Міністерство охорони здоров'я України
Запорізький державний медичний університет
кафедра педіатрії
Історія хвороби
Діагноз: атопічний дерматит, дитяча, поширена форма, еритематозно-сквамозна з лихенизацией, середньої тяжкості, з переважанням харчової алергії, фаза загострення
виконала: студентка
мед. університету
4 курсу, 24 групи
Опанасько М.Ф.
м. Запоріжжя
2010
Скарги
Пацієнт пред'являє скарги на момент огляду на висипання в області ліктьових, колінних суглобів, животі. Почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань супроводжуються лущенням, сухістю шкіри. Постійну закладеність носа.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з дитинства. Захворювання проявилося на першому році життя висипом на щоках. У віці трьох років був поставлений діагноз: атопічний дерматит. Захворювання в даний час виявляється висипом в області ліктьових згинів, колінних суглобів, животі, під пахвами. Загострення спостерігається після погрішності в дієті (спостерігається сенсибілізація до яєць, цитрусовим, солодкого, особливо шоколаду, домашнього пилу). Госпіталізації один раз на два роки. Ця госпіталізація внаслідок перенесеного ГРВІ.
Anamnesis vitae
Ріс і розвивався нормально, виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами, хворів рідко.
Переніс вітряну віспу. Перебував на штучному вигодовуванні з двох місяців. У школі успішність хороша, займається у спортивній секції. Профілактичні щеплення в строк.
Сімейний анамнез
Батьки здорові, алергічними захворюваннями не страждають. Туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, алкоголізм, психічні, нервові, ендокринні захворювання заперечують. Є молодша сестра, атопічний дерматит не страждає.
Об'єктивне дослідження
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.
Настрій рівний, спокійний, дитина легко йде на контакт.
Ширина очних щілин однакова, реакція на світло адекватна. Косоокості, ністагму немає.
Менінгіальні симптоми негативні.
Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Шкіра рожева, помірно суха. Отвори вивідних проток сальних залоз не розширені, саловиділення і потовиділення не порушені. Слизові оболонки м'якого і твердого піднебіння, зіва і задньої стінки глотки рожеві, чисті.
На ліктьових, колінних суглобах і животі відзначається ділянки лихенификации, шкіра суха, по периферії виражена помірна гіперемія і пігментація.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і
сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,
гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.
Маса тіла 31.3кг., Зростання 138 см, що відповідає віковій нормі.
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 16 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.
При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.
При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньо-ключичній лінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньо-ключичній лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, частота 70 в хв. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.
Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота - 70 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 120/80.
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом. Сосочки помірно виражені, виразок, тріщин, відбитків зубів немає.
Живіт при огляді збільшений в розмірах, овальної форми, симетричний, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Рубцов і грижового випинань немає.
Передня черевна стінка безболісна, м'яка, пухлин черевної стінки, грижових випинань, розходження прямих м'язів живота немає. Значного збільшення і пухлин органів черевної порожнини немає. Симптоми подразнення очеревини негативні. Пальпаторно печінка м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.
Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується.
Ендокринна система: порушення росту, маси тіла, розподілу підшкірно-жирового шару немає. Щитовидна залоза злегка збільшена. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, розвинені за чоловічим типом. Вторинні статеві ознаки відсутні.
Попередній діагноз
На підставі скарг на висипання в області ліктьових, колінних суглобів, животі. Почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань супроводжуються лущенням, сухістю шкіри. Постійну закладеність носа. На підставі анамнезу захворювання, з якого випливає, що загострення спостерігається після погрішності в дієті (спостерігається сенсибілізація до яєць, цитрусовим, солодкого, особливо шоколаду, домашнього пилу). А також раніше встановленого діагнозу - атопічний дерматит.
На підставі даних об'єктивного дослідження були виявлені в області ліктьових, колінних суглобів і животі ділянки лихенификации, по периферії яких виражена помірна гіперемія і пігментація. Можна встановити шкірний синдром і припустити діагноз - атопічний дерматит.
План обстеження
1. ОАК
2. ОАМ
3. Зішкребок на яйця гельмінтів
4. Еозинофільний катіонний білок, IgE
5. біохімічний аналіз крові
6. ЕКГ
7. Алергологічне дослідження
Лабораторні дослідження
1. Загальний аналіз крові
Одиниці СІ
Одиниці, що підлягають заміні
Гемоглобін
Ж
М
145
130,0-160,0 120,0-140,0
г / л
13,0-16,0
12,0-14,0
р.,%
Еритроцити
М
Ж
4.8
4,0-5,0
3,9-4,7
* 1012 / л
4,0-5,0
3,9-4,7
млн.
в 1мм3 (мкл)
Середній вміст гемоглобіну в 1 еритроциті
29.8
30-35
пг
30-35
пг
Ретикулоцити
2-10
0 / 00
2-10
0 / 00
Тромбоцити
360
l80, 0 - 320,0
* 109 / л
180,0-320,0
тис. в 1 мм3 (мкл)
9.1
4,0-9,0
* 109 / л
4,0-9,0
тис. в 1 мм3 (мкл)
Міелоціти
% * 109 / л
- % В 1 мм3 (мкл)
Метамиелоцитов
% * 109 / л
- % В 1 мм3 (мкл)
Паличкоядерні
6
1-6
0,040-0,300
% * 109 / л
1-6
40-300
% В 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерние
57
47-72 2,000-5 500
% * 109 / л
47-72
2000-5500
% В 1 мм3 (мкл)
Еозинофіли
3
0,5-5 0,020-0,300
% * 109 / л
0,5-5
20-300
% В 1 мм3 (мкл)
Базофіли
0-1
0-0,065
% * 109 / л
0-1
0-65
% В 1 мм3 (мкл)
Лімфоцити
28
19-37 1,200-3.000
% * 109 / л
19-37
1200-3000
% В 1 мм3 (мкл)
Моноцити
6
3-11
0,090-0,600
% * 109 / л
3-11
90-600
% В 1 мм3 (мкл)
Плазматичні клітини
% * 109 / л
% В 1 мм3 (мкл)
Швидкість (реакція) осідання еритроцитів
М
Ж
4
2-10
2-15
мм / год
2-10
2-15
мм / год
Висновок: помірний лейкоцитоз
2. Загальний аналіз сечі (1.05.2010)
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - каламутна
Реакція - лужна
Щільність - 1020
При мікроскопічному дослідженні:
Епітеліальні клітини - 2-3 в полі зору
Лейкоцити - 1-2 в полі зору
Висновок: норма
Біохімічний аналіз сечі
Одиниці СІ
Одиниці, що підлягають заміні
рез.
* Норма
рез.
* Норма
Переходи.
Загальний білок
80
65-85
г / л
6,6-8,7
г/100 мл
10,000
Білірубін загальний
9.0
3.7-17.9
мкмоль / л
<1,3
мг/100 мл
17,104
Аланін-амінотрансфераза (АлАТ)
0.33
0.1-0.67
нмоль /
(З * л)
Ж <31
М <41
мкмоль
(Годину * мл)
278,00
Глюкоза
4.1
3.3-5.5
ммоль /
(З * л)
60-100
мг /
100мл
0,0555
Серомукоїд
0.12
мг / л
<0,22
мг/100
10,000
Тимолова проба
0.8
0-4
од / л
<4,0
екстинкція
Висновок: показники в межах норми.
5. Зішкребок на яйця гельмінтів - негативні.
6. Електрокардіографія. Патологічних змін не виявлено.
7. Алергологічне дослідження
Алерген Результат
Береза, вільха -
Тимофіївка, тонконіг, мітлиця -
Мікст бур'янистих +
соняшник -
Д. пил + + + +
Бібл. пил + + +
Дім. кліщ + +
ш.овци + +
кішки +
собаки +
Гістамін + + +
Диференціальний діагноз
Дане захворювання слід диференціювати з істинною, або ідіопатичною, формою екземи в переході гострого перебігу в хронічне, яке виражається в наростаючій інфільтрації, ущільненні ураженої ділянки шкіри і посилення шкірного малюнка, що називається ліхенізаціей. Забарвлення шкіри приймає більш застійного характеру, на поверхні, крім корок, з'являється значна лущення, що нагадує клінічну картину у даного хворого. Але відсутність появи серопапул і везикул з утворенням мокли «серозних колодязів» і серозних кірочок спростовує цей діагноз.
Також слід диференціювати з нейродерміти. Дифузний нейродерміт може бути в будь-якому віці великою кількістю висипань. Запалені ділянки шкіри найчастіше розташовуються симетрично на обличчі, шиї, ліктьових і колінних згинах, грудей, внутрішньої поверхні стегон. Уражені ділянки мають сіруватий відтінок, а після розчісування вони покриваються корочками, оточеними щільними вузликові утворення. Локалізація і вторинні елементи висипу схожі з клінікою даного пацієнта, але згадані вузлики відсутні, що дозволяє виключити діагноз нейродерміт.
Остаточний діагноз
На підставі скарг на висипання в області ліктьових, колінних суглобів, животі. Почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань супроводжуються лущенням, сухістю шкіри. Постійну закладеність носа.
На підставі анамнезу захворювання, з якого випливає, що загострення спостерігається після погрішності в дієті (спостерігається сенсибілізація до яєць, цитрусовим, солодкого, особливо шоколаду, домашнього пилу).
А також раніше встановленого діагнозу атопічний дерматит.
На підставі даних об'єктивного дослідження виявлені в області ліктьових, колінних суглобів і животі ділянки лихенификации, по периферії виражена помірна гіперемія і пігментація. А також наявності позитивного результату алергологічного дослідження ставлю діагноз: атопічний дерматит, дитяча, поширена форма, еритематозно-сквамозна з лихенизацией, середньої тяжкості, з переважанням харчової алергії, фаза загострення.
Щоденники спостереження
1. 05. 2010
Ps 75 в хв
АТ 120/80
ЧСС 16
t 36.6
Скарг на момент огляду не пред'являє. Сверблячка дещо зменшився. Стан ліктьових згинів без змін.
Загальний стан задовільний. Мова обкладений сіруватим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, дихальних шумів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Фізіологічні відправлення в нормі.
4. 05. 2010
Ps 74 в хв
АТ 120/80
ЧСС 16
t 36.8
Скарг на момент огляду не пред'являє. Сверблячка дещо зменшився. Стан ліктьових згинів дещо поліпшилося. Висипання на животі зникла.
Загальний стан задовільний. Мова обкладений сіруватим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, дихальних шумів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Фізіологічні відправлення в нормі. Стілець 1 раз на добу, кал оформлений, звичайного забарвлення.
План лікування хворого
Гіпоалергенна дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів. Виняток гострих, копчених, смажених страв, кави, шоколаду, цитрусових.
Антигістамінні засоби: супрастин, тавегіл, піпольфен, діазолін
H1-антигістамінні засоби
Вітаміни і полівітаміни (А, Е, С)
Зовнішня терапія - Дипросалік, Белосалік, Псоркутан, дермозолоном, гиоксизон, Сінофлан, Флуоцінар, 2% саліцилова, борна, резорциновими мазь, мазі, що містять ретиноїди, токофероли. Глюкокортікоїдниє мазі.
Фізіотерапія - загальне УФО.
Гігієнічний догляд за шкірою
Лікування
Rp: Tab Ketotifeni 0,001
Dtd in. tab.
S. по 1 табю 2р / д - 1,5 міс
Rp: Ung. «Elocom» 15,0
Ds 1р / д на уражені ділянки шкіри
Rp: Tab Clarotadini 0,01
Dtd N 10
S по 1 tab. вранці
Rp: Tab Cestini 0,01-DtdN 10
S по 1 tab. 1р / д - 10 днів
Rp: Enterosgeli
Ds по 1 ст. ложці 3р / д через 1,5 години після їжі
Rp.: Sol. Natrii nicotinatis 1,7% 1 ml
Dtd № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньом'язово.
Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 № 50
DS По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
Rp.: Tab. Riboflavini 0,005 № 50
DS По 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005 № 50
DS По 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Sol. Retinoli palmiati 25 000 ME
Dtd № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутрішньом'язово.
Ментол-анестезиновая зваж на уражені ділянки шкіри
Характеристика препаратів, що приймаються
Ketotifen
Фармакологічна група: Стабілізатори мембран тучних клітин
Склад і форма випуску:
Таблетки 1 мг - 1 tab. . Кетотифену фумарат - 1 mg.
Фармакологічна дія: Антигістамінні. Стабілізація мембран тучних клітин.
Показання: Бронхіальна астма (профілактика нападів), алергічний бронхіт, інші алергічні стани.
Протипоказання: Вагітність, лактація.
Побічні дії: Сонливість, зниження реакції, седація, підвищення апетиту, сухість у роті.
Спосіб застосування та дози: Всередину, під час прийому їжі (вранці і ввечері), дорослим і дітям старше 3 років: по 1 мг 2 рази на добу. При схильності до розвитку седативного ефекту повільно підвищують дозу протягом першого тижня: початкова доза - по 0,5 мг (1 / 2 табл.) 2 рази на добу, з подальшим її збільшенням до повної терапевтичної. При необхідності збільшують добову дозу до 4 мг (по 2 мг 2 рази на добу).
Elocom
Діюча речовина: Мометазон * (Mometasone *)
Фармакологічні групи: Глюкокортикоїди. Дерматотропние кошти
Склад і форма випуску:
1 г мазі містять мометазону фуроату 1 мг; в тубах по 15 р.
Фармакологічна дія: Протизапальний, протисвербіжну, антиексудативну.
Показання: Послаблення і ліквідація запальних явищ і свербіння при дерматозах, що піддаються глюкокортикостероїдної терапії у дорослих та дітей від 2 років.
Протипоказання: Гіперчутливість.
Побічні дії: При місцевому застосуванні глюкокортикостероїдні препаратів рідко можуть виникати такі небажані явища в порядку убування частоти появи - роздратування і сухість шкіри, фолікуліт, гіпертрихоз, Угревідний висип, гіпопігментація, періоральний дерматит, алергічний контактний дерматит, мацерація шкіри, вторинна інфекція, стриї та пітниця . Ймовірність виникнення перелічених небажаних явищ збільшується при застосуванні оклюзійних пов'язок.
Передозування: При місцевому застосуванні у великих дозах можлива абсорбція препарату в кількостях, достатніх для прояву системних побічних ефектів.
Спосіб застосування та дози: Місцево. Мазь наносять тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 раз на добу.
Clarotadin
Діюча речовина: Лоратадин * (Loratadine *)
Фармакологічна група: H1-антигістамінні засоби
Склад і форма випуску:
1 таблетка містить лоратадину 0,01 г,
Фармакологічна дія: Антигістамінні, протиалергічну, протисвербіжну, антиексудативну. Блокує гістамінові H1-рецептори, перешкоджає розвитку алергічних реакцій або зменшує їх виразність, послаблює свербіж, набряк, почервоніння шкіри. Не впливає на центральну нервову систему, не має антихолінергічної та седативної дії.
Клінічна фармакологія: Протиалергічний ефект починає проявлятися через 30 хвилин після прийому і зберігається протягом 24 год
Показання: Сезонний та цілорічний алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, поліноз, кропив'янка, набряк Квінке, алергічні сверблячі дерматози (контактний алергічний дерматит, хронічна екзема); псевдоалергічні реакції, викликані вивільненням гістаміну, реакції на укуси комах.
Протипоказання: Гіперчутливість, дитячий вік до 2 років.
Побічні дії: Сухість в роті, нудота, блювання, гастрит, порушення функції печінки, стомлюваність, головний біль, порушення ЦНС (у дітей), запаморочення, кашель, тахікардія, алопеція, висип, алергічні реакції.
Спосіб застосування та дози: Всередину, дорослим і дітям старше 12 років, а також дітям масою тіла більше 30 кг - 0,01 г (1 табл. Або 2 ч. ложки сиропу) 1 раз на добу. Дітям 2-12 років з масою тіла менше 30 кг - 0,005 г (1 ч. ложка сиропу) 1 раз на добу.
Етіологія
Ендогенні фактори
Екзогенні фактори
Причинні фактори (тригери)
Фактори посилюючі
дію тригерів
Спадковість
Атопія
Гіперреактів-ність шкіри
Алергенів
Харчові
Побутові
Пилкові
Епідермаль-ні
Грибкові
Бактеріальні
Вакцинальні
Неалергенние
Псіхоемоціональ-ні
навантаження
Метеорологічні
Тютюновий дим
Поллютантами
Ксенобіотики
Клімато-географічні
Порушення харчування
Порушення правил догляду за шкірою
Побутові умови
Вакцинація
Психологічний стрес
Гострі вірусні інфекції
Епікриз
Хворий Каркача Денис Валерійович (10 років) перебував на обстеженні в 5 ДКМБ з діагнозом "атопічний дерматит, дитяча, поширена форма, еритематозно-сквамозна з лихенизацией, середньої тяжкості, з переважанням харчової алергії, фаза загострення". Діагноз був виставлений на підставі скарг, анамнезу, даних лабораторних досліджень. Отримує гіпоалергенну дієту, антигістамінні і гипосенсибилизирующие препарати, вітаміни, УФО-терапію.
Після проведеного лікування стан задовільний. Прогноз для життя - сприятливий, для одужання - несприятливий.
Рекомендації хворому
Диспансерний облік у дерматолога за місцем проживання
Дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів. Виняток гострих, копчених, смажених страв, кави, цитрусових (гіпоалергенна дієта).
Раціональний гігієнічний режим догляду за шкірою
Уникати стресових ситуацій
Уникати респіраторних захворювань
Санаторно-курортне лікування, сонячні ванни.
Список використаної літератури
1. Петров Р. В. Імунологія: Підручник --- М.: Медицина, 1982.
2. Торакова В. Р. Екзема та нейродерміт у дітей.
3. Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.
4. Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. Воробйова --- М.: Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1, 2.
5. Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1, 2. --- М.: Медицина, 1993.