Лікування запальних захворювань кишечника (ВЗК), як правило, приносить гарні результати, хоча їх хронічна природа час від часу неминуче викликає замішання і розчарування як хворих, так і лікарів.
Зараз все ширше використовуються імуносупресори, що супроводжується підвищенням частоти ускладнень, і з'являються нові види лікування, тому представляється доцільним, щоб значна частина таких хворих отримувала терапію під контролем гастроентеролога.
Лікар загальної практики повинен вміти розпізнавати, в яких випадках важкого коліту потрібна екстрена госпіталізація, так як це може врятувати життя хворого.
Багато пацієнтів з ВЗК, особливо з легким перебігом захворювання, отримують лікування виключно у лікаря загальної практики, проте часто найкращим підходом представляється спільне ведення таких хворих за участю фахівців гастроентерологічної клініки.
Впровадження більш активного лікарського та хірургічного лікування дозволило знизити смертність при цих захворюваннях. Проте ще належить довести, наскільки виправдають початкові надії нові препарати, засновані на кращому розумінні імунологічних медіаторів запалення кишечника.
У поняття ВЗК звичайно включаються виразковий коліт (ЯК) і хвороба Крона (БК), хоча під цим терміном інколи маються на увазі і такі менш відомі захворювання, як коллагенозний коліт та еозинофільний коліт.
ЯК і БК - це хвороби північних країн, і вони більш поширені серед міського населення [1]. Однак за останні десятиліття захворюваність на них зросла в Японії і в Південній Європі - паралельно підвищенню життєвого рівня.
Вплив статі проявляється слабо: чоловіки трохи більш схильні до ЯК, а жінки - до БК.
Спостерігається два піки захворюваності: у віці 15-25 років і 50-80 років. У дітей до 10 років БК зустрічається рідко, в той час як ЯК може спостерігатися в ранньому дитячому віці. У Північній Європі приблизні показники захворюваності ЯК і БК відповідно складають 10 (поширеність 140) і 6 (поширеність 65) на 100 000 населення.
Епідеміологія ВЗК свідчить про те, що ЯК і БК є окремими патологічними станами з загальним етіологічним чинником у вигляді обумовленої генетично, підвищеної сприйнятливості до якогось фактору навколишнього середовища. У родичів хворого з ВЗК вище ймовірність розвитку подібного захворювання (але не обов'язково того ж типу), і дослідження монозиготних близнюків підтверджують існування генетичного фактора.
В даний час в Оксфорді і в інших центрах проводяться дослідження з виявлення в геномі різних локусів, що обумовлюють таку вопріімчівость. Висувалися гіпотези про роль багатьох етіологічних факторів у розвитку ВЗК (у тому числі тютюнового диму, газованих напоїв, зубних паст, оральних контрацептивів, кору і M. paratuberculosis), проте жодна з них не отримала широкого визнання.
Представляється, що при таких захворюваннях з якоїсь причини втрачається толерантність слизової кишечника до безлічі бактеріальних і харчових антигенів і розвивається неконтрольований запальний процес.
Симптоми і дані клінічного обстеження
Прояви ЯК і БК відображають ступінь активності патологічного процесу. При ЯК слизова прямої і товстої кишки запалена, покрита поверхневими виразками, що викликає біль у животі (нерідко - лівосторонній), домішки крові та слизу в калі, діарею, часто супроводжується болями при дефекації і іноді - тенезмами.
Крім того, часто спостерігаються загальне нездужання, втрата апетиту і схуднення. При пальпації весь живіт може бути помірно болючим, ректальні дослідження також нерідко заподіює болю, при цьому на рукавичці залишається кров.
БК може викликати коліт і виявлятися його симптомами (приблизно в 30% випадків), але частіше вона вражає дистальні відділи тонкого кишечника - або в поєднанні з колітом, або без нього.
На відміну від ЯК, БК здатна вражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту - від рота до ануса, викликаючи трансмуральном запалення, що веде до таких серйозних ускладнень, як стриктури і свищі.
Якщо виразки загоюються і залишають після себе фіброзний стеноз, то з'являються симптоми обструкції. Пацієнти нерідко вказують на певне місце, де часом виникають припухлість і біль. У правій здухвинній ямці може пальпувати хворобливе освіту.
Абсцеси нерідко призводять до формування Свищева ходів між петлями кишечника або між кишкою та іншими органами, такими як піхву або сечовий міхур. Стан таких хворих часто плачевний, так як вони страждають від постійних болів і системних симптомів, і захворювання у них тече більш агресивно. Часто спостерігаються анорексія, схуднення і переміжна лихоманка.
ВЗК зазвичай то загострюються, то вщухають, з чергуванням періодів ремісії і рецидивів. Перебіг ЯК визначається, головним чином, розповсюдженістю та тяжкістю патологічного процесу за перший рік після постановки діагнозу. У хворих, у яких п'ять років спостерігається слабовиражений перемежовується проктит, швидше за все, дане захворювання і далі буде протікати подібним же чином.
І навпаки, ризик колостоми найбільш високий в перший рік, коли хворі ще не встигають звикнути до думки, що у них ЯК, і тим більшим шоком для них стає ілеостоми.
Прогноз ЯК в даний час дуже хороший. У недалекому минулому смертність становила 55% за 15 років, у цей же час за рахунок активного сучасного лікування, як медикаментозного, так і хірургічного, цей показник лише трохи перевищує смертність в загальній популяції. Проте у віковій групі старше 60 років прогноз менш сприятливий.
БК тече більш важко і непередбачувано, тим не менш дотримується вірним правило, що у більшості пацієнтів тип і тяжкість захворювання залишаються такими ж, як і при постановці діагнозу.
При розвитку фіброзних стриктур перебіг патологічного процесу частіше доброякісний, а при формуванні абсцесів і свищів спостерігається тенденція до більшої його агресивності. У 1/2-2/3 хворих з БК врешті-решт виникає необхідність хірургічного лікування, при цьому частота повторних операцій сягає 50%. Близько 6% пацієнтів з БК гинуть безпосередньо від ускладнень даної хвороби [2].
Диференціальна діагностика та методи дослідження
У хворих, що надходять з типовими проявами ВЗК, перш за все слід виключати ентероколіт інфекційної природи. Необхідно дослідити кал на наявність збудників пологів Salmonella, Shigella, Campylobacter і Yersinia, а також на яйця глистів, цисти і паразити. Псевдомембранозний коліт, викликаний Clostridium difficile, виключається тестом калу на токсин цього збудника.
Тим не менш ВЗК може співіснувати з кишковими інфекціями і навіть провокуватися ними, тому, якщо симптоми не минають за два тижні, необхідні подальші дослідження.
Іноді за ВЗК, особливо за БК можна прийняти ішемічний коліт або гострий або хронічний променевої коліт. Лімфома, туберкульоз кишечника і рак також входять в диференційно-діагностичний ряд.
У багатьох пацієнтів з синдромом подразненої кишки (СРК) зрештою доводиться виконувати колоноскопію для виключення ВЗК - у цих двох патологічних станів є деякі загальні ознаки. Звичайно, домішки крові в калі не характерна для СРК. Інший, корисний для діффереціаціі ознака - це наявність нічних симптомів, які при СРК зустрічаються дуже рідко.
Ректороманоскопію і біопсію задньої стінки прямої кишки необхідно проводити якомога раніше (в ідеалі - при першому зверненні хворого до лікаря загальної практики), так як в цьому випадку ефективне лікування може бути розпочато вчасно. Більшість пацієнтів, наляканих своїм захворюванням і стривожених кровотечею із прямої кишки, доводиться заспокоювати і переконувати в необхідності ретельного обстеження, незважаючи на те, що деякі з застосовуваних діагностичних методик вкрай непривабливі. Аналізи крові важливі для виключення анемії і для стеження за розвитком захворювання, але вони не здатні істотно допомогти в постановці самого діагнозу. Проте при болях у животі і проносі патологічні зміни в цьому аналізі можуть з більшою ймовірністю вказувати на ВЗК, а не на СРК. Цілком достатньо провести загальний аналіз крові, визначити ШОЕ або С-реактивний білок, електроліти та показники функції печінки.
При ЯК поширеність і тяжкість захворювання найбільш точно оцінюються при колоноскопії з біопсією, які беруть для гістологічного дослідження з кожного відділу товстої кишки. Іліоколоноскопія також є гарним методом діагностики БК і дозволяє підтвердити цей діагноз гістологічно; це єдиний спосіб виявлення на ранній стадії ураження клубової або товстої кишки при цьому захворюванні. Рентгенологічне дослідження з прийомом всередину сульфату барію в динаміці допомагає виявляти стриктури тонкого кишечника і норицеві ходи при БК. Для виявлення ураження товстої кишки все ще використовується іригоскопія, але цей метод менш чутливий, ніж колоноскопія, особливо при слабо вираженому захворюванні. Сканування з використанням лейкоцитів, мічених технецием, - інформативний метод оцінки активності патологічного процесу при динамічному спостереженні.
Відрізнити ЯК від БК не завжди просто. Їхні прояви по ряду ознак збігаються, тому БК, обмежена прямої і сигмовидної кишкою, може нагадувати ЯК. Іноді гістологічне дослідження не дозволяє поставити остаточний діагноз, і приблизно в 10-15% випадків діагноз залишається неуточненим, принаймні на якийсь час. У багатьох з таких випадків при подальшому спостереженні виявляється, що у хворого БК.
Лікування
Враховуючи вищесказане, ситуацію полегшує те, що лікування ЯК і БК дуже схоже, але в той же час цей факт може просто відображати обмеженість наших засобів боротьби з цими захворюваннями.
Можливо, наступне покоління лікарських препаратів дозволить більш диференційовано підходити до лікування цих двох захворювань.
Мета терапії при ВЗК полягає в полегшенні симптомів, в індукції ремісії та попередження рецидивів. В даний час медикаментозне лікування призначається за ступеневою схемою.
Сульфасалазин і 5-аміносаліцілати (5-АСА)
Це протизапальні препарати, які використовуються для лікування ВЗК слабкої або помірної активності, але більш широке поширення вони знайшли для підтримання ремісії.
Вони роблять різнобічна дія на імунну систему, зокрема пригнічують запалення - як на поверхні епітеліальних клітин, так і на рівні метаболізму всередині них.
Сульфасалазин був вперше застосований 50 років тому, і він дозволяє досягти ремісію у 35-80% хворих. При його використанні часто (у 20% пацієнтів) спостерігаються побічні ефекти, головним чином нудота, блювота, головні болі і втрата апетиту, але цей препарат досить дешевий.
Немає потреби використовувати нові препарати 5-АСА в інших 80% хворих, у яких при застосуванні сульфасалазину не виникає істотних побічних дій. Виняток становлять, мабуть, тільки молоді чоловіки, так як сульфасалазин ухyдшает показники спермограми.
Сульфасалазин під дією бактерій розщеплюється на сульфапіридин (який обумовлює більшість побічних дій) і активний компонент 5-АСА (месалазин - mesalazine), і тому вивільняється в товстій кишці.
Асакол (asacol) - укладена в особливу оболонку лікарська форма месалазину, яка вивільняється при рН> 7, і олсалазін (olsalazine) - димерной форма 5-АСА, що розщеплюється бактеріями, також діють у дистальних відділах кишкового тракту.
Пентасилу (pentasa) - мікрогранулярная лікарська форма месалазину - вивільняється протягом тонкого кишечника і товстої кишки, тому вона більш ефективна при БК з поразкою клубової кишки. На практиці пентасилу може виявитися також найкращим засобом при ЯК з діареєю, оскільки такі хворі нерідко відзначають виділення з калом незмінених таблеток асакола.
Балсалазід (balsalazide) - інше похідне 5-АСА, яке виявилося ефективним при гострому (помірно важкому або важкому) ЯК і переноситься краще, ніж месалазин [3]. Який би препарат ні вибрати, весь накопичений досвід показує, що для придушення активного захворювання потрібні значні дози (а саме 3,2-4,8 г на добу).
Ректальні препарати месалазину дороги, але відіграють значну роль у лікуванні наполегливої проктоколіта. Нарешті, препарати 5-АСА не позбавлені побічних ефектів: іноді вони підсилюють біль у животі і діарею; крім того, у літературі є ряд повідомлень про виникнення міокардиту, нейропатії, панкреатиту та нефротоксичності.
Кортикостероїди
При ЯК і БК кортикостероїди дозволяють досягти ремісії, проте вони менш ефективні в її підтримці.
При помірно вираженому захворюванні застосовується преднізолон в дозах 30-40 мг, які потім при позитивному ефекті поступово знижуються приблизно до 10 мг. Потім ще більш обережно проводиться скасування цього препарату.
Тривала терапія кортикостероїдами небажана, особливо у молодих пацієнтів. Це пояснюється відомими їх системними ефектами, але ці недоліки можуть бути в деякій мірі подолані за допомогою місцево діючих препаратів при ураженні дистальних відділів кишечника.
Іншим способом обмеження системної токсичності є застосування будесоніду (budesonide), перевага якого полягає в високійспорідненості до глюкокортікоїдним рецепторів і в розщепленні значної його кількості при першому ж проходженні через печінку. Він випускається у вигляді таблеток для поступового вивільнення у клубової і сліпій кишці.
Імуносупресори
Азатіоприн (azathioprine) і в США - 6-меркаптопурин дуже ефективні при хронічних активних ВЗК, при яких не досягається ремісії за допомогою кортикостероїдів, або при частих рецидивах.
Проте до настання ефекту проходить значний час (в середньому 12 тижнів), і приблизно у 10% хворих лікування доводиться припиняти через таких побічних проявів, як нудота або блювота, панкреатит і пригнічення кровотворення.
Є також підвищений ризик інфекції (але не вище, ніж при лікуванні стероїдами) і невелика ймовірність розвитку ризику новоутворень.
Тим не менш азатіоприн в даний час все ширше застосовується для підтримуючої терапії при БК. У дослідженні були отримані обнадійливі результати: у групі, що одержувала цей препарат, частота ремісії склала 42%, а в групі, що приймала плацебо, - всього 7%. Однак для такого ефекту потрібні достатні дози (2 мг / кг на добу). Перевага застосування циклоспорину полягає в швидкому настанні ефекту. Тому він використовується за наступними показниками: як засіб швидкої допомоги при гострих, важких формах БК і ЯК, при відсутності полегшення від високих доз кортикостероїдів. І все ж нефротоксичність цього препарату обмежує його використання в інших ситуаціях.
В даний час кілька нових методик лікування проходять різні фази клінічних випробувань. Ці методики полягають у застосуванні моноклональних антитіл проти окремих цитокінів (таких, як IL-12, TNF-α і проти рекомбінантних цитокінів (IL-10). Попередні результати показують, що дія антитіл проти TNF-α при БК може привести до досягнення ремісії тривалістю кілька місяців. Проте їх застосування обмежене необхідністю вводити препарат внутрішньовенно і його високою вартістю. Талідомід - сильний інгібітор TNF-α - успішно застосовувався в лікуванні ВЗК. В даний час починаються клінічні випробування його нових аналогів, які, як повідомляється, не мають такого важкого дії , характерного для талидомида, як токсичність по відношенню до плоду.
Інші підходи до лікування
Деякі гастроентерологи в якості препаратів першої лінії лікування БК використовують метронідазол і ципрофлоксацин. Часто досягаються ремісії, але рецидиви наступають раніше. Харчування елементними сумішами виявилося успішним за ВЗК у дітей, воно дозволяє досягати ремісії з тією ж частотою, що і при лікуванні кортикостероїдами. Кембриджська дослідницька група нещодавно повідомила про свої попередні результати, які свідчать про ефективність лікування БК за допомогою елементних сумішей. При цьому в раціон поступово вводять окремі види їжі, поки не виявляється той продукт, який викликає загострення захворювання. За деякими даними, у ряду хворих цим методом вдалося домогтися лікування. На жаль, виключають дієти рідко приносять користь при ВЗК, крім тих небагатьох випадків, коли дієта без молока і молочних продуктів може допомогти при ЯК.
Важливо звертати увагу на спосіб життя хворого. Дуже важко зробити так, щоб у нього стало менше стресів, але слід пам'ятати, що стрес може відігравати значну роль у розвитку рецидивів як ЯК, так і БК. Представляється, що куріння має захисну дію при ЯК, проте воно значно погіршує прогноз при БК, тому при цьому захворюванні хворим треба настійно радити кинути палити. Нестероїдні протизапальні препарати часто викликають рецидиви, і по можливості їх слід уникати.
Хірургічне лікування
Оперативне втручання показане при ЯК в тих випадках, коли коліт носить блискавичний характер або якщо при тривалому перебігу захворювання ремісія не досягається, незважаючи на застосування кращих лікарських засобів. При БК, коли розвиваються стеноз і обструкція, іноді доводиться проводити стріктуропластіку або резекцію. При цьому захворюванні хірургічне лікування може також полягати в дренуванні абсцесів або в накладенні анастомозів в обхід запальних мас або свищів.
Коли необхідна госпіталізація
Гострий, важкий коліт є показанням до негайної госпіталізації, до постільної режиму і до внутрішньовенного введення кортикостероїдів. Це означає, що госпіталізувати слід будь-якого хворого з діагнозом виразкового коліту, який проявляється частим кривавим поносом (6 або більше разів на день) і лихоманкою (більше 37 ° С) або тахікардією (більше 90 в хвилину). Анемія (гемоглобін менше 100 г / л), ШОЕ більше 30 мм / год або альбумін менше 35 г / л вважаються цінними додатковими показниками тяжкості нападу.
При помірно вираженому захворюванні лікування повинно полягати в оральному прийомі кортикостероїдів. Таких хворих необхідно невідкладно направляти до поліклініки при лікарні. Легкі випадки слід лікувати препаратами 5-АСА та / або ректальними препаратами стероїдів (або ректальними формами 5-АСА).
У більшості гастроентерологічних клінік охоче консультують також і легкі випадки, подальше ж тривале спостереження зазвичай лягає на плечі лікарів загальної практики. БК, крім самих слабовиражених її форм, в ідеалі необхідно лікувати в клініці, де є гастроентерологічна і хірургічна служба.
Зверніть увагу!
Епідеміологія ВЗК свідчить про те, що ЯК і БК є окремими патологічними станами з загальним етіологічним чинником у вигляді обумовленої генетично, підвищеної сприйнятливості до якогось фактору навколишнього середовища.
Виразковий коліт викликає біль у животі (часто лівобічну), домішки крові та слизу в калі, діарею, часто супроводжується болями і іноді - тенезмами. Крім того, нерідко спостерігаються такі симптоми, як загальне нездужання, втрата апетиту і схуднення.
Хвороба Крона може викликати коліт і виявлятися його симптомами (приблизно в 30% випадків), але частіше вона вражає дистальні відділи тонкого кишечника - або в поєднанні з колітом, або без нього. На відміну від виразкового коліту, хвороба Крона може вражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту - від рота до ануса, викликаючи трансмуральном запалення з двома важливими наслідками: стриктурами й норицями. Якщо виразки загоюються і залишають після себе фіброзний стеноз, то з'являються симптоми обструкції. Пацієнти нерідко вказують на певне місце, де часом виникають припухлість і біль. У правій здухвинній ямці може пальпувати хворобливе освіту.
Запальні захворювання кишечника зазвичай то загострюються, то вщухають, з чергуванням періодів ремісії і рецидивів.
У багатьох пацієнтів з синдромом подразненої кишки (СРК) зрештою доводиться виконувати колоноскопію для виключення запальних захворювань кишечника - у цих двох патологічних станів є деякі загальні ознаки. Звичайно, домішки крові в калі не характерна для СРК. Інший, корисний для диференціації ознака - це наявність нічних симптомів, які вельми рідкісні при СРК.
Ректороманоскопію і біопсію задньої стінки прямої кишки необхідно виконувати якомога раніше (в ідеалі - при першому зверненні хворого до лікаря), так як в цьому випадку ефективне лікування може бути розпочато невідкладно.
Лікування ЯК і БК багато в чому однаково. Мета терапії при ВЗК полягає в полегшенні симптомів, в індукції ремісії та запобігання рецидиву. В даний час лікарська терапія часто призначається за ступеневою схемою.
Що сказати хворому?
У вас захворювання, яке буде тривати все життя і яке поки що неможливо повністю вилікувати.
Іноді запалення буде відступати, і вас при цьому не будуть турбувати прояви захворювання. Такі періоди називаються «ремісіями». Наше завдання полягає в тому, щоб ремісії максимально продовжити.
Час від часу, іноді досить довго, вам доведеться приймати протизапальні ліки, щоб досягти ремісії та попередити рецидиви захворювання.
Для жінок дітородного віку немає причин, по яких вам не можна було б завагітніти і мати здорову дитину.
У деяких хворих вагітність може привести до загострення захворювання, в інших вона, навпаки, поліпшує стан. Якщо можливо, заздалегідь інформуйте нас про планованої вагітності, щоб ми могли підібрати безпечні для плоду препарати.
Останні кілька років хвороба у вас протікала у м'якій формі, тому мабуть, що вона буде носити такий же характер і в майбутньому. Зрозуміло, ми будемо продовжувати ретельно спостерігати за її перебігом, щоб упевнитися в цьому.
У нас є кілька листівок для хворих, в яких ви можете знайти більш детальну інформацію. Якщо у вас виникнуть які-небудь питання, ми охоче відповімо на них.
Хворі з виразковим колітом
У більшості випадків захворювання протікає в легкій формі, для лікування якої досить прийому таблеток.
Доводиться визнати, що у невеликого числа хворих виразковий коліт набуває важку форму, через що іноді доводиться видаляти товсту кишку. Це може означати, що у хворого на шкіру живота буде виведена клубова кишка (з калоприемников), але у таких пацієнтів пізніше зазвичай вдається відновити безперервність кишечника і природне проходження кишкового вмісту.
При правильному лікуванні вам стане краще, і ви зможете продовжувати вести повноцінне і активне життя.
Якщо захворювання вражає всю товсту кишку, то приблизно через 8-10 років вам треба буде регулярно проводити колоноскопії - раз на рік або раз на два роки. Це робиться для того, щоб не пропустити рідкісні випадки розвитку ракових змін на тлі тривалого запалення.
Пацієнти з хворобою Крона
Хвороба Крона у деяких пацієнтів протікає досить легко, в окремих випадках - вельми важко, між цими двома крайнощами можуть бути всі відтінки «спектра» ступеня тяжкості.
В даний час за допомогою ліків і операцій вдається домагатися набагато більших результатів лікування, ніж раніше. Проводяться дослідження з новими методиками терапії, які дозволять досягти подальших успіхів.
У газетах і по телевізору з'являються повідомлення про зв'язок між хворобою Крона і кір, а також розповіді про роль бактерій, що проникають із організму корови в молочні продукти. Ці повідомлення представляють певний інтерес і активно перевіряються вченими. Проте до цих пір немає переконливих доказів, що ці чинники дійсно викликають хворобу Крона.
Дуже важливо, щоб ми не втрачали вас з поля зору. Навіть якщо прояви хвороби вас сильно не турбують, вам потрібно буде продовжувати регулярно відвідувати лікаря.
Список літератури
1. Shivananda S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L., van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996; 39 (5): 690-697.
2. Inflammatory Bowel Disease, Allan, RN et al (eds). London: Churchill Livingstone, 1997.
3. Green JR, Lobo AJ, Holdsworth CD, Leicester RJ, Gibson JA, Kerr GD, Hodgson HJ, Parkins KJ and Taylor MD Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114 (1): 15-22.
Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-service.ru