Ім'я файлу: 11_1_Первично_костные_повреждения_и_заболевания_височно_нижнечел
Розширення: docx
Розмір: 124кб.
Дата: 06.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
адміністративне право.docx
Розширення: docx
Розмір: 124кб.
Дата: 06.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
адміністративне право.docx
Раздел 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
СНЩС є складною функціональною системою, має специфічні особливості, що відрізняють його від інших суглобів опорно-рухового апарату. Цей суглоб утворений головкою виросткового відростка нижньої щелепи, нижньощелепної ямкою скроневої кістки і лежачим допереду заднім скатом суглобового горбка. Кісткова структура охоплена суставною капсулою, яка прикріплена вгорі до основи скроневої кістки, внизу до шийки виросткового відростка. Суглобовий диск ділить СНЩС на два простори (верхнє, нижнє). Обидва простори заповнені синовіальної рідиною. Капсулярно-зв'язувальний апарат СНЩС складається з поза- та внутрішньокапсулярних зв'язків. Суглоб має добре розвинену судинну мережу. Парність СНЩС, синхронність рухів - одна з важливих його кінетичних функцій. Суглоб забезпечує рухи вертикальні, сагітальні і трансверсальні.
Знання особливостей СНЩС необхідно для правильного вибору методів діагностики та лікування захворювань цього суглоба, особливо в період дитячого віку на тлі анатомо-функціональних змін, обумовлених зростанням дитини. Всі захворювання СНЩС можна розділити на дві групи: первинно-кісткові та функціональні. При первинно-кістковому типі патології причиною захворювання СНЩС може бути вроджена недосконалість кістки, що розвивається, або запалення суглобових кінців кісток — виросткового нижньої щелепи і скроневої кістки (рис. 11.1, а, б). Первинно-кісткові захворювання суглоба в дитячому віці призводять до порушення спадково-детермінованого зростання нижньощелепної кістки внаслідок вродженої неповноцінності або загибелі в процесі запалення зони активного росту кістки, що локалізується в виростковому відростку нижньої щелепи.
Рис. 11.1. Распространение вос-палительного процесса при пер-вично-костных (а, б) и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.
нижнечелюстного сустава
Врожденная патология ВНЧС — это один из симптомов врожденных синдромов (синдром Робена, синдром Франческетти, синдром Гольденхара и др.), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости. При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, суставной бугорок. Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Гольденхара и гемифациальной микросомии, при которых височно-нижнечелюстное сочленение может отсутствовать вследствие его недоразвития.
Воспалительные заболевания суставных концов костей. Остеоартрит — воспаление сустава, развившееся вследствие повреждения суставных концов костей и распространения воспалительного процесса на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный аппарат. Причинами остеоартрита могут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы мыщелкового отростка), остеомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтогенный остеомиелит мыщелкового отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка. Функціональні захворювання супроводжуються розвитком хронічного запального або запально-дегенеративного процесу, що первинно вражає суглобовий хрящ, а потім повільно, роками, що поширюється на кісткову тканину суглобових кінців кісток (рис. 11.1, в). Первинно-хрящові захворювання суглоба розвиваються в підлітковому віці внаслідок вікової дисфункції СНЩС і жувальних м'язів і можуть призвести до захворювань, патогенетично пов'язаних між собою, - звичного вивиху, гострого і хронічного артриту, артрозу. Класифікація захворювань скронево-нижньощелепного суглоба у дітей та підлітків [за Н.М. Каспарової, 1979] 1. Первинно-кісткові ушкодження та захворювання суглоба. 1.1. Вроджена патологія СНЩС. 1.2. Запальні захворювання суглобових кінців кісток: остеоартрит; неоартроз; вторинний деформуючий остеоартроз; кістковий анкілоз. 2. Функціональні захворювання СНЩС та їх результати у підлітковому віці. 2.1. Юнацька дисфункція СНЩС: звичний вивих; больовий синдром дисфункції. 2.2. Запальні та запально-дегенеративні первинно-хрящові захворювання, що розвиваються внаслідок дисфункції суглоба: артрит (гострий, хронічний); деформуючий юнацький артроз. 11.1. Первинно-кісткові ушкодження та захворювання скронево-
Схема 11.1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС
Остеоартрит СНЩС рідко діагностується у дітей. Результати остеоартриту залежить від ступеня тяжкості клінічного перебігу, загибелі чи збереження суглобового хряща, тривалості захворювання. Остеоартрит у дитячому віці не завершується повним одужанням. Результати остеоартриту: неоартроз, вторинний деформуючий остеоартроз або кістковий анкілоз суглоба (схема 11.1). Неоартроз - патологічне з'єднання, що виникло під впливом будь-якого патологічного процесу (травма, остеомієліт). У порівнянні з нормальним суглобом це завжди функціонально неповноцінне з'єднання кісток. Неоартроз ВННС — один з видів сприятливого результату остеоартриту і може розвинутися після внутрішньосуставних або високих позасуглобових переломів виросткового мистелкового, гематогенного або одонтогенного остеомієліту, що протікали з збереженням суглобового хряща. При неоартрозі зберігаються вертикальні рухи щелепи в повному обсязі або дещо обмеженому обсязі, що дозволяють дитині нормально приймати їжу та розмовляти. Неоартроз формується в результаті деструкції кістки виросткового відростка і зі зростанням дитини обов'язково призводить до недорозвитку нижньощелепної кістки (табл. 11.1). У разі легкого клінічного прояву неоартрозу за відсутності порушення прикусу і вираженої деформації щелепи лікування не потрібно. При деформаціях нижньої щелепи без порушення прикусу проводять лише контурну пластику нижньої щелепи. У старшому віці при вираженому недорозвиненні нижньої щелепи та порушенні прикусу показано оперативне втручання з реконструкцією гілки та суглоба (див. 11.1.1). Вторинний деформуючий остеоартроз — хронічне запальне кісткове захворювання, що розвивається після остеоартриту і викликає кісткову деформацію суглобових кінців кісток: виросткового відростка і суглобової поверхні скроневої кістки. Внаслідок родової травми або остеомієліту (див. схему 11.1), запалення кісткових елементів суглоба відбуваються руйнування та загибель кісткових структур, внаслідок чого головка нижньої щелепи частково руйнується на ранніх стадіях хвороби. У процесі захворювання часткової деструкції, що зазнала, кісткова тканина виросткового відростка втрачає механічну міцність. Звичайне функціональне навантаження виявляється для неї надмірною. Це є головною причиною патологічної перебудови кістки та деформації суглоба. Під впливом постійно діючих функціональних навантажень створюються умови для виникнення травматичної компресії, внаслідок чого головка нижньої щелепи занурюється в підлягаючі тканини, збільшуються поперечні
розміри зчленовується поверхні відростка, а зростання його в довжину припиняється. Виростковий як відросток нижньощелепної кістки не втрачає здатності до продукції кістки, проте цей процес проявляється патологічним кісткоутворенням. Таблица 11.1. Дифференциальная диагностика заболеваний ВНЧС в детском и подростковом возрасте
| Нозологическая форма заболевания | Основные критерии различия заболеваний | |||
| возраст ребенка при выявлении заболевания | причина и клиническое начало заболевания | основные клинические симптомы | диагностические рентгенологические признаки | |
| Врожденные пороки развития | Новорожденный | Выявляется при рождении ребенка | Недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне порока развития. Движения свободные. Сопутствующие пороки развития ротовой щели, ушной раковины, шеи, конечностей | Широкая суставная щель вплоть до полного отсутствия сочленения поверхностей. Гипо- или аплазия мыщелкового отростка, суставного бугорка и ямки височной кости |
| Вторичный деформирующий ос-теоартроз | Чаще 8-12 мес | Медленное, в течение года. Исход остео-артрита | Недоразвитие всех отделов нижней челюсти на стороне больного сустава и ее ограниченная подвижность | Неравномерно суженная и деформированная суставная щель. Деформация мыщелкового отростка (укорочен, утолщен), уплощение суставного бугорка и ямки височной кости |
| Костный анкилоз сустава | Любой, чаще 2—3 года | Постепенное, в течение 1 — 2 лет. Исход остеоартрита | Недоразвитие всех отделов нижней челюсти на стороне больного сустава. Полная неподвижность челюсти | Суставная щель отсутствует. Кость мыщелкового отростка без границ переходит в кость височной кости |
| Неоартроз | 5-15 лет | Постепенное, в течение 4— 12 мес. Исход ос-теоартрита, ча-ще после отло-ма и остеолиза головки | Недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне больного сустава, может быть слабо выражено или отсутствовать. Свободные или слабоограниченные движения челюсти | Неравномерно деформированная суставная шель. Мыщелковый отросток укорочен. Голова нижней челюсти плоская, кость склерози-рованная |
| Пубертатная дисфункция сустава (привычный подвывих) | 10-15 » | Чаще медленное, годами. Реже — острое после перегрузки сустава | При открывании рта — симптом щелчка. Девиация челюсти в сторону сустава с меньшей амплитудой движений Пальпаторно — при открытом рте выход головки из ямки с образованием западения впереди козелка уха | При открытом рте выход головки из ямки за пределы суставного бугорка |
| Хронический артрит на фоне привычного вывиха | Чаще 12- 15 лет | Медленное, чаще первично-хроническое. Выявляется при обострении процесса | Тупые боли в области сустава, симп-том хруста, дисфункция жевательных мышц (боли, ригидность). Болевой синдром дисфункции | Нарастающее сужение суставной щели истончение и разрушение субхондральной костной замыкающей пластинки, очаги деструк-ции в субхондральном отделе кости головки |
| Деформирующий артроз в подростковом возрасте | 15-17 лет | Медленное, го-дами, на фоне дисфункции сустава и жевательных мышц | Периодически в суставе возникают острые боли, ограничение подвиж-ности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции | Неравномерно суженная и деформированная суставная щель, утолщения замыкающей костной пластинки, уплотнение кости и деформация контуров головки |
Определенное значение (особенно при переломах шейки мыщелкового отростка) имеет и костеобразовательная функция надкостницы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отростка.
Патологическая перестройка кости, начавшись с момента воздействия причины заболевания, продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой склерозированной кости и полной потерей движений в суставе.
При вторичном деформирующем остеоартрозе истинное костное сращение сочленяющихся поверхностей не происходит (рис. 11.2).
Рис. 11.2. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема).
а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гематогенного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.
Клінічна картина. Першим вираженим симптомом деформуючого остеоартрозу у дітей є затримка зростання нижньої щелепи, особливо помітна при захворюванні одного суглоба. Асиметрію нижнього відділу особи зазвичай вперше виявляють сторонні люди, які рідко бачать дитину. Батьки помічають деформацію пізно чи випадково. При односторонньому недорозвиненні половини нижньої щелепи (рис. 11.3, а, б) на боці хворого суглоба порівняно зі здоровою стороною вкорочено гілку та тіло нижньої щелепи. В результаті цього підборіддя зміщений в сторону ураженого суглоба. Здорова половина тіла щелепи сплощена, розтягнута між правильно розташованим кутом нижньої щелепи та зміщеним у уражену сторону підборіддям. На недорозвиненій половині нижньої щелепи є надлишок м'яких тканин щоки, тому контури цієї половини округлі обличчя. Тканини щоки на неураженому боці розтягнуті. Ця половина обличчя виглядає розтягнутою та плоскою. Ротова щілина розташовується косо. Кут рота на боці, протилежній ураженому суглобу, зміщений вниз. Сплощення контурів особи і зміщення вниз кута рота на неураженому боці нерідко є причинами діагностичних помилок, коли захворювання суглоба діагностують як парез лицьового нерва та дітям проводять неадекватне лікування.
Рис. 11.3. Вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС после родовой травмы.
а — недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — деформация и укорочение ветви челюсти и мыщелкового отростка, частичная сохранность суставной щели.
При односторонньому недорозвитку половини нижньої щелепи формується патологічний перехресний прикус. Альвеолярна дуга нижньої щелепи звужена, премоляри і моляри ураженої сторони нахилені в язичну сторону. Альвеолярні відростки не контактують між собою, в результаті чого відбувається їх компенсаторний надлишковий зростання. Альвеолярний відросток верхньої щелепи іноді опускається разом із зубами рівня перехідної складки слизової оболонки нижньої щелепи. У передньому відділі щелеп співвідношення альвеолярних відростків на кшталт глибокого перекриття. З розвитком дитини відставання зростання однієї половини нижньої щелепи стає дедалі помітнішим. З роками виникає важка вторинна деформація всіх відділів верхньої щелепи та вилицевої кістки. При захворюванні обох СНЩС недорозвиненими виявляються обидві половини нижньої щелепи симметрично. У таких дітей підборіддя за рахунок укорочення гілок і тіла зміщується взад і встановлюється прогнатичне співвідношення щелеп з глибоким прикусом. Зміна зовнішнього вигляду дитини особливо помітно у профіль: верхня щелепа і ніс різко видаються над недорозвиненою нижньою третиною особи («птахова особа»). Звернутися до лікаря у разі, зазвичай, змушує обмеження рухів нижньої щелепи, а чи не зміна контурів особи (рис. 11.4, а, б).
Рис. 11.4. Вторичный деформирующий остеоартроз обоих ВНЧС после родовой травмы.
а — внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — ортопантомограмма.
Ознаки порушення функції суглоба виявляються або одночасно з симптомами порушення зростання нижньої щелепи або значно пізніше. Першими припиняються бічні рухи в суглобі, потім стають обмеженими вертикальні рухи та рухи вперед. У ранніх стадіях захворювання тугорухливість суглоба не заважає дитині при їжі та розмові і тому тривалий час може залишатися непоміченою. Скорочення обсягу рухів у суглобі відбувається повільно, роками і закінчується повною нерухомістю нижньої щелепи. Послаблення рухів у суглобі або їх відсутність визначається при порівняльному пальпаторному дослідженні головок нижньої щелепи через зовнішні слухові проходи. Поряд з деформацією лицьових кісток у дітей з ВДОА СНЩС спостерігаються викривлення шийного відділу хребта та порушення тонусу м'язів (мімічних, жувальних та шийних). Недорозвинення і нерухомість нижньої щелепи створюють умови для заходження мови і надгортанника, що призводить до порушення зовнішнього дихання і легеневої вентиляції. Ці порушення стають особливо вираженими під час розслаблення м'язів під час фізіологічного сну. У сні діти сильно хропуть, часом настає асфіксія і дитина прокидається. Діти не можуть спати лежачи на спині, а при вираженій деформації нижньої щелепи сплять сидячи. Чим менший вік, у якому розвинулося захворювання СНЩС, тим більше виражені у дитини перераховані анатомічні та функціональні розлади. Найбільш важкі зміни в організмі спостерігаються при захворюванні, викликаному родовою травмою або гематогенним остеомієлітом новонародженого.
При рентгенологічному дослідженні СНЩС у хворих з ВДОА можна виділити такі стадії. Перша стадія - стадія остеоартриту - є початком захворювання і триває до кількох місяців. У цій стадії відбуваються запалення та загибель кісткової речовини: гнійне розплавлення кісткових структур, некроз кістки, гине частина суглобового хряща. Ця стадія погано вивчена хірургами та рентгенологами, так як у багатьох дітей залишається нерозпізнаною. Друга стадія - стадія руйнування головки нижньої щелепи та початкової репарації. На рентгенограмах виростковий відросток втрачає рівномірний структурний малюнок і сплощується, головка руйнується. Поверхня відростка стає плоскою, а після гематогенного остеомієліту може деформуватися і повторювати контури суглобового горбка. Одночасно чітко виявляється продукція кістки у вигляді окремих кісткових виростів, що виходять із краю нижньощелепної вирізки (див. рис. 11.2). Між виростковим відростком і скроневою кісткою на всьому протязі простежується світла лінія суглобової щілини. Друга стадія триває 2-3 роки. У деяких дітей з остеоартрозом, що розвинулися після гематогенного остеомієліту, захворювання може завершитися в цій стадії. У таких випадках рухи нижньої щелепи зберігаються, і дитина може виробляти вертикальні рухи, відкриваючи рот на 2-3 см. Третя стадія - стадія висловленої репарації. На рентгенограмах виявляється велика суцільна зона костеутворення і можна спостерігати деформацію скроневої кістки: зменшення глибини нижньощелепної ямки скроневої кістки і згладжування суглобового горбка. Лінія суглобової щілини втрачає вигин, стає нерівномірною і формою дедалі більше наближається до прямої лінії (див. рис. 11.2). Цей період захворювання може тривати 5-7 років. Розширення зони костеобразования викликає все більшу втрату функції суглоба. Четверта стадія — повна втрата поверхнями конгруентності, що зчленовуються, — є кінцевою стадією захворювання і характеризується повною нерухомістю щелепи. На рентгенограмах виявляється суцільна зона костеутворення, близько розташована до основи черепа. Суглобова лінія повністю втрачає вигини, властиві рельєфу скроневої кістки, і наближається до прямої лінії. Структура кісткових розростань стає грубою з допомогою виражених склеротичних змін (див. рис. 11.2). Ця стадія розвивається у більшості дітей у пубертатному періоді. Діагностика. Розпізнавання ВДОА представляє великі труднощі і здійснюється комплексними клініко-рентгенологічними методами. Клінічні методи - опитування та ретельний збір анамнезу, дослідження лицьових ознак - недорозвинення нижньої щелепи та вторинних деформацій кісток обличчя, стану прикусу, обсягу руху нижньої щелепи (наявність рухів СНЩС - вертикальних, сагітальних, трансверсальних); характеру оклюзійних порушень (звуження зубної дуги, аномалія становища зубів, зміни альвеолярних відростків, тип прикусу), зумовлених органічною патологією СНЩС, давністю захворювання, віком, у якому встановлено початок захворювання та його причина (вроджене, родова травма, травма суглоба , гематогенний остеомієліт). У 9-10% пацієнтів причина захворювання залишається невиявленою. Спеціальне рентгенологічне дослідження СНЩС - ортопантомографія, томографія, КТ і МРТ дозволяють отримати вичерпні відомості про ступінь деструктивних змін і характер патологічного репаративного регенерату кістки виросткового відростка, а також суглобової западини - у вигляді кісткових розростань. КТ дозволяє встановити ступінь зміни всього комплексу кісткових структур, у тому числі суглобової ямки, визначити ступінь кісткових змін у суглобовій щілині, структуру патологічного препарату, його поширеність, розміри деформованих відділів СНЩС, виросткового і нижнього відростка. щелепи на симетричних ділянках.
Найбільш інформативним є спіральна КТ із побудовою тривимірного зображення. МРТ також високоінформативна і дозволяє отримати детальні відомості про характер змін, особливо на ранніх стадіях захворювання. Цей метод дослідження цінний щодо патології СННС фіброзного характеру. Діагноз ВДОА встановлюють виходячи з двох рентгенологічних ознак: збереження безперервної світлої щілини між сочленяющимися поверхнями і деформації виросткового заросту з допомогою вираженого костеобразования. При збереженні рухливості нижньої щелепи доводиться диференціювати це захворювання від фіброзного анкілозу, а за відсутності рухів ВДОА слід відрізняти від часткового або повного кісткового анкілозу. Фіброзний анкілоз характеризується наявністю сполучнотканинних спайок між сочленяющимися поверхнями, тому на рентгенограмі суглобові поверхні зберігають правильність форми, розмірів і безперервність субхондрального кіркового шару кістки. Встановити наявність фіброзного анкілозу стандартним рентгенологічним методом неможливо. При ВДОА (II-III стадія) в суглобових кістках виявляють грубі деструктивні зміни, що вказують на тривалий патологічний процес (див. табл. 11.2). За відсутності рухів нижньої щелепи на оглядових рентгенограмах суглоба у деяких дітей виявляється переривчастість нерівномірної щілини між поверхнями, що зчленовуються, що дозволяє спочатку припустити наявність кісткового анкілозу. При пошаровій рентгенографії ураженого суглоба надається можливість поставити правильний діагноз. Кістковий анкілоз. Кістковим анкілозом СНЩС називається патологічне кісткове (часткове або повне) зрощення вищілкового відростка з скроневою кісткою, що розвинулося в результаті повної загибелі суглобового хряща і розростання кісткової тканини. Анкілоз СНЩС у дітей розвивається внаслідок остеоартриту. Етіологія остеоартриту, що завершився розвитком анкілозу, багато в чому подібна до такої ВДОА. На відміну від останнього анкілоз не формується після низькорозташованих позасуглобових переломів виросткового відростка. Деструктивно-продуктивні процеси, що протікають у виростковому відростку при розвитку істинного анкілозу, багато в чому нагадують картину ВДОА. Анкілоз у дітей завжди супроводжується порушенням нормального зростання нижньощелепної кістки на боці ураженого суглоба. Принциповим розходженням є повна загибель суглобового хряща, що сприяє швидкому розвитку кісткових зрощень між поверхнями, що зчленовуються. При розвитку анкілозу нерухомість щелепи настає через 1-2 роки від початку захворювання і у дітей перших років життя супроводжується вираженою деформацією лицьового скелета. Кістковий анкілоз СНЩС частіше розвивається у дітей молодшого віку. Фіброзний анкілоз у дітей трапляється дуже рідко. Клінічна картина кісткового анкілозу характеризується тими самими анатомічними і функціональними порушеннями, як і ВДОА. Проте всі перелічені ознаки захворювання при повній нерухомості щелепи розвиваються значно швидше.
Рентгенологічна картина - спостерігаються повна відсутність суглобової щілини, перехід структури виросткового відростка у скроневу кістку, відсутність зображення контурів кісток, що утворюють зчленування, і різко виражена деформація виросткового відростка (рис. 11.5). .
Рис. 11.5. Костный анкилоз ВНЧС — полное сращение деформированного суставного отростка и суставной впадины. Укорочение и деформация ветви челюсти. Рентгенограмма.
Діагностика Розпізнавання кісткового анкілозу в дітей віком становить труднощі, оскільки лише за всебічному рентгенологічному дослідженні суглоба вдається відрізнити анкілоз від кінцевої стадії ВДОА. Слід враховувати, що у дитячому віці анкілоз виявляється рідше ВДОА. Діагноз анкілозу встановлюють на підставі перерахованих основних рентгенологічних ознак захворювання (див. табл. 11.1).