Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Анестезія та аналгезія»
Пенза
2008
1. Каудальная анестезія
2. Регіонарна аналгезія морфіноміметікамі
3. Поєднана аналгезія
Література
Введення
Патофізіологічна сутність місцевої анестезії полягає в блокаді нервових волокон, що проводять ноцицептивних (больові) імпульси як безпосередньо в області операції на етапі трансдукції (термінальна і інфільтраційна анестезія), так і на шляху до спинного мозку (провідникова, епідуральна і спінальна анестезія).
Методи місцевої анестезії: 1) термінальна, 2) інфільтраційна, 3) провідникова (стовбурова), 4) плексусная; 5) епідуральна; 6) спінальна; 7) комбінована (спінальної-епідуральна та ін.)
Основними фармакологічними засобами для досягнення місцевої анестезії є місцеві анестетики. Місцеві анестетики - препарати, що викликають минущу сенсорну, моторну і вегетативну блокаду окремої області тіла.
Молекула місцевого анестетика включає ліпофільних (зазвичай бензолову) групу, гідрофільну групу, представлену третинним аміном і проміжну углеводородную ланцюжок ефірної чи амідній структури.
Всі місцеві анестетики є слабкою основою. Залежно від особливостей хімічної структури вони поділяються на дві групи: ефіри та аміди. Комбінація їх з наркотичними анальгетиками, центральними адреноміметиками та іншими препаратами з метою посилення аналгетичної компонента анестезії, широко використовується в клінічній практиці.
Сакральний канал за складом примусового його клітковини умовно ділиться на два поверхи: нижній і верхній. Нижній поверх, до рівня S3, заповнений жировою клітковиною, яка кілька щільніше, ніж у епідуральному просторі. Це відчувається при введенні розчину місцевого анестетика в сакральну щілину. Верхній поверх заповнений жировою клітковиною ще більш щільного складу. Це обумовлене природою ущільнення клітковини призначено для захисту дурального мішка від травм і струсів. Тому темп розвитку анестезії після введення розчину місцевого анестетика в сакральний канал дещо повільніше, ніж в інших відділах епідурального простору. Однак ця анатомічна особливість визначає гемодинамічну стабільність при каудальної анестезії: ділянка щільної жирової клітковини у верхньому поверсі сакрального каналу сприяє поступовому поширенню розчину місцевого анестетика в вищерозміщені відділи епідурального простору.
Поширеність і тривалість каудальної анестезії залежать від обсягу і складу місцевоанестезуючого розчину, введеного в сакральний канал. У залежності від цього зона анестезії може бути як вузької - в області промежини, так і широкої - від рівня пупка, поширюючись на органи малого таза і далі на всі сегменти нижніх кінцівок.
Операції, для яких досить домогтися вузької зони анестезії: видалення гемороїдальних вузлів, розтин парапроктиту, висічення тріщини прямої кишки, видалення епітеліальної кісти куприка.
Широка зона анестезії потрібно при трансуретральної резекції доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ампутації (екстирпації) матки чресвлагаліщним доступом, гінекологічні непорожнинних операції, операції на всіх сегментах нижніх кінцівок.
Склад розчину для вузької зони каудальної анестезії:
- 2% розчин лідокаїну - 20,0 мл;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл.
Склад розчину для широкої зони каудальної анестезії:
- 10% розчин лідокаїну - 8,0 мл;
- Ізотонічний розчин натрію хлориду -16,0 мл;
- Дистильована вода -16,0;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл;
- 10% розчин хлористого кальцію - 0,1 мл.
Застосування адреналіну спільно з мікродозами розчину хлористого кальцію значно збільшує тривалість анестезії.
Зазначений склад змішується у стерильній склянці безпосередньо перед введенням в сакральний канал. Настає анестезія від пупка до кінчиків пальців обох нижніх кінцівок на 3 ± 0,5 ч. Післяопераційна аналгезія зберігається до 24 ч. Застосування гіпоосмоляльного розчину лідокаїну дозволяє обходитися без додавання наркотичних анальгетиків. Розчини маркаіна та інших сучасних препаратів з групи бупівакаїну (ропівакаін) після введення в сакральний канал викликають анестезію в аноректальної зони до 4 ч. Однак при випадковому попаданні їх в кровотік можуть виникнути важкі серцево-судинні розлади і значна інтоксикація ЦНС.
Каудальная анестезія відноситься до найбільш щадним і безпечним методам регіонарної анестезії, якщо не порушується методика і техніка її виконання. У хворих після каудальної анестезії: а) поліпшуються показники центральної гемодинаміки та зовнішнього дихання; б) мало змінюються інтегральні показники гемодинаміки, в) при випадковому виникненні гематоми в сакральному каналі виключені неврологічні розлади (не розвивається здавлення спинного мозку).
Перед анестезією лікар з'ясовує алергологічний анамнез, встановлює обсяг рухів у нижніх кінцівках, переконується у відсутності зон порушеною чутливості (або їх наявності); пояснює пацієнту основні етапи анестезії і можливі при цьому відчуття, рекомендує виконати перед анестезією гігієнічні процедури і призначає премедикацію. Склад премедикації звичайний.
Інструментарій і методика. Всім пацієнтам до початку анестезії встановлюють у вену і надійно фіксують флексюлю або браунюлю. Для виконання анестезії необхідний мінімальний інструментарій: 10-грамовий шприц і 3 голки (голка для анестезії шкіри, для пункції сакрального каналу і для набору розчину місцевого анестетика). Для виконання каудальної анестезії потрібні стерильні рукавички і рушник. Перед обробкою операційного поля меж'ягодічная складка заповнюється серветкою. Обробка місця пункції виробляється 5% спиртовою настоянкою йоду, який потім ретельно, двічі, знімається 70% спиртом. Літнім, ослабленим пацієнтам або особам з вихідною гіповолемією потрібно до каудальної анестезії ввести внутрішньовенно кристалоїдні розчини в обсязі 600-800 мл.
Виконують каудальную анестезію найчастіше в положенні на животі, з валиком в паху, ноги розведені на ширину плечей, шкарпетки всередину - п'яти назовні. Просуваючись рукою по лінії остистих відростків, знаходять серединний гребінець крижів, який закінчується невеликий западиною, обмеженої з обох сторін щільними, кістковими утвореннями - крижовими ріжками. У центрі цього поглиблення робиться пункція голкою ГОСТ 45, (рідше 70 - в осіб з надлишковою масою). Голка вводиться під кутом 45 ˚ до площини операційного столу. Пройшовши шкіру, підшкірну клітковину, голка з невеликим утрудненням входить до сполучнотканинних мембрану, що закриває вихідний отвір сакрального каналу. Голка просувається по каудальному каналу на глибину не більше 2 см. При більш глибокому введенні голки можливо травмування венозного сплетення, розташованого на рівні S3, і виникає небезпека проколу дурального мішка, який зазвичай знаходиться на рівні S2. Після аспіраційної і візуальної проби вводиться тест-доза, 60-80 мг лідокаїну. Аспіраційна проба виконуватись після попереднього введення 1-2 мл ізотонічного розчину. Через 5 хв після введення тест-дози перевіряється шкірна чутливість у зоні майбутньої операції і моторна функція нижніх кінцівок, вимірюється артеріальний тиск. Збереження температурної і больової чутливості, активних рухів у нижніх кінцівках і сталого артеріального тиску свідчить про відсутність спинномозкової анестезії і, отже, правильному знаходженні пункційної голки. Вводиться розрахунковий обсяг розчину місцевого анестетика для досягнення вузькою або широкою зони анестезії. Після цього голка виймається. Місце пункції закривається асептичної наклейкою. Оперативне втручання виконується за бажанням пацієнта у свідомості, або йому вводяться седативні препарати.
Треба відзначити й інші можливі положення хворого на операційному столі. Якщо хворий не може лягти на живіт, пункцію сакрального каналу можна виконати в положенні на боці, а також в положенні на спині, якщо він лежить на ортопедичному столі. Якщо хворий внаслідок важкої серцевої недостатності може тільки сидіти, йому каудальную анестезію виконують в положенні стоячи, біля операційного столу, спершись на нього. Пацієнтам з великою надлишковою масою тіла також зручніше виконувати каудальную анестезію в цьому положенні, пошук місця пункції при цьому значно полегшується.
Ускладнення анестезії рідкісні. Пошкодження венозних судин можливе при глибокому введенні пункційної голки. Навіть невелике за обсягом введення розчину місцевого анестетика в посудину може викликати психомоторне збудження. Профілактикою цього ускладнення є правильно виконана аспіраційна проба. Найбільш небезпечне ускладнення може бути при непередбаченій введення розчину місцевого анестетика в дуральні мішок. Це можливо тільки при надмірно глибокому просуванні пункційної голки по сакрального каналу. Щоб уникнути цього ускладнення досить виконати візуальну пробу. Бачачи витікання ліквору з павільйону голки, не слід вводити анестетик і тим самим можна запобігти ускладнення. Вірогідність цього ускладнення вкрай низька, тому що тверда мозкова оболонка розташовується в 6 см від вихідного отвору сакрального каналу.
Протипоказання. Каудальную анестезію небажано проводити пацієнтам з прогресуючими неврологічними захворюваннями.
Каудальная анестезія абсолютно протипоказана у разі нагноительного процесу в місці пункції.
При гіпокоагуляція або навіть уродженої гемофілії каудальна анестезія не протипоказана, вона залишається безпечною для пацієнта.
Ліпофільним препаратів властиво: а) більш швидке проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (10-15 хв.), Б) швидка сегментарна фіксація ліпопротеїнових структурами задніх рогів спинного мозку, зниження концентрації їх в спинномозковій рідині і відсутність ростральної міграції; в) рання резорбція в кровоносне русло з жирової клітковини епідурального простору і спинного мозку, що при перевищенні дози може привести до ранньої депресії дихання (протягом першої години).
Гідрофільним морфіноміметікам властиво: а) уповільнене проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (30-60 хв.), Б) довгостроково зберігається концентрація морфіноміметіка в спинномозковій рідині, дифузія і міграція в ростральному напрямку, що може призвести до пізньої депресії дихання (протягом 4 - 16 ч).
Дія перімедуллярно вводяться морфіноміметіков реалізується через три загальних механізму:
- Вплив на пресинаптичну мембрану нейронів, що приводить до активації опіоїдних рецепторів і зниження викиду нейротрансмітерів;
- Гіперполяризацію постсинаптичної мембрани і зниження викликаної активності в провідних шляхах;
- Інгібіцію нейронів першого порядку з порушенням механізмів передачі ноцицептивної імпульсації.
Морфінорецептори, розміщуються на периферичних нервових стовбурах, в основному, представлені æ (каппа) і у меншій мірі μ (мю) - рецепторами. Положення морфінорецепторов на внутрішній поверхні аксональних мембран змінює активність аферентних волокон через зниження активності натрієвих каналів.
До теперішнього часу розглянутий метод досить добре вивчений: з'ясовані оптимальні дози, ефективність, побічна дія, ускладнення. Залежно від бажаного ефекту морфіноміметікі вводять в поєднанні або поза поєднання з місцевим анестетиком. У першому варіанті його використовують переважно при операціях, у другому - з метою аналгезії. При операціях зазвичай попередньо катетеризируют епідуральний простір і морфіноміметікі застосовують у поєднанні з місцевим анестетиком, так само як і при спінальної анестезії. Іноді його використовують з метою посилення аналгетичної компонента загальної анестезії. Морфін для епідурального введення частіше дозують з розрахунку 0,08-0,1 мг / кг. У хворих похилого віку і ослаблених дозу обмежують 0,05 мг / кг. Морфін вводять в 8-10 мл фізіологічного розчину. Аналгезії настає через 10-15 хв, досягаючи максимуму через 30-60 хв. Тривалість дії при першому введенні складає в середньому від 12 до 24 год При поновленні болю доза морфіну не повинна перевищувати 0,05 мг / кг. Для виключення болю в одному спинальном сегменті необхідно 1,5-2,0 мл розчину.
Для спинального введення, враховуючи здатність гідрофільного морфіну довгостроково зберігати високу концентрацію в спинномозковій рідині при цефалічній міграції, морфін вводиться в сумарній дозі від 0,2 до 1 мг з урахуванням феномена звикання при повторних введеннях. Разова доза фентанілу для епідурального введення зазвичай не перевищує 0,1 мг, для спинального - 0,05 мг.
При периневральної введення морфіноміметіков тривалість аналгезії блокованого сегменту кінцівки в 4-5 разів перевищує тривалість знеболювання, що досягається внутрішньом'язовим введенням рівної дози препарату. Так, додавання 10 мг морфіну при блокаді плечового сплетення може забезпечити ефективне післяопераційне знеболювання протягом 16-24 ч. Аналогічний за якістю і тривалості ефект викликає введення бупренорфіну в дозі 0,3 мг. Тривалість дії фентанілу при периневральної введенні не перевищує 4 ч.
Морфіноміметікі доцільно використовувати спільно з місцевим анестетиком (лідокаїном) для продовження періоду аналгезії. В якості єдиного засобу для регіонарної анестезії (моноаналгезіі) їх слід застосовувати тільки в тих випадках, коли з тих чи інших причин використовувати місцеві анестетики не представляється можливим: субкомпенсированной стан гемодинаміки, небезпека крововтрати і т.д.
Побічні ефекти морфіноміметіков при перімедуллярном застосуванні легко переборні. Поєднання морфіноміметіков з місцевими анестетиками не супроводжується вираженим пригніченням перистальтики. Призначення метоклорпраміда (церукал, реглан) купірує напади нудоти. Шкірний свербіж, обумовлений звільненням гістаміну, може бути усунутий введенням антигістамінних препаратів. При використанні морфіну для профілактики перерастяжения сечового міхура внаслідок спазму його сфінктера і скупчення сечі рекомендують провести катетеризацію сечовивідних шляхів. Через добу після припинення використання морфіну сечевиділенням повністю відновлюється.
Основні ефекти гідрофільних і ліпофільних морфіноміметіков в порівняльному аспекті представлені в табл. 1.
Таблиця 1.
Порівняльна характеристика ефектів гідрофільних і ліпофільних морфіноміметіков
Можна виділити два різновиди поєднаної анестезії. Перша передбачає досягнення основного знеболювального ефекту впливом на периферичні структури нервової системи. При цьому можуть бути застосовані будь-які методи місцевої анестезії: інфільтраційна, провідникова, епідуральна, спінальна і пр. Що стосується коштів загального дії, то їх вводять у відносно невеликих дозах і лише для виключення свідомості або глибокої седації, щоб виключити факт присутності хворого на своїй власній операції. У цілому такий підхід робить анестезію досить керованою, а використання так званого "медикаментозного сну" дозволяє звести до мінімуму недоліки місцевої анестезії, пов'язані зі збереженням свідомості пораненого під час операції. Крім того, при такій тактиці з'являється можливість прискорити початок оперативного втручання, не чекаючи розвитку повноцінного периферичного нервового блоку, шляхом, наприклад, одне - дворазового застосування кетаміну в стандартній дозі.
Показанням до застосування неглибокої загальної анестезії на фоні регіонарного знеболювання в ряді випадків диктується необхідністю проведення короткочасної штучної вентиляції легенів та іншої коригуючої терапії. До введення коштів загального дії також доводиться вдаватися у тих випадках, коли проведена місцева анестезія з тих чи інших причин виявляється недостатньою.
Другий різновид поєднаної анестезії передбачає використання загальної анестезії з посиленням її будь-яким методом місцевої анестезії. У цьому випадку місцева анестезія виступає в якості одного з компонентів загальної. Найбільш часто в практичній роботі вдаються до її інфільтраційної методикою (наприклад, блокаді кореня брижі або легені при порожнинних торакальних або абдомінальних операціях), а також епідуральної блокади (також в основному при операціях на органах грудей і живота). У травматологічній практиці використовують також блокади великих нервових стовбурів (наприклад, стегнового і сідничного). При цьому не прагнуть повною мірою охопити всю зону операції, розраховуючи на зменшення болю при найбільш травматичних впливах.
Подібний підхід дозволяє підвищити адекватність анестезії, оптимізувати її перебіг, особливо при оперативних втручаннях, захоплюючих важливі рефлексогенні зони. Крім того, він дає можливість поліпшити її керованість, для чого на основному етапі операції акцент робиться на загальну анестезію, а на завершальному - на місцеву. Це забезпечує більш швидкий вихід хворого зі стану наркозу при збереженні достатньої аналгезії.
Обидва різновиди поєднаної анестезії вельми привабливі для роботи у військово-польових умовах.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Анестезія та аналгезія»
Пенза
2008
План
Введення1. Каудальная анестезія
2. Регіонарна аналгезія морфіноміметікамі
3. Поєднана аналгезія
Література
Введення
Патофізіологічна сутність місцевої анестезії полягає в блокаді нервових волокон, що проводять ноцицептивних (больові) імпульси як безпосередньо в області операції на етапі трансдукції (термінальна і інфільтраційна анестезія), так і на шляху до спинного мозку (провідникова, епідуральна і спінальна анестезія).
Методи місцевої анестезії: 1) термінальна, 2) інфільтраційна, 3) провідникова (стовбурова), 4) плексусная; 5) епідуральна; 6) спінальна; 7) комбінована (спінальної-епідуральна та ін.)
Основними фармакологічними засобами для досягнення місцевої анестезії є місцеві анестетики. Місцеві анестетики - препарати, що викликають минущу сенсорну, моторну і вегетативну блокаду окремої області тіла.
Молекула місцевого анестетика включає ліпофільних (зазвичай бензолову) групу, гідрофільну групу, представлену третинним аміном і проміжну углеводородную ланцюжок ефірної чи амідній структури.
Всі місцеві анестетики є слабкою основою. Залежно від особливостей хімічної структури вони поділяються на дві групи: ефіри та аміди. Комбінація їх з наркотичними анальгетиками, центральними адреноміметиками та іншими препаратами з метою посилення аналгетичної компонента анестезії, широко використовується в клінічній практиці.
1. Каудальная анестезія
При операціях в аноректальної зоні або на органах малого тазу ефективного знеболення можна домогтися за рахунок введення місцевого анестетика в сакральний канал. При цьому розвивається анестезія зон, іннервіровани не тільки сакральними, а й нижньогрудних і поперековими спинномозковими нервами. Звідси, незважаючи на застосовуваний при введенні анестетика доступ, анестезію правильніше називати каудальної, а не сакральною.Сакральний канал за складом примусового його клітковини умовно ділиться на два поверхи: нижній і верхній. Нижній поверх, до рівня S3, заповнений жировою клітковиною, яка кілька щільніше, ніж у епідуральному просторі. Це відчувається при введенні розчину місцевого анестетика в сакральну щілину. Верхній поверх заповнений жировою клітковиною ще більш щільного складу. Це обумовлене природою ущільнення клітковини призначено для захисту дурального мішка від травм і струсів. Тому темп розвитку анестезії після введення розчину місцевого анестетика в сакральний канал дещо повільніше, ніж в інших відділах епідурального простору. Однак ця анатомічна особливість визначає гемодинамічну стабільність при каудальної анестезії: ділянка щільної жирової клітковини у верхньому поверсі сакрального каналу сприяє поступовому поширенню розчину місцевого анестетика в вищерозміщені відділи епідурального простору.
Поширеність і тривалість каудальної анестезії залежать від обсягу і складу місцевоанестезуючого розчину, введеного в сакральний канал. У залежності від цього зона анестезії може бути як вузької - в області промежини, так і широкої - від рівня пупка, поширюючись на органи малого таза і далі на всі сегменти нижніх кінцівок.
Операції, для яких досить домогтися вузької зони анестезії: видалення гемороїдальних вузлів, розтин парапроктиту, висічення тріщини прямої кишки, видалення епітеліальної кісти куприка.
Широка зона анестезії потрібно при трансуретральної резекції доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ампутації (екстирпації) матки чресвлагаліщним доступом, гінекологічні непорожнинних операції, операції на всіх сегментах нижніх кінцівок.
Склад розчину для вузької зони каудальної анестезії:
- 2% розчин лідокаїну - 20,0 мл;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл.
Склад розчину для широкої зони каудальної анестезії:
- 10% розчин лідокаїну - 8,0 мл;
- Ізотонічний розчин натрію хлориду -16,0 мл;
- Дистильована вода -16,0;
- 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду - 0,1 мл;
- 10% розчин хлористого кальцію - 0,1 мл.
Застосування адреналіну спільно з мікродозами розчину хлористого кальцію значно збільшує тривалість анестезії.
Зазначений склад змішується у стерильній склянці безпосередньо перед введенням в сакральний канал. Настає анестезія від пупка до кінчиків пальців обох нижніх кінцівок на 3 ± 0,5 ч. Післяопераційна аналгезія зберігається до 24 ч. Застосування гіпоосмоляльного розчину лідокаїну дозволяє обходитися без додавання наркотичних анальгетиків. Розчини маркаіна та інших сучасних препаратів з групи бупівакаїну (ропівакаін) після введення в сакральний канал викликають анестезію в аноректальної зони до 4 ч. Однак при випадковому попаданні їх в кровотік можуть виникнути важкі серцево-судинні розлади і значна інтоксикація ЦНС.
Каудальная анестезія відноситься до найбільш щадним і безпечним методам регіонарної анестезії, якщо не порушується методика і техніка її виконання. У хворих після каудальної анестезії: а) поліпшуються показники центральної гемодинаміки та зовнішнього дихання; б) мало змінюються інтегральні показники гемодинаміки, в) при випадковому виникненні гематоми в сакральному каналі виключені неврологічні розлади (не розвивається здавлення спинного мозку).
Перед анестезією лікар з'ясовує алергологічний анамнез, встановлює обсяг рухів у нижніх кінцівках, переконується у відсутності зон порушеною чутливості (або їх наявності); пояснює пацієнту основні етапи анестезії і можливі при цьому відчуття, рекомендує виконати перед анестезією гігієнічні процедури і призначає премедикацію. Склад премедикації звичайний.
Інструментарій і методика. Всім пацієнтам до початку анестезії встановлюють у вену і надійно фіксують флексюлю або браунюлю. Для виконання анестезії необхідний мінімальний інструментарій: 10-грамовий шприц і 3 голки (голка для анестезії шкіри, для пункції сакрального каналу і для набору розчину місцевого анестетика). Для виконання каудальної анестезії потрібні стерильні рукавички і рушник. Перед обробкою операційного поля меж'ягодічная складка заповнюється серветкою. Обробка місця пункції виробляється 5% спиртовою настоянкою йоду, який потім ретельно, двічі, знімається 70% спиртом. Літнім, ослабленим пацієнтам або особам з вихідною гіповолемією потрібно до каудальної анестезії ввести внутрішньовенно кристалоїдні розчини в обсязі 600-800 мл.
Виконують каудальную анестезію найчастіше в положенні на животі, з валиком в паху, ноги розведені на ширину плечей, шкарпетки всередину - п'яти назовні. Просуваючись рукою по лінії остистих відростків, знаходять серединний гребінець крижів, який закінчується невеликий западиною, обмеженої з обох сторін щільними, кістковими утвореннями - крижовими ріжками. У центрі цього поглиблення робиться пункція голкою ГОСТ 45, (рідше 70 - в осіб з надлишковою масою). Голка вводиться під кутом 45 ˚ до площини операційного столу. Пройшовши шкіру, підшкірну клітковину, голка з невеликим утрудненням входить до сполучнотканинних мембрану, що закриває вихідний отвір сакрального каналу. Голка просувається по каудальному каналу на глибину не більше 2 см. При більш глибокому введенні голки можливо травмування венозного сплетення, розташованого на рівні S3, і виникає небезпека проколу дурального мішка, який зазвичай знаходиться на рівні S2. Після аспіраційної і візуальної проби вводиться тест-доза, 60-80 мг лідокаїну. Аспіраційна проба виконуватись після попереднього введення 1-2 мл ізотонічного розчину. Через 5 хв після введення тест-дози перевіряється шкірна чутливість у зоні майбутньої операції і моторна функція нижніх кінцівок, вимірюється артеріальний тиск. Збереження температурної і больової чутливості, активних рухів у нижніх кінцівках і сталого артеріального тиску свідчить про відсутність спинномозкової анестезії і, отже, правильному знаходженні пункційної голки. Вводиться розрахунковий обсяг розчину місцевого анестетика для досягнення вузькою або широкою зони анестезії. Після цього голка виймається. Місце пункції закривається асептичної наклейкою. Оперативне втручання виконується за бажанням пацієнта у свідомості, або йому вводяться седативні препарати.
Треба відзначити й інші можливі положення хворого на операційному столі. Якщо хворий не може лягти на живіт, пункцію сакрального каналу можна виконати в положенні на боці, а також в положенні на спині, якщо він лежить на ортопедичному столі. Якщо хворий внаслідок важкої серцевої недостатності може тільки сидіти, йому каудальную анестезію виконують в положенні стоячи, біля операційного столу, спершись на нього. Пацієнтам з великою надлишковою масою тіла також зручніше виконувати каудальную анестезію в цьому положенні, пошук місця пункції при цьому значно полегшується.
Ускладнення анестезії рідкісні. Пошкодження венозних судин можливе при глибокому введенні пункційної голки. Навіть невелике за обсягом введення розчину місцевого анестетика в посудину може викликати психомоторне збудження. Профілактикою цього ускладнення є правильно виконана аспіраційна проба. Найбільш небезпечне ускладнення може бути при непередбаченій введення розчину місцевого анестетика в дуральні мішок. Це можливо тільки при надмірно глибокому просуванні пункційної голки по сакрального каналу. Щоб уникнути цього ускладнення досить виконати візуальну пробу. Бачачи витікання ліквору з павільйону голки, не слід вводити анестетик і тим самим можна запобігти ускладнення. Вірогідність цього ускладнення вкрай низька, тому що тверда мозкова оболонка розташовується в 6 см від вихідного отвору сакрального каналу.
Протипоказання. Каудальную анестезію небажано проводити пацієнтам з прогресуючими неврологічними захворюваннями.
Каудальная анестезія абсолютно протипоказана у разі нагноительного процесу в місці пункції.
При гіпокоагуляція або навіть уродженої гемофілії каудальна анестезія не протипоказана, вона залишається безпечною для пацієнта.
2. Регіонарна аналгезія морфіноміметікамі
Поява цього методу пов'язане з відкриттям у людини антиноцицептивной опіатної системи. Опіатні рецептори були виявлені в багатьох структурах нервової системи, у тому числі в спинному мозку та аксонах периферичних нервів. Взаємодіючи з опіатними рецепторами, морфіноміметікі гальмують передачу ноцицептивних імпульсів з первинних афферентов на нейрони другого порядку. Фармакокінетика і фармакодинаміка ліпофільних (фентаніл, альфентаніл, бупренорфін) і гідрофільних (морфін) морфіноміметіков розрізняється.Ліпофільним препаратів властиво: а) більш швидке проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (10-15 хв.), Б) швидка сегментарна фіксація ліпопротеїнових структурами задніх рогів спинного мозку, зниження концентрації їх в спинномозковій рідині і відсутність ростральної міграції; в) рання резорбція в кровоносне русло з жирової клітковини епідурального простору і спинного мозку, що при перевищенні дози може привести до ранньої депресії дихання (протягом першої години).
Гідрофільним морфіноміметікам властиво: а) уповільнене проникнення з епідурального в субарахноїдальний простір (30-60 хв.), Б) довгостроково зберігається концентрація морфіноміметіка в спинномозковій рідині, дифузія і міграція в ростральному напрямку, що може призвести до пізньої депресії дихання (протягом 4 - 16 ч).
Дія перімедуллярно вводяться морфіноміметіков реалізується через три загальних механізму:
- Вплив на пресинаптичну мембрану нейронів, що приводить до активації опіоїдних рецепторів і зниження викиду нейротрансмітерів;
- Гіперполяризацію постсинаптичної мембрани і зниження викликаної активності в провідних шляхах;
- Інгібіцію нейронів першого порядку з порушенням механізмів передачі ноцицептивної імпульсації.
Морфінорецептори, розміщуються на периферичних нервових стовбурах, в основному, представлені æ (каппа) і у меншій мірі μ (мю) - рецепторами. Положення морфінорецепторов на внутрішній поверхні аксональних мембран змінює активність аферентних волокон через зниження активності натрієвих каналів.
До теперішнього часу розглянутий метод досить добре вивчений: з'ясовані оптимальні дози, ефективність, побічна дія, ускладнення. Залежно від бажаного ефекту морфіноміметікі вводять в поєднанні або поза поєднання з місцевим анестетиком. У першому варіанті його використовують переважно при операціях, у другому - з метою аналгезії. При операціях зазвичай попередньо катетеризируют епідуральний простір і морфіноміметікі застосовують у поєднанні з місцевим анестетиком, так само як і при спінальної анестезії. Іноді його використовують з метою посилення аналгетичної компонента загальної анестезії. Морфін для епідурального введення частіше дозують з розрахунку 0,08-0,1 мг / кг. У хворих похилого віку і ослаблених дозу обмежують 0,05 мг / кг. Морфін вводять в 8-10 мл фізіологічного розчину. Аналгезії настає через 10-15 хв, досягаючи максимуму через 30-60 хв. Тривалість дії при першому введенні складає в середньому від 12 до 24 год При поновленні болю доза морфіну не повинна перевищувати 0,05 мг / кг. Для виключення болю в одному спинальном сегменті необхідно 1,5-2,0 мл розчину.
Для спинального введення, враховуючи здатність гідрофільного морфіну довгостроково зберігати високу концентрацію в спинномозковій рідині при цефалічній міграції, морфін вводиться в сумарній дозі від 0,2 до 1 мг з урахуванням феномена звикання при повторних введеннях. Разова доза фентанілу для епідурального введення зазвичай не перевищує 0,1 мг, для спинального - 0,05 мг.
При периневральної введення морфіноміметіков тривалість аналгезії блокованого сегменту кінцівки в 4-5 разів перевищує тривалість знеболювання, що досягається внутрішньом'язовим введенням рівної дози препарату. Так, додавання 10 мг морфіну при блокаді плечового сплетення може забезпечити ефективне післяопераційне знеболювання протягом 16-24 ч. Аналогічний за якістю і тривалості ефект викликає введення бупренорфіну в дозі 0,3 мг. Тривалість дії фентанілу при периневральної введенні не перевищує 4 ч.
Морфіноміметікі доцільно використовувати спільно з місцевим анестетиком (лідокаїном) для продовження періоду аналгезії. В якості єдиного засобу для регіонарної анестезії (моноаналгезіі) їх слід застосовувати тільки в тих випадках, коли з тих чи інших причин використовувати місцеві анестетики не представляється можливим: субкомпенсированной стан гемодинаміки, небезпека крововтрати і т.д.
Побічні ефекти морфіноміметіков при перімедуллярном застосуванні легко переборні. Поєднання морфіноміметіков з місцевими анестетиками не супроводжується вираженим пригніченням перистальтики. Призначення метоклорпраміда (церукал, реглан) купірує напади нудоти. Шкірний свербіж, обумовлений звільненням гістаміну, може бути усунутий введенням антигістамінних препаратів. При використанні морфіну для профілактики перерастяжения сечового міхура внаслідок спазму його сфінктера і скупчення сечі рекомендують провести катетеризацію сечовивідних шляхів. Через добу після припинення використання морфіну сечевиділенням повністю відновлюється.
Основні ефекти гідрофільних і ліпофільних морфіноміметіков в порівняльному аспекті представлені в табл. 1.
Таблиця 1.
Порівняльна характеристика ефектів гідрофільних і ліпофільних морфіноміметіков
| Ефекти морфіноміметіков | Гідрофільні (морфін) | Ліпофільні (фентаніл) |
| Агоністи рецепторів: - Мю - Каппа, дельта | + + + + | + + + + + |
| Проникнення через тверду мозкову оболонку | + | + + + |
| Час розвитку аналгетичної ефекту: - При епідуральному введення - При спинальном введення - При периневральної введення | 30-60 хв 15-30 хв 20-25 хв | 5-7 хв 10 хв 15-20 хв |
| Зона аналгезії: - Сегментарна - Поширена | + + + | + + + |
| Тривалість аналгезії: - Епідуральної - Спінальної - Періневральной | 16-25 год 16-28 год 18-29 год | 3-4 год 4-6 год 4-6 год |
| Перевагу комбінації з місцевими анестетиками: - З лідокаїном - З бупівакаїном | + | + |
| Побічні ефекти при перімедуллярном застосуванні: - Пригнічення перистальтики - Нудота, блювота (без профіл.) - Шкірний свербіж - Порушення сечовипускання | + + 15-20% до 50% до 50% | + 10-15% до 20% 15-20% |
3. Поєднана аналгезія
З очетанная анестезія - вид анестезії, при якому одночасно використовують методи загальної та місцевої анестезії. Потенціювання місцевої анестезії препаратами загальної дії без виключення свідомості підставою для зміни назви виду анестезії не є.Можна виділити два різновиди поєднаної анестезії. Перша передбачає досягнення основного знеболювального ефекту впливом на периферичні структури нервової системи. При цьому можуть бути застосовані будь-які методи місцевої анестезії: інфільтраційна, провідникова, епідуральна, спінальна і пр. Що стосується коштів загального дії, то їх вводять у відносно невеликих дозах і лише для виключення свідомості або глибокої седації, щоб виключити факт присутності хворого на своїй власній операції. У цілому такий підхід робить анестезію досить керованою, а використання так званого "медикаментозного сну" дозволяє звести до мінімуму недоліки місцевої анестезії, пов'язані зі збереженням свідомості пораненого під час операції. Крім того, при такій тактиці з'являється можливість прискорити початок оперативного втручання, не чекаючи розвитку повноцінного периферичного нервового блоку, шляхом, наприклад, одне - дворазового застосування кетаміну в стандартній дозі.
Показанням до застосування неглибокої загальної анестезії на фоні регіонарного знеболювання в ряді випадків диктується необхідністю проведення короткочасної штучної вентиляції легенів та іншої коригуючої терапії. До введення коштів загального дії також доводиться вдаватися у тих випадках, коли проведена місцева анестезія з тих чи інших причин виявляється недостатньою.
Другий різновид поєднаної анестезії передбачає використання загальної анестезії з посиленням її будь-яким методом місцевої анестезії. У цьому випадку місцева анестезія виступає в якості одного з компонентів загальної. Найбільш часто в практичній роботі вдаються до її інфільтраційної методикою (наприклад, блокаді кореня брижі або легені при порожнинних торакальних або абдомінальних операціях), а також епідуральної блокади (також в основному при операціях на органах грудей і живота). У травматологічній практиці використовують також блокади великих нервових стовбурів (наприклад, стегнового і сідничного). При цьому не прагнуть повною мірою охопити всю зону операції, розраховуючи на зменшення болю при найбільш травматичних впливах.
Подібний підхід дозволяє підвищити адекватність анестезії, оптимізувати її перебіг, особливо при оперативних втручаннях, захоплюючих важливі рефлексогенні зони. Крім того, він дає можливість поліпшити її керованість, для чого на основному етапі операції акцент робиться на загальну анестезію, а на завершальному - на місцеву. Це забезпечує більш швидкий вихід хворого зі стану наркозу при збереженні достатньої аналгезії.
Обидва різновиди поєднаної анестезії вельми привабливі для роботи у військово-польових умовах.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х