Паспортні дані
П.І.Б. Іванчева
Скарги:
На болі в епігастральній області вранці (після випитої чашки кави і сигарети), з іррадіацією в прекардіальний область, поперекову область, відрижку повітрям.
Anamnesis Morbi
Захворіла близько 4-х тижнів тому. Відчула різке погіршення самопочуття - посилилися болі в епігастральній ділянці з іррадіацією в прекардіальний область і в область попереку. Почуття нудоти посилився й стало постійним.
Лікувалася самостійно протягом 5 днів (брала Almagel A) без ефекту. Звернулася до поліклініки. Було виконано рентгенологічне дослідження шлунка з контрастним речовиною. На рентгенограмі були виявлені дані свідчать про виразку шлунка. Госпіталізована в стаціонар.
Anamnesis Vitae
Народилася в 1952году у м. Москва. На момент народження дитини батьки здорові, харчування задовільний. У розвитку не відставала від однолітків.
Шкідливі звички
Курить. Алкоголем не зловживає, наркотики не вживає.
Алергологічний Анамнез
Алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування не зазначає. Зазначає реакцію на пральні порошки і миючі засоби за типом контактного дерматиту. Вакцинація - за віком.
Перенесені захворювання
У дитинстві перенесла простудні захворювання.
Сімейний Анамнез
Не обтяжений.
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, цукровий діабет заперечує.
Дієт. Анамнез
Вік 49 років
Місце проживання м. Москва.
Зростання, вага на момент огляду: Зростання 178см, вага 88 кг. За останній рік додала близько 6кг. (Пов'язує зі зміною характеру роботи).
Професія: Оператор ЕОМ.
Група праці: Перша.
Режим харчування: неправильний, від 2 до декількох разів на добу.
Непереносимість продуктів: Не переносить жирну їжу - виникає почуття нудоти, дискомфорт у ділянці шлунка.
Звички в прийомі їжі: Любить гостру їжу. За їжею звичайно читає або дивиться телевізор.
Апетит: Нормальний. Патологічного підвищення або зниження апетиту не зазначає.
Вживання окремих продуктів за добу:
Сніданок: (7:00-7:30) 1. Чорна кава без цукру;
2. Одна або кілька цигарок.
Обід: (13:00-14:00) 1. Біфштекс;
2. Гарнір (картопля відварна близько 200гр.);
3. Тістечко;
4. Чорна кава.
Полудень: (15:00) 1. Чорна кава;
2. Пісочне печиво (пачку)
Вечеря (18:30-19:00) 1. Смажене м'ясо.
2. Смажена картопля (150 гр).
3. Цукерки (кілька штук)
4. Печиво (до половини пачки).
Перекручення смаку Чи не зазначає.
Вживання алкогольних напоїв: Любить горілку. Вживає 1-2 рази на місяць в кількості 100-150 мл.
Курить до 2-х пачок на день.
Дата народження 5/III/1952.
Вага і зріст при народженні не пам'ятає.
Вигодовування молоком матері до року.
РОЗРАХУНКИ.
Індекс маси тіла (Кетеля).
ІМТ (Кетеля) у даної пацієнтки 27,8 (N = 19-25)
Формула ідеального ваги
Зростанню 152 см у жінок відповідає вага 45 кг. + На кожен додатковий сантиметр зростання + 0,9 кг. маси тіла.
Ідеальна маса тіла у даної пацієнтки = 45 + (178-152) Х0.9 = 68,4 кг.
Формула Харрісона-Бенедикта (основний енергетичний витрата)
де М - маса тіла в кг.
Р - зростання в см.
В - вік в роках.
ОЕР у даної пацієнтки дорівнює 1000,4 кКал. + Надбавки для отримання фактичних витрат.
Харчова термогенез + 20%
Праця + 30%
Стресова ситуація + 50%
Сон - 6%
Разом фактичний енергетичний витрата = 1000,4 +94% = 1940,78 кКал.
Загальна калорійність харчування ЗА ДОБУ
Сніданок - 0 Ккал.
Обід - 930 кКал.
Полудень - 860 кКал.
Вечеря - 1159 кКал.
Загальна калорійність - 2949 ккал.
З них білків: 47,6 м.
Жирів: 119,7 м.
Вуглеводів: 351,9 м.
Співвідношення 1:2,5:7,4 (Б: Ж: У)
ВИСНОВОК:
Основну частину їжі дана пацієнтка приймає в другій половині дня.
Спостерігається дисбаланс між необхідною і фактичної калорійністю їжі (надлишок калорійності склав 51,95%).
Спостерігається порушення збалансованості їжі по співвідношенню Білки: Жири: Вуглеводи за рахунок нестачі білків і переважання жирів і вуглеводів.
Фізикальне обстеження
Підшкірно-жирова клітковина виражена добре товщина шкірної складки на рівні пупка 6 см. М'язова система розвинена правильна, розвиток і тонус м'язової тканини задовільні.
Ознак ураження кісткової системи (викривлення і потовщення в реберно-хрящових зчленуваннях і пальпаторно болючість в кістках) відсутні.
Шкірні покриви кілька блідою забарвлення, тургор збережений, вологість шкіри нормальна. Крововиливів, гіперкератозу, лущення шкіри, змін навколо суглобів немає. Стан червоної облямівки губ - в нормі.
Видимі слизові оболонки нормального забарвлення, вологі. Патологічних змін не відзначається.
Мова нормальних розмірів, рожевий. У кінчика мови відзначається деяка сглаженість сосочків і гіперемія тканин. У кореня мову покритий коричнево-білим нальотом. Виразок на слизовій ротової порожнини не відзначається.
РЕКОМЕНДОВАНІ МЕНЮ.
Пацієнтці з урахуванням її захворювання показано харчування:
Дробове, невеликими порціями, до 5 разів на добу.
Білків 100-120 г на добу (з них 30% рослинні білки). Рекомендовано: телятина, м'ясо кролика, біле м'ясо курки, нежирна свинина, яйця всмятку. Молочні продукти - молоко, домашній сир, негострий сир. Протипоказані бобові, ріпа. Хліб - білий, вчорашній.
Жирів 90-120 г на добу. Показано оливкова олія, вершки.
Вуглеводів до 300 г. на добу.
Виключити всі сирі овочі і фрукти. Можна банани, печені яблука. Обмежити кухонну сіль.
Виключити бульйони.
Обов'язкове дотримання ритму прийому їжі, їжа д.б. механічно, термічно, хімічно щадною.
ОРІЄНТОВНИЙ МЕНЮ.
Сніданок: 1. Каша гречана.
2. Хліб білий (вчорашній).
3. Сир домашній.
4. Чай з цукром.
Другий сніданок: 1. Сир домашній.
2. Молоко (200мл).
3. Хліб білий.
4. Банан.
Обід: 1. Суп перловий з овочами.
2. Тефтельки з яловичини - парові.
3. Картопляне пюре - з оливковою олією.
4. Кисіль ягідний.
5. Хліб білий.
Полудень: 1. Яблуко печене
2. Яйце куряче - 1.
Вечеря: 1. Відварне м'ясо курки.
2. Вершки молочні (200мл).
3. Рис відварний.