Ім'я файлу: білет 5.docx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 13.05.2023
скачати
Пов'язані файли:
контрольні питання тема 7.docx
ПОРУШЕННЯ_РИТМУ_СЕРЦЯ_ТА_ПРОВІДНОСТІ.docx

Білет № 5
Вроджене м’язове кривов’яззя. Клініка, діагностика та лікування.Етіопатогенез
Вроджена м’язова кривошия виникає внаслідок дисплазії груднинно-нключично-соскоподібного м’яза і займає друге місце серед вроджених вад у дітей, сягаючи 5–12 %.Існують погляди, що причиною вродже-ної кривошиї є вимушене положення голо-ви дитини у матці з обвиванням шиї пупо-виною, травма під час пологів, запальні або дистрофічні процеси у м’язі (інтерстиціальний міозит, ішемія тощо). Наявність у м’язі веретеноподібної припухлості розглядають як крововилив, який виникає під час проходження голови по пологових шляхах, внаслідок надривів, надмірного роз-тягування диспластичного м’яза. Клінічні прояви м’язової кривошиї за-лежать від віку дитини і форми захворю-вання. Клінічно виділяють легкий, середній і тяжкий ступені кривошиї. Легкий ступінь, а інколи і середній, нефахівцями досить часто не діагностується. Діти поступають на лікування, коли виникають органічні зміни лицевого скелета. Середній і тяжкий сту пені м’язової кривошиї у діагностиці не-складні (рис. 8.1).Характерними симптомами м’язової кривошиї є нахил голови дитини у бік ураженого м’яза та поворот підборіддя у протилежний нахилу голови бік. Спроба повністю пасивно вивести голову у пряме положення не має успіху через значне на-пруження груднинно-ключично-соскопо-дібного м’яза. На рівні середньої третини м’яза візуалізується і паль пується верете-ноподібне стовщення, не спаяне з прилег-лими тканинами, що розта шоване у че-ревці м’яза. З ростом дитини усі симптоми наростають, еластичність груднинно-клю-чично-соскоподібного м’яза зменшується. Після 1-го року життя по чинає проявляти-ся асиметрія половини лицевого скелета і черепа на боці нахилу голови. З часом за відсутності адекватного лікування у дити-ни чітко проявляється асиметрія обличчя (рис. 8.2). Надпліччя і лопатки асиметричні, на боці кривошиї вони розташовані дещо вище, ніж на протилежному боці. Шия на боці нахилу голови здається коротшою. Груднинно-ключично-соскоподібний м’яз гіпотрофічний у порівнянні з таким на здоровому боці, за винятком середньої трети-ни, де пальпується щільне веретеноподібне стовщення. Асиметрія надпліч і лопаток обумовлена контрактурою трапецієподібного та пе-реднього драбинчастого м’язів. У старших дітей розвивається шийний і верхньогрудний сколіоз на боці кривошиї. Під час огляду дитини чітко визначається асиметрія обличчя на боці кривошиї за рахунок вужчої очної ямки та сплощеної надбрівної дуги, які розташовані нижче. Крім того, недорозвинені і сплощені верх-ня і нижня щелепи. Вушна раковина на бо ці кривошиї розташована ближче до надпліч-чя, ніж на здоровому боці. Отже, завданням лікарів є встановлення діагнозу вже у пологовому будинку і аде-кватне лікування дитини до 1-річного віку, щоб запобігти виникненню деформації скелету та обличчя та голови. Лікування починають після встановлення діагнозу. Матері пояснюють, що дитина у ліжку повинна лежати на боці кривошиї, щоб подушка постійно відхиляла голову у протилеж ний бік. Крім того, необхідно зорієнтувати ліжко так, щоб світло, іграшки знаходилися на боці, протилежному кривошиї, тоді дитина буде постійно повертати голову, розтягуючи диспластичний груднинно-ключично-соскоподібний м’яз.Для утримання голови у правильному положенні та постійної корекції спершу користуються ватно-марлевими валиками, які підкладають з боку нахилу голови, а пізніше (на З–4-му тижні життя) комірцем Шанца, який накладають після редресації (рис. 8.7).З метою корекції положення голови та розтягнення диспластичного груднинно-ключично-соскоподібного м’яза проводять редресації (рис. 8.8). Редресація — насильницьке мануальне усунення деформації. Редресації прово ять 3–5 разів на добу по 10–15 хв. До випис ки з пологового будинку матір навчають методиці редресації. При виконанні даної процедури дитину кладуть на стіл на спину, руки розміщують вздовж тулуба, їх тримає помічник або мати. Лікар без ривків плавно з наростаючою силою намагається вивести голову у правильне положення, повертаючи підборіддя у бік кривошиї. При такому положенні максимально розтягується груднинно-ключично-соскоподібний м’яз. При редресації голова не повинна бути нахиле на вперед. Після редресації голову фіксують у максимально корегованому положенні ватно-марлевими подушечками, які закріплюють бинтами. Після закінчення формування та зміцнення шкіри у віці 2,5–3 місяці, перед сеансом редресації на ділянку груднинно-ключично-соскоподібного м’яза призначають парафі-нові аплікації, що підвищує його еластичність та покращує мікроциркуляцію. У 1,5–2-місячних немовлят після редресації голову фіксують комірцем Шанца (рис. 8.7). Лікування проводять з поступовим розтягненням груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, щоб до 1-річного віку дитина з вродженою кривошиєю була вилікувана, що здебільшого досягається при легких і середніх формах. У комплексі консервативного лікування також застосовується ЛФК, електрофорез з лідазою, йодидом калію, теплові процедури. Щодо тяжких форм кривошиї, то при консервативному лікуванні повної ко-рекції у переважної більшості хворих до-сягти не вдається, тому в таких випадках показано хі рургічне лікування на 10–12-му місяці життя дитини за методикою Зацепі-на. За відсутності позитивної динаміки від застосування консервативного лікування оперативне втручання проводять у більш ранньому віці, оскільки поява асиметрії ли-цевого скеле та є незворотним процесом. Операцію проводять під наркозом. Дитина лежить на спині, помічник максимально виво дить голову, при цьому різко натя-гується одна чи обидві ніжки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Над клю-чицею паралельно над на пруженими ніж-ками м’яза роблять розріз шкіри і м’яких тканин довжиною 3–4 см, виділяють клю-чичну і стернальну ніжки м’яза, по черзі підводять під ніжки захисники і пересіка-ють їх, після чого обережно (щоб не пошко-дити яремні ве ни) перетинають задню стін-ку піхви сухожилків. Другий розтин шкіри і м’яких тканин довжи ною близько 3 см роблять над соскоподібним відрост ком по ходу груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Виділяють початок м’яза і пересіка-ють його поперечно у місці початку. Голову виводять у положення гіперкорекції. Оби-дві ра ни пошарово зашивають, наклада-ють асептичні пов’язки і комірець Шанца. Голова повинна бу ти зафіксована у поло-женні гіперкорекції. У ді тей віком 8–9 ро-ків накладають торако-краніальну гіпсову пов’язку. Із 3-го тижня почина ють лікуваль-ну фізичну культуру. Корегуючий комірець Шанца накладають після кожного се ансу лікувальної фізичної культури протягом З міс. до відновлення сили, працездатності і ви тривалості м’язів при стабільному поло-женні голови.

Перша медична допомога при пошкодженні опорно-рухового апарату. Принципи лікування відкритих пошкоджень кісток і суглобів. Помилки і ускладнення при лікуванні переломів. Класифікація.
Важливим лікувальним заходом при травмах опорно-рухового апарату є іммобілізація. Під іммобілізацією розуміють використання різного виду пов'язок і фіксуючих пристроїв, покликаних забезпечити стабільну нерухомість уламків кісток і суміжних суглобів. У випадку ушкоджень опорно-рухової системи іммобілізація, поділяється на транспортну і лікувальну. Транспортна іммобілізація є засобом профілактики травматичного шоку, ранніх вторинних кровотеч і інфекційних ускладнень. Вона забезпечує нерухомість ушкодження, зменшує болючий синдром, попереджає додаткові ушкодження тканин уламками кісток, охороняє від поновлення самостійно зупиненої кровотечі чи кровотечі внаслідок ушкодження судин фрагментами кістки. Метою транспортної іммобілізації є забезпечення неможливості руху ушкодженим сегментом кінцівки і суміжних суглобів на період евакуації в установу, де буде надана кваліфікована чи спеціалізована хірургічна допомога. Засоби транспортної іммобілізації розділяють на стандартні (табельні), нестандартні (табельні, використовувані в окремих випадках) і імпровізовані (не табельні). У практиці надання долікарської і першої лікарської допомоги часто використовують табельні і не табельні засоби, які являють собою підручні матеріали. Лікувальна іммобілізація включає в себе усі види гіпсових пов'язок, що застосовують у спеціалізованих травматологічних відділеннях чи лікувальних установах. Цей вид іммобілізації може бути виконаний на етапі надання долікарської допомоги при закритих неускладнених переломах довгих трубчастих кісток без чи з незначними зсувами. Іммобілізація в таких випадках виконується накладенням гіпсових ліктьових пов'язок, які у міру зменшення пухлини надалі можуть бути переведені в лангетні (звичайні трубчасті або пластинчасті). Іммобілізація повинна виконуватися безпосередньо на місці одержання травми. Накладенню транспортних шин передує адекватне знеболювання. Рани необхідно закрити асептичними пов'язками і зафіксувати транспортною шиною, яка накладається над взуттям або одягом. Фіксація шин виконується так, щоб залишити джгут помітним на потерпілому і забезпечити можливість його контролю, не порушуючи іммобілізацію. Шина повинна фіксувати кінцівку в її середньому фізіологічному положенні. Шина перед накладенням моделюється і з середини обкладається ватно-марлевими прокладками. Під час проведення транспортної іммобілізації необхідно виключити можливість руху двох суміжних суглобів, а при переломах – стегнової і плечової кісти. Потерпілих із травмами хребта транспортують на носилках зі щитом. Під час першої медичної допомоги іммобілізація повинна бути виконана в зазначеному обсязі для кожного типу ушкоджень гіпсовими лангетами. Потерпілих з переломами кісток таза і хребта доцільно евакуювати на носилках іммобілізованих вакуумних (НІВ). Носилки являють собою чохол, що не пропускає повітря, наповнений дрібними пластмасовими кульками. Потерпілого укладають у необхідному положенні на чохол, який потім зашнуровується. Після цього з чохла видаляють повітря і носилки здобувають необхідну щільність. Вправляння вивихів може бути виконано тільки фахівцем, який має практичний досвід виконання подібних маніпуляцій. У разі відсутності такого фахівця застосовується знеболювання і накладення транспортної іммобілізації. При масовому травмуванні людей насамперед евакуюються потерпілі з важкими травмами опорно-рухового апарата, які, як правило, супроводжуються травматичним шоком, інтенсивною кровотечею й іншими небезпечними для життя наслідками травм, а також потерпілих з накладеними джгутами.
Лікування відкритих пошкоджень , проникаючих в порожнину суглоба , полягає головним чином у ретельної і своєчасної хірургічної обробці рани.Чим раніше зроблена хірургічна обробка , тим сприятливіші прогноз . Пізніше 24 год хірургічна обробка проводиться за особливими показниками . Висічення м’яких тканин слід проводити з урахуванням обов’язкового подальшого зашивання капсули суглоба наглухо , так як залишення порожнині суглоба відкритої веде до нагноєння . Насамперед треба стежити за можливим накопиченням в суглобі крові та випоту , про що свідчить збільшення набряклості суглоба , флуктуація в суглобових заворотах , посилення болю . Цей ексудат повинен бути вилучений, бо він служить хорошим середовищем для розвитку інфекції. Для цієї мети роблять пункцію суглоба. При наявності серозного ексудату можна обмежитися пункціями , промиванням суглоба антисептиками (розчин фурациліну ) , введенням антибіотиків в порожнину суглоба. У ранні терміни розвитку інфекції можна домогтися лікування постійним промиванням за допомогою двох товстих голок , введених в суглоб.
Лікування відкритих пошкоджень кісток проводять первинну хірургічну обробку та лікування рани. Вводять протиправцеву сироватку, репозицію (вправлення) уламків, а потім накладають відповідну гіпсову лонгету. Для лікування переломів застосовують різні лікувальні методи: шинні та гіпсові пов'язки, скелетне витягування, оперативне лікування за допомогою різних швів, цвяхів, гвинтів, пластинок.
Помилки під час лікування пере­ломів кісток доцільно розділити на три групи: організаційні, тактичні і технічні.
Організаційні помилки: 1) від­сутність організації травматологічної служби (травматологічних пунктів, відділень, поліклінічних прийомів); 2) невідповідний підбір кадрів травма­тологічної служби (лікарів, сестер, техніків); 3) недостатнє оснащення інструментами, апаратами, фіксатора­ми; 4) несистемне підвищення квалі­фікації лікарів.
Тактичні помилки: 1) необгрунто­ваний вибір тактики (консервативне чи оперативне) лікування; 2) одномомен-тне зіставлення відламків без повного знеболювання і розслаблення м'язів;
3) застосування одномоментного за­критого зіставлення і гіпсової пов'язки при косих, гвинтоподібних переломах;
4) лікування скелетним витяганням пе­реломів шийки стегна; 5) раннє ста­тичне і динамічне навантаження на пер­винне кісткове зрощення; 6) розширен­ня показань до хірургічного лікування;
7) несвоєчасне проведення функціо­нального лікування, що призводить до тугорухомості і контракту суглобів;
8) діагностичні помилки (не виявлені своєчасно вколочені переломи, інтер-позиція м'яких тканин між відламка­ми, поєднання перелому з вивихом, ротаційні зміщення); 9) переоцінка компенсаторних можливостей кутових та ротаційних зміщень при переломах у дитячому віці; 10) проведення іммобі­лізації травмованого сегмента кінцівки без захоплення вище і нижче розташо­ваних суглобів; 11) неповне і неста­більне зіставлення відламків.
Технічні помилки:
1) не досить щільно або надто щільно накладена гіпсова пов'язка. У першому разі виникає нестабільність відламків, у другому — порушення кро-во- і лімфообігу із загрозою виникнен­ня ішемічних контрактур;
2) накладання гіпсових пов'язок без захисту ватно-марлевими прокладками кісткових виступів на кінцівці, що при­зводить до виникнення пролежнів;
3)несвоєчасне "підтягування" гіпсової пов'язки після спаду реактив­ного набряку, що призводить до вто­ринного зміщення відламків;
4) часта зміна гіпсових пов'язок, що спричинює порушення перебігу репа-ративної регенерації і призводить до збільшення строків зрощення або роз­витку несправжнього суглоба;
5) зняття гіпсових пов'язок,без ура­хування строків зрощення взагалі та індивідуальних особливостей організму потерпілого;
6) неправильний вибір місця про­ведення шпиці Кіршнера у разі скелет­ного витягання;
7) поверхневе проведення шпиці через кістку, що призводить до прорізу­вання її;
8) проведення шпиці через капсулу суглоба, що супроводжується нестерп­ним болем, реактивним синовітом, достроковим зняттям скелетного витя­гання;
9) неадекватний підбір тягаря і відсутність контролю за динамікою ви­тягання;
10) завчасне зняття скелетного ви­тягання;
11) неправильний оперативний до­ступ до зони перелому;
12) надмірне скелетування відламків;
13) вибір фіксаторів, які не забез­печують стабільності відламків, що вик­лючає можливість раннього застосуван­ня функціонального навантаження;
14) застосування для остеосинтезу відламків кісткового шва.
Ускладнення під час лікування пе­реломів: 1) пролежні; 2) нагноєння в ділянці виходу і входу шпиць, стрижнів, операційної рани; 3) ембо­лія, тромбоз; 4) гіпостатична пневмо­нія; 5) декомпенсація функції серцево-судинної системи; 6) сповільнене зро­щення; 7) розвиток несправжнього суг­лоба (псевдоартроз); 8) переломи фікса­торів; 9) ішемічні контрактури; 10) ос­теомієліт; 11) тугорухомість суглобів.
Класифікація переломів:
Класифікація за пошкодженням зовнішніх покривів тіла: відкритий перелом (шкіра у ділянці перелому пошкоджена) та закритий перелом (шкіра у ділянці перелому не пошкоджена)
Класифікація за формою кісткових уламків: поперечні, косі, гвинтоподібні, осколчасті, роздроблені
Класифікація за порушенням цілісності кістки: повні та неповні
Класифікація за зміщенням: зміщені та незміщені
Класифікація за кількістю переломів: одиночні та множинні
Показання, види та етапи хірургічної обробки вогнепальної рани. Особливості ПХО при вогнепальних пораненнях. Правила накладання джгута для зупинки кровотечі.
-мета пхо: • превентивне видалення нежиттєздатних тканин, як субстрата раньової інфекції, до життєздатних тканин здатних протистояти раньовій мікрофлорі; • забезпечення умов для відновлення життєздатності тканин в стані парабіозу
Види швів на вогнепальну :Первинний – виконують одразу після ПХО на голову, шию, статеві органи; - Зашивають рани грудей, живота, суглобів до шкіри; - Життєздатними тканинами прикривають магістральні кровоносні судини, нерви, кістки та сухожилки; - При відсутності запалення, упевненості в радикальності ПХО, задовільному стані пацієнта, легкої адаптації країв рани, можливості спостереження. Первинний провізорний – накладають після ПХО, при відсутності інфікування, завязкують нитки на 4-5 добу. Первинний відстрочений – накладають на рану без ознак запалення на 6-7 добу після ПХО, до розвитку грануляцій. Вторинний ранній - накладають на грануляційну рану без ознак інфільтрації на 8-15 добу після ПХО. Вторинний пізній – накладають в стадії рубцювання на 20-30 добу після ПХО.

Етапи хірургічної обробки ран: вхідний та вихідний вогнепальний отвір; Розсічення рани. Висічення нерівних хкраїв рани. Висічення некротизованої жирової клітковини. Висічення некротизованих м’язів. Видалення вільних кісткових уламків. Видалення гострих країв кістки. Послаблюючий Z-подібний розріз фасції. Паравульнарне введення антибіотиків. Контрапертура рани. Постановка дренажа. Іммобілізація кінцівки.

-Правила накладення кровоспинного джгута: 1. Завести джгут за пошкоджену кінцівку вище рани, але якомога ближче до неї, розтягнути джгут з максимальним зусиллям (рис. 3а);
2. Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії (рис. 3б);
3. Накласти наступні тури джгута з меншим зусиллям (рис. 3в). Переконатися, що під джгутом відсутні сторонні речі; 4. Вкласти записку про час накладення джгута (години та хвилини) під резинку петлі.
5. Накладати джгут не більше ніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;
6. За допомогою шин або іншого підручного матеріалу забезпечити іммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;
7. Обов’язково необхідно внутрішньом’язове введення знеболюючих препаратів;
8. В разі відстроченої евакуації більш ніж 1,5 год перевіряти необхідність подальшого перебування джгута і у випадку зупинки кровотечі накласти тиснучу пов’язку; а б в г
9. В холодну пору року з метою попередження відморожень після накладення джгута тепло накрити кінцівку, літом захищати її від прямих сонячних променів;
10. Після закінчення терміну накладання джгута та неможливості надання відповідної допомоги, джгут необхідно повільно зняти на 10-15 хвилин, з попереднім пальцевим притисканням відповідної магістральної артерії, яка є джерелом кровотечі до кісткового виступу, або накласти тиснучу пов’язку на рану.
Якщо джгут накладений неправильно, то артеріальна кровотеча негайно зупиниться, пульс на периферичних артеріях зникне, кінцівка стане блідою та знизиться її чутливість. Накладення джгута – відповідальна процедура. Тривале перебування джгута, як і надмірне його затягування може призвести до порушення функції рухів кінцівок, що обумовлено вторинною травмою нервових стовбурів від стиснення. Джгут накладають без надмірного затягування і з такою силою тиску, яка дозволяє зупинити кровотечу. В той же час слабке затягування джгута не супроводжується достатнім перекриттям кровообігу в магістральній артерії. В такому випадку стискується тільки вена, по якій кров відтікає від кінцівки, результатом чого є посилення венозної кровотечі. Ще більш загрозливим ускладненням перетягування кінцівки джгутом є загибель тканин кінцівки. Це ускладнення розвивається при порушенні правил накладання джгута, в першу чергу через безконтрольне залишення його на тривалий час. Обстеження ортопедо-травматологічного хворого.

Ситуаційна задача. Пацієнт К., 2 років. Скарги на швидку втомлюваність при ходьбі (дитина проситься на руки), нестійкість та порушення ходи за типом «пірнаючої». З анамнезу відомо, що дитина почала ходити у 1 рік і 6 місяців, при цьому часто падала. Востаннє упала напередодні. При огляді відзначається гіпотрофія м’язів правого стегна, відведення правого стегна до 70 градусів. Рентгенологічно з правого боку виявлене збільшення ацетабулярного кута до 45 градусів, форма даху вертлюгової западини зплощена. Голівка стегнової кістки зменшена в розмірах, форма її змінена, шийка стегнової кістки вкорочена. Визначається розрив по лінії Кальве та Шентона зправа.

-Який діагноз Ви встановите пацієнту?
Однобічний вроджений вивих стегна

-На підставі яких рентгенологічних ознак проведете диференціацію діагноза?
Характерна тріада Путті: надмірна скошеність даху вертлюгової ямки, визначається за ацетабулярним кутом альфа, що в нормі не перевищує 30 градусів;
• пізня поява ядер окостеніння епіфізів головки стегнової кістки (пізніше 3-3,5 місяців), їх відсутність або гіпоплазія;
• головка стегнової кістки децентрована – визначається зміщення проксимального кінця стегнової кістки назовні (латеропозиція) і догори відносно вертлюгової западини.

Який план лікування визначите для даного пацієнта враховуючи встановлений діагноз та вік?
Класичним методом лікування вродженого вивиху після 1 року життя є методика А. Лоренца, запропонована у 1894 р. Методика передбачає одномоментне закрите ручне вправлення, яке проводять під наркозом. Після вправлення накладають кокситну гіпсову пов'язку у положенні Лоренца-1: зігнуте під кутом 90° стегно при повному відведенні і зігнутому колінному суглобі під кутом 90°. При двобічних вивихах закрите вправлення за методикою А. Лоренца роблять спочатку на боці більшого зміщення головки, а потім вправляють вивих на протилежному боці і накладають гіпсову кокситну пов'язку на термін 6-9 міс. Обов'язково після накладання гіпсової пов'язки проводять рентгенологічний контроль. Під час лікування дитині роблять декілька рентгенологічних контролів. Після зняття гіпсової іммобілізації дитину протягом 3-4 тижнів тримають у ліжку, поступово усуваючи відведення стегон, фіксованих положень у колінних суглобах з відновленням амплітуди рухів.
Однак важливо пам'ятати, що при використанні методики А. Лоренца частим ускладненням стає травматизація головки з розвитком тяжких епіфізитів. Тому методом вибору став метод А. Кодевілла – постійне клейове витягнення ніжок у вертикальній площині з поступовим відведенням на спеціальній металевій дузі, вмонтованій у ліжко (рис 8.22).
Кожний день стегна розводять на 1 см; при досягненні повного відведення стегон нерідко виникає самовправлення головки. Якщо головка не вправляється, лікар великі пальці кистей розміщує на великому вертлюзі, а інші кладе на крило клубової кістки і знизу догори підштовхує головку, яка переходить край вертлюгової ямки і вправляється в останню. Така методика більш щадна, але при ній теж можуть виникати епіфізити, хоча значно рідше.
Після зняття витягнення кінцівки фіксують відвідними шинами, апаратами для поступового переходу кінцівки у лікувальне положення. Призначають масаж, лікувальні вправи, вітаміни з мікроелементами. Рентгенологічний контроль за станом кульшового суглоба вирішує питання про можливість зняття іммобілізації та активізації кульшового суглоба. До комплексу лікування також входять: розвантаження, бальнеотерапія, електрофорез, препарати кальцію та фосфору, вітаміни (відеїн-3), АТФ, санаторно-курортне лікування. У разі неефективності консервативних методів лікування методом вибору стає хірургічний, який застосовують не раніше 3-5-річного віку.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас