Загальні відомості

Збудники малярії відносяться до типу Sporozoa, кл. Coccidea, отр. Haemosporida, цьому. Plasmodiidae. Відомо чотири види плазмодіїв - збудників трьох клінічних форм малярії людини: Plasmodium vivах - збудник триденної малярії; Р.оvalе - збудник ovale-малярії (типу триденної); Р.malariae - збудник чотириденної малярії; Р.fаlciраrum - збудник тропічної малярії.

Цикл розвитку малярійних паразитів відбувається зі зміною власників. Безстатеве розмноження, або шизогонія, протікає в клітинах печінки хворого малярією (преерітроцітарная шизогонія) і в еритроцитах (еритроцитарна шизогонія). Висловлено припущення про наявність параерітроцітарного циклу у Р.vivax і Р. ovalе. Статеве розмноження з подальшою спорогоніі відбувається в організмі комара роду Аnорhеlеs.

Виділяють дві форми захворювання: щодо доброякісну - з минущої гіперпірексії і тенденцією до багаторазових рецидивів, яка викликається P. vivax, P. ovale, P. malariae, і прогресуючу - зі злоякісним перебігом, яка без лікування часто закінчується летально і викликається P. falciparum.

Діагностика малярії

Попередній діагноз малярії встановлюють на підставі клініко-епідеміологічних даних, підтверджується він виявленням плазмодіїв малярії в крові. Характерними клінічними симптомами хвороби є: типові гарячкові пароксизми з приголомшливими ознобами, швидким підйомом температури до високих цифр з подальшим профузним потім, правильний інтермітуючий характер лихоманки з чергуванням нападів через одні або дві доби, спленогепатомегаліческій синдром, іноді хворобливість печінки та селезінки при пальпації, анемія, зміни лейкограми. Звертає на себе увагу блідо-жовтий колір шкірних покривів при значній тривалості перебігу хвороби, герпетичні висипання на губах і крилах носа. Певне діагностичне значення має наступ гарячкових пароксизмів в першу половину дня, що особливо характерно для триденної малярії. Необхідно мати на увазі, що при овалі-малярії приступи спостерігаються, як правило, у вечірні години. Цілком задовільний стан хворого в періоди апірексіі, між нападами, також характерно для малярії. Отже, за наявності у хворого регулярно чергуються пароксизмів типу трьох-або чотириденної інтермітуючій лихоманки, збільшеної печінки та селезінки і хворобливості їх при пальпації, а також анемії лікар насамперед повинен подумати про малярії і після обов'язкового уточнення епідеміологічних даних негайно провести дослідження крові на наявність у ній плазмодіїв.

Найбільші труднощі виникають при діагностиці тропічної малярії у зв'язку з особливостями клінічного перебігу її. При цій формі хвороби часто відсутній такий характерний для інших форм малярійної інфекції ознака, як інтермітуюча лихоманка, а спостерігається неправильно реміттірующая, щоденна лихоманка або постійна. Коливання температури незначні, невираженими можуть бути озноби і поти. Поряд з цим хворого нерідко турбують сильні головні болі, міалгії, болі в животі нудота, блювота, пронос, іноді з'являються виразна иктеричность склер, біль у правому підребер'ї і т.д. Все це при неповно зібраному епідеміологічному анамнезі і недостатньому клінічному обстеженні хворого, коли лікар, особливо в амбулаторних умовах забуває про необхідність досліджень печінки та селезінки може вести його думку від істинного діагнозу. Ставлять діагноз грипу, гарячкового стану, харчової токсикоінфекції, вірусного гепатиту, менінгіту та ін, що в якійсь мірі свідчить про неспецифічність і схожості окремих симптомів при малярії та перерахованих хворобах, а також про надмірне уваги лікаря до локальних і больовим симптомам і недооцінку клініко-епідеміологічного симптомокомплексу в цілому.

В ендемічних малярійних осередках у всіх випадках остроліхорадочной хвороби перш за все слід думати про малярії і відповідно до цього проводити ретельно опитування хворого та клінічне обстеження його, а потім дослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв, бажано екстрене. Якщо немає умов для проведення лабораторного дослідження, то при підозрі на малярію зазвичай призначають курс протималярійного лікування. В ендемічних осередках спостерігається тенденція до гіпердіагностики малярії, що, однак, набагато менш небезпечно, ніж гіподіагностиці поза ендемічних вогнищ при завезенні малярії.

Певну допомогу в діагностиці можуть надати результати загального аналізу крові, якщо виявляється анемія, яка вважається одним з постійних ознак малярії. Однак у перші дні хвороби вона може бути відсутня, навіть в перший тиждень зазвичай не виражена, оскільки втрата якоїсь частини еритроцитів внаслідок гемолізу компенсується викидом крові з депо організму. Закономірним є підвищення числа ретикулоцитів як показника компенсаторної активності еритропоезу, що також використовується в діагностиці.

Високий лейкоцитоз при малярії зустрічається дуже рідко, в основному при злоякісному перебігу тропічної малярії. Поетоіу при наявності лейкоцитозу взагалі правильніше думати про іншої хвороби, а не про малярії, крім перніциозної форм її. Характерні для малярії високі показники ШОЕ, так само як і анемія, виявляються при значній тривалості хвороби. У ранні терміни ШОЕ може залишатися в межах норми, що не повинно дезорієнтувати лікаря.

У практичній роботі при дослідженні крові на наявність малярійних плазмодіїв користуються в основному методом товстої краплі. Перевага цього методу полягає в тому, що для приготування товстої краплі використовується в 30-50 разів більше крові, ніж для тонкого мазка, і тому концентрація паразитів в одному полі зору товстої краплі в десятки разів більше, ніж у мазку. Отже, виявити паразитів в товстій краплі значно легше, ніж у мазку, що особливо важливо при мізерної паразитемией. У добре приготованої (не дуже товстою і не тонкої) краплі в полі зору можна побачити 10-15 лейкоцитів. Товсті краплі забарвлюють без попередньої фіксації, тому еритроцити при промиванні водою вилуговуються і паразити деформуються, у зв'язку з чим встановити вид паразита іноді важко. У таких випадках потрібне додаткове дослідження мазка, який фіксують перед забарвленням. У ньому добре видно деталі морфології паразита і зміни уражених еритроцитів.

Для паразитологічного підтвердження діагнозу малярії необхідне виявлення безстатевих стадій розвитку паразита, тобто трофозоітов і шизонтів.

Взяття крові, приготування тонкого мазка і товстої краплі.

У медичній практиці дослідження крові з метою виявлення малярійних паразитів проводиться для встановлення діагнозу малярії, у випадках контрольного обстеження хворих на малярію або епідеміологічного обстеження населення для з'ясування ступеню поширення цього захворювання.

Паразити виявляються в крові як на висоті нападів хвороби, так і в проміжках між ними.

При виготовленні мазків палець тримають проколом вгору. До виступила краплі крові торкаються нижньою поверхнею предметного скла, відступивши на 1,5 - 2 см від вузького краю. Потім скло перевертають, беруть в ліву руку, а в праву - предметне скло з шліфованими краями і сточеними куточками, Його вузьким краєм під кутом 45 ^про стосуються краплі крові. Кров розтікається по краю шліфованого скла, після чого швидким рухом цього скла вперед роблять мазок. Останній повинен бути тонким (еритроцити не повинні налягати один на одного) і розташовуватися в середній частині скла, не доходячи до його бічних сторін і протилежного краю, так як уражені еритроцити в значній мірі групуються по периферії мазків.

При виготовленні товстих крапель палець повертають проколом вниз. До виступаючим краплях крові торкаються предметним склом, на яке беруть 2 - 3 краплі крові і потім голкою або кутом іншого предметного скла кров розмазують, щоб отримати на склі овал діаметром близько 1 см або смугу довжиною 2 - 3 см. Шар крові не повинен бути занадто товстим, так як в останньому випадку при висиханні він перетворюється на скоринку і легко відстає від скла. Після виготовлення товстих крапель їх висушують, поклавши скла на горизонтальну поверхню. Для прискорення висихання стекол їх можна поміщати в термостат (30 - 35 ^о С).

Мазки крові висушують на повітрі, фіксують і забарвлюють. Для фіксації застосовують метиловий спирт (експозиція 3 - 5 хв), етиловий 96% спирт (15 хв) або суміш Нікіфорова: абсолютний етиловий спирт і ефір в рівних співвідношеннях (20 хв). Фіксовані мазки висушують на повітрі і фарбують за методом Романовського - Гімза. Тривалість фарбування - 30 - 45 хв. Після забарвлення препарат промивають слабким струменем води і висушують на повітрі

Товсті краплі після висушування на повітрі забарвлюються фарбою Романовського - Гімза без попередньої фіксації. Техніка фарбування така ж, як при фарбуванні мазка. При цьому відбувається вилуговування (гемоліз) гемоглобіну з еритроцитів, та фарбуються лейкоцити, кров'яні пластинки і плазмодії

Плазмодії малярії в мазку крові.

Plasmodium vivax на початку розвитку в еритроциті має вигляд кільця, центральна частина його зайнята великої вакуолью, яка відтісняє ядро і цитоплазму до периферії клеткі.В цитоплазмі плазмодія пігмент відсутній. На цій віковій стадії плазмодій займає близько 1 / 3 об'єму еритроцита. Нерідко зустрічаються 2 - 3 кільця в одному еритроциті. Внаслідок порушення цілісності ядра плазмодія під час підсихання мазка крові іноді в кільці видно як би два ядра, розташовані поряд або на деякій відстані одне від іншого.

Слідом за стадією кільця слід стадія власне шизонт, яка триває близько 30 - 32 ч. Шизонти умовно поділяються на малі (юні), середні (амебоподібним) і великі (зрілі). У юному шизонт, на відміну від кільця, ободок цитоплазми потовщений на стороні, протилежній ядра; в цитоплазмі містяться дрібні зерна пігменту. Середні шизонти зазвичай мають неправильну форму амебоподібну з однією або декількома вакуолями. Розмір їх дорівнює 1 / 2 - 2 / 3 діаметра еритроцита. По всій цитоплазмі шизонт розкиданий темно-бурий або золотисто-бурий пігмент. Зрілі шизонти займають майже весь еритроцит. Вони мають круглу або овальну форму, без псевдоподий; цитоплазма без вакуолі. Пігмент у зрілих шизонтів збирається в купки (35 - 40 окремих зерняток).

Після дозрівання шизонтів настає стадія їх розподілу. Подільний шизонт має кілька ядер. Їх число після закінчення поділу варіює від 14 до 22 (зазвичай буває 16 -18 ядер). Іноді, якщо поділ почалося раніше, ніж шизонт досяг свого граничного розміру, утворюється лише 10-12 ядер. Після поділу ядра паразит розпадається на мерозоїти; утворюється морула. Пігмент до цього часу збирається в 1 - 2 купки. Потім оболонка еритроцита розривається, мерозоїти виходять у плазму крові (меруляція) і знову впроваджуються в еритроцити. Стадія поділу триває близько 6-8 годин. В одному еритроциті можуть знаходитися відразу два плазмодія на одній або різних стадіях розвитку. Весь цикл безстатевого розвитку плазмодія займає 48 годин.

Після декількох циклів шізогоніі з деяких мерозоїтів розвиваються чоловічі і жіночі статеві клітини - гаметоцити. Цілком сформувався жіночий гаметоціт (макрогаметоціт) більші чоловічого і, як правило, займає весь обсяг збільшеного еритроцита. Він має порівняно невелике, інтенсивно забарвлене в рубіновий колір, компактне ядро, розташоване на периферії клітини. У темно-блакитний протоплазмі рівномірно розсіяні майже чорні паличкоподібні частинки пігменту. Макрогаметоціт дуже схожий на великий шизонт, від якого його не завжди легко відрізнити. Іноді в одному еритроциті виявляються два макрогаметоціта.

Чоловік гаметоціт, або мікрогаметоціт, має велике, пухке, світло-рожеве, центрально розташоване ядро. Блідо-блакитна цитоплазма з рясно розсіяним в ній коричневим пігментом оточує ядро ​​вузькою облямівкою. Подвійні інвазії мікрогаметоцітамі одного еритроцита зустрічаються рідше, ніж макрогаметоціта. Число гаметоцітов Plasmodium vivax у крові зазвичай невелика. З'являються вони на другий - третій день захворювання, але виявляються правило, лише на 13-14-й день, коли кількість їх значно зросте.

Еритроцити, уражені Р. vivax, збільшуються в розмірах у порівнянні з нормальними майже в 1,5 рази. У них з'являється червонувато-фіолетова зернистість (зернистість Шюффнера). Вона буває особливо чітко виражена в перефарбованих препаратах, що утруднює виявлення паразита. Сам інвазірованний еритроцит поступово знебарвлюється і блідне.

P. malariae на стадії кільця не відрізняється від відповідної форми P.vivax. У еритроциті зустрічається не більше одного кільця. Шизонти мають правильну, найчастіше округлу форму, нерідко зустрічаються і стрічкоподібні шизонти, які виявляються звичайно в тонких ділянках мазка, де кров підсихає швидше. У протоплазмі шизонтів розкиданий рясний пігмент у вигляді грубих округлих темно-бурих грудочок. Морула складається з 6 - 12 (частіше з 8) мерозоїтів, розташованих навколо купки пігменту як пелюстки квітки ("квітка маргаритки").

Гаметоцити за формою схожі з гаметоцітов Р. vivax, але більш дрібні. Досить багатий пігмент представлений грубими, круглими зернами. У мікрогаметоціта вони коричневі, у макрогаметоціта - темно-коричневі, майже чорні. Гаметоцити в крові хворих виявляються в незначній кількості не раніше другої-третьої тижні від початку захворювання.

Еритроцити, уражені P.malariae, не збільшуються в розмірах, тому плазмодії цього виду в них більш дрібні, ніж Р. vivax.

Тривалість еритроцитарної стадії шізогоніі при чотириденної малярії складає 72 години.

Plasmodium falciparum у периферичній крові знаходиться, як правило, на стадії кільця. Діаметр кілець на початку їх розвитку не більше 1 / 5 діаметра еритроцита, що має діагностичне значення, тому що кільця інших видів плазмодіїв в цей період значно більшими. При подальшому розвитку розміри кілець P. falciparum збільшуються і відрізнити їх від відповідної стадії інших видів плазмодіїв стає важче. Проте слід мати на увазі, що в одному еритроциті часто перебувають 2-3 кільця P.falciparum, а кільце P. malariae буває тільки одне. Еритроцити ж з двома або трьома кільцями P.vivax зазвичай вже збільшені, обесцвечени і містять зернистість Шюффнера, тоді як величина еритроцитів, інвазованих P.falciparum, залишається колишньою і зернистість в їх цитоплазмі відсутній. Іноді зустрічаються незамкнуті кільця P. falciparum.

При звичайному перебігу тропічної малярії в мазках виявляються тільки кільця, тому що подальший розвиток P.falciparum проходить в капілярах внутрішніх органів. Лише в дуже важких випадках захворювання шизонти і діляться форми зустрічаються, хоча і в невеликій кількості, в периферичної крові. Шизонти дрібні, заповнюють не більше 2 / 3 еритроцита, за формою схожі з шизонтами чотириденної малярії. Для них характерне швидке зникнення вакуолей і раннє скучіваніе грудочок темного пігменту. Морула складається з 12 - 24 дрібних мерозоїтів, які розташовуються безладно навколо купки пігменту.

Сформовані гаметоцити мають полулунную форму або нагадують банан. Макрогаметоціта більш вузькі, витягнуті, забарвлюються в блакитний, синювато-сірий колір. У центрі знаходиться компактне, забарвлене в червоний колір ядро, прикрите чорними, неправильної форми грубими грудочки пігменту, внаслідок чого воно здається темним. Мікрогаметоціти коротші (особливо молоді). Цитоплазма їх рожево-сіра або бузкова; ядро ​​блідо-рожеве, велике, нечітко відмежовані від цитоплазми. 3ерна пігменту нечисленні, грубі, коричневі, розсіяні по всій клітці паразита, кілька концентруючись в середній її частині.

Гаметоцити повністю заповнюють і розтягують еритроцити (у довжину їх розмір може досягати двох діаметрів еритроцитів), тому буває видно тільки вузька плівка еритроцита на увігнутій стороні полумісячну.

У крові хворих на тропічну малярію можуть зустрічатися тільки одні гаметоцити, що спостерігається після проведеного курсу лікування шізонтоціднимі препаратами, до яких гаметоцити досить стійкі. Еритроцитарна стадія шізогоніі при тропічній малярії триває 48 год

Plasmoium ovale на різних стадіях еритроцитарного циклу розвитку має схожість з відповідними стадіями P.vivax або P.malariae. Уражені плазмодієм еритроцити збільшуються в розмірах і приймають незграбну або овальну форму (звідси назва паразита); деякі з них з фестончатимі краями. Еритроцити знебарвлюються і в їх цитоплазмі з'являється зазвичай добре виражена зернистість Джеймса, схожа на зернистість Шюффнера в еритроцитах, інвазованих Р.vivax. У мазку зустрічаються кільця і ​​шизонти Р.оvаlе, схожі на такі ж стадії P. malariae, але з більш великими ядрами. Пігмент у вигляді темно-бурих грудочок розкиданий по всій цитоплазмі шизонт. При меруляціі зібрані в купку грудочки пігменту лежать не в центрі еритроцита, як у P.malariae, а збоку, між безладно розташованими мерозоїтів. Паразит ділиться на 6-12 мерозоїтів (частіше на 8), весь цикл розвитку в еритроцитах займає 48 годин.

Гаметоцити подібні з гаметоцітов Р. vivax.

Плазмодії малярії в товстій краплі.

У товстій краплі шар крові у багато разів товщі, ніж у тонкому мазку, тому число малярійних паразитів в полі зору при перегляді краплі значно збільшується. Одне поле зору товстої краплі відповідає приблизно 60-80 полях зору тонкого мазка, завдяки чому скорочується час перегляду. Це і визначає значення методу товстої краплі для дослідження крові на плазмодії та інших паразитів крові. Метод товстої краплі нерідко дозволяє швидко виявити паразитів в тих випадках, коли в тонкому мазку їх не вдається знайти навіть при досить тривалому мікроскопірованіі. Метод товстої краплі є обов'язковим при діагностиці малярії, як у випадках її клінічних проявів, так і при епідеміологічному обстеженні.

Малярійні плазмодії в товстій краплі виглядають дещо інакше, ніж у мазку, тому що внаслідок руйнування еритроцитів при фарбуванні нефіксованих мазків крові плазмодії піддаються деформації і лежать в полі зору вільно. Вони зменшуються в розмірах, змінюються їхні обриси. Ці зміни проявляються в різному ступені у різних видів паразитів. Крім того, при перегляді краплі не можна використовувати такий важливий діагностична ознака як зміна еритроцитів.

Фарбуються плазмодії в товстій краплі так само, як і в мазку: ядро ​​має різні відтінки червоного, а цитоплазма - блакитного або сірувато-синього кольору.

Plasmodium vivax на стадії кільця рідко зберігає властиву цьому віку форму. Кільця, як правило, розірвані. Біля звичайно окремо розташованого невеликого червоного ядра знаходиться грудочку округлилася цитоплазми. Часто цитоплазма разом з ядром утворюють фігури, що нагадують знак оклику, кому або пропелер.

Цитоплазма амебовідних шизонтів зазвичай розірвана на окремі частини, серед яких знаходиться ядро, що лежить або окремо, або в одному з грудочок цитоплазми, у більш великих обривках цитоплазми видно зернята пігменту. Такі розірвані шизонти часто можуть служити діагностичним ознакою P.vivax, тому що стадія амебоподібним шизонт найбільш тривала і взяття крові тому частіше відбувається в цей період. Добре зберігаються в товстій краплі великі шизонти, що діляться їх форми і морули, які мають приблизно той же вигляд, що і в мазку. Макрогаметоціта зазвичай зберігають круглу або овальну форму, але іноді приймають неправильні обриси внаслідок надриву цитоплазми. Мікрогаметоціти пошкоджуються частіше. Нерідко ядра їх розташовуються окремо від блідо забарвлених (іноді майже не помітних) обривків цитоплазми, що містять пігмент. Про наявність гаметоцітов можна судити лише при виявленні мікрогаметоцітов, тому що макрогаметоціта практично не відрізняються від великих шизонтів. У добре забарвлених і особливо виразно в перефарбованих препаратах нерідко можна бачити, що плазмодії лежать на напівпрозорих рожевих дисках - стромі еритроцитів, в яких вони перебували. Найчастіше ці диски можна виявити в більш тонкому шарі крові по краях препарату. Наявність таких "тіней" еритроцитів - важливий діагностична ознака P.vivax.

Plasmodium malariae в товстій краплі значно менше змінений, ніж Plasmodium vivax. Кільця цих видів подібні між собою, але в препаратах Р. malariae кілець звичайно буває більше. Шизонти дрібні, круглої або овальної форми, без вакуолі, з грудочки темного пігменту по периферії цитоплазми. Морула складається з 6 - 12 мерозоїтів, що зберігають форму "розетки" або розкиданих безладно навколо купки пігменту, гаметоцітов мають такий же вигляд, як і в мазку, подібні з гаметоцітов Р. vivax, але дрібніші їх.

Plasmodium falciparum на початку хвороби представлений лише стадією кільця; в більш пізній період виявляються також гаметоцити. У товстій краплі, як і в мазку, шизонти виявляються зазвичай лише у важких випадках, але і при звичайному перебігу хвороби при ретельному мікроскопірованіі в товстій краплі, як правило, можна знайти окремі шизонти або діляться плазмодії. Кільця Р.falciparum часто зберігають свою звичайну форму, але іноді деформуються і розриваються. У цих випадках видна червона крапка (ядро) і лежав поруч маленький клубочок цитоплазми. Якщо в препараті кілець мало або вони недостатньо пофарбовані, що ускладнює діагностику, рекомендується повторити дослідження крові через 12 - 24 годин. У цьому випадку при тропічній малярії знову будуть виявлені кільця, а при триденній і чотирьохденній її формі - шизонти відповідних стадій. Гаметоцити, як правило, зберігають ту ж характерну форму, що і в мазку; лише ті з них, які видно в поперечному перерізі або під кутом, мають овальну або круглу форму. Однак наявність грубих коричневих зерен пігменту, зібраних у купку, і обідка цитоплазми навколо них дозволяє і в цих випадках розпізнати макрогаметоціт. У мікрогаметоціта пігмент представлений поодинокими грубими зернами і діагностувати його важче.

Plasmodium ovale в препаратах краплі на стадіях кільця і власне шизонт подібні з P.malariae і відрізняються від них практично лише тим, що нерідко лежать на тлі слабко забарвлених в блідо-рожевий колір дисках строми еритроцитів з грудочки зернистості, яка більш помітна в крайовій, швидше висихає зоні препарату, де гемоліз припиняється швидше.

При масових дослідженнях крові на малярійні плазмодії в першу чергу вивчають препарати товстої краплі. У кожному препараті необхідно переглянути не менш 100 полів зору. При необхідності уточнити вид або стадії розвитку плазмодіїв досліджуються тонкі мазки.

При оформленні результатів дослідження крові вказуються види знайдених плазмодіїв, а в разі виявлення P.falciparum перераховуються також виявлені вікові стадії його розвитку.

Серологічна діагностика малярії.

Малярійні антитіла з'являються в крові після 2-3-го нападу, досягають максимального рівня на 4-6 тижні, потім при відсутності реінфекції титр їх поступово знижується, зберігаючись на низькому рівні протягом 6 міс. і більше. Виявляють їх за допомогою реакції непрямої флюоресценції, РНГА, реакції ензіммеченних антитіл.

Для постановки РНІФ необхідні специфічні антигени, у якості яких використовуються товсті краплі інфікованої крові, що містить паразитів малярії людини або мавп, які за антигенною структурою близькі паразитам людини, і сироватки проти IgG людини, мічені ізотіоцианатом флюоресцеіна. Нижній поріг специфічної для малярії реакції дорівнює, за даними різних авторів, 1:20, 1:80, 1:160.

Методика РНГА добре відома. Результати реакції вважаються позитивними в розведенні 1:40 і вище. При порівняльному вивченні встановлено, що РНГА поступається РНІФ в чутливості і специфічності в ранні терміни - перші 2 тижні хвороби.

В останні роки для діагностики паразитарних хвороб, у тому числі малярії, використовують новий перспективний серологічний тест - РЕМА. Основу методу складає використання антигенів або антитіл мічених ферментами. Для діагностики малярії в РЕМА використовується розчинний антиген з еритроцитарних паразитів. РЕМА відрізняється високою чутливістю і точністю обліку результатів за допомогою інструментальних методів - на фотоелектроколориметри або спектрофотометрі.

Більшість серологічних методів діагностики малярії (пасивна гемаглютинація, преципитация в гелі, зв'язування комплементу та ін) не отримали широкого поширення внаслідок складної методики їх постановки, необхідність спеціальної підготовки персоналу, наявності особливого лабораторного обладнання і стандартизованих антигенів, а також з-за недостатньої специфічності результатів . Навіть найкращий з цих методів - метод непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), грає в лабораторній діагностиці малярії лише другорядну роль.

У всіх випадках діагностики малярії основною є паразитологічна діагностика шляхом приготування та вивчення препаратів товстої краплі і тонкого мазка.

Диференціальна діагностика.

1. Хворі малярією часто поступають в стаціонар з діагнозом Грип.

При схожості таких ознак, як гострий початок хвороби, нерідко з ознобом, восокая гарячкова реакція, головний біль, болі в м'язах, попереку, герпетичні висипання, при Гіппо на відміну від малярії відзначається виражена інтоксикація, сильний головний біль зазвичай в області чола і надбрівних дуг , слабкість, розбитість, що зберігаються і при зниженні температури, уумеренная гіперемія обличчя, світлобоязнь, біль при рухах очима, носові кровотечі, часта відносна брадикардія і гіпотонія, симптоми ураження верхніх дихальних шляхів: закладеність носа, першіння в горлі, сухий кашель, гіперемія зіву і зернистість на м'якому небі; печінка і селезінка не збільшуються. Облік епідеміологічних даних (прибуття хворих з ендемічних вогнищ) та дослідження крові на наявність малярійних паразитів є вирішальними для діагнозу.

2. Первинну триденну малярію з реміттірующей інтерстиціальної лихоманкою і тропічну малярію з неправильною, реміттірующей лихоманкою або лихоманкою постійного типу доводиться диференціювати від черевного тифу або паратифу. У подібних випадках слід враховувати зазвичай поступовий розвиток хвороби при черевному тифі та паратифах, загальмованість хворих, постійний головний біль, анорексію, часту відносну брадікордію з дикротия пульсу, гіпотонію, «тифозний мова» - потовщений і з відбитками зубів, обкладений густим білим або сіро- брудним нальотом в середній частині і вільними від нальоту краями і кінчиком мови, наявність розеолезной висипу в області грудей і живота, метеоризм і бурчання при пальпації в ілеоцекального області, позитивний симптом Падалки (укорочення перкуторного звуку в правій здухвинній області внаслідок запалення мезентеріальних вузлів і групових лімфатичних фолікулів у тонкій кишці - пеєрових бляшок), збільшення печінки і в меншій мірі селезінки, наявність тифозного статусу. Діагноз підтверджується постановкою реакції Відаля, РНГА, а також виділенням збудника черевного тифу з крові і при посівах калу і сечі.

Наявність при бруцельозі інтермітуючій або реміттірующей лихоманки, збільшення печінки, селезінки, подібні зміни крові, помірна гіпохромна анемія, лейкопенія, еозінопенія, зниження рівня гранулоцитів, відносний лімфо-і моноцитоз можуть привести до помилкового діагнозу малярії. Для бруцельозу крім названих симптомів, характерна відносно задовільний стан хворих при високій температурної реакції, зазвичай нічні профузні поти, комбіноване ураження органів і систем, перш за все опорно-рухового апарату, а також урогенітальної, нервової та інших систем. Поряд з обов'язковими дослідженнями крові на наявність малярійних плазмодіїв використовуються серологічні реакції Райта і Хеддльсона, які стають позитивними на 1-2-му тижні хвороби (діагностичний титр 1:200), РСК, РНГА, РНІФ, а також внутрішньошкірна, алергічна проба Бюрне.

3. У деяких випадках малярію необхідно диференціювати від сепсису різного походження. Відрізняють його від малярії за наявністю септичного вогнища в організмі і вхідних воріт інфекту, гектического характеру температури, різкою пітливості і постійних ознобов, геморагічних висипань на різних ділянках шкіри, у тому числі і на слизовій оболонці очей (плями Лукіна-Лібмана), значного збільшення селезінки при м'якій (!) консистенції її, високої ШОЕ при вираженому нейтрофільному лейкоцитозі і, нарешті, виділення збудника хвороби з крові.

4. Вісцеральний лейшманіоз має багато схожих з малярією симптомів, і тому «майже кожному хворому з вісцеральним лейшманіозом ставлять на початку захворювання діагноз малярії» [Тареев Є. М., 1946]. На відміну від малярії для вісцерального лейшманіозу характерні наявність первинного афекту у вигляді папули на місці укусу москіта, поступовий початок, млявість, адинамія, порцеляновий блідість шкірних покривів, завзята тривала неправильна реміттірующая лихоманка, в 20-30% випадків лихоманка з двома підйомами температури протягом діб, збільшення

периферичних і вісцеральних лімфатичних вузлів, велика, іноді величезних розмірів селезінка, зазвичай безболісна, загальне виснаження, великий живіт, різко виражена лейкопенія (2000-800 лейкоцитів в 1 мкл), гранулоцитопенія, помірна або важка анемія, гіперпротеінемія (при малярії - гіпопротеїнемія). Остаточно діагноз вісцерального лейшманіозу ставлять за результатами серологічних тестів - РСК і РНІФ або після виявлення в пунктаті кісткового мозку, лімфатичних вузлів або селезінки збудника хвороби - Leishmania donovani.

5. Від захворювань системи крові допоможе віддиференціювати малярію, неодноразове паразитологічні дослідження крові хворого, а також наявність специфічних змін кісткового мозку.

ЛІКУВАННЯ.

Хворі малярією підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційний стаціонар, де їм проводять етіотропну купірується і радикальну (vivax-ovale) терапію, а також патогенетичне і симптоматичне лікування.

Для етіотропного і радикального лікування малярії застосовують ряд препаратів: похідні 4-амінохоліна (хлорохін, амодіахін, нівахін, плаквеніл),

8-амінохіноліну (примахин), хінін, прогуаніл (піріметамін), сульфаніламіди.

4-амінохіноліну діють на здатність паразита поглинати гемоглобін

еритроцитів, що містить необхідні для розвитку плазмодія амінокислоти,

порушують також функцію ДНК. Препарати малотоксичні, але іноді виникають диспептичні явища, головний біль, дерматит. При тривалому лікуванні можливе токсичну дію на очі, зокрема на сітківку. Вагітність не вважається протипоказанням до їх застосування.

8-амінохіноліну (примахин) діють на мітохондрії паразитів, перш за все тих форм, які розвиваються в печінці. При прийомі всередину препарати добре всмоктуються, концентрація їх у крові досягає максимуму через 6 год; швидко метаболізуються, помірно концентруються в тканинах. При лікуванні 8-амінохіноліну можуть виникати диспепсичні явища, метгемоглобінемія,

гемолітична анемія, особливо в осіб з генетично обумовленим дефіцитом

глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.

Прогуаніл (піриметамін) є бігуанідом, інгібує фермент, який перетворює фолієву кислоту в фолінову (переважно в клітинах паразита, але не в тканинах людини). Непогано всмоктується з кишечника і зв'язується в основному з білками плазми крові, мало концентрується в тканинах. Побічна дія препарату проявляється диспепсією.

Ефективна терапія цього захворювання повинна бути спрямована на форми збудника, що знаходяться як у крові, так і в тканинах.

Тому протималярійні препарати прийнято розділяти на кілька груп.

1. Гематошізотропние (активні щодо безстатевих еритроцитарних плазмодіїв) - хінгамін, хінін, гідроксіхлорохін, акрихін, сульфаніламіди, сульфоніл.

2. Гістіошізотропние (активні щодо безстатевих тканинних форм) - примахин, хіноцід (довгостроково існуючі латентні внеерітроцітарние форми), хлорідін, бігумаль (преерітроцітарние тканинні шизонти).

3. Гамонтоцідние або гамотропние (активні щодо статевих форм) - примахин, хіноцід, бігумаль, хлорідін (перші два діють гамонтоцідно).

4. Споронтоцідние (порушують процес утворення спорозоїтів в організмі комара) - хлорідін і бігумаль.

1. Купируются терапія при всіх формах неускладненій малярії проводиться за загальноприйнятою схемою.

Оскільки клінічні прояви малярії це наслідок перетворень малярійного

плазмодія, що знаходиться в еритроцитах, тому для прекрашения гострих проявів хвороби призначають гематошізотропние кошти. Найбільш ефективні в цьому випадку 4-амінохіноліну, наприклад хлорохін.

Хворі, які не мають імунітету проти малярії, отримують триденний курс лікування.

Вони приймають 1). хлорохін (1,0 г на перший прийом, через 6 год - 0,5 г, а потім по 0,5 г на добу протягом 2 днів), рекомендується рясно запивати водою, 2). амодіахін (0,6 г на перший прийом, потім по 0,4 г щоденно протягом 2 днів).

Для осіб з частковим імунітетом досить буває одноразової дози хлорохіну (0,6 г).

Зазвичай такий курс лікування призводить до швидкої нормалізації температури тіла (через 24-48 год), і зникнення безстатевих стадій паразитів з крові (через 48-72 год). Якщо цього не відбувається, що спостерігається іноді при тропічній малярії, то лікування хлорохіном може бути продовжено до 5 днів.

Огляду на значні стійкості P. Falciparum до Хінгамін хворим з неускладненою тропічною малярією з метою купірування нападів призначають солянокислий хінін всередину по 0,65 г 3 рази на день протягом 7 днів або фансідар (поєднання 500 мг сульфадоксину і 25 мг піриметаміну) по 3 таблетки на прийом одноразово. Також застосовують препарати інших груп: мефлохін (1,5 г одноразово), сульфаніламіди та сульфоніл, тетрациклін. Можливе застосування комбінованих препаратів: фансідар (сульфадоксин з піріметаміном), малопрім, бактрим.

2. Похідні 4-амінохіноліну не діють на гамонти, тому якщо лікування почато після 7-10 дня від початку хвороби, коли гамонти вже з'явилися в периферичної крові, необхідно призначення гамонтоцідного препарату - примахіну (по 15 мг 3 дні), хіноцід (45 мг одноразово) або інших. Це дозволить попередити передачу інфекції.

Для радикального лікування хворих vivax-ovale-малярією необхідна деструкція не тільки еритроцитарних, але і печінкових форм плазмодія.

Останнє може бути досягнуто застосуванням примахіну (по 15 мг основи препарату). Стандартний курс терапії триває 14 днів. При цьому є ризик виникнення гемолітичної анемії. При можливості переходять на пероральний прийом препарату.

Також можливе застосування хіноцід - по 30 мг на добу протягом 10 днів.

3. Ускладнений перебіг хвороби, спричиненої P. falciparum, що протікає з високою температурою при загрозливою комі, може зажадати парентерального введення хлорохіну (10 мл 5% розчину (0,3 г) внутрішньом'язово або внутрішньовенно через кожні 6-8 год, не більше 30 мл) з преднізолоном (або дексаметазоном).

4. Одночасно з етіотропної необхідно проводити і патогенетичну терапію, характер та інтенсивність якої визначається видом ускладнень та ступенем їх вираженості.

1. Глюкокортикоїди обмежують дію ланцюгових реакцій клітинної деструкції і знижують проникність судин, перешкоджаючи явищам набряку мозку і легень.

Використовують зазвичай преднізолон в середніх дозах 30-60 мг на добу, іноді 90-120, або дексаметазон до 4-8 мг кожні 8 годин внутрішньовенно краплинно.

Гормони призначають на 2-3 дні.

2. Детоксикаційна терапія: NaCl 0,9%, 5-10% глюкоза.

3. При розвитку набряку мозку: лазикс, манітол.

4. Для корекції зрушень у системі згортання крові: реополіглюкін, трентал.

Профілактику клінічних проявів малярії проводять з метою руйнування безстатевих еритроцитарних форм плазмодія. Препарати слід вводити регулярно для тривалого підтримання в крові достатньої концентрації лікарського

речовини. Їх починають приймати за день до приїзду в місцевість, де поширена малярія. Прийом препаратів продовжують протягом 6 тижнів. після припинення можливого контакту з переносником збудника.

Для профілактичного лікування застосовуються: хлорохін - 0,15 г на перший прийом,

потім по 0,3 г 1 раз на тиждень; амідіахін - 0,2 г на перший прийом, потім 0,4 г 1 раз на тиждень; піриметамін - 25 мг одноразово, потім 25 мг 1 раз на тиждень.

Резистентність до піриметаміну може виникати при різних формах малярійного плазмодія, стійкість до хлорохіну може спостерігатися у P. falciparum. У цих випадках застосовують піриметамін з сульфаніламідами. Можливо також використання хініну, слідом за яким вводять 0,5 г сульфадиметоксину і 25 мг піриметаміну.