушкодженнями середостіння, яких встигають доставити в лікувальні установи. Більшість з них швидко гине на місці пригоди через важких поєднаних пошкоджень і масивної крововтрати. Так, за досвідом Великої Вітчизняної війни та останніх локальних військових конфліктів, частота поранень середостіння по відношенню до проникаючим поранень грудей у надходили поранених, становила лише близько 0,5%.
Виникнення і тяжкість інфекційного процесу в середостінні зазвичай пов'язане з видом зброї і ранить снаряда, характером поранення (наскрізне, сліпе), наявністю або відсутністю пошкоджень внутрішніх органів. Прогресуванню хірургічної інфекції сприяє високий рівень бактеріального обсіменіння, вірулентності мікрофлори, що утворюються в результаті травми медіастінальна гематома і травматичний некроз клітковини середостіння. Важливе значення у розвитку гнійного ускладнення має початковий стан організму у момент поранення і зниження його захисних сил у відповідь на гостру крововтрату і важкий травматичний шок.
Гнійний медіастиніт може бути з причин розвитку: раневого; перфоративні; післяопераційним.
Захворювання частіше виникає в результаті проникнення мікрофлори в середостіння з просвіту пошкоджених стравоходу, трахеї або бронхів. Причини перфорацій стравоходу: бужування при рубцевих звуженнях; чужорідне тіло; езофагоскопія (при езофагоскопії в 0,25% випадків - перфорації); поранення; тупа травма грудей; хімічні агенти, частіше лугу; запалення лімфовузлів середостіння; спонтанний розрив; аневризма аорти.
Причиною інфекції можуть бути сліпі, як правило, осколкові поранення, навіть без порушення цілості порожнистих органів. Занесені, таким чином, в рану металеві осколки і шматки одягу нерідко викликають значне мікробне забруднення рани. Інфіковані чужорідні тіла, розташовуючись у пухкому медіастинальної клітковині, здатні викликати некрози з розплавленням навколишніх тканин і розвитком флегмон або абсцесів середостіння. Запальний процес, що виникає при вогнепальних пораненнях, у зв'язку з тяжкістю травми частіше буває дифузним і захоплює всі задні або передні відділи середостіння. Іноді розвивається тотальний медіастиніт.
У мирний час первинні медіастиніту можуть виникнути при пошкодженні стравоходу і трахеї (інструментальних і чужорідними тілами), відкритих переломах грудини, в результаті нагноєння гематом при закритих травмах грудей. Нерідко причиною медіастиніту є ускладнення оперативних втручань на органах середостіння: неспроможність швів або некроз шлункового або кишкового трансплантата при пластиці стравоходу, неспроможність швів трахеї та бронхів, нагноєння післяопераційної рани або гематоми середостіння і ін
Вторинні медіастиніту зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж первинні, і можуть виникати при проникненні в середостіння інфекції контактним, гематогенним і лімфогенним шляхами. Вони можуть бути ускладненнями гнійних і гнильних запалень клітковини шиї, дивертикулів та інших нагноєнь стінок стравоходу, розпадається раку стравоходу, остеомієлітів кісткового каркасу грудної клітини, запальних процесів кіст і лімфатичних вузлів середостіння, нагноєнь легенів і плеври, іноді абсцеси і флегмони середостіння можуть діагностувати як прояв септикопіємії при наявності первинного септичного вогнища різної локалізації.
До розвитку вторинних гострих медіастинітом можуть призводити інфекційні ускладнення поранень легенів плеври з формуванням гнійних процесів контактним або метастатичним шляхом.
Сприятливим чинником у таких випадках є скупчення крові в середостінні в результаті травми. До утворення запальних вогнищ в середостінні часто наводять і поранення шиї з пошкодженням стравоходу гортані або трахеї.
Умови для розвитку інфекційного процесу на шиї з наступним його переходом на клітковину середостіння в силу анатомічних особливостей цієї області надзвичайно сприятливі.
Іноді джерело медіастиніту залишається не виявленим (так звані Криптогенні медіастиніту).
В основі патогенезу абсцесів і флегмон середостіння знаходяться особливості взаємодії макро-і мікроорганізму. Далеко не завжди мікробне обсіменіння клітковини середостіння (зокрема, при розширених резекціях легенів, резекції і пластиці стравоходу) призводять до розвитку в ній нагноїтельних процесів.
Виникненню гнійного медіастиніту сприяють зниження захисних і репаративних здібностей організму в результаті травми, оперативного втручання, крововтрати, наявності гнійної інтоксикації, травмування і некрозу клітковини середостіння, скупчення в ній крові, наявності джерела постійного інфікування. З формуванням в середостінні гнійника патогенетичні особливості захворювання обумовлені розвитком компресії органів грудей, а також явищами швидко наростаючого ендотоксикозу.
Розрізняють обмежені (абсцеси) і поширені (флегмони) форми. Серед них виявляються медіастиніту передні (верхні - з розташуванням вогнищ вище рівня III межреберья; нижні - донизу від III межреберья, і всіх передніх відділів середостіння), задні (верхні - з розташуванням вогнища вище рівня V грудного хребця; нижні - донизу від V грудного хребця , і всіх задніх відділів середостіння) і тотальні. Гострі медіастиніту можуть мати блискавичну, гостру і підгостру форми перебігу.
Найбільш частою причиною розвитку медіастиніту є кардіохірургічне втручання. У США медіастиніт найчастіше виникає після проведення шунтуючих операцій (аортокоронарного, маммарокоронарного шунірованія), при цьому частота цього ускладнення в більшості великих центрів становить 1-2%. Ризик розвитку медіастиніту після проведення операції трансплантації серця значно вище [7].
Постстернотоміческій медіастиніт розвивається, в середньому, в 1-3% випадків кардіохірургічних втручань [44]. За даними іншого дослідження, частота розвитку медіастиніту після проведення стернотоміі склала 0,34%. Основними факторами ризику розвитку медіастиніту були післяопераційна пневмонія, інфекції сечових шляхів та проведення внутрішньоаортальної балонної контрпульсації [21].
У роботі R. Finkelstein et al. [47] були наведені менш оптимістичні дані: інфекції області операції у кардіохірургічних хворих зустрічалися в 10,4%. У той же час, частота розвитку медіастиніту залишається невеликий і складає 3,25% - 1,48%.
Згідно з результатами проспективного мультицентрового дослідження, частота інфекційних ускладнень з боку області втручання після проведення кардіохірургічних операцій склала 3% (38 гнійних ускладнень на 1268 втручань). При цьому ранова інфекція відзначена у 20 (1,6%), медіастиніт - у 18 (1,4%) пацієнтів. Факторами ризику, що асоціювалися з розвитком інфекції в області операції, були трансплантації серця, використання в ході операції апарату штучного кровообігу, використання при коронарному шунтування артерії молочної залози, повторні оперативні втручання у зв'язку з тампонадой порожнини перикарда або кровотечею [78]. Аналогічні дані щодо ризику розвитку медіастиніту при використанні технології штучного кровообігу приводять і інші автори [63]. Згідно JC Walkes et al. [144], частота розвитку післяопераційного медіастиніту в 2 рази вище при використанні для шунтування двох внутрішніх грудних артерій, ніж при одній, і становить 4,4%. Повідомляється про можливий розвиток медіастиніту в результаті пересадки інфікованого трансплантата [19].
Таким чином, встановленими факторами ризику розвитку післяопераційного медіастиніту є [58]:
- Операція двостороннього маммарокоронарного шунітрованія
- Цукровий діабет
- Невідкладний характер операції
- Присутність зовнішньої компресії серця
- Ожиріння більше 20% від ідеальної маси тіла
- Шок в післяопераційному періоді, особливо якщо мала місце масивна гемотрансфузія
- Тривалий період штучного кровообігу і час операції
- Проведення повторної операції
- Розбіжність країв післяопераційної (стернотомной) рани
- Технічні особливості виконання операції (надмірне використання електрокоагуляції, обробка зрізу кістки парафіном, виконання парамедіанной стернотоміі).
Необхідність в проведенні трахеостомії після шунтрованія коронарних судин збільшує частоту розвитку медіастиніту з 0,7% до 8,6% (Р <0,001) і летальність з 5,2% до 24,7% (Р <0,001), але не впливає на
Крім перерахованих вище, факторами ризику розвитку постстернотоміческого медіастиніту можуть бути низька фракція викиду лівого шлуночка, ниркова недостатність, доведене поразка трьох коронарних артерій [130], національність, тривалість госпіталізації [139], початково низький рівень гемоглобіну та еритроцитів крові [134], куріння, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії 2 і більше діб, наявність віддалених вогнищ інфекції [1], застосування бета-адренергіческіх препаратів перед моментом інфікування [12], клас з New York Heart Association, попередні операції на серці [92].
Істотне значення має вихідний рівень глікемії. Так, у роботі SJ Wilson et al. показано, що за даними багатофакторного аналізу ризик розвитку медіастиніту при проведенні відкритих операцій на серці зростає при рівні цукру крові 126 мг / дл і вище [148].
Крім того, інфекційні ускладнення, включаючи медіастиніт, частіше зустрічаються у жінок (9,2%), ніж у чоловіків (6,6%) (p <0,05) [107].
Деякі автори наводять інші результати досліджень. За даними M. Ura et al [140], незалежними факторами ризику розвитку медіастиніту при шунтуючих операціях є ожиріння і поширений атеросклеротичний процес з облітерацією судин. Цукровий діабет, гемодіаліз, жіноча стать, похилий вік не були факторами ризику медіастиніту, але впливали на розвиток інфекційних ускладнень інших локалізацій.
Найважливішою причиною медіастинітом в багатопрофільних клініках є спадна одонтогенна інфекція. Труднощі з діагностикою, початково тяжкий стан хворих і затримка з наданням необхідним оперативним лікуванням є причиною високої летальності [60]. Основні шляхи поширення інфекції - лімфогенний, рідше - гематогенний і на протязі. Факторами ризику розвитку медіастиніту є вірулентність орофарингеальної флори з переважанням анаеробних збудників, локалізація первинного вогнища на нижній щелепі, хронічні, часто рецидивуючі процеси з залученням пародонту і кісток щелепи, інфекція привушних слинних залоз, ослаблені, виснажені хворі з категорій осіб з низьким соціальним статусом, пацієнти з цукровим діабетом і імунною недостатністю, які отримують хіміо-та променеву терапію [76]. 1. Введення
2. Класифікація
3. Етіологія і патогенез
4. Мікробіологія
5. Патофізіологія
6. Клініка
7. Діагностика
8. Післяопераційний медіастиніт
9. Лікування
Введення
Медіастиніт-серозне або гнійне запалення клітковини середостіння. Виникає при запальних захворюваннях або перфораціях органів середостіння; лімфаденіті з абсцедуванням, емпіємі плеври, абсцес легені з перфорацією в середостіння. В останні роки почастішали медіастиніту, зумовлені інструментальними перфораціями стравоходу, трахеї, бронхів. Інфекція може потрапити в середостіння і непрямим шляхом (лімфогенним) при запальних змінах сусідніх органів: легенів, ребер, шиї. Основна локалізація запального процесу - верхнє середостіння. Основними етіологічними факторами є інструментальні перфорації та поширення одонтогенних флегмон шиї на клітковину середостіння.
Медіастиніт - загрозливий стан, що супроводжується високими показниками летальності у випадках пізньої діагностики та неадекватного лікування. Медіастиніт є ускладненням часто зустрічаються інфекційних захворювань, але все ж більшість випадків медіастиніту у світі пов'язане з проведенням кардіохірургічних втручань. У США при кількості операцій на серце більше 600 000 на рік медіастиніт виникає приблизно в 1% випадків.
Розвиток медіастиніту супроводжується подвоєнням безпосередній і віддаленій (протягом дворічного періоду) летальності (деякі дослідження демонструють рівень летальності до 47%). У роботі JH Braxton et al. показано, що при проведенні операцій коронарного шунтування у 36078 хворих медіастиніт розвинувся у 418 (1,16%). Частота летального результату була статистично значимо вищою у групі, де медіастиніт ускладнив перебіг післяопераційного перебігу, ніж без нього (11,15 на 100 людино / років і 3,81 на 100 людино / років відповідно, Р <0,001). У віддаленому періоді - через 6 місяців після операції, - ці показники склали, відповідно, 5,7 і 2,66 смертей на 100 людино / років, Р <0,001 [15]. За іншими даними, розвиток медіастиніту також негативно позначається не тільки на безпосередній виживаності пацієнтів, але і на віддалених результатах лікування. Так, летальність у перші 90 днів після операції в групі хворих з медіастинітом склала 11,8%, у групі без медіастиніту 5,5%. Аналогічний показник у період з 1 по 2 рік після операції склав 8,1% і 2,3% [92].
Крім того, збільшуються тривалість госпіталізації та вартість лікування. Останнє пояснюється додатковими витратами на діагностику цього ускладнення і повний комплекс інтенсивної терапії, супроводжуючий серію повторних оперативних втручань. На думку JB Rich et al., Вартість лікування медіастиніту після проведення кардіохірургічних втручань порівнянна з вартістю терапії такого ускладнення, як гостра ниркова недостатність [112].
У клініках некардіохірургіческого профілю з медіастинітом частіше за все стикаються стоматологи, загальні та торакальні хірурги. Як правило, домінує спадний медіастиніт як ускладнення одонтогенной інфекції. Інфекція потрапляє в середостіння за клітковинних просторів, фасциальних футлярів або лімфогенно. Подібні форми захворювання, викликані орофарігеальнимі анаеробами або анаеробно-анаеробними асоціаціями, відрізняються злоякісністю течії, переважним некрозом клітковини і нерідко ускладнюються емпієма плеври. По суті, процес на шиї і в середостінні протікає по типу некротизуючого фасцііта.
Класифікація
Медіастиніту, як і запальні захворювання інших локалізацій, бувають: а) гострими і хронічними, б) за походженням: первинні і вторинні; в) за етіологією: ранової, перфоративні, післяопераційними; г) по локалізації: передньому, задньому середостінні; д) за поширеності: локальні, розлиті; е) ускладнені та неускладнені.
У 1996 році RM El Oakley і JE Wright запропонували наступну класифікацію ранової інфекції в області грудини [42]:
1. Медіастінальна дегісценція (Mediastinal dehiscence) - розбіжність рани і кісткових структур без ознак інфекції і при негативних результатах мікробіологічного дослідження
2. Медіастінальна ранова інфекція (Mediastinal wound infection) - клінічно або мікробіологічно доведена інфекція престернальних м'яких тканин або остеомієліт грудини:
а) поверхнева ранова інфекція (Superficial wound infection) - інфекція, локалізована в престернальних м'яких тканинах;
б) глибока ранова інфекція або медіастиніт (Deep wound infection or mediastinitis) - остеомієліт грудини без або з залученням глибоких структур середостіння.
Післяопераційний медіастиніт прийнято розділяти на п'ять типів за Further:
- Тип I - виникає протягом 2 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип II - виникає через 2-6 тижнів після операції при відсутності факторів ризику
- Тип III - тип I і тип II при наявності факторів ризику
- Тип IV - типи I, II, III після одного або більше невдалих курсів лікування
- Тип V - виникає більше, ніж через 6 тижнів після операції.
Спадний некротизуючий медіастиніт запропоновано класифікувати на [43]:
- Локалізований медіастиніт (тип 1) - процес поширюється по верхньому средостению, вище Карини трахеї
- Дифузійний (тип 2А) - процес поширений в передньому нижньому середостінні
- Дифузійний (тип 2Б) - процес поширений по передньому і задньому нижньому средостению.
Етіологія і патогенез
Причини гострого медіастиніту: відкриті пошкодження; закрита травма (нагноєння гематоми); перфорація стравоходу; ускладнення операцій на стравоході, трахеї, великих бронхах, медіастіноскопії, пневмомедіастінографія; контактна поширення інфекції; метастатичне розповсюдження інфекції.
За походженням розрізняють первинні (травматичні) та вторинні медіастиніту. Первинні медіастиніту виникають при пораненнях і закритих пошкодженнях середостіння і його органів, а також після операційних і ендоскопічних втручань на них.
Гострий первинний медіастиніт при пораненнях середостіння зустрічається нечасто. Це пояснюється, головним чином, порівняно невеликим числом постраждалих з відкритими ушкодженнями середостіння, яких встигають доставити в лікувальні установи. Більшість з них швидко гине на місці пригоди через важких поєднаних пошкоджень і масивної крововтрати. Так, за досвідом Великої Вітчизняної війни та останніх локальних військових конфліктів, частота поранень середостіння по відношенню до проникаючим поранень грудей у надходили поранених, становила лише близько 0,5%.
Виникнення і тяжкість інфекційного процесу в середостінні зазвичай пов'язане з видом зброї і ранить снаряда, характером поранення (наскрізне, сліпе), наявністю або відсутністю пошкоджень внутрішніх органів. Прогресуванню хірургічної інфекції сприяє високий рівень бактеріального обсіменіння, вірулентності мікрофлори, що утворюються в результаті травми медіастінальна гематома і травматичний некроз клітковини середостіння. Важливе значення у розвитку гнійного ускладнення має початковий стан організму у момент поранення і зниження його захисних сил у відповідь на гостру крововтрату і важкий травматичний шок.
Гнійний медіастиніт може бути з причин розвитку: раневого; перфоративні; післяопераційним.
Захворювання частіше виникає в результаті проникнення мікрофлори в середостіння з просвіту пошкоджених стравоходу, трахеї або бронхів. Причини перфорацій стравоходу: бужування при рубцевих звуженнях; чужорідне тіло; езофагоскопія (при езофагоскопії в 0,25% випадків - перфорації); поранення; тупа травма грудей; хімічні агенти, частіше лугу; запалення лімфовузлів середостіння; спонтанний розрив; аневризма аорти.
Причиною інфекції можуть бути сліпі, як правило, осколкові поранення, навіть без порушення цілості порожнистих органів. Занесені, таким чином, в рану металеві осколки і шматки одягу нерідко викликають значне мікробне забруднення рани. Інфіковані чужорідні тіла, розташовуючись у пухкому медіастинальної клітковині, здатні викликати некрози з розплавленням навколишніх тканин і розвитком флегмон або абсцесів середостіння. Запальний процес, що виникає при вогнепальних пораненнях, у зв'язку з тяжкістю травми частіше буває дифузним і захоплює всі задні або передні відділи середостіння. Іноді розвивається тотальний медіастиніт.
У мирний час первинні медіастиніту можуть виникнути при пошкодженні стравоходу і трахеї (інструментальних і чужорідними тілами), відкритих переломах грудини, в результаті нагноєння гематом при закритих травмах грудей. Нерідко причиною медіастиніту є ускладнення оперативних втручань на органах середостіння: неспроможність швів або некроз шлункового або кишкового трансплантата при пластиці стравоходу, неспроможність швів трахеї та бронхів, нагноєння післяопераційної рани або гематоми середостіння і ін
Вторинні медіастиніту зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж первинні, і можуть виникати при проникненні в середостіння інфекції контактним, гематогенним і лімфогенним шляхами. Вони можуть бути ускладненнями гнійних і гнильних запалень клітковини шиї, дивертикулів та інших нагноєнь стінок стравоходу, розпадається раку стравоходу, остеомієлітів кісткового каркасу грудної клітини, запальних процесів кіст і лімфатичних вузлів середостіння, нагноєнь легенів і плеври, іноді абсцеси і флегмони середостіння можуть діагностувати як прояв септикопіємії при наявності первинного септичного вогнища різної локалізації.
До розвитку вторинних гострих медіастинітом можуть призводити інфекційні ускладнення поранень легенів плеври з формуванням гнійних процесів контактним або метастатичним шляхом.
Сприятливим чинником у таких випадках є скупчення крові в середостінні в результаті травми. До утворення запальних вогнищ в середостінні часто наводять і поранення шиї з пошкодженням стравоходу гортані або трахеї.
Умови для розвитку інфекційного процесу на шиї з наступним його переходом на клітковину середостіння в силу анатомічних особливостей цієї області надзвичайно сприятливі.
Іноді джерело медіастиніту залишається не виявленим (так звані Криптогенні медіастиніту).
В основі патогенезу абсцесів і флегмон середостіння знаходяться особливості взаємодії макро-і мікроорганізму. Далеко не завжди мікробне обсіменіння клітковини середостіння (зокрема, при розширених резекціях легенів, резекції і пластиці стравоходу) призводять до розвитку в ній нагноїтельних процесів.
Виникненню гнійного медіастиніту сприяють зниження захисних і репаративних здібностей організму в результаті травми, оперативного втручання, крововтрати, наявності гнійної інтоксикації, травмування і некрозу клітковини середостіння, скупчення в ній крові, наявності джерела постійного інфікування. З формуванням в середостінні гнійника патогенетичні особливості захворювання обумовлені розвитком компресії органів грудей, а також явищами швидко наростаючого ендотоксикозу.
Розрізняють обмежені (абсцеси) і поширені (флегмони) форми. Серед них виявляються медіастиніту передні (верхні - з розташуванням вогнищ вище рівня III межреберья; нижні - донизу від III межреберья, і всіх передніх відділів середостіння), задні (верхні - з розташуванням вогнища вище рівня V грудного хребця; нижні - донизу від V грудного хребця , і всіх задніх відділів середостіння) і тотальні. Гострі медіастиніту можуть мати блискавичну, гостру і підгостру форми перебігу.
Найбільш частою причиною розвитку медіастиніту є кардіохірургічне втручання. У США медіастиніт найчастіше виникає після проведення шунтуючих операцій (аортокоронарного, маммарокоронарного шунірованія), при цьому частота цього ускладнення в більшості великих центрів становить 1-2%. Ризик розвитку медіастиніту після проведення операції трансплантації серця значно вище [7].
Постстернотоміческій медіастиніт розвивається, в середньому, в 1-3% випадків кардіохірургічних втручань [44]. За даними іншого дослідження, частота розвитку медіастиніту після проведення стернотоміі склала 0,34%. Основними факторами ризику розвитку медіастиніту були післяопераційна пневмонія, інфекції сечових шляхів та проведення внутрішньоаортальної балонної контрпульсації [21].
У роботі R. Finkelstein et al. [47] були наведені менш оптимістичні дані: інфекції області операції у кардіохірургічних хворих зустрічалися в 10,4%. У той же час, частота розвитку медіастиніту залишається невеликий і складає 3,25% - 1,48%.
Згідно з результатами проспективного мультицентрового дослідження, частота інфекційних ускладнень з боку області втручання після проведення кардіохірургічних операцій склала 3% (38 гнійних ускладнень на 1268 втручань). При цьому ранова інфекція відзначена у 20 (1,6%), медіастиніт - у 18 (1,4%) пацієнтів. Факторами ризику, що асоціювалися з розвитком інфекції в області операції, були трансплантації серця, використання в ході операції апарату штучного кровообігу, використання при коронарному шунтування артерії молочної залози, повторні оперативні втручання у зв'язку з тампонадой порожнини перикарда або кровотечею [78]. Аналогічні дані щодо ризику розвитку медіастиніту при використанні технології штучного кровообігу приводять і інші автори [63]. Згідно JC Walkes et al. [144], частота розвитку післяопераційного медіастиніту в 2 рази вище при використанні для шунтування двох внутрішніх грудних артерій, ніж при одній, і становить 4,4%. Повідомляється про можливий розвиток медіастиніту в результаті пересадки інфікованого трансплантата [19].
Таким чином, встановленими факторами ризику розвитку післяопераційного медіастиніту є [58]:
- Операція двостороннього маммарокоронарного шунітрованія
- Цукровий діабет
- Невідкладний характер операції
- Присутність зовнішньої компресії серця
- Ожиріння більше 20% від ідеальної маси тіла
- Шок в післяопераційному періоді, особливо якщо мала місце масивна гемотрансфузія
- Тривалий період штучного кровообігу і час операції
- Проведення повторної операції
- Розбіжність країв післяопераційної (стернотомной) рани
- Технічні особливості виконання операції (надмірне використання електрокоагуляції, обробка зрізу кістки парафіном, виконання парамедіанной стернотоміі).
Необхідність в проведенні трахеостомії після шунтрованія коронарних судин збільшує частоту розвитку медіастиніту з 0,7% до 8,6% (Р <0,001) і летальність з 5,2% до 24,7% (Р <0,001), але не впливає на
Крім перерахованих вище, факторами ризику розвитку постстернотоміческого медіастиніту можуть бути низька фракція викиду лівого шлуночка, ниркова недостатність, доведене поразка трьох коронарних артерій [130], національність, тривалість госпіталізації [139], початково низький рівень гемоглобіну та еритроцитів крові [134], куріння, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії 2 і більше діб, наявність віддалених вогнищ інфекції [1], застосування бета-адренергіческіх препаратів перед моментом інфікування [12], клас з New York Heart Association, попередні операції на серці [92].
Істотне значення має вихідний рівень глікемії. Так, у роботі SJ Wilson et al. показано, що за даними багатофакторного аналізу ризик розвитку медіастиніту при проведенні відкритих операцій на серці зростає при рівні цукру крові 126 мг / дл і вище [148].
Крім того, інфекційні ускладнення, включаючи медіастиніт, частіше зустрічаються у жінок (9,2%), ніж у чоловіків (6,6%) (p <0,05) [107].
Деякі автори наводять інші результати досліджень. За даними M. Ura et al [140], незалежними факторами ризику розвитку медіастиніту при шунтуючих операціях є ожиріння і поширений атеросклеротичний процес з облітерацією судин. Цукровий діабет, гемодіаліз, жіноча стать, похилий вік не були факторами ризику медіастиніту, але впливали на розвиток інфекційних ускладнень інших локалізацій.
Перфорація стравоходу в США є рідкісною причиною розвитку медіастиніту. Разом з тим, розвиток захворювання в цьому випадку супроводжується набагато гіршими показниками виживаності [46].
Перфорація стравоходу може розвинутися при онкологічної патології і стати причиною важкого медіастиніту [49], а також бути спонтанною [131]. Найчастіше в клінічній практиці зустрічаються перфорації стравоходу сторонніми тілами при випадковому або навмисному їх проковтуванні (курячі і риб'ячі кістки, шпильки, металеві предмети, тощо). Подібні ситуації спостерігаються у дітей, людей похилого віку і пацієнтів, які страждають психічними захворюваннями [35]. Описано випадки ятрогенного медіастиніту, що виникли при дислокації назогастрального зонда з перфорацією стравоходу [149], перфорації стравоходу зондом Блекмора [24] або стравохідним УЗ-кардіографічний датчиком [39], центральним венозним катетером [85]. Причиною медіастиніту також може бути ятрогенна перфорація стравоходу при проведенні низки лікувальних та діагностичних процедур у гастроентерології, оториноларингології [82, 122], наприклад, при балонної дилатації стравоходу при його ахалазії [34].
Узагальнено, перфорація стравоходу частіше виникає при [67, 131]:
- Ерозіях і пухлинах стравоходу
- Вплив сторонніх тіл
- Постановці назогастрального зонда або зонда для харчування
- Спонтанному розриві стравоходу (синдром Вoerhaave)
- Інвазивному мікозі стравоходу
- Травмі грудної клітки і живота, частіше при тупий травмі.
Іншими причинами розвитку медіастиніту в порядку убування значущості та частоти виникнення можуть бути [9, 22, 57, 60, 72, 100, 101]:
- Спадна некротизуючий інфекція як ускладнення гнійно-запальних захворювань голови, ЛОР-органів і шиї
- Спадна некротизуючий інфекція після операцій на голові і шиї, магістральних судинах і хребті
- Інфекції легенів і плеври
- Трахеобронхіальна перфорація (при тупий або проникаючої травмі, проведенні інтубації трахеї і бронхоскопії)
- Гранульоматозне інфекції.
Мікробіологія
Більшість післяопераційних медіастинітом в кардіохірургії викликаються грампозитивними коками, перш за все Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis, які виділяються в 70-80% випадків. При цьому на частку Staphylococcus aureus доводиться не менше 50% випадків цього ускладнення.
За даними Upton A et al., Частота стафілококового постстернотоміческого медіастиніту склала 1,2% (60 випадків на 5176 серединних стернотоміі). Staphylococcus aureus виділені в 49 (82%) випадках, коагулазо-негативні стафілококи в 11 (18%) випадках. 8 (16%) S. aureus були метицилінрезистентні [139]. Деякі автори відзначають більш високу частоту виділення метицилін-резистентних Staphylococcus aureus у хворих з медіастиніту, ніж у інших категорій пацієнтів відділень інтенсивної терапії [38, 97].
Виділення метицилінрезистентні Staphylococcus aureus є чинником ризику несприятливого результату післяопераційного медіастиніту [70]. Значимість рівня резистентності патогена для результату медіастиніту підтверджена і в дослідженні A. Mekontso-Dessap et al. [89]. Важкий перебіг медіастиніту може бути пов'язано з пневмококової інфекцією, хоча Streptococcus pneumoniae і не є типовим збудником при цьому ускладненні [133].
При нестабільності грудини частіше зустрічаються коагулазонегативні стафілококи. Факторами ризику розвитку інфекції, викликаної коагулазонегатівних стафілококами є ожиріння (P <0,001) і хронічна обструктивна хвороба легень (P = 0,04) [55]. За даними іспанських кардіохірургів, проаналізували особливості етіології медіастиніту за період 1986-1996 рр.., У 45 з 1779 оперованих на серці хворих, грампозитивні збудники зустрічалися частіше у пацієнтів з тривалим періодом ШВЛ і за наявності інфекцій іншої локалізації (наприклад, сечових) (P < 0,05) [115].
Змішана грампозитивна і грамнегативна інфекція зустрічається у близько 40% випадків. Грамнегативна моноінфекція зустрічається дуже рідко [44]. Грамнегативні аероби частіше виділяються при інфекціях поверхневій локалізації (57,8% проти 16,7% при глибоких інфекціях, P <0,01) [25]. За даними CB Long et al., Частота виділення грамнегативних збудників склала 30%, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa - 17%. Бактеріємія зареєстрована в 53% випадків. Факторами ризику грамнегативної інфекції середостіння були збільшення тривалості операції на відкритому грудної порожнини і повторні втручання (32% проти 15% у групі оперованих одноразово) [80]. Медіастиніт, пов'язаний з поширеними формами супутніх інфекцій, інших від області операції локалізацій, а також вимагає тривалого проведення ШВЛ, також частіше викликається грамнегативної мікрофлорою. [55, 115].
Суттєвим моментом є те, що медіастиніт, викликаний E.coli і Ps.aeruginosa демонструє великі показники летальності, ніж аналогічний процес, викликаний іншими патогенами [46].
Медіастиніт, не пов'язаний з операціями на серці, найчастіше викликається змішаною флорою з переважанням анаеробів. За даними LM Sancho et al., При низхідному некротизуючої медіастиніті в 71% випадків були виділені аеробно-анаеробні асоціації, у 29% - тільки аероби [120]. Змішана грамнегативна і грампозитивна флора, а також гриби роду Candida частіше зустрічаються при перфорації стравоходу і при низхідних інфекціях голови і шиї [146].
Медіастиніт в результаті перфорації стравоходу, прориву ретрофарінгеального абсцесу, паротиту, флегмони шиї або абсцесу орофарингеальної локалізації передбачає інфікування середостіння аеробно-анаеробною флорою ротової порожнини. Найбільш актуальними патогенами є Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella і Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. [16, 17]. З аеробних збудників при подібній етіології медіастиніту часто виділяються: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella oxytoca, Eukenella corrodens, мікроаерофільні стрептококи (Streptococcus milleri), Trichosporum й інша флора, характерна для ротової порожнини [51, 109]. Характерною особливістю такої змішаної інфекції є синергізм між аеробами і анаеробами в асоціаціях, що визначає злоякісність течії і високу летальність. Некроз клітковини середостіння і в ряді випадків газоутворення ведуть до пошкодження прилеглих структур, перш за все, плеври, з формуванням фокусу емпієми.
Грибкове ураження середостіння можливе в результаті:
- Гематогенного інфікування тканин середостіння при фунгеміі
- Післяопераційної грибкової інфекції після стернотоміі
- Грибкових форм низхідного некротизуючого фасцііта шиї
- Контактного інфікування середостіння (per continuitatem)
- Грибкової інфекції заднього середостіння в результаті перфорації стравоходу [75].
Розвиток хронічного фіброзуючого медіастиніту в більшості випадків асоціюється з інфекцією Histoplasma capsulatum і Mycobacterium tuberculosis [68, 81].
Патофізіологія
Інфекційний процес, викликаний аеробними або анаеробними бактеріями, грибами, а в ряді випадків - атиповими збудниками, супроводжується розвитком запалення в клітковині середостіння і розвитком наступних ускладнень: компресії органів середостіння, кровотечі, системного запалення (сепсис), або комбінацій цих процесів.
Патогенез медіастиніту у більшості кардіохірургічних хворих залишається нез'ясованим. Передбачається, що процес починається локально, коли при виділенні грудини створюються передумови до розвитку остеомієліту. Іншим чинником є нестабільність грудини, коли мікроорганізми мігрують в глибше розташовані тканини. Неадекватне дренування середостіння під час операції також може сприяти формуванню фокусу запалення в середостінні. Безпосередніми джерелами інфекції є флора шкірних покривів самого хворого і флора навколишнього середовища, інфікувала рану під час операції.
Істотне значення в патогенезі розвитку постстернотоміческого медіастиніту має імплантація сторонніх тіл, в тому числі шовного матеріалу. Так, при проведенні летального експерименту виявилося, що частота розвитку інфекційних ускладнень у групах тварин, яким в середостіння имплантировались металевий дріт, контамінована певною кількістю інокулюму, без або в поєднанні з додатковим введенням збудників в середостіння, була статистично значимо вище, ніж у групі, де культура мікроорганізмів вводилася безпосередньо в середостіння [44].
Явища компресії частіше зустрічаються при хронічному фиброзирующим медіастиніті і пов'язані з порушенням анатомії і функції органів грудної клітки за рахунок ураження середостіння лімфатичних вузлів і вдруге - клітковини середостіння [68]. Вони виявляються найчастіше кардіопульмональний синдромами з явищами дихальної та серцевої недостатності, легеневою гіпертензією і т.п. У той же час, компресійно-дислокаційний синдром може зустрічатися і при гострому гнійному медіастиніті, протікає з формуванням великої порожнини в середостінні та / або піопневмоторакса.
Кровотечі з середостіння в післяопераційному періоді (якщо мова не йде про недостатнє гемостазі під час операції) у більшості випадків за своїм механізмом аррозівние в результаті розплавлення стінки судини або пролежня її довго стоїть дренажною трубкою. При постстернотоміческом медіастиніті вони частіше зустрічаються при відкритому веденні гнійної порожнини в середостінні. Пік кровотеч, особливо при низхідному некротизуючої медіастиніті, припадає на період відторгнення некротичних тканин і очищення гнійної порожнини. При розгорнутій картині сепсису кровоточивість може прийняти патологічний характер в результаті прогресування ДВЗ-синдрому.
Системна запальна реакція і сепсис у хворих з медіастиніту обумовлені генералізацією запалення і в переважній більшості випадків асоціюються з бактеріальною інфекцією. Так, післяопераційний медіастиніт, викликаний Staphylococcus aureus, є незалежним чинником ризику розвитку бактеріємії та інфекцій кровотоку [126]. Патогенез сепсису з джерелом у середостінні аналогічний розвитку цього ускладнення при іншій патології з залученням великих обсягів клітинних просторів та супроводжується динамікою наростання інтоксикаційного синдрому з появою і прогресуванням органних і гемодинамічних порушень з формуванням поліорганної недостатності та рефрактерного септичного шоку. Особливістю перебігу низхідного некротизуючого медіастиніту є те, що його поява може виникати вже на тлі перебігу сепсису або важкого сепсису, зумовленого наявністю розповсюдженого гнійного вогнища в області голови та шиї. Це нерідко призводить до фатального перебігу захворювання в короткі терміни після залучення у запальний процес середостіння.
Клініка
Прояви медіастиніту можуть варіювати від підгострих до визначають стан хворого, як критичний.
Типове протягом післяопераційного медіастиніту супроводжується лихоманкою, тахікардією і розвитком місцевих ознак раневої інфекції в області стернотомного доступу. У близько 2 / 3 випадків ці ознаки проявляються протягом перших 14 днів після операції. При більш пізньої маніфестації інфекції основними клінічними ознаками ускладнення є біль за грудиною, що наростає з часом, і прогресуюча гіперемія в області післяопераційного шва.
Ослаблення систолічних серцевих тонів при аускультації прекардіальной зони (симптом Hamman), повинно насторожувати на предмет можливого медіастиніту, проте негативний результат не виключає розвиток цього ускладнення.
Місцеві ознаки інфекції в області грудини можуть фігурувати в числі ранніх, але можуть виявлятися, коли діагноз медіастиніту вже безсумнівний і підтверджений іншими методами. Можуть бути присутні всі або частково симптоми: біль в області грудини, нестабільність грудини, наявність локальної або поширеною інфекції м'яких тканин, виділень з рани. Якщо вони супроводжуються ознаками сепсису, швидше за все, мова йде про розвиток глибокої інфекції та медіастиніту.
За даними KR Cardenas-Malta et al., Основними клінічними ознаками низхідного некротизуючого медіастиніту були гіпертермія (100%), дисфагія (80%), диспное (80%), болі за грудиною (60%), ортопное (40%), тахікардія (20%). У 80% випадків ураження середостіння стало наслідком одонтогенной інфекції [20]. У залежності від вірулентності флори, а також перерахованих вище факторів ризику, процес може розвиватися стадійно, починаючись, в залежності від локалізації первинного вогнища, з залучення клітковини дна порожнини рота, потім, опускаючись на шию по коліях лімфогенної дисемінації, проявлятися як глибока, частіше некротизуючий інфекція клітковинних просторів, і, нарешті, залучати клітковину верхнього середостіння. Інший сценарій розвитку медіастиніту - це дуже швидке залучення клітинних просторів та шиї, і середостіння, без чіткої стадійності, з клінікою токсичного шоку.
При медіастиніті в результаті травми, перфорації чужорідним тілом або інструментального пошкодження стравоходу пацієнтів частіше всього турбує біль в області шиї; можлива наявність підшкірної емфіземи. У літніх, ослаблених хворих симптоми перфорації стравоходу можуть бути не виражені; маніфестація захворювання розвивається вже при масивному некротическом ураженні середостіння з переважанням клініки токсичного шоку.
При об'єктивному обстеженні найбільш частими проявами захворювання є тахікардія і гіпертермія. У більш важких випадках розвивається картина сепсису, важкого сепсису або септичного шоку, навіть незважаючи на значні обсяги інфузії і проведену інотропну підтримку. Резистентність септичних проявів до повноцінної інтенсивної терапії найчастіше є ознакою недостатнього дренування гнійних вогнищ. При одонтогенном медістініте, а також медіастиніті, що ускладнили перфорації стравоходу, в результат дисемінації анаеробної флори можливо газоутворення в середостінні. Компресія великих вен і камер серця ексудатом і газами проявляється як синдром верхньої порожнистої вени або серцевою недостатністю. Враховуючи некротизуючий характер інфекції, нерідко лізис клітковини середостіння призводить до залучення в процес вісцеральної плеври з розвитком емпієми.
Несприятливими прогностичними чинниками у хворих з медіастинітом є септичний шок, пневмонія, емпієма плеври і перикардит, діагностовані на момент надходження в стаціонар [56].
За даними JL Trouillet et al., Летальність від медіастиніту після відкритих операцій на серці у відділенні інтенсивної терапії (у середньому, 20,3%) на момент надходження корелювала з:
- Віком хворого більше 70 років (OR = 2,7)
- Операцією, крім ізольованого коронарного шунтування (OR = 2,59)
- Віднесенням до групи 2 / 3 по McCabe (OR = 2,47)
- Вагою за шкалою APACHE II (OR = 1,12 за бал)
- Наявністю органної дисфункції (OR = 2,07).
На 3 добу після надходження незалежними факторами ризику летальності були:
- Вік хворого більше 70 років
- Операція, крім ізольованого коронарного шунтування
- Клас 2 / 3 по McCabe
- Важкість за шкалою APACHE II
- Необхідність у проведенні штучної вентиляції легень на 3 добу післяопераційного періоду
- Персистуюча бактеріємія.
Показово, що у хворих, що знаходяться на 3 добу після операції на спонтанному диханні, летальність була низькою (2,4%). У хворих, яким проводилася тривала ШВЛ - 52,8%. При цьому потреба в ШВЛ асоціювалася з нешунтірующімі операціями на серці, наявністю персистуючої бактеріємії і вираженою супутньою патологією [138]. За даними багатофакторного аналізу, летальність серед хворих з постстернотоміческім медіастинітом, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, визначалася також пізньою діагностикою ускладнень і наявністю бактеріємії, але не була пов'язана з фактом виділення з вогнища метицилінрезистентні S.aureus [27].
Факторами ризику розвитку загрозливих для життя ускладнень при важких спадних інфекційних процесах шиї є літній вік, високий лейкоцитоз, формування абсцесу (ів), наявність важкої супутньої системної патології, цукровий діабет, передня і множинна локалізація патологічного процесу, пізня діагностика та затримка з оперативним лікуванням і адекватної антибактеріальною терапією [14]. Ці ж фактори в рівній мірі можуть бути спроектовані на медіастиніту, що розвиваються внаслідок перфорації стравоходу різного генезу. Висока летальність характерна для пухлинного ураження стравоходу, оскільки в більшості випадків через задавненість процесу хірургічне втручання та консервативна терапія носять симптоматичний характер.
Діагностика
На думку N. Chaudhary et al., Несвоєчасна постановка діагнозу є однією з основних причин високої летальності при медіастиніті [23].
Крім загальноклінічних, в діагностичний алгоритм при медіастиніті обов'язково слід включати лабораторні та ряд параклінічних тестів.
Показники периферичної крові при медіастиніті неспецифічні і вказують на важку гнійну інфекції з характерним високим лейкоцитозом, часто зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Для інтерпретації сепсису важливо враховувати збільшення кількості тромбоцитів на ранніх стадіях, що змінюються тромбоцитопенією в завершальній стадії сепсису або при розвитку ДВЗ - синдрому. Можливий розвиток токсичної анемії зі зниженням гематокриту.
Виділення гемокультури є одним з найважливіших діагностичних тестів при медіастиніті. При післяопераційному медіастиніті частота бактеріємії коливається в межах 60%. За даними J. Cobo et al., Бактеріємія була важливим діагностичним фактором медіастиніту і зустрічалася в 83,3% (чутливість 50%, специфічність 91,3%) [25].
Візуалізація медіастиніту можлива за допомогою ряду неінвазивних та інвазивних методів, основні з яких - це звичайна поліпозиційної рентгенографія і комп'ютерна томографія.
Своєчасна діагностика медіастиніту базується на інтенсивному динамічному рентгенівському дослідженні [62], однак найбільш докладну інформацію про поширеність процесу все ж таки дає комп'ютерна томографія [123].
Рентгенографія в динаміці є стандартом обстеження хворого з підозрою на медіастиніт. На оглядовому знімку грудної клітини може визначатися пневмоторакс, гідропневмоторакс і горизонтальний рівень рідини в середостінні, який частіше краще видно на рентгенограмі в бічній проекції. Розширення тіні середостіння у хворих після кардіохірургічних втручань не може бути достовірним критерієм розвитку медіастиніту, але має бути основою для проведення більш поглибленого дослідження. У той же час, серія знімків дозволяє відзначити динаміку зміни контурів середостіння і активізувати діагностичний пошук. Прогресуюче накопичення фібрину в тканинах середостіння супроводжується зниженням рухливості рентгеноконтрастних структур, що може звертати на себе увагу при проведенні кінетичного рентгенівського обстеження.
Комп'ютерна томографія найбільш інформативна для виявлення рівнів рідини і газу в середостінні. Цей метод дозволяє діагностувати розбіжність грудини після операції і виявляти дрібні скупчення рідини в ретростернальная просторі. Комп'ютерна томографія може застосовуватися в післяопераційному періоді для моніторингу перебігу локальних процесів в середостінні. Після 2 тижнів післяопераційного періоду чутливість та специфічність КТ становить близько 100% [66].
Ознаками медіастиніту, отриманими при комп'ютерній томографії, є (з зазначенням відсотка зустрічальності):
- Збільшення розмірів середостіння (100%)
- Локальні скупчення рідини в середостінні (55%)
- Вільний газ в середостінні (57,5%)
- Збільшення лімфатичних вузлів середостіння (35%)
- Рідина в перикарді (27,5%) і плевральних порожнинах (85%)
- Легенева інфільтрація (35%)
- Розбіжність країв розрізу грудини (40%)
- Плевромедіастінальная фістула (2,5%).
Чутливість і специфічність методу при післяопераційному медіастиніті в перші 17 днів склали, відповідно, 100% і 33%; в більш пізні терміни - 100% і 90%. Ці ж показники при низхідному некротизуючої медіастиніті і медіастиніті в результаті перфорації стравоходу наближалися до 100% [45].
Ознаки медіастиніту, які виявляються за допомогою КТ, деякі автори ділять на безпосередні (локальне скупчення рідини в середостінні та пневмомедіастинум) і вторинні, наявність яких може бути обумовлено також і іншими причинами (набряк тканин середостіння, лімфаденопатія, плеврит, патологія грудини і легенів). У термін до 14 діб первинні ознаки медіастиніту є неспецифічними (чутливість 100%, специфічність 33%). Наявність їх у більш пізні терміни є достовірною ознакою післяопераційного медіастиніту (чутливість та специфічність по 100%) [66].
Діагностика медіастиніту за допомогою КТ можлива набагато раніше, ніж зміни стануть видні на традиційних поліпозиційної рентгенограмах [91, 136]. При цьому перевага має спіральна комп'ютерна томографія [108].
Широке використання комп'ютерної томографії дозволяє також швидко діагностувати запальний процес на шиї і в середостінні та вжити термінове втручання з дренуванням всіх виявлених гнійних вогнищ шийним і торакотомним доступами [104].
В якості діагностичного методу, що уточнює дані комп'ютерної томографії, може бути використана трансезофагеальное ультразвукове дослідження з проведенням діагностичної тонкоголкової пункції середостіння і наступним мікробіологічним дослідженням пунктату [50, 110].
Магнітно-резонансна томографія. Діагностична цінність цього методу у хворих медіастинітом визначена недостатньо. Крім того, наявність у хворих після операції швів грудини, кліпс на судинах, металевих клапанів можуть знизити вірогідність дослідження. У хворого в критичному стані на ШВЛ проведення МРТ вкрай важко.
Дослідження стравоходу з контрастуванням. Методика максимально інформативна у випадках, коли причиною медіастиніту є перфорація стравоходу. Попадання барієвої суспензії в середостіння ускладнює перебіг медіастиніту і може бути його причиною. Тому спочатку дослідження повинне проводитися з водорозчинними контрастами. Після попереднього виключення діагнозу, повторно проводять контрастування Барев суспензією.
У діагностиці медіастиніту може виявитися корисною методика радіоізотопного сканування з використанням мічених гранулоцитів [13].
Фібробронхоскопія. Метод вибору, коли причиною медіастиніту є (підозрюється) перфорація дихальних шляхів. У більшості випадків, вдається діагностувати рівень і характер перфорації, особливо при порушенні цілісності проксимальних відділів дихальних шляхів.
Фіброезофагоскопія. При пошкодженнях стравоходу може бути корисною, але в більшості випадків, особливо при малих розмірах перфорації, чутливість методу низька.
Субксифоїдальної аспірація. Пункційні отримання проб рідини під контролем УЗД або КТ може виявитися корисним при постановці діагнозу і для отримання попередньої інформації про характер ймовірних патогенів (після фарбування зразків за Грамом). Чутливість методу складає по кумулятивним даними 60-70%, у тому числі при ранніх формах медіастиніту.
У кардіохірургічних хворих бактеріємія, викликана S.aureus, часто є достовірним критерієм розвитку післяопераційного медіастиніту [48]. Чутливість і специфічність виділення з гемокультури S.aureus у хворих з післяопераційним медіастинітом склали 68% і 98%, відповідно, з рівнем позитивного прогнозу 87%, негативного - 95%. При аналізі групи хворих з підвищеним ризиком розвитку медіастиніту чутливість і специфічність цього тесту склала 73% і 98%, при рівні позитивного і негативного прогнозу 90% і 93%, відповідно [121].
Забарвлення за Грамом зразків, отриманих з ранового - перший етап мікробіологічної діагностики, що дозволяє припустити мікробіологічний діагноз і почати раціональну емпіричну антибіотикотерапію.
Культуральне дослідження шовного матеріалу та імплантатів проводиться, якщо вони більше не виконують своїх функцій і їх перебування в рані не обов'язково, а видалення не буде супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень. Чутливість і специфічність цього методу складають, відповідно, 75% і 83%, із імовірністю позитивної прогнозу 12%, імовірністю негативного прогнозу 99%. Це означає, що відсутність росту культури з шовного матеріалу робить діагноз післяопераційного медіастиніту малоймовірним.
Крім того, можливе проведення стернальної пункції з діагностичною метою [10, 84].
Медіастиніт післяопераційний
Медіастиніт, що розвивається після операцій на серці і середостінні, входить до групи глибоких ранових інфекцій, що виникають після стернотоміі. Післяопераційний медіастиніт майже завжди поєднується з остеомієлітом грудини і перикардитом, нерідко ускладнюється ІМ, флегмонами клітковинних просторів грудної клітини та шиї, сепсисом.
Частота: 0.4-5% всіх стернотоміі, 3,4% трансплантацій серця або легень (через застосування імунодепресивних ЛЗ).
Етіологія • Найчастіше відбувається пряме (з шкіри пацієнта, нестерильних інструментів, рук хірурга і повітря операційної) або гематогенне інфікування • Незважаючи на поширену думку про асоціацію післяопераційних медіастинітом з вогнищами інфекції у верхніх дихальних шляхах, останні дослідження спростовують таку зв'язок • Найбільш частими збудниками бувають Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Legionella, Aspergillus.
Незалежні фактори ризику • Чоловіча стать • Вік більше 60 років • ХОЗЛ чи пневмонія • Ожиріння • СД • Високий вміст глюкози в крові після операції • Порушення скорочувальної функції серця.
Хірургічні фактори ризику • Тривалі втручання • Повторні втручання • Використання внутрішньоаортальної балонної контрпульсації • Установка на тривалий термін электрокардиостимуляционных електродів, внутрішньосудинних катетерів і дренажів • Післяопераційне кровотеча • Використання електрокаутера у великому обсязі • Великий проміжок часу між надходженням пацієнта в стаціонар і операцією • Тривала інотропна підтримка .
Симптоматика • Об'єктивна діагностика грунтується на оцінці відокремлюваного дренажів, нестабільності і відсутності консолідації грудини, а також наявності неспецифічних септичних змін (лейкоцитозу, лихоманки) і вираженого больового синдрому по передній поверхні грудної клітини • Більшість випадків медіастиніту розвивається не пізніше 2 тижнів після операції, описані рідкісні випадки виникнення захворювання у віддалені терміни.
Лабораторна діагностика: крім загальних клінічних лабораторних досліджень, обов'язкові регулярні посіви виділень дренажів та дослідження гемокультури з визначенням чутливості до антибіотиків.
Рентгенографія органів грудної клітини неінформативна.
КТ: виявлення рідини і / або газу в середостінні, відсутність консолідації грудини, нерідко її фрагментація в області лігатур.
Сцинтиграфія з лейкоцитами, міченими індієм: зони підвищеного включення препарату в область грудини і середостіння (специфічність 95%).
Консервативне лікування • Антибактеріальну терапію проводять не менше 4-6 тижнів, а також 4 тижні після рестернотоміі (якщо проводили) • Антибіотики вводять тільки в / в • В іншому лікування аналогічно такому при сепсисі.
Оперативне лікування •
Дренування переднього середостіння припливно-аспіраційної системою з повідон або гидроксиметилхиноксилиндиоксидом зі швидкістю введення 20-110 мл / год протягом 5-7 днів або до досягнення стерильності аспірату. Після цього припливну магістраль видаляють, а аспіраційний дренаж залишають ще на 48-72 год • При деструктивних формах медіастиніту після стабілізації стану пацієнта проводять рестернотомію і видалення некротичних тканин. Надалі рану ведуть відкрито до розвитку вираженої грануляційної реакції • В якості альтернативного підходу застосовують тампонаду середостіння мобілізованим клаптем м'яза або сальника на ніжці.
Прогноз • Вартість лікування післяопераційних медіастинітом надзвичайно висока • Будь-який післяопераційний медіастиніт асоціюється з пролонгованої госпіталізацією, високою смертністю (10-15%) і вираженим дискомфортом для пацієнта • Відкрите ведення рани супроводжується 25% рецидивів медіастиніту і остеомієліту грудини, закрите - до 2% рецидивів • Відкрите ведення рани середостіння нерідко супроводжується розвитком псевдоаневризма аорти і коронарних шунтів, а також розривами вільної стінки правого шлуночка • Тампонада рани сальником у ряді випадків супроводжується розвитком минущою динамічної кишкової непрохідності.
Лікування
При гострому гнійному медіастиніті необхідно раннє хірургічне лікування відразу ж по встановленню діагнозу. Виняток можуть становити лише випадки, коли медіастиніт розвивається поступово (наприклад, при точкових перфораціях стравоходу, розвитку його з інфікованих лімфатичних вузлів), знаходиться в стадії серозного запалення, має обмежений характер і не супроводжується розвитком важкого стану хворого. У цих випадках може бути використана консервативна терапія, за умови динамічного спостереження за хворим в хірургічному стаціонарі.
Хірургічне лікування спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала гострий медіастиніт, розтин запального вогнища (медіастинотомія) і його адекватне дренування. Без своєчасного надання хірургічної допомоги гострий гнійний медіастиніт майже завжди закінчується летальним результатом. Оперативне посібник слід проводити навіть при важкому загальному стані хворого, після короткочасної передопераційної інтенсивної підготовки, спрямованої на корекцію порушень гомеостазу та усунення розладів життєво важливих функцій.
Операції при передніх медіастиніту. При передніх обмежених медіастиніту, що розвилися внаслідок поранення грудини і клітковини середостіння, іноді може бути застосований трансстернальний доступ до медіастінально гнійник з поперечною стернотомія. При цьому крім повноцінного дренування абсцесу обов'язково резецирують змінені ділянки кісток. Різновидів трансстернального дренування середостіння запропоновано багато. Головним їх недоліком є небезпека розвитку остеомієліту грудини, тому вони використовуються виключно за наявних вже на момент операції ушкоджень або остеомієліту грудини.
Певне практичне значення має запропонований Маделунга внеплевральний парастернальних доступ з резекцією 2-3 реберних хрящів. Рівень і сторону майбутнього дренування визначають за допомогою оглядової рентгенографії грудної клітки і обережною реберно-загрудинної пункцією переднього середостіння.
У випадках верхнього переднього медіастиніту застосовують шийну медіастинотомія. Для цієї мети поперечним розрізом вище рукоятки грудини розкривають і дренують передній відділ верхнього середостіння. Цим способом можна адекватно дренувати гнійники, розташовані вище рівня дуги аорти.
При передньому нижньому обмеженому медіастиніті можна використовувати внебрюшинний передню медіастинотомія. Розрізом на рівні мечоподібного відростка, при необхідності з його резекцією, виділяють і тупо відтісняють діафрагму донизу. Входять до клітковинних шар позаду грудини, розкривають і спорожняють гнійник, промивають рану і дренажний її силіконовими трубками.
Розлиту передню флегмону середостіння дренують, комбінуючи над-і подгрудінний доступи.
Операції при задніх медіастиніту. При верхньому задньому медіастиніті для дренування середостіння використовують спосіб, запропонований В. І. Розумовським (1899). Техніка операції полягає в наступному. Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валиком, голова його повернена вправо. З розрізу уздовж переднього краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і другу фасції шиї. Разом з м'язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, у напрямку до заднього середостіння. Розкривають гнійник, промивають і дренують рану.
При нижніх задніх медіастиніту проводиться чрездіафрагмальная медіастинотомія по Савіних-Розанова. При цьому способі розкривають черевну порожнину верхньо-серединним розрізом. Борознять трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагиттальную діафрагмотомію. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і введення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення герметизму гнійної порожнини. Дренують поддіафрагмальном простір.
До теперішнього часу зберігає своє значення і "класичний" спосіб задньої медіастинотомія за І. І. Насілову (1888), хоча сам по собі спосіб досить травматичний, а післяопераційна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатню дренування. При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюється прямокутний шматок у вигляді стулки, підставою звернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Поднаскостічно резіціруют 2-4 ребра протягом 5 - 7 см. Перетинають залишилися міжреберні м'які тканини, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Отслаивают назовні паріентальную плевру, слідуючи по параплевральной клітковині. Знаходять гнійний осередок, спорожняють його і промивають антисептичним розчином. Для доступу до нижніх відділів стравоходу І. І. Насилов рекомендував робити розріз праворуч від хребта.
У разі дифузного медіастиніту, що розвинувся внаслідок пізно розпізнаного поранення стравоходу, застосовують чрезплевральную медіастіотомію по В.Д. Добромислова (1900). Техніка операції полягає в наступному. Проводять бічну торакотомія в 5-6 міжребер'ї з боку ушкодження. Легке відсувають вперед. Передбачуване місце пошкодження стравоходу ізолюють серветками і широко розсікають медіастінальну плевру.
При наявності ранового дефекту в стравоході він герметично ушивається з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренують. Уздовж стравоходу в середостінні встановлюють двухпросветнимі дренажну трубку, яку виводять через окремий розріз на передню грудну стінку по скату діафрагми. Торакотомную рану вшивають.
Складнощі хірургічного лікування гнійного медіастиніту обумовлені труднощами створення умов адекватного дренування. Велике визнання в останні десятиліття отримав метод герметичного дренування середостіння з постійним промиванням гнійника антисептичними розчинами і активною аспірацією вмісту, запропонований М. М. Каншін (1973). Метод дренування полягає у використанні силіконових двухпросветнимі дренажних трубок, що вводяться через внеплевральний доступ з подальшою активною аспірацією гною з одночасним промиванням порожнини антисептичними розчинами, розчинами протеолітичних ферментів. При середній швидкості вливання 2-3 мл антисептика в хвилину за добу витрачається від 3 до 5 літрів розчинів. Дуже важливим є створення герметизації порожнини, що досягається використанням вузьких дренуючих каналів. Аспірація досягається створенням постійного розрядження 50 - 100 см вод.ст. За даними самого автора застосування цього методу дренування дозволило знизити летальність при гострому гнійному медіастиніті в 3 рази.
При пошкодженні стравоходу і розвитку дифузного медіастиніту (частіше в поєднанні з гнійним плевритом) ми дотримуємося активної тактики. Час з моменту пошкодження не є аргументом для відмови від торакотомії і повноцінного дренування середостіння, шва стравоходу. Наш досвід показав, що пізнє надходження (час з моменту ушкодження до госпіталізації більше 6 годин) не є коррелирующим фактором, що впливає на летальний результат. Короткострокова інтенсивна передопераційна терапія, торакотомія з широким розтином медіастинальної плеври, ретельна санація, шов стравоходу, інтраопераційне внутрішньовенне введення Кефзол по 4 грами, раціональне дренування клітковини середостіння двома силіконовими трубками з наступним цілодобовим промиванням, дають більше шансів ніж "сліпе" дренування зони ушкодження. Плевральна порожнина дренується окремої силіконової трубкою. При пошкодженні нижньої третини стравоходу, для профілактики рефлюксу шлункового вмісту, пропонуємо накладення кісетного шва кетгутом на слизову стравоходу в зоні переходу останнього в шлунок. Виконання кісетного шва проводиться за встановленою назогастральний силіконової трубки діаметром 0,5 см. Перевага даної методики бачиться в наступному: мінімальне порушення кровопостачання стравоходу, забезпечення харчування через назогастральний зонд, можливість самостійного відновлення прохідності стравоходу.
Враховуючи значну тяжкість перебігу гнійного медіастиніту в до-та післяопераційному періодах, необхідно застосовувати всі засоби інтенсивної консервативної терапії. Важлива роль у лікуванні хворих належить масивної загальної антибактеріальної, детоксикаційної та інфузійної терапії, парентерального і ентеральне (зондове) харчуванню. Годування хворих через зонд при пошкодженні стравоходу починають при ліквідації застійних явищ в шлунку і відновленні перистальтики кишечника. У разі відсутності травми стравоходу ентеральне харчування починають на наступну добу після операції. Поєднання ентерального та парентерального харчування у хворих з гострим медіастинітом дає можливість забезпечити енергетичні і пластичні потреби організму.
Гострий медіастиніт залишається і на сьогоднішній день одним з найбільш важко діагностуються і важко протікаючих захворювань. Летальність при ньому продовжує залишатися ще досить високою і досягає 26-40%.
Хронічний медіастиніт. Хронічні медіастиніту можуть бути асептичними і мікробними. До асептичним медіастиніту відносяться: 1) ідіопатичні, 2) постгеморрагические; 3) коніозние; 4) ліпофагіческіе; 5) ревматичні; 6) адіпозосклеротіческіе. Мікробні хронічні медіастиніту поділяють на неспеціфічесікіе і специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотіческіх).
Асептичні медіастиніту. Спільним для всіх видів такого медіастиніту, окрім відсутності мікробних агентів в тканинах, залучених в запальний процес, є переважно продуктивний характер запалення з розвитком більш-менш вираженого склерозу клітковини середостіння.
Ідіопатичний хронічний медіастиніт (медіастінальна фіброз, фіброзний медіастиніт) має найбільше хірургічне значення. Причини виникнення його остаточно не ясні. Характеризується прогресивним розростанням щільної сполучної тканини по клітковині середостіння, з поступовим залученням до рубцевий процес судин, нервових стовбурів і органів середостіння (за винятком міокарда). Переважно уражаються передні відділи середостіння. Розрізняють генералізовану і локалізовану форми. Загальні ознаки запалення при ідіопатичному фіброзному медіастиніті зазвичай відсутні, провідними в клініці захворювання є симптоми, пов'язані зі здавленням органів середостіння.
Прогноз при швидко прогресуючому перебігу генералізованої форми медіастиніту, як правило, несприятливий. Патогенетичної терапії не розроблено. Певний ефект надає променева терапія, застосування кортикостероїдів. Хірургічне лікування носить паліативний характер і застосовується в основному при локалізованих формах та з метою зменшення компресії органів або виконання пластичних операцій (езофагопластики, шунтування верхньої порожнистої вени і т.д.).
Постгеморагічної хронічний медіастиніт виникає після травми грудної клітки внаслідок організації гематоми, інфільтруючий клітковину середостіння. Однак у цих випадках рубцевий процес не досягає такого ступеня, як при ідіопатичному фіброзному медіастиніті. Рубцеве переродження органів, судин і нервових стовбурів середостіння не розвивається, але в тій чи іншій мірі виражений компресійний синдром.
Коніозний хронічний медіастиніт пов'язаний з вторинним ураженням регіонарного лімфатичного апарату і клітковини середостіння при силікоз або Антракоз легенів. Рубцювання клітковини в основному розвивається в зонах ураження лімфатичних вузлів. Клінічно може проявлятися синдром верхньої порожнистої вени, астматоідним нападами, осиплостью голоси, синдромом Горнера.
Ліпофагіческій хронічний медіастиніт в даний час практично не зустрічається. Його виникнення пов'язане з проникненням в середостіння парафіну, що застосовується для експлевральной Коллапсотерапія при туберкульозі легенів.
Ревматичний хронічний медіастиніт виникає як наслідок ревматичного перикардиту. Процес носить локальний характер, як правило, уражається параперікардіальная клітковина. Лікування медикаментозне антиревматичну, а при наявності показань - перикардектомія.
Адіпозосклеротіческій хронічний медіастиніт пов'язаний з надмірним відкладенням жирової клітковини в середостінні, розвитком в ній дегенеративних і склеротичних процесів. Виникає при ожирінні, у виражених випадках може привести до здавлення верхньої порожнистої вени та її гілок.
Хронічний неспецифічний медіастиніт. Розрізняють первинно-та вторинно хронічний мікробний неспецифічний медіастиніт.
Первинно хронічний неспецифічний медіастиніт виникає від тих же причин, що і гострий, але, минаючи гостру стадію гнійного запалення, процес відразу ж набуває хронічного перебігу. Нерідко первинно хронічний медіастиніт спостерігається при пухлинах і кістах середостіння, особливо інфікованих, гнійних лімфаденітах, відмежованих щільною фіброзною капсулою. Подібна ситуація може спостерігатися при некрізних або точкових пошкодженнях стравоходу, коли встигає розвинутися потужна обмежує сполучнотканинна капсула і утворюється хронічний гнійник, нерідко сполучається з порожниною стравоходу. У місці пошкодження, в стінці стравоходу, розвивається запальний процес, який може призвести до розвитку рубцевої стриктури стравоходу.
Вдруге хронічний неспецифічний медіастиніт звичайно являє собою результат гострого медіастиніту, що прийняв внаслідок тих чи інших причин хронічного перебігу. Цьому може сприяти наявність залишкової гнійної порожнини, нерідко з розвитком зовнішніх нориць, розвиток гнійного хондрити реберних хрящів, остеомієліту грудини, що залишилися після поранень чужорідні тіла та ін
Характерним морфологічною ознакою хронічного неспецифічного мікробного медіастиніту є наявність гнійника, обмеженого сполучнотканинною капсулою, розвиток в середостінні більш-менш вираженого реактивного рубцевого процесу.
В інших випадках хронічне запалення і розвиток рубцевої сполучної тканини може бути наслідком лімфангіта, при поширенні інфекції з прилеглих органів (езофагіт при кардіоспазм, опіках стравоходу тощо).
Клінічна картина хронічного неспецифічного медіастиніту характеризується тривалою субфебрильною температурою з періодичними її підвищеннями та зниженнями до нормальних цифр, слабкістю, пітливістю, болями в грудній клітці. Внаслідок компресії органів середостіння і розвитку в них запальних змін може наголошуватися задишка, кашель, дисфагія, осиплість голосу. Хворі зазвичай бліді, зниженого харчування. На грудній стінці можуть бути нориці з наявністю гнійного відокремлюваного. При дослідженні периферичної крові відзначається анемія, лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорення ШОЕ.
Лікування хронічного неспецифічного медіастиніту без наявності осумкованного гнійника в середостінні полягає в усуненні причини, що підтримує запальний процес (кардіоспазм, рефлюкс-езофагіт, стеноз стравоходу тощо) та проведення антибактеріальної протизапальної терапії.
При наявності осумкованного гнійника середостіння, гнійного хондрити, остеомієліту грудини показано оперативне лікування. Воно полягає в розтині, санації і дренуванні гнійної порожнини, через доступ, відповідний її локалізації. Обмежений гнійник, який має щільну капсулу і не пов'язаний з просвітом стравоходу або трахеї, можна посікти єдиним блоком разом з капсулою. При наявності хондрити, остеомієліту показана резекція в межах здорових тканин ділянок реберних хрящів, грудини.
Специфічні хронічні медіастиніту. Хронічний специфічний медіастиніт найбільш часто буває пов'язаний туберкульозною інфекцією. Сифілітичний медіастиніт, актиномікоз, гістоплазмоз середостіння і ін зустрічаються виключно рідко.
Туберкульозний медіастиніт розвивається у зв'язку зі специфічним запаленням у лімфатичних вузлах середостіння, а також при перикардитах туберкульозної етіології. Частіше уражається клітковина переднього і середнього відділів середостіння. Заднє, а також задній відділ верхнього середостіння уражаються в основному при туберкульозі хребта. Зазвичай навколо пакету лімфатичних вузлів, що містять туберкульозні мікобактерії і специфічну гранулематозний тканина, виникає більш-менш виражений неспецифічний періаденіт, з подальшим розвитком рубцевої сполучної тканини, яка в залежності від локалізації, може викликати здавлення різних органів та анатомічних утворень середостіння. Прорив казеозних мас з ураженого лімфатичного вузла в клітковину середостіння буває дуже рідко і, як правило, без розвитку гнійного медіастиніту. Клінічна картина захворювання обумовлена в основному тяжкістю та перебігом туберкульозного процесу. Розвиваються рубцево-склеротичні зміни в клітковині середостіння можуть викликати синдром здавлення верхньої порожнистої вени, стравоходу, великих нервових стовбурів з розвитком відповідних клінічних ознак.
Література
1. В.П. Гостищев «Оперативна гнійна хірургія» М Медицина 1996год
2. А.Я. Іванов «Абсцеси і флегмони середостіння» Медицина 1959
3. Б.Д. Комаров, М.М. Каншін, М.М. Абакумов «Пошкодження стравоходу» Медицина 1981
І. А. Курилін, Л. П. Юр 'єв «Сторонні тіла стравоходу» Київ «Здоров'я» 1977 р.
4. Б.В. Петровський «Хірургія середостіння» Медицина 1960
5. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Посібник з гнійної хірургії» Медицина 1984
Діагностика
На думку N. Chaudhary et al., Несвоєчасна постановка діагнозу є однією з основних причин високої летальності при медіастиніті [23].
Крім загальноклінічних, в діагностичний алгоритм при медіастиніті обов'язково слід включати лабораторні та ряд параклінічних тестів.
Показники периферичної крові при медіастиніті неспецифічні і вказують на важку гнійну інфекції з характерним високим лейкоцитозом, часто зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Для інтерпретації сепсису важливо враховувати збільшення кількості тромбоцитів на ранніх стадіях, що змінюються тромбоцитопенією в завершальній стадії сепсису або при розвитку ДВЗ - синдрому. Можливий розвиток токсичної анемії зі зниженням гематокриту.
Виділення гемокультури є одним з найважливіших діагностичних тестів при медіастиніті. При післяопераційному медіастиніті частота бактеріємії коливається в межах 60%. За даними J. Cobo et al., Бактеріємія була важливим діагностичним фактором медіастиніту і зустрічалася в 83,3% (чутливість 50%, специфічність 91,3%) [25].
Візуалізація медіастиніту можлива за допомогою ряду неінвазивних та інвазивних методів, основні з яких - це звичайна поліпозиційної рентгенографія і комп'ютерна томографія.
Своєчасна діагностика медіастиніту базується на інтенсивному динамічному рентгенівському дослідженні [62], однак найбільш докладну інформацію про поширеність процесу все ж таки дає комп'ютерна томографія [123].
Рентгенографія в динаміці є стандартом обстеження хворого з підозрою на медіастиніт. На оглядовому знімку грудної клітини може визначатися пневмоторакс, гідропневмоторакс і горизонтальний рівень рідини в середостінні, який частіше краще видно на рентгенограмі в бічній проекції. Розширення тіні середостіння у хворих після кардіохірургічних втручань не може бути достовірним критерієм розвитку медіастиніту, але має бути основою для проведення більш поглибленого дослідження. У той же час, серія знімків дозволяє відзначити динаміку зміни контурів середостіння і активізувати діагностичний пошук. Прогресуюче накопичення фібрину в тканинах середостіння супроводжується зниженням рухливості рентгеноконтрастних структур, що може звертати на себе увагу при проведенні кінетичного рентгенівського обстеження.
Комп'ютерна томографія найбільш інформативна для виявлення рівнів рідини і газу в середостінні. Цей метод дозволяє діагностувати розбіжність грудини після операції і виявляти дрібні скупчення рідини в ретростернальная просторі. Комп'ютерна томографія може застосовуватися в післяопераційному періоді для моніторингу перебігу локальних процесів в середостінні. Після 2 тижнів післяопераційного періоду чутливість та специфічність КТ становить близько 100% [66].
Ознаками медіастиніту, отриманими при комп'ютерній томографії, є (з зазначенням відсотка зустрічальності):
- Збільшення розмірів середостіння (100%)
- Локальні скупчення рідини в середостінні (55%)
- Вільний газ в середостінні (57,5%)
- Збільшення лімфатичних вузлів середостіння (35%)
- Рідина в перикарді (27,5%) і плевральних порожнинах (85%)
- Легенева інфільтрація (35%)
- Розбіжність країв розрізу грудини (40%)
- Плевромедіастінальная фістула (2,5%).
Чутливість і специфічність методу при післяопераційному медіастиніті в перші 17 днів склали, відповідно, 100% і 33%; в більш пізні терміни - 100% і 90%. Ці ж показники при низхідному некротизуючої медіастиніті і медіастиніті в результаті перфорації стравоходу наближалися до 100% [45].
Ознаки медіастиніту, які виявляються за допомогою КТ, деякі автори ділять на безпосередні (локальне скупчення рідини в середостінні та пневмомедіастинум) і вторинні, наявність яких може бути обумовлено також і іншими причинами (набряк тканин середостіння, лімфаденопатія, плеврит, патологія грудини і легенів). У термін до 14 діб первинні ознаки медіастиніту є неспецифічними (чутливість 100%, специфічність 33%). Наявність їх у більш пізні терміни є достовірною ознакою післяопераційного медіастиніту (чутливість та специфічність по 100%) [66].
Діагностика медіастиніту за допомогою КТ можлива набагато раніше, ніж зміни стануть видні на традиційних поліпозиційної рентгенограмах [91, 136]. При цьому перевага має спіральна комп'ютерна томографія [108].
Широке використання комп'ютерної томографії дозволяє також швидко діагностувати запальний процес на шиї і в середостінні та вжити термінове втручання з дренуванням всіх виявлених гнійних вогнищ шийним і торакотомним доступами [104].
В якості діагностичного методу, що уточнює дані комп'ютерної томографії, може бути використана трансезофагеальное ультразвукове дослідження з проведенням діагностичної тонкоголкової пункції середостіння і наступним мікробіологічним дослідженням пунктату [50, 110].
Магнітно-резонансна томографія. Діагностична цінність цього методу у хворих медіастинітом визначена недостатньо. Крім того, наявність у хворих після операції швів грудини, кліпс на судинах, металевих клапанів можуть знизити вірогідність дослідження. У хворого в критичному стані на ШВЛ проведення МРТ вкрай важко.
Дослідження стравоходу з контрастуванням. Методика максимально інформативна у випадках, коли причиною медіастиніту є перфорація стравоходу. Попадання барієвої суспензії в середостіння ускладнює перебіг медіастиніту і може бути його причиною. Тому спочатку дослідження повинне проводитися з водорозчинними контрастами. Після попереднього виключення діагнозу, повторно проводять контрастування Барев суспензією.
У діагностиці медіастиніту може виявитися корисною методика радіоізотопного сканування з використанням мічених гранулоцитів [13].
Фібробронхоскопія. Метод вибору, коли причиною медіастиніту є (підозрюється) перфорація дихальних шляхів. У більшості випадків, вдається діагностувати рівень і характер перфорації, особливо при порушенні цілісності проксимальних відділів дихальних шляхів.
Фіброезофагоскопія. При пошкодженнях стравоходу може бути корисною, але в більшості випадків, особливо при малих розмірах перфорації, чутливість методу низька.
Субксифоїдальної аспірація. Пункційні отримання проб рідини під контролем УЗД або КТ може виявитися корисним при постановці діагнозу і для отримання попередньої інформації про характер ймовірних патогенів (після фарбування зразків за Грамом). Чутливість методу складає по кумулятивним даними 60-70%, у тому числі при ранніх формах медіастиніту.
У кардіохірургічних хворих бактеріємія, викликана S.aureus, часто є достовірним критерієм розвитку післяопераційного медіастиніту [48]. Чутливість і специфічність виділення з гемокультури S.aureus у хворих з післяопераційним медіастинітом склали 68% і 98%, відповідно, з рівнем позитивного прогнозу 87%, негативного - 95%. При аналізі групи хворих з підвищеним ризиком розвитку медіастиніту чутливість і специфічність цього тесту склала 73% і 98%, при рівні позитивного і негативного прогнозу 90% і 93%, відповідно [121].
Забарвлення за Грамом зразків, отриманих з ранового - перший етап мікробіологічної діагностики, що дозволяє припустити мікробіологічний діагноз і почати раціональну емпіричну антибіотикотерапію.
Культуральне дослідження шовного матеріалу та імплантатів проводиться, якщо вони більше не виконують своїх функцій і їх перебування в рані не обов'язково, а видалення не буде супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень. Чутливість і специфічність цього методу складають, відповідно, 75% і 83%, із імовірністю позитивної прогнозу 12%, імовірністю негативного прогнозу 99%. Це означає, що відсутність росту культури з шовного матеріалу робить діагноз післяопераційного медіастиніту малоймовірним.
Крім того, можливе проведення стернальної пункції з діагностичною метою [10, 84].
Медіастиніт післяопераційний
Медіастиніт, що розвивається після операцій на серці і середостінні, входить до групи глибоких ранових інфекцій, що виникають після стернотоміі. Післяопераційний медіастиніт майже завжди поєднується з остеомієлітом грудини і перикардитом, нерідко ускладнюється ІМ, флегмонами клітковинних просторів грудної клітини та шиї, сепсисом.
Частота: 0.4-5% всіх стернотоміі, 3,4% трансплантацій серця або легень (через застосування імунодепресивних ЛЗ).
Етіологія • Найчастіше відбувається пряме (з шкіри пацієнта, нестерильних інструментів, рук хірурга і повітря операційної) або гематогенне інфікування • Незважаючи на поширену думку про асоціацію післяопераційних медіастинітом з вогнищами інфекції у верхніх дихальних шляхах, останні дослідження спростовують таку зв'язок • Найбільш частими збудниками бувають Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Legionella, Aspergillus.
Незалежні фактори ризику • Чоловіча стать • Вік більше 60 років • ХОЗЛ чи пневмонія • Ожиріння • СД • Високий вміст глюкози в крові після операції • Порушення скорочувальної функції серця.
Хірургічні фактори ризику • Тривалі втручання • Повторні втручання • Використання внутрішньоаортальної балонної контрпульсації • Установка на тривалий термін электрокардиостимуляционных електродів, внутрішньосудинних катетерів і дренажів • Післяопераційне кровотеча • Використання електрокаутера у великому обсязі • Великий проміжок часу між надходженням пацієнта в стаціонар і операцією • Тривала інотропна підтримка .
Симптоматика • Об'єктивна діагностика грунтується на оцінці відокремлюваного дренажів, нестабільності і відсутності консолідації грудини, а також наявності неспецифічних септичних змін (лейкоцитозу, лихоманки) і вираженого больового синдрому по передній поверхні грудної клітини • Більшість випадків медіастиніту розвивається не пізніше 2 тижнів після операції, описані рідкісні випадки виникнення захворювання у віддалені терміни.
Лабораторна діагностика: крім загальних клінічних лабораторних досліджень, обов'язкові регулярні посіви виділень дренажів та дослідження гемокультури з визначенням чутливості до антибіотиків.
Рентгенографія органів грудної клітини неінформативна.
КТ: виявлення рідини і / або газу в середостінні, відсутність консолідації грудини, нерідко її фрагментація в області лігатур.
Сцинтиграфія з лейкоцитами, міченими індієм: зони підвищеного включення препарату в область грудини і середостіння (специфічність 95%).
Консервативне лікування • Антибактеріальну терапію проводять не менше 4-6 тижнів, а також 4 тижні після рестернотоміі (якщо проводили) • Антибіотики вводять тільки в / в • В іншому лікування аналогічно такому при сепсисі.
Оперативне лікування •
Дренування переднього середостіння припливно-аспіраційної системою з повідон або гидроксиметилхиноксилиндиоксидом зі швидкістю введення 20-110 мл / год протягом 5-7 днів або до досягнення стерильності аспірату. Після цього припливну магістраль видаляють, а аспіраційний дренаж залишають ще на 48-72 год • При деструктивних формах медіастиніту після стабілізації стану пацієнта проводять рестернотомію і видалення некротичних тканин. Надалі рану ведуть відкрито до розвитку вираженої грануляційної реакції • В якості альтернативного підходу застосовують тампонаду середостіння мобілізованим клаптем м'яза або сальника на ніжці.
Прогноз • Вартість лікування післяопераційних медіастинітом надзвичайно висока • Будь-який післяопераційний медіастиніт асоціюється з пролонгованої госпіталізацією, високою смертністю (10-15%) і вираженим дискомфортом для пацієнта • Відкрите ведення рани супроводжується 25% рецидивів медіастиніту і остеомієліту грудини, закрите - до 2% рецидивів • Відкрите ведення рани середостіння нерідко супроводжується розвитком псевдоаневризма аорти і коронарних шунтів, а також розривами вільної стінки правого шлуночка • Тампонада рани сальником у ряді випадків супроводжується розвитком минущою динамічної кишкової непрохідності.
Лікування
При гострому гнійному медіастиніті необхідно раннє хірургічне лікування відразу ж по встановленню діагнозу. Виняток можуть становити лише випадки, коли медіастиніт розвивається поступово (наприклад, при точкових перфораціях стравоходу, розвитку його з інфікованих лімфатичних вузлів), знаходиться в стадії серозного запалення, має обмежений характер і не супроводжується розвитком важкого стану хворого. У цих випадках може бути використана консервативна терапія, за умови динамічного спостереження за хворим в хірургічному стаціонарі.
Хірургічне лікування спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала гострий медіастиніт, розтин запального вогнища (медіастинотомія) і його адекватне дренування. Без своєчасного надання хірургічної допомоги гострий гнійний медіастиніт майже завжди закінчується летальним результатом. Оперативне посібник слід проводити навіть при важкому загальному стані хворого, після короткочасної передопераційної інтенсивної підготовки, спрямованої на корекцію порушень гомеостазу та усунення розладів життєво важливих функцій.
Операції при передніх медіастиніту. При передніх обмежених медіастиніту, що розвилися внаслідок поранення грудини і клітковини середостіння, іноді може бути застосований трансстернальний доступ до медіастінально гнійник з поперечною стернотомія. При цьому крім повноцінного дренування абсцесу обов'язково резецирують змінені ділянки кісток. Різновидів трансстернального дренування середостіння запропоновано багато. Головним їх недоліком є небезпека розвитку остеомієліту грудини, тому вони використовуються виключно за наявних вже на момент операції ушкоджень або остеомієліту грудини.
Певне практичне значення має запропонований Маделунга внеплевральний парастернальних доступ з резекцією 2-3 реберних хрящів. Рівень і сторону майбутнього дренування визначають за допомогою оглядової рентгенографії грудної клітки і обережною реберно-загрудинної пункцією переднього середостіння.
У випадках верхнього переднього медіастиніту застосовують шийну медіастинотомія. Для цієї мети поперечним розрізом вище рукоятки грудини розкривають і дренують передній відділ верхнього середостіння. Цим способом можна адекватно дренувати гнійники, розташовані вище рівня дуги аорти.
При передньому нижньому обмеженому медіастиніті можна використовувати внебрюшинний передню медіастинотомія. Розрізом на рівні мечоподібного відростка, при необхідності з його резекцією, виділяють і тупо відтісняють діафрагму донизу. Входять до клітковинних шар позаду грудини, розкривають і спорожняють гнійник, промивають рану і дренажний її силіконовими трубками.
Розлиту передню флегмону середостіння дренують, комбінуючи над-і подгрудінний доступи.
Операції при задніх медіастиніту. При верхньому задньому медіастиніті для дренування середостіння використовують спосіб, запропонований В. І. Розумовським (1899). Техніка операції полягає в наступному. Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валиком, голова його повернена вправо. З розрізу уздовж переднього краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і другу фасції шиї. Разом з м'язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, у напрямку до заднього середостіння. Розкривають гнійник, промивають і дренують рану.
При нижніх задніх медіастиніту проводиться чрездіафрагмальная медіастинотомія по Савіних-Розанова. При цьому способі розкривають черевну порожнину верхньо-серединним розрізом. Борознять трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагиттальную діафрагмотомію. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і введення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення герметизму гнійної порожнини. Дренують поддіафрагмальном простір.
До теперішнього часу зберігає своє значення і "класичний" спосіб задньої медіастинотомія за І. І. Насілову (1888), хоча сам по собі спосіб досить травматичний, а післяопераційна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатню дренування. При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюється прямокутний шматок у вигляді стулки, підставою звернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Поднаскостічно резіціруют 2-4 ребра протягом 5 - 7 см. Перетинають залишилися міжреберні м'які тканини, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Отслаивают назовні паріентальную плевру, слідуючи по параплевральной клітковині. Знаходять гнійний осередок, спорожняють його і промивають антисептичним розчином. Для доступу до нижніх відділів стравоходу І. І. Насилов рекомендував робити розріз праворуч від хребта.
У разі дифузного медіастиніту, що розвинувся внаслідок пізно розпізнаного поранення стравоходу, застосовують чрезплевральную медіастіотомію по В.Д. Добромислова (1900). Техніка операції полягає в наступному. Проводять бічну торакотомія в 5-6 міжребер'ї з боку ушкодження. Легке відсувають вперед. Передбачуване місце пошкодження стравоходу ізолюють серветками і широко розсікають медіастінальну плевру.
При наявності ранового дефекту в стравоході він герметично ушивається з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренують. Уздовж стравоходу в середостінні встановлюють двухпросветнимі дренажну трубку, яку виводять через окремий розріз на передню грудну стінку по скату діафрагми. Торакотомную рану вшивають.
Складнощі хірургічного лікування гнійного медіастиніту обумовлені труднощами створення умов адекватного дренування. Велике визнання в останні десятиліття отримав метод герметичного дренування середостіння з постійним промиванням гнійника антисептичними розчинами і активною аспірацією вмісту, запропонований М. М. Каншін (1973). Метод дренування полягає у використанні силіконових двухпросветнимі дренажних трубок, що вводяться через внеплевральний доступ з подальшою активною аспірацією гною з одночасним промиванням порожнини антисептичними розчинами, розчинами протеолітичних ферментів. При середній швидкості вливання 2-3 мл антисептика в хвилину за добу витрачається від 3 до 5 літрів розчинів. Дуже важливим є створення герметизації порожнини, що досягається використанням вузьких дренуючих каналів. Аспірація досягається створенням постійного розрядження 50 - 100 см вод.ст. За даними самого автора застосування цього методу дренування дозволило знизити летальність при гострому гнійному медіастиніті в 3 рази.
При пошкодженні стравоходу і розвитку дифузного медіастиніту (частіше в поєднанні з гнійним плевритом) ми дотримуємося активної тактики. Час з моменту пошкодження не є аргументом для відмови від торакотомії і повноцінного дренування середостіння, шва стравоходу. Наш досвід показав, що пізнє надходження (час з моменту ушкодження до госпіталізації більше 6 годин) не є коррелирующим фактором, що впливає на летальний результат. Короткострокова інтенсивна передопераційна терапія, торакотомія з широким розтином медіастинальної плеври, ретельна санація, шов стравоходу, інтраопераційне внутрішньовенне введення Кефзол по 4 грами, раціональне дренування клітковини середостіння двома силіконовими трубками з наступним цілодобовим промиванням, дають більше шансів ніж "сліпе" дренування зони ушкодження. Плевральна порожнина дренується окремої силіконової трубкою. При пошкодженні нижньої третини стравоходу, для профілактики рефлюксу шлункового вмісту, пропонуємо накладення кісетного шва кетгутом на слизову стравоходу в зоні переходу останнього в шлунок. Виконання кісетного шва проводиться за встановленою назогастральний силіконової трубки діаметром 0,5 см. Перевага даної методики бачиться в наступному: мінімальне порушення кровопостачання стравоходу, забезпечення харчування через назогастральний зонд, можливість самостійного відновлення прохідності стравоходу.
Враховуючи значну тяжкість перебігу гнійного медіастиніту в до-та післяопераційному періодах, необхідно застосовувати всі засоби інтенсивної консервативної терапії. Важлива роль у лікуванні хворих належить масивної загальної антибактеріальної, детоксикаційної та інфузійної терапії, парентерального і ентеральне (зондове) харчуванню. Годування хворих через зонд при пошкодженні стравоходу починають при ліквідації застійних явищ в шлунку і відновленні перистальтики кишечника. У разі відсутності травми стравоходу ентеральне харчування починають на наступну добу після операції. Поєднання ентерального та парентерального харчування у хворих з гострим медіастинітом дає можливість забезпечити енергетичні і пластичні потреби організму.
Гострий медіастиніт залишається і на сьогоднішній день одним з найбільш важко діагностуються і важко протікаючих захворювань. Летальність при ньому продовжує залишатися ще досить високою і досягає 26-40%.
Хронічний медіастиніт. Хронічні медіастиніту можуть бути асептичними і мікробними. До асептичним медіастиніту відносяться: 1) ідіопатичні, 2) постгеморрагические; 3) коніозние; 4) ліпофагіческіе; 5) ревматичні; 6) адіпозосклеротіческіе. Мікробні хронічні медіастиніту поділяють на неспеціфічесікіе і специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотіческіх).
Асептичні медіастиніту. Спільним для всіх видів такого медіастиніту, окрім відсутності мікробних агентів в тканинах, залучених в запальний процес, є переважно продуктивний характер запалення з розвитком більш-менш вираженого склерозу клітковини середостіння.
Ідіопатичний хронічний медіастиніт (медіастінальна фіброз, фіброзний медіастиніт) має найбільше хірургічне значення. Причини виникнення його остаточно не ясні. Характеризується прогресивним розростанням щільної сполучної тканини по клітковині середостіння, з поступовим залученням до рубцевий процес судин, нервових стовбурів і органів середостіння (за винятком міокарда). Переважно уражаються передні відділи середостіння. Розрізняють генералізовану і локалізовану форми. Загальні ознаки запалення при ідіопатичному фіброзному медіастиніті зазвичай відсутні, провідними в клініці захворювання є симптоми, пов'язані зі здавленням органів середостіння.
Прогноз при швидко прогресуючому перебігу генералізованої форми медіастиніту, як правило, несприятливий. Патогенетичної терапії не розроблено. Певний ефект надає променева терапія, застосування кортикостероїдів. Хірургічне лікування носить паліативний характер і застосовується в основному при локалізованих формах та з метою зменшення компресії органів або виконання пластичних операцій (езофагопластики, шунтування верхньої порожнистої вени і т.д.).
Постгеморагічної хронічний медіастиніт виникає після травми грудної клітки внаслідок організації гематоми, інфільтруючий клітковину середостіння. Однак у цих випадках рубцевий процес не досягає такого ступеня, як при ідіопатичному фіброзному медіастиніті. Рубцеве переродження органів, судин і нервових стовбурів середостіння не розвивається, але в тій чи іншій мірі виражений компресійний синдром.
Коніозний хронічний медіастиніт пов'язаний з вторинним ураженням регіонарного лімфатичного апарату і клітковини середостіння при силікоз або Антракоз легенів. Рубцювання клітковини в основному розвивається в зонах ураження лімфатичних вузлів. Клінічно може проявлятися синдром верхньої порожнистої вени, астматоідним нападами, осиплостью голоси, синдромом Горнера.
Ліпофагіческій хронічний медіастиніт в даний час практично не зустрічається. Його виникнення пов'язане з проникненням в середостіння парафіну, що застосовується для експлевральной Коллапсотерапія при туберкульозі легенів.
Ревматичний хронічний медіастиніт виникає як наслідок ревматичного перикардиту. Процес носить локальний характер, як правило, уражається параперікардіальная клітковина. Лікування медикаментозне антиревматичну, а при наявності показань - перикардектомія.
Адіпозосклеротіческій хронічний медіастиніт пов'язаний з надмірним відкладенням жирової клітковини в середостінні, розвитком в ній дегенеративних і склеротичних процесів. Виникає при ожирінні, у виражених випадках може привести до здавлення верхньої порожнистої вени та її гілок.
Хронічний неспецифічний медіастиніт. Розрізняють первинно-та вторинно хронічний мікробний неспецифічний медіастиніт.
Первинно хронічний неспецифічний медіастиніт виникає від тих же причин, що і гострий, але, минаючи гостру стадію гнійного запалення, процес відразу ж набуває хронічного перебігу. Нерідко первинно хронічний медіастиніт спостерігається при пухлинах і кістах середостіння, особливо інфікованих, гнійних лімфаденітах, відмежованих щільною фіброзною капсулою. Подібна ситуація може спостерігатися при некрізних або точкових пошкодженнях стравоходу, коли встигає розвинутися потужна обмежує сполучнотканинна капсула і утворюється хронічний гнійник, нерідко сполучається з порожниною стравоходу. У місці пошкодження, в стінці стравоходу, розвивається запальний процес, який може призвести до розвитку рубцевої стриктури стравоходу.
Вдруге хронічний неспецифічний медіастиніт звичайно являє собою результат гострого медіастиніту, що прийняв внаслідок тих чи інших причин хронічного перебігу. Цьому може сприяти наявність залишкової гнійної порожнини, нерідко з розвитком зовнішніх нориць, розвиток гнійного хондрити реберних хрящів, остеомієліту грудини, що залишилися після поранень чужорідні тіла та ін
Характерним морфологічною ознакою хронічного неспецифічного мікробного медіастиніту є наявність гнійника, обмеженого сполучнотканинною капсулою, розвиток в середостінні більш-менш вираженого реактивного рубцевого процесу.
В інших випадках хронічне запалення і розвиток рубцевої сполучної тканини може бути наслідком лімфангіта, при поширенні інфекції з прилеглих органів (езофагіт при кардіоспазм, опіках стравоходу тощо).
Клінічна картина хронічного неспецифічного медіастиніту характеризується тривалою субфебрильною температурою з періодичними її підвищеннями та зниженнями до нормальних цифр, слабкістю, пітливістю, болями в грудній клітці. Внаслідок компресії органів середостіння і розвитку в них запальних змін може наголошуватися задишка, кашель, дисфагія, осиплість голосу. Хворі зазвичай бліді, зниженого харчування. На грудній стінці можуть бути нориці з наявністю гнійного відокремлюваного. При дослідженні периферичної крові відзначається анемія, лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорення ШОЕ.
Лікування хронічного неспецифічного медіастиніту без наявності осумкованного гнійника в середостінні полягає в усуненні причини, що підтримує запальний процес (кардіоспазм, рефлюкс-езофагіт, стеноз стравоходу тощо) та проведення антибактеріальної протизапальної терапії.
При наявності осумкованного гнійника середостіння, гнійного хондрити, остеомієліту грудини показано оперативне лікування. Воно полягає в розтині, санації і дренуванні гнійної порожнини, через доступ, відповідний її локалізації. Обмежений гнійник, який має щільну капсулу і не пов'язаний з просвітом стравоходу або трахеї, можна посікти єдиним блоком разом з капсулою. При наявності хондрити, остеомієліту показана резекція в межах здорових тканин ділянок реберних хрящів, грудини.
Специфічні хронічні медіастиніту. Хронічний специфічний медіастиніт найбільш часто буває пов'язаний туберкульозною інфекцією. Сифілітичний медіастиніт, актиномікоз, гістоплазмоз середостіння і ін зустрічаються виключно рідко.
Туберкульозний медіастиніт розвивається у зв'язку зі специфічним запаленням у лімфатичних вузлах середостіння, а також при перикардитах туберкульозної етіології. Частіше уражається клітковина переднього і середнього відділів середостіння. Заднє, а також задній відділ верхнього середостіння уражаються в основному при туберкульозі хребта. Зазвичай навколо пакету лімфатичних вузлів, що містять туберкульозні мікобактерії і специфічну гранулематозний тканина, виникає більш-менш виражений неспецифічний періаденіт, з подальшим розвитком рубцевої сполучної тканини, яка в залежності від локалізації, може викликати здавлення різних органів та анатомічних утворень середостіння. Прорив казеозних мас з ураженого лімфатичного вузла в клітковину середостіння буває дуже рідко і, як правило, без розвитку гнійного медіастиніту. Клінічна картина захворювання обумовлена в основному тяжкістю та перебігом туберкульозного процесу. Розвиваються рубцево-склеротичні зміни в клітковині середостіння можуть викликати синдром здавлення верхньої порожнистої вени, стравоходу, великих нервових стовбурів з розвитком відповідних клінічних ознак.
Література
1. В.П. Гостищев «Оперативна гнійна хірургія» М Медицина 1996год
2. А.Я. Іванов «Абсцеси і флегмони середостіння» Медицина 1959
3. Б.Д. Комаров, М.М. Каншін, М.М. Абакумов «Пошкодження стравоходу» Медицина 1981
І. А. Курилін, Л. П. Юр 'єв «Сторонні тіла стравоходу» Київ «Здоров'я» 1977 р.
4. Б.В. Петровський «Хірургія середостіння» Медицина 1960
5. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Посібник з гнійної хірургії» Медицина 1984