Хворий Ільющенко Володимир Самуїлович 1939 року народження (повних 62 роки), пенсіонер міністерства оборони, капітан третього рангу у відставці, командував мінним тральщиком.
Розпитування: При вступі пред'являв скарги на сильний свербіж і висипання на шкірі в області обличчя і ліктьових ямок; рясне сльозотеча і втрату працездатності.
Анамнез хвороби: Хворим себе вважає з 22 років, коли вперше, проживаючи в місті Харкові, в червні виникли подібні симптоми: сильний свербіж і висипання на шкірі в області обличчя і ліктьових ямок; рясне сльозотеча і втрата працездатності. Був госпіталізований з діагнозом алергічний дерматит, протягом десяти днів перебування в дерматологічному відділенні всі симптоми зникли. Після виписки з госпіталю через деякий час ці симптоми повторилися. Так тривало весь час проживання в місті Харкові, особливо влітку, але рідко випадки відзначалися взимку. У зв'язку з цим довелося змінити місце проживання, де хвороба не рецидивировала. Причому, поїздки в місто Харків, як правило, закінчувалися появою даного симптомокомплексу. Те ж відбулося і тиждень тому, після відвідування міста Харкова в потязі відчув себе погано, і по приїзду був госпіталізований. Слід зазначити, що намагалися зв'язати таку реакцію з тополиним пухом, але аналогічні прояви відзначалися і взимку. Зі слів пацієнта, можливо, таку реакцію викликали викликали речовини, що викидаються в атмосферу розташованим неподалік м'ясокомбінатом. Конкретних заходів щодо виявлення алергену не проводилося. В останні роки хворий отримував кларитин, фенкарол, преднізолонову мазь, що знімало дані симптоми. Зараз пацієнт проживає в сел. Муріно (Ленінградської області), і до поїздки не відзначав появи симптомів.
Анамнез життя: Хворий в дитинстві жив у задовільних умовах, отримував повноцінне достатнє харчування. Алергологічний анамнез: харчову, побутову, лікарську алергії заперечує. У батьків подібних алергічних реакцій зі слів пацієнта не відзначалося. Зв'язок виникнення своєї патології з професійною діяльністю (капітан мінного тральщика) заперечує. Шкідливі звички заперечує.
Огляд загальний: Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення тіла активне, нормостеніческого статури, задовільного харчування. Видимі слизові, шкірний покрив теплий, вологий, рожевий за винятком уражених ділянок (див. статус дерматологічний). Периферичні лімфатичні вузли пальпуються тільки в області паху (пахові) і в пахвовій області (пахвові), там вони приблизно 2 см в діаметрі, не спаяні з оточуючими тканинами, легко зміщуються. Решта лімфатичні вузли (підборіддя, підщелепні, углочелюстние, привушні, потиличні, задньоийні, передншейние, надключичні, підключичні, локтвие, підколінні) не пальпуються.
Огляд по органах і системах:
Серцево-судинна система: Пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, з частотою 60 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, збігається з верхівковим поштовхом, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості в нормі. Тони серця ясні, чисті, АТ 135 і 80.
Дихальна система: Грудна клітка нормальної форми, обидві половини симетрично беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки при пальпації безболісні, межі легень в нормі, над усією поверхнею легень вислуховується ясний легеневий звук.
Травна система: Живіт не роздутий, рівномірно бере участь в акті дихання, при глибокій топографічної методичної ковзної пальпації по Образцову-Стражеско патології не виявлено. Епонімние симптоми негативні. Розміри печінки по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезінки - 4 / 5 (0) см.
Сечостатева система: Пальпація і биття в області нирок безболісні. Зовнішні статеві органи розвинені відповідно статтю і віком.
Нейроендокринні система: Стигми неврогенних порушень відсутні, епонімние очні симптоми негативні.
Кістково-м'язова система: Активні рухи у великих суглобах збережені в повному обсязі. М'язова система розвинена задовільно.
Статус дерматологічний: Поразка шкіри носить розповсюджений характер, з локалізацією на обличчі, шкірі повік, за вухами, в області соскоподібного відростка, в ліктьовий ямці. У вогнищах ураження спостерігаються:
Первинні морфологічні елементи:
Плями судинні гіпереміческіе, розмірами від 2 до 10 см в діаметрі, часто зливаються один з одним.
Везикули з серозним вмістом.
Вторинними елементами шкірної висипки є змішані серозно-кров'янисті кірки і лінійні екскоріаціі.
Придатки шкіри: волосся чисті без змін, не вириваються при легкому потягуванні, нігтьові пластинки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блискучі.
На підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, анамнезу життя, фізикального дослідження можна поставити попередній діагноз - алергічний дерматит.
План обстеження:
Загальний аналіз крові;
Загальний аналіз сечі;
Аналіз калу на цисти лямблій і яйця глист;
Аналіз крові на РВ;
Аналіз крові на форму 50.
Дані додаткових досліджень:
В аналізі крові:
ШОЕ = 20 мм / год
Диференціальна діагностика:
Сифіліс, вторинний період: папульозний міліарний сифилид. Характеризується, на відміну від алергічного дерматиту, наявністю вузликів, покритих невеликою кількістю дрібних лусочок, висип розташована на симетричних ділянках тіла. Немає зв'язку з впливом алергену.
Екзема. Гостра стадія. Характеризується висипанням на еритематозному, злегка набряковому тлі мікровезікул (первинний елемент шкірної висипки). Швидко розкриваючись, бульбашки перетворюються на точкові ерозії, виділяють краплями серозний екссудат.По міру стихання процесу кількість бульбашок зменшується і на поверхні ураженої ділянки виявляється мелкоотрубевідное лущення. Частина пухирців, невскриваясь, підсихає з утворенням кірочок. Спостерігається еволюційний помилковий поліморфізм елементів шкірної висипки, в залежності від превалювання одного з елементів виділяють стадії: мокнучу, сквамозну і корочковую.
Артифициального (простий) дерматит, везикулезная форма. Виникає при ураженні шкіри сильнодіючою хімічною речовиною виключно в області поразки. Виявляється, - освітою на еритематозному тлі пухирців; Суб'єктивно цей дерматит супроводжується відчуттям паління, болючості, рідко - сверблячкою.
На підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, анамнезу життя, фізикального дослідження, додаткових методів дослідження можна поставити остаточний діагноз - алергічний дерматит.
План лікування:
1). Режим: 3
2). Дієта: Обмеження гострої їжі, надмірної кількості фруктів, соків, вуглеводів.
3). Загальне лікування:
Глюконат кальцію 10% - 10 мл через день, в / м, № 5. - Десенсибілізуюча терапія.
Фенкарол 0,05 г 3 рази на день - протигістамінні терапія.
4). Зовнішнє лікування:
Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0
DS Зовнішнє. Змащувати уражені місця 2 рази на день.
Щоденники:
При вступі до початку захворювання:
Статус дерматологічний: ураження шкіри носить розповсюджений характер, з локалізацією на обличчі, шкірі повік, за вухами, в області соскоподібного відростка, в ліктьовий ямці. У вогнищах ураження спостерігаються:
Первинні морфологічні елементи:
Плями судинні гіпереміческіе, розмірами від 2 до 10 см в діаметрі, часто зливаються один з одним.
Везикули з серозним вмістом.
Вторинними елементами шкірної висипки є змішані серозно-кров'янисті кірки і лінійні екскоріаціі.
Придатки шкіри: волосся чисті без змін, не вириваються при легкому потягуванні, нігтьові пластинки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блискучі.
У середині хвороби:
Статус дерматологічний: у порівнянні з початком захворювання, зникли зливні гіпереміческіе судинні плями, залишилися тільки окремі - в області ліктьових ямок, відсутній набряк обличчя, зменшилося число мікровезікул, збільшилося число корок.
В кінці захворювання:
Статус дерматологічний: плями розв'язалися, тільки в місці значних екскоріацій відзначаються вторинні гіперпігментние плями. Еритеми на шкірі уражених ділянок немає, шкіра рожева, тепла, волога.