Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Пошкодження середостіння і гострий медіастиніт»
МІНСЬК, 2009
Середостіння (mediastinum - від позднелатінского medium intestinum - серединна внутрішність) представляє собою комплекс органів, розташованих в грудній порожнині між лівою і правою медіастинальної плеврою - з боків, задньою поверхнею грудини - спереду, грудним відділом хребта і шийками ребер - ззаду. Воно обмежене верхній апертурою грудної клітки зверху і діафрагмою знизу, і поширюється спереду від яремної вирізки до мечоподібного відростка і ззаду від I до XI грудного хребця.
Догори середостіння без чітких меж переходить в шийну область. Для зручності визначення локалізації різних поразок і вибору раціонального операційного доступу відповідно до Паризької анатомічною номенклатурою (PNA) виділяють чотири відділи середостіння: верхнє, переднє, середнє і заднє. Верхнє середостіння розташовано вище умовної лінії від місця з'єднання рукоятки з тілом грудини до IV грудного хребця. У ньому знаходяться вилочкова залоза у дітей або її залишки у дорослих, верхня частина верхньої порожнистої вени, плечеголовная вена, дуга аорти її гілки (плечеголовной стовбур, ліва загальна сонна і підключична артерії), проксимальні відділи трахеї та стравоходу, частково грудної лімфатичний проток, лімфатичні вузли, клітковина.
Дві інші косовертікальние лінії на передній і задній поверхнях перикарда ділять нижню частину середостіння на переднє, середнє і заднє. У передньому відділі середостіння знаходяться жирова клітковина, внутрішні грудні судини, лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньоперикардіальну сегменти великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли. У задньому середостінні укладені стравохід, грудний відділ низхідній аорти, грудної лімфатічекіх протока, блукаючі нерви, лімфатичні вузли і жирова клітковина.
На додаток до такого поділу у верхньому відділі середостіння ще виділяють передній і задній його відділи, межею між якими служить трахея. Деякі автори вважають клінічно доцільним поділ середостіння на три відділи: передневерхней і заднє які поширюються від перших ребер до діафрагми, і середнє.
Слід зазначити, що багато поразки з області шиї можуть поширюватися на верхнє середостіння, а також з верхнього середостіння на передній або задній відділи нижнього.
Середостіння може бути залучено в різні патологічні процеси первинного або вторинного характеру. Вони включають: пороки розвитку, пошкодження, запальні захворювання, пухлини і кісти. Вади розвитку органів середостіння відносяться, перш за все, до аорти, серця і стравоходу. Дефекти передній медіастинальної плеври з повідомленням правої і лівої плевральних порожнин зустрічаються у людини вкрай рідко.
Пошкодження середостіння
Пошкодження середостіння можуть бути закритими і відкритими.
Закриті пошкодження середостіння і його органів можуть відбутися при важкому забитті і здавленні грудної клітини, перелом грудини, іноді в поєднанні із загальною контузією грудей. При цьому можливі забій серця, розрив аорти та її гілок, трахеї, бронхів, а також стравоходу, крововилив в клітковину, проникнення повітря і інфекції в середостіння (при розриві бронхів та стравоходу). Крововилив і емфізема виникають найчастіше одночасно. Швидке і небезпечне для життя порушення вітальних функцій може бути обумовлено здавленням трахеї, бронхів, верхньої порожнистої вени, стравоходу, імбібіція кров'ю органів і тканин середостіння, утворенням великих гематом, крововтратою, пневмо-і гемотораксом з можливим зміщенням середостіння. Зміщення середостіння може бути причиною гіпоксемії, зменшення венозного повернення, що призводить до низького серцевого викиду, тахікардії, аритмії і гіпотензії.
Відкриті ушкодження (поранення) середостіння і його органів спостерігаються при проникаючих пошкодженнях грудей і за торакоабдомінальної пораненнях. Зазвичай такі поранення включають пошкодження органів середостіння (аорти та її гілок, серця, трахеї та бронхів, вен, стравоходу, грудного лімфатичного протоку, блукаючих нервів). Клінічні прояви залежать від характеру ранить зброї, локалізації рани, від пошкодження тих чи інших органів середостіння і виникли при цьому ускладнень.
Необхідність в оперативному втручанні виникає при підозрі на пошкодження життєво важливих органів, що триває кровотечі або при наростанні компресійного синдрому з різким порушенням функції здавлених органів.
В результаті пошкодження і деяких захворювань органів середостіння можуть виникати загрозливі для життя стани: медіастінальна і інтерстиціальна легенева емфізема, зміщення середостіння, травматична асфіксія, крововилив в середостіння, гемоторакс.
Медіастінальна і інтерстиціальна легенева емфізема є результатом розповсюдження повітря через дефекти повітроносних шляхів або стравоходу в пухку клітковину середостіння і проміжну тканину легені. Внаслідок ймовірного пошкодження листків медіастинальної плеври можливий пневмоторакс, в тому числі напружений.
При вираженому поширенні повітря в легеневому ін-терстіціі виникає реактивний набряк останнього з порушенням дифузійної здатності легень і прохідності дрібних бронхів, з тиск вен легенів і середостіння, порушення венозного повернення крові до серця, що призводить до наростання газообмінних і гемодинамічних порушень.
Спостерігається швидко наростаюча емфізема в області шиї, яремної вирізки, особи, а також грудей, живота і верхніх кінцівок, що виявляється вираженою припухлістю і крепітація, а також виражена задишка, ціаноз і набухання вей шиї.
На рентгенограмах грудної клітки визначається розширення тіні середостіння і скупчення в ньому повітря з можливим поширенням на шию, груди, іноді верхні кінцівки.
При наростаючою і вираженої медіастинальної емфіземі необхідна екстрена операція - інцизійна декомпресія глибоких паратрахеальних просторів шляхом шийної медіастинотомія з невеликого розрізу в області яремної ямки і дренування середостіння. Може бути показана трахеотомія. При масивному розриві бронхів, трахеї чи стравоходу необхідно первинне відновлення їхньої цілості допомогою накладання швів.
Травматична асфіксія є станом, які виникають в результаті різкого раптового підвищення тиску в верхньої порожнистої вени внаслідок здавлення грудної клітини. Через важкої і тривалої компресії грудної клітки і живота блокується кровотік в системі верхньої порожнистої вени і колатералей, настає стійка венозна гіпертензія в цьому басейні. Підвищується венозне внутрішньочерепний тиск з подальшим розвитком набряку мозку (головного і спинного) і точкових крововиливів в шкіру і підшкірну клітковину обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки і конионктіви. У результаті виникає так звана екхімозная маска, причому шкірні покриви верхньої половини тулуба і рук набувають щодо стійку темно-червоне або фіолетове забарвлення. Найбільшу небезпеку становить крововилив в тканину головного і спинного мозку, що клінічно проявляється збудженням, сплутаністю свідомості, судомами, у важких випадках - несвідомим станом і параплегией. У зв'язку з цереброспінальний та іншими супутніми пошкодженнями смертність залишається досить високою. Велику увагу слід звертати на своєчасну діагностику ушкоджень життєво важливих органів середостіння (забій серця, розрив аорти та її гілок, трахеї, бронхів, гемопневмоторакс, розрив стравоходу і діафрагми). Крововилив в середостіння виникає при відкритій і закритій травмах внаслідок пошкодження артерій, включаючи аорту, або вен, а також при розриві аневризми грудної аорти, після операцій на серці і судинах, при гнійному медіастиніті внаслідок арозії великих судин і, рідше, при первинних пухлинах і кістах середостіння, геморагічному діатезі і погано контрольованою антікоагулянтпой терапії.
При масивній медіастинальної гематомі може відбутися тампонада середостіння, яка клінічно проявляється задишкою, ціанозом, розширенням вен шиї, зниженням артеріального тиску і розповсюдженням на шию. Синдром венозного застою наступає не так швидко, як при тампонаді серця, так як середостіння здатне вміщати відносно велику кількість крові до настання здавлення верхньої порожнистої вени та її приток. На рентгенограмі грудної клітки визначається розширення тіні середостіння або збільшення його ширини протягом перших годин після надходження хворого. Може спостерігатися відхилення трахеї, стравоходу, здавлення лівого головного бронха і стравоходу. КТ допомагає уточнити діагноз.
Хірургічне лікування для усунення джерела кровотечі і видалення гематоми, що викликала здавлення повинно бути невідкладним.
Зміщення середостіння. Середостіння може бути зміщений: 1) у непораженную бік внаслідок скупчення в плевральній порожнині повітря при напруженому пневмотораксі, крові, лімфи, гною при емпіємі плеври і т.д., а також органами верхнього поверху черевної порожнини, які зміщуються як правило, в ліву плевральну порожнину при розриві або релаксації діафрагми, 2) в уражену сторону через ателектазу легені, пневмофиброза, цирозу або після пневмонектомії, 3) парадоксальне зміщення середостіння при дихальних екскурсіях спостерігається при відкритому пневмотораксі. Порушення вітальних функцій може настати через компресії легенів, трахеї, верхньої порожнистої вени, порушення вентиляції, зменшення венозного повернення, низького серцевого викиду, гіпоксемії і гіпоксії, тахікардії, артеріальної гіпотензії.
Зміщення середостіння може бути виявлено перкуторно. Уточнює діагноз пряма рентгенограма грудей.
Лікування зміщення повинно бути спрямоване на усунення викликали його причин (аспірація з плевральної порожнини рідини і / або газу шляхом пункції та дренування, зупинки кровотечі, відновлення цілості повітроносних шляхів, стравоходу тощо).
Гострий медіастиніт
Гострий медіастиніт представляє собою гостре гнійне або гнильне запалення клітковини середостіння, що протікає як дифузний (флегмона) або, значно рідше, як обмежений процес (абсцес). Гострий медіастиніт є вкрай небезпечним для життя захворюванням у зв'язку з швидким його розвитком і поширенням, виникненням септичного стану, важкої інтоксикації та поліорганної недостатності.
Найчастішою причиною безпосереднього попадання інфекції в середостіння є перфорація стравоходу, яка в більшості випадків буває ятрогений, пов'язаної з езофагоскопією, балонної дилатацією, бужуванням, а також зі сторонніми тілами, рясною блювотою (так звані спонтанні розриви), розпадом ракової пухлини, неспроможністю стравохідних анастомозів . Грубо проведена інтубація трахеї також може ускладнитися пошкодженням як трахеї, так і стравоходу.
Стало серйозною клінічною проблемою нагноєння ран в області грудини з поширенням інфекції у передній відділ середостіння після операцій на серці та інших органах з використанням стернотоміческого доступу. Привертають до виникнення цього небезпечного ускладнення тривала аерація середостіння, тривала депресія серцевої діяльності, неадекватне з'єднання країв грудини і її нестабільність, дренажі, повторні оперативні втручання, трахеостомія.
Поширення інфекції в середостіння можливо по межфасціальним просторів з підщелепної області і нижче розташованих відділів шиї при глибоких флегмонах одонтогенного походження або при пошкодженнях глотки і шийного відділу стравоходу. Цьому також сприяє фактор гравітації, негативний тиск в середостінні, перистальтика стравоходу, єдність лімфатичної системи шиї та середостіння, а також виражена протеолітична активність гнійного ексудату.
Будь-які операції на шиї, включаючи біопсію лімфовузла, операції на щитовидній залозі, трахеостомию, медіастіноскопії, представляють потенційний ризик розвитку гострого медіастиніту. Однак випадки таких ускладнень вкрай рідкісні.
Відкриті і закриті ушкодження середостіння з порушенням цілості стравоходу, трахеї та бронхів або без їх залучення, нагноєння медіастинальних посттравматичних гематом також можуть стати причиною медіастіпіта.
При септицемії іноді спостерігається потрапляння інфекції в середостіння гематогенним чи лімфогенним шляхом, з віддалених гнійних вогнищ.
Етіологія медіастиніту може бути пов'язана як з аеробної, так і з анаеробною мікрофлорою. При гострому медіастиніті переважає аеробне грамнегативна (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Neisseria) і неклостридіальних анаеробна мікрофлора (Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Veillonella spp та ін), рідше зустрічається аеробна грам-позитивна мікрофлора (Streptococcus epidermidis, Staphylococcus aureus ).
На початку захворювання превалювання того чи іншого виду мікроорганізмів до певною мірою пов'язано з причиною медіастиніту. В даний час велике значення надається неспороутворюючих анаеробним бактеріям, особливо характерним для медіастинітом, пов'язаних з поширенням донизу одонтогенних флегмон шиї. При цьому в середостінні настає процес гнильної-некротичного запалення і іноді газоутворення.
Залежно від характеру запального процесу розрізняють: серозний, гнійний та гнильної-некротичний (анаеробний) медіатініт.
За клінічним перебігом можуть бути блискавична, гостра і під гостра форми медіастиніту; можливий перехід в хронічну форму.
За локалізацією гострий медіастиніт може бути переважно передневерхнем або задневерхней, передньонижні або задненіжній і тотальний, з залученням всіх відділів середостіння.
Клінічна картина гострого медіастиніту, особливо викликаного перфорацією стравоходу, характеризується швидким початком захворювання і появою нездужання, лихоманки з ознобом, біль у грудях, задишки, збудження або прострації, тахікардії та артеріальної гіпотензії. Можливий септичний синдром як прояв тяжкої системної інфекції та інтоксикації з летальним результатом протягом перших-других доби від початку захворювання. Така блискавична форма гострого медіастиніту пов'язана з пригніченням імунної системи хворого і наявністю неспороутворюючих анаеробної інфекції.
Клінічні прояви гострого медіастиніту нерідко залежать від характеру первісного поразки і локалізації запального процесу всередині середостіння. Так, біль в області нижньої частини шиї і за грудиною пов'язана з медіастинітом в передневерхнем відділі. При низькій локалізації запального процесу, наприклад, при перфорації дистальної частини стравоходу, біль локалізується переважно в епігастрії та спині. Можуть спостерігатися болючість і симптоми подразнення очеревини у верхній частині живота, симулюють картину гострого захворювання органів черевної порожнини. Іноді біль відзначається в лівій або правій половинах грудей, особливо при залученні до запального процесу парієтальної плеври. У деяких випадках біль у спині може превалювати. У результаті перфорації стравоходу, порушення цілості трахеї та бронхів та анаеробного характеру інфекції виникає пневмомедіастинум і підшкірна емфізема шиї та особи, передньої грудної стінки. Гостра дихальна недостатність звичайно вказує на випіт в плевральній порожнині або піопневмоторакс. У частини хворих пальпаторно визначається набряк, болючість і крепітація в нижній частині шиї, в яремній ямці, в області грудини.
Клінічний аналіз крові виявляє лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Рентгенологічна картина спочатку може бути нормальною, потім, як правило, відбувається розширення тіні середостіння. Нерідко можна знайти поява газу в середостінні (пневмомедіастинум), випіт в плевральній порожнині. Діагностика ушкоджень стравоходу грунтується на даних рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження. При пошкодженні трахеї та бронхів показана трахеобронхоскопія. Для більш точної оцінки наступили змін до середостінні використовується комп'ютерна томографія грудної клітини.
Своєчасна діагностика медіастиніту після операції і травм грудей може становити певні труднощі у зв'язку з важким загальним станом хворих, яке затушовує картину. Завжди слід пам'ятати про можливість розвитку гострого гнійного медіастиніту після діагностичних і оперативних втручань на стравоході, трахеї і бронхах, на серці та інших органах і структурах середостіння, а також травм і різних захворюваннях шиї та органів грудної порожнини.
При гострому медіастиніті можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, септицемії, поліорганної недостатності, гнійного перикардиту, емпієми плеври, кровотеч з великих судин середостіння, стравохідно-трахеалиюго або стравохідно-бронхіального свища.
Лікування хворих на гострий медіастинітом здійснюється в залежності від ситуації, що клінічної ситуації. У цілому, необхідно керуватися такими принципами: раннє оперативне втручання, адекватна антимікробна і дезінтоксикаційна терапія.
Хірургічне лікування повинне бути спрямоване на усунення первинного ураження з метою попередження подальшої контамінації середостіння, санірування і дренування вогнища запалення. При вкрай важкому стані хворого спочатку проводиться короткочасна інтенсивна терапія, а потім операція.
При обмеженому чи тотальному медіастиніті без пошкодження стравоходу проводиться тільки розтин і зовнішнє дренування вогнища гнійного запалення. При виконанні операції використовують різні доступи в залежності від переважної локалізації запального процесу: 1) у верхньому відділі середостіння, як передньої, так і задньої його частини застосовується шийно-медіастинальної доступ; 2) в нижній частині переднього відділу середостіння - передній внебрюшинно-медіастинальної, 3 ) протягом усього переднього середостіння - шийно-медіастинальної і передній внебрюшинно-медіастинальної; 4) у нижній частині заднього середостіння - лапаротомного чрездіафрагмальний; 5) при ураженні всього середостіння - торакотоміческій чрезплевральний з широким розтином медіастинальної плеври. Внеплевральная парастернальна медіастинотомія по Маделунга і задня по І.І. Насілову в даний час використовуються рідко.
При післяопераційних передніх медіастиніту здійснюється рестернотомія, висічення некротизованих тканин, включаючи грудину і навіть хрящі прилягають ребер. При необхідності рани передньої грудної стінки і середостіння вкривають шматком великого сальника на судинній ніжці, переміщеного з черевної порожнини, або м'язовим клаптем, що сприяє купіруванню запалення та більш швидкому загоєнню. Рана дренується і зашивається.
При наявності перфорації шийного або грудного відділів стравоходу виконання тільки різних дренуючих операцій недостатньо, так як вміст стравоходу і шлунку буде надходити в середостіння. Операція може бути завершена ушиванням дефекту раніше інтактного стравоходу протягом перших 6-12 годин і, як правило, не пізніше першої доби з моменту пошкодження, при відсутності флегмонозно-некротичних змін його стінки.
У більш пізні терміни при розвитку флегмони шиї, гнійного медістініта і плевриту, сепсису при перш неураженої стравоході можуть бути зроблені наступні операції: 1) зовнішнє дренування області пошкодження в надії на формування стравохідного нориці з подальшим його спонтанним загоєнням або закриттям оперативним шляхом; 2) при перфораціях грудного відділу стравоходу можливе тимчасове накладення гастростоми, лігатури або тасьми на стравохід дистальнее дефекту і формування шийної езофагостомія, в результаті чого відбувається декомпресія верхньої частини стравоходу, усувається шлунково-стравохідний рефлюкс і попереджається надходження вмісту стравоходу і шлунку в середостіння; 3) дренування стравоходу через перфораційний отвір Т-подібною трубкою; 4) у виняткових випадках при великому пошкодженні грудного відділу стравоходу (травма, стороннє тіло, хімічний опік тощо) можлива його резекція з формуванням шийної езофагостомія і гастростоми.
При гострому медіастиніті, який викликаний перфорацією стравоходу внаслідок розпаду обтурирующих ракової пухлини, може бути виконана резекція грудного відділу стравоходу також з накладенням езофаго-і гастростоми. Пізніше виконується реконструктивна операція, в результаті якої віддалений стравохід замінюється шлунковим або кишковим трансплантатом.
У всіх випадках проводиться адекватне дренування середостіння, як правило, двухпросветнимі м'яким дренажем, а також плевральної порожнини за наявності в ній випоту або газу. Через дренажні трубки здійснюється промивання гнійного вогнища антисептичними розчинами з постійною аспірацією промивних вод та ексудату.
Консервативне лікування гострого медіастиніту припустимо у виняткових випадках, коли у стінці стравоходу є незначний дефект (до 0,5 см) при невеликому затекло контрастної речовини за контури стравоходу (до 2 см), серозне запалення носить обмежений характер і не супроводжується інтоксикацією. Потрібне ретельне спостереження за хворим, щоб при прогрессіровапіі запального процесу можна було своєчасно виконати медіастинотомія.
Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно при найменшій підозрі на гострий медіастиніт до ідентифікації збудника, а потім продовжено з урахуванням даних бактеріологічного дослідження.
Після дренування та санування гнійного вогнища середостіння, при наявності показань, проводиться детоксикація організму за допомогою обмінного плазмаферезу. Гіповолемія та можливі електролітні порушення коригуються внутрішньовенним введенням відповідних інфузійних середовищ. Необхідне збалансоване, по можливості, ентеральне харчування - через рот або назогастральний зонд при непошкодженому стравоході, або через гастро-або ентерит, або парентеральним способом. При вчасно розпочатому та адекватному лікуванні у більшості хворих настає видужання, однак летальність залишається високою (більше 20%).
Література
1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина, 2007.
4. Керівництво по легеневій хірургії. - Л.: Медицина, 1989.
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Пошкодження середостіння і гострий медіастиніт»
МІНСЬК, 2009
Середостіння (mediastinum - від позднелатінского medium intestinum - серединна внутрішність) представляє собою комплекс органів, розташованих в грудній порожнині між лівою і правою медіастинальної плеврою - з боків, задньою поверхнею грудини - спереду, грудним відділом хребта і шийками ребер - ззаду. Воно обмежене верхній апертурою грудної клітки зверху і діафрагмою знизу, і поширюється спереду від яремної вирізки до мечоподібного відростка і ззаду від I до XI грудного хребця.
Догори середостіння без чітких меж переходить в шийну область. Для зручності визначення локалізації різних поразок і вибору раціонального операційного доступу відповідно до Паризької анатомічною номенклатурою (PNA) виділяють чотири відділи середостіння: верхнє, переднє, середнє і заднє. Верхнє середостіння розташовано вище умовної лінії від місця з'єднання рукоятки з тілом грудини до IV грудного хребця. У ньому знаходяться вилочкова залоза у дітей або її залишки у дорослих, верхня частина верхньої порожнистої вени, плечеголовная вена, дуга аорти її гілки (плечеголовной стовбур, ліва загальна сонна і підключична артерії), проксимальні відділи трахеї та стравоходу, частково грудної лімфатичний проток, лімфатичні вузли, клітковина.
Дві інші косовертікальние лінії на передній і задній поверхнях перикарда ділять нижню частину середостіння на переднє, середнє і заднє. У передньому відділі середостіння знаходяться жирова клітковина, внутрішні грудні судини, лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньоперикардіальну сегменти великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли. У задньому середостінні укладені стравохід, грудний відділ низхідній аорти, грудної лімфатічекіх протока, блукаючі нерви, лімфатичні вузли і жирова клітковина.
На додаток до такого поділу у верхньому відділі середостіння ще виділяють передній і задній його відділи, межею між якими служить трахея. Деякі автори вважають клінічно доцільним поділ середостіння на три відділи: передневерхней і заднє які поширюються від перших ребер до діафрагми, і середнє.
Слід зазначити, що багато поразки з області шиї можуть поширюватися на верхнє середостіння, а також з верхнього середостіння на передній або задній відділи нижнього.
Середостіння може бути залучено в різні патологічні процеси первинного або вторинного характеру. Вони включають: пороки розвитку, пошкодження, запальні захворювання, пухлини і кісти. Вади розвитку органів середостіння відносяться, перш за все, до аорти, серця і стравоходу. Дефекти передній медіастинальної плеври з повідомленням правої і лівої плевральних порожнин зустрічаються у людини вкрай рідко.
Пошкодження середостіння
Пошкодження середостіння можуть бути закритими і відкритими.
Закриті пошкодження середостіння і його органів можуть відбутися при важкому забитті і здавленні грудної клітини, перелом грудини, іноді в поєднанні із загальною контузією грудей. При цьому можливі забій серця, розрив аорти та її гілок, трахеї, бронхів, а також стравоходу, крововилив в клітковину, проникнення повітря і інфекції в середостіння (при розриві бронхів та стравоходу). Крововилив і емфізема виникають найчастіше одночасно. Швидке і небезпечне для життя порушення вітальних функцій може бути обумовлено здавленням трахеї, бронхів, верхньої порожнистої вени, стравоходу, імбібіція кров'ю органів і тканин середостіння, утворенням великих гематом, крововтратою, пневмо-і гемотораксом з можливим зміщенням середостіння. Зміщення середостіння може бути причиною гіпоксемії, зменшення венозного повернення, що призводить до низького серцевого викиду, тахікардії, аритмії і гіпотензії.
Відкриті ушкодження (поранення) середостіння і його органів спостерігаються при проникаючих пошкодженнях грудей і за торакоабдомінальної пораненнях. Зазвичай такі поранення включають пошкодження органів середостіння (аорти та її гілок, серця, трахеї та бронхів, вен, стравоходу, грудного лімфатичного протоку, блукаючих нервів). Клінічні прояви залежать від характеру ранить зброї, локалізації рани, від пошкодження тих чи інших органів середостіння і виникли при цьому ускладнень.
Необхідність в оперативному втручанні виникає при підозрі на пошкодження життєво важливих органів, що триває кровотечі або при наростанні компресійного синдрому з різким порушенням функції здавлених органів.
В результаті пошкодження і деяких захворювань органів середостіння можуть виникати загрозливі для життя стани: медіастінальна і інтерстиціальна легенева емфізема, зміщення середостіння, травматична асфіксія, крововилив в середостіння, гемоторакс.
Медіастінальна і інтерстиціальна легенева емфізема є результатом розповсюдження повітря через дефекти повітроносних шляхів або стравоходу в пухку клітковину середостіння і проміжну тканину легені. Внаслідок ймовірного пошкодження листків медіастинальної плеври можливий пневмоторакс, в тому числі напружений.
При вираженому поширенні повітря в легеневому ін-терстіціі виникає реактивний набряк останнього з порушенням дифузійної здатності легень і прохідності дрібних бронхів, з тиск вен легенів і середостіння, порушення венозного повернення крові до серця, що призводить до наростання газообмінних і гемодинамічних порушень.
Спостерігається швидко наростаюча емфізема в області шиї, яремної вирізки, особи, а також грудей, живота і верхніх кінцівок, що виявляється вираженою припухлістю і крепітація, а також виражена задишка, ціаноз і набухання вей шиї.
На рентгенограмах грудної клітки визначається розширення тіні середостіння і скупчення в ньому повітря з можливим поширенням на шию, груди, іноді верхні кінцівки.
При наростаючою і вираженої медіастинальної емфіземі необхідна екстрена операція - інцизійна декомпресія глибоких паратрахеальних просторів шляхом шийної медіастинотомія з невеликого розрізу в області яремної ямки і дренування середостіння. Може бути показана трахеотомія. При масивному розриві бронхів, трахеї чи стравоходу необхідно первинне відновлення їхньої цілості допомогою накладання швів.
Травматична асфіксія є станом, які виникають в результаті різкого раптового підвищення тиску в верхньої порожнистої вени внаслідок здавлення грудної клітини. Через важкої і тривалої компресії грудної клітки і живота блокується кровотік в системі верхньої порожнистої вени і колатералей, настає стійка венозна гіпертензія в цьому басейні. Підвищується венозне внутрішньочерепний тиск з подальшим розвитком набряку мозку (головного і спинного) і точкових крововиливів в шкіру і підшкірну клітковину обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки і конионктіви. У результаті виникає так звана екхімозная маска, причому шкірні покриви верхньої половини тулуба і рук набувають щодо стійку темно-червоне або фіолетове забарвлення. Найбільшу небезпеку становить крововилив в тканину головного і спинного мозку, що клінічно проявляється збудженням, сплутаністю свідомості, судомами, у важких випадках - несвідомим станом і параплегией. У зв'язку з цереброспінальний та іншими супутніми пошкодженнями смертність залишається досить високою. Велику увагу слід звертати на своєчасну діагностику ушкоджень життєво важливих органів середостіння (забій серця, розрив аорти та її гілок, трахеї, бронхів, гемопневмоторакс, розрив стравоходу і діафрагми). Крововилив в середостіння виникає при відкритій і закритій травмах внаслідок пошкодження артерій, включаючи аорту, або вен, а також при розриві аневризми грудної аорти, після операцій на серці і судинах, при гнійному медіастиніті внаслідок арозії великих судин і, рідше, при первинних пухлинах і кістах середостіння, геморагічному діатезі і погано контрольованою антікоагулянтпой терапії.
При масивній медіастинальної гематомі може відбутися тампонада середостіння, яка клінічно проявляється задишкою, ціанозом, розширенням вен шиї, зниженням артеріального тиску і розповсюдженням на шию. Синдром венозного застою наступає не так швидко, як при тампонаді серця, так як середостіння здатне вміщати відносно велику кількість крові до настання здавлення верхньої порожнистої вени та її приток. На рентгенограмі грудної клітки визначається розширення тіні середостіння або збільшення його ширини протягом перших годин після надходження хворого. Може спостерігатися відхилення трахеї, стравоходу, здавлення лівого головного бронха і стравоходу. КТ допомагає уточнити діагноз.
Хірургічне лікування для усунення джерела кровотечі і видалення гематоми, що викликала здавлення повинно бути невідкладним.
Зміщення середостіння. Середостіння може бути зміщений: 1) у непораженную бік внаслідок скупчення в плевральній порожнині повітря при напруженому пневмотораксі, крові, лімфи, гною при емпіємі плеври і т.д., а також органами верхнього поверху черевної порожнини, які зміщуються як правило, в ліву плевральну порожнину при розриві або релаксації діафрагми, 2) в уражену сторону через ателектазу легені, пневмофиброза, цирозу або після пневмонектомії, 3) парадоксальне зміщення середостіння при дихальних екскурсіях спостерігається при відкритому пневмотораксі. Порушення вітальних функцій може настати через компресії легенів, трахеї, верхньої порожнистої вени, порушення вентиляції, зменшення венозного повернення, низького серцевого викиду, гіпоксемії і гіпоксії, тахікардії, артеріальної гіпотензії.
Зміщення середостіння може бути виявлено перкуторно. Уточнює діагноз пряма рентгенограма грудей.
Лікування зміщення повинно бути спрямоване на усунення викликали його причин (аспірація з плевральної порожнини рідини і / або газу шляхом пункції та дренування, зупинки кровотечі, відновлення цілості повітроносних шляхів, стравоходу тощо).
Гострий медіастиніт
Гострий медіастиніт представляє собою гостре гнійне або гнильне запалення клітковини середостіння, що протікає як дифузний (флегмона) або, значно рідше, як обмежений процес (абсцес). Гострий медіастиніт є вкрай небезпечним для життя захворюванням у зв'язку з швидким його розвитком і поширенням, виникненням септичного стану, важкої інтоксикації та поліорганної недостатності.
Найчастішою причиною безпосереднього попадання інфекції в середостіння є перфорація стравоходу, яка в більшості випадків буває ятрогений, пов'язаної з езофагоскопією, балонної дилатацією, бужуванням, а також зі сторонніми тілами, рясною блювотою (так звані спонтанні розриви), розпадом ракової пухлини, неспроможністю стравохідних анастомозів . Грубо проведена інтубація трахеї також може ускладнитися пошкодженням як трахеї, так і стравоходу.
Стало серйозною клінічною проблемою нагноєння ран в області грудини з поширенням інфекції у передній відділ середостіння після операцій на серці та інших органах з використанням стернотоміческого доступу. Привертають до виникнення цього небезпечного ускладнення тривала аерація середостіння, тривала депресія серцевої діяльності, неадекватне з'єднання країв грудини і її нестабільність, дренажі, повторні оперативні втручання, трахеостомія.
Поширення інфекції в середостіння можливо по межфасціальним просторів з підщелепної області і нижче розташованих відділів шиї при глибоких флегмонах одонтогенного походження або при пошкодженнях глотки і шийного відділу стравоходу. Цьому також сприяє фактор гравітації, негативний тиск в середостінні, перистальтика стравоходу, єдність лімфатичної системи шиї та середостіння, а також виражена протеолітична активність гнійного ексудату.
Будь-які операції на шиї, включаючи біопсію лімфовузла, операції на щитовидній залозі, трахеостомию, медіастіноскопії, представляють потенційний ризик розвитку гострого медіастиніту. Однак випадки таких ускладнень вкрай рідкісні.
Відкриті і закриті ушкодження середостіння з порушенням цілості стравоходу, трахеї та бронхів або без їх залучення, нагноєння медіастинальних посттравматичних гематом також можуть стати причиною медіастіпіта.
При септицемії іноді спостерігається потрапляння інфекції в середостіння гематогенним чи лімфогенним шляхом, з віддалених гнійних вогнищ.
Етіологія медіастиніту може бути пов'язана як з аеробної, так і з анаеробною мікрофлорою. При гострому медіастиніті переважає аеробне грамнегативна (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Neisseria) і неклостридіальних анаеробна мікрофлора (Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Veillonella spp та ін), рідше зустрічається аеробна грам-позитивна мікрофлора (Streptococcus epidermidis, Staphylococcus aureus ).
На початку захворювання превалювання того чи іншого виду мікроорганізмів до певною мірою пов'язано з причиною медіастиніту. В даний час велике значення надається неспороутворюючих анаеробним бактеріям, особливо характерним для медіастинітом, пов'язаних з поширенням донизу одонтогенних флегмон шиї. При цьому в середостінні настає процес гнильної-некротичного запалення і іноді газоутворення.
Залежно від характеру запального процесу розрізняють: серозний, гнійний та гнильної-некротичний (анаеробний) медіатініт.
За клінічним перебігом можуть бути блискавична, гостра і під гостра форми медіастиніту; можливий перехід в хронічну форму.
За локалізацією гострий медіастиніт може бути переважно передневерхнем або задневерхней, передньонижні або задненіжній і тотальний, з залученням всіх відділів середостіння.
Клінічна картина гострого медіастиніту, особливо викликаного перфорацією стравоходу, характеризується швидким початком захворювання і появою нездужання, лихоманки з ознобом, біль у грудях, задишки, збудження або прострації, тахікардії та артеріальної гіпотензії. Можливий септичний синдром як прояв тяжкої системної інфекції та інтоксикації з летальним результатом протягом перших-других доби від початку захворювання. Така блискавична форма гострого медіастиніту пов'язана з пригніченням імунної системи хворого і наявністю неспороутворюючих анаеробної інфекції.
Клінічні прояви гострого медіастиніту нерідко залежать від характеру первісного поразки і локалізації запального процесу всередині середостіння. Так, біль в області нижньої частини шиї і за грудиною пов'язана з медіастинітом в передневерхнем відділі. При низькій локалізації запального процесу, наприклад, при перфорації дистальної частини стравоходу, біль локалізується переважно в епігастрії та спині. Можуть спостерігатися болючість і симптоми подразнення очеревини у верхній частині живота, симулюють картину гострого захворювання органів черевної порожнини. Іноді біль відзначається в лівій або правій половинах грудей, особливо при залученні до запального процесу парієтальної плеври. У деяких випадках біль у спині може превалювати. У результаті перфорації стравоходу, порушення цілості трахеї та бронхів та анаеробного характеру інфекції виникає пневмомедіастинум і підшкірна емфізема шиї та особи, передньої грудної стінки. Гостра дихальна недостатність звичайно вказує на випіт в плевральній порожнині або піопневмоторакс. У частини хворих пальпаторно визначається набряк, болючість і крепітація в нижній частині шиї, в яремній ямці, в області грудини.
Клінічний аналіз крові виявляє лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Рентгенологічна картина спочатку може бути нормальною, потім, як правило, відбувається розширення тіні середостіння. Нерідко можна знайти поява газу в середостінні (пневмомедіастинум), випіт в плевральній порожнині. Діагностика ушкоджень стравоходу грунтується на даних рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження. При пошкодженні трахеї та бронхів показана трахеобронхоскопія. Для більш точної оцінки наступили змін до середостінні використовується комп'ютерна томографія грудної клітини.
Своєчасна діагностика медіастиніту після операції і травм грудей може становити певні труднощі у зв'язку з важким загальним станом хворих, яке затушовує картину. Завжди слід пам'ятати про можливість розвитку гострого гнійного медіастиніту після діагностичних і оперативних втручань на стравоході, трахеї і бронхах, на серці та інших органах і структурах середостіння, а також травм і різних захворюваннях шиї та органів грудної порожнини.
При гострому медіастиніті можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, септицемії, поліорганної недостатності, гнійного перикардиту, емпієми плеври, кровотеч з великих судин середостіння, стравохідно-трахеалиюго або стравохідно-бронхіального свища.
Лікування хворих на гострий медіастинітом здійснюється в залежності від ситуації, що клінічної ситуації. У цілому, необхідно керуватися такими принципами: раннє оперативне втручання, адекватна антимікробна і дезінтоксикаційна терапія.
Хірургічне лікування повинне бути спрямоване на усунення первинного ураження з метою попередження подальшої контамінації середостіння, санірування і дренування вогнища запалення. При вкрай важкому стані хворого спочатку проводиться короткочасна інтенсивна терапія, а потім операція.
При обмеженому чи тотальному медіастиніті без пошкодження стравоходу проводиться тільки розтин і зовнішнє дренування вогнища гнійного запалення. При виконанні операції використовують різні доступи в залежності від переважної локалізації запального процесу: 1) у верхньому відділі середостіння, як передньої, так і задньої його частини застосовується шийно-медіастинальної доступ; 2) в нижній частині переднього відділу середостіння - передній внебрюшинно-медіастинальної, 3 ) протягом усього переднього середостіння - шийно-медіастинальної і передній внебрюшинно-медіастинальної; 4) у нижній частині заднього середостіння - лапаротомного чрездіафрагмальний; 5) при ураженні всього середостіння - торакотоміческій чрезплевральний з широким розтином медіастинальної плеври. Внеплевральная парастернальна медіастинотомія по Маделунга і задня по І.І. Насілову в даний час використовуються рідко.
При післяопераційних передніх медіастиніту здійснюється рестернотомія, висічення некротизованих тканин, включаючи грудину і навіть хрящі прилягають ребер. При необхідності рани передньої грудної стінки і середостіння вкривають шматком великого сальника на судинній ніжці, переміщеного з черевної порожнини, або м'язовим клаптем, що сприяє купіруванню запалення та більш швидкому загоєнню. Рана дренується і зашивається.
При наявності перфорації шийного або грудного відділів стравоходу виконання тільки різних дренуючих операцій недостатньо, так як вміст стравоходу і шлунку буде надходити в середостіння. Операція може бути завершена ушиванням дефекту раніше інтактного стравоходу протягом перших 6-12 годин і, як правило, не пізніше першої доби з моменту пошкодження, при відсутності флегмонозно-некротичних змін його стінки.
У більш пізні терміни при розвитку флегмони шиї, гнійного медістініта і плевриту, сепсису при перш неураженої стравоході можуть бути зроблені наступні операції: 1) зовнішнє дренування області пошкодження в надії на формування стравохідного нориці з подальшим його спонтанним загоєнням або закриттям оперативним шляхом; 2) при перфораціях грудного відділу стравоходу можливе тимчасове накладення гастростоми, лігатури або тасьми на стравохід дистальнее дефекту і формування шийної езофагостомія, в результаті чого відбувається декомпресія верхньої частини стравоходу, усувається шлунково-стравохідний рефлюкс і попереджається надходження вмісту стравоходу і шлунку в середостіння; 3) дренування стравоходу через перфораційний отвір Т-подібною трубкою; 4) у виняткових випадках при великому пошкодженні грудного відділу стравоходу (травма, стороннє тіло, хімічний опік тощо) можлива його резекція з формуванням шийної езофагостомія і гастростоми.
При гострому медіастиніті, який викликаний перфорацією стравоходу внаслідок розпаду обтурирующих ракової пухлини, може бути виконана резекція грудного відділу стравоходу також з накладенням езофаго-і гастростоми. Пізніше виконується реконструктивна операція, в результаті якої віддалений стравохід замінюється шлунковим або кишковим трансплантатом.
У всіх випадках проводиться адекватне дренування середостіння, як правило, двухпросветнимі м'яким дренажем, а також плевральної порожнини за наявності в ній випоту або газу. Через дренажні трубки здійснюється промивання гнійного вогнища антисептичними розчинами з постійною аспірацією промивних вод та ексудату.
Консервативне лікування гострого медіастиніту припустимо у виняткових випадках, коли у стінці стравоходу є незначний дефект (до 0,5 см) при невеликому затекло контрастної речовини за контури стравоходу (до 2 см), серозне запалення носить обмежений характер і не супроводжується інтоксикацією. Потрібне ретельне спостереження за хворим, щоб при прогрессіровапіі запального процесу можна було своєчасно виконати медіастинотомія.
Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно при найменшій підозрі на гострий медіастиніт до ідентифікації збудника, а потім продовжено з урахуванням даних бактеріологічного дослідження.
Після дренування та санування гнійного вогнища середостіння, при наявності показань, проводиться детоксикація організму за допомогою обмінного плазмаферезу. Гіповолемія та можливі електролітні порушення коригуються внутрішньовенним введенням відповідних інфузійних середовищ. Необхідне збалансоване, по можливості, ентеральне харчування - через рот або назогастральний зонд при непошкодженому стравоході, або через гастро-або ентерит, або парентеральним способом. При вчасно розпочатому та адекватному лікуванні у більшості хворих настає видужання, однак летальність залишається високою (більше 20%).
Література
1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів / За ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомський Г.І., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.І., Віннер М.Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. - М.: Медицина, 2007.
4. Керівництво по легеневій хірургії. - Л.: Медицина, 1989.