| Учебные материалы 4 курс VIIІ семестр |
| Педіатрія |
| Тема: Найбільш поширені захворювання кишечнику у дітей (синдром подразненого кишечнику, функціональний закреп, виразковий коліт, хвороба Крона). Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, прогноз. |
Основні терміни до теми.
| Термін | Визначення |
| Хвороба Крона | Хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується трансмуральним гранулематозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту |
| Виразковий коліт | хронічне автоімунне захворювання, яке характеризується рецидивуючим перебігом із періодами гемоколіту, патоморфологічним розвитком запально-дистрофічного ураження слизової, підслизової й м’язової оболонки товстої кишки, гіперплазії лімфоїдної тканини, формуванням позакишкових проявів хвороби й ускладнень місцевого й системного характеру |
| Синдром подразненого кишечника | симптомокомплекс порушень функції товстої кишки (моторної, секреторної), при якому біль в животі повʼязаний з дефекацією чи змінами характеру та консистенції випорожнень. |
Теоретичні питання до заняття
1. Класифікація синдрому подразненого кишечнику (Римські критерії ІV, 2016 р.)
2. Назвіть клініко – лабораторні критерії діагностики СПК.
3. Принципи лікування СПК.
4. Діагностичні критерії функціонального закрепу у дітей дошкільного-шкільного віку.
5. Які існують патогенетичні теорії розвитку запальних захворювань кишечника у дітей?
6. Які лабораторно-інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики запальних захворювань кишечника?
7. Охарактеризуйте особливості перебігу ХК у дітей.
8. Назвіть основні критерії диференціальної діагностики ВК і ХК
9. Основні принципи лікування хворих на запальні захворювання кишечника
Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Участь у демонстрації хворого викладачем.
2. Самостійна курація хворого.
3. Складання плану обстеження.
4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.
5. Складання плану лікування.
6. Оформлення результатів практичної роботи.
Зміст навчального матеріалу.
Функціональні порушення кишечнику.
Синдром подразненого кишечнику (СПК) – симптомокомплекс порушень функції товстої кишки (моторної, секреторної), при якому біль в животі повʼязаний з дефекацією чи змінами характеру та консистенції випорожнень.
Етіологія та патогенез.
За сучасними даними, СПК вважають проявом порушення біологічної, психологічної та соціальної адаптації дітей. В основі формування цього патологічного стану лежать два основних механізми: зміна вісцеральної чутливості і рухової активності кишечника. Третім фактором, що приваблює зараз увагу дослідників, є стійкі порушення процесу кооперації нервової та імунної систем організму. Вісь «головной мозок — кишечник» за допомогою нейроімунно-ендокринних медіаторів здійснює контроль всіх основних процесів, що відбуваються в кишечнику: моторика, секреція, всмоктування, мікроциркуляція, місцевий імунний захист, проліферація клітин, реалізує зв'язок емоційних і когнітивних центрів з кишковими механізмами. В свою чергу вісцеротопічні аферентні дії сприймаються головним мозком і впливають на відчуття болю, настрій і поведінку людини. Важливим етапом в патогенезі СПК є розвиток каскаду патологічних взаємозв'язків між ШКТ і механізмами сприйняття болю на всіх рівнях від периферії до центральної нервової системи, що приводять до сенсорно-моторної дисфункції кишечника, що в кореляції з порушеннями серотонинергічної передачі призводить до виникнення як кишкових, так і позакишкових симптомів СПК. Таким чином, порушення синтезу мозкових і кишкових пептидів, генетична схильність до прозапальної відповіді, підвищена проникність кишкового епітеліального бар'єру і надлишкова рецепторна чутливість слизової оболонки, трансформація імунореактивності, ентерохромофінні і ентероендокрінні зміни, низькоактивне місцеве запалення, порушення системи розпізнавання епітеліоцитами сигналів з боку кишкової мікрофлори складають патофізіологічну, морфологічну і біохімічну основу розвитку симптомів СПК.
Класифікація (Римські критерії IV, 2016 р.):
СПК з переважанням закрепів (СПК-З)
СПК з переважанням діареї (СПК-Д)
СПК з закрепом і діареєю (СПК-ЗМ)
СПК без класифікації (неспецифічний)
Діагностичні критерії СПК:
Біль в животі не менше 4 днів на місяць протягом останніх 2 місяців пов’язаний з одним чи більше з нижчевикладених ознак:
1. з дефекацією
2. зі змінами частоти випорожнень
3. зі змінами форми (зовнішнього вигляду) випорожнень
Відповідно до Римських критеріїв ІV із клінічних ознак СПК вилучили поняття «дискомфорту», яке, на думку експертів, не має діагностичного значення і нерідко дезорієнтує хворих. Тепер дане поняття пояснює конкретно біль в животі в момент дефекації і біль не зменшується після акту дефекації. В новій редакції Римських критеріїв при розподілі хворих на клінічні варіанти (закреп, діарея) не рекомендується враховувати Брістольську шкалу форми випорожнень. З урахуванням цього факту критерії типу СПК були змінені і в даний час чітко корелюють з пропорцією епізодів змінених по консистенції випорожнень (рідкі / водянисті, тверді / рідкуваті).
Клінічні прояви СПК
Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні). До кишкових відносять:
порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкі жовті випорожнення, іноді з домішками слизу і залишків неперетравленої їжі 2-4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно – під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію;
порушення дефекації (варіант, що перебігає з закрепом) – затримка дефекації до 1-2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас – тверді, сухі, типу " овечого ", стрічкоподібні.
Біль в животі нападоподібний чи тупий, виникає після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і не зменшується після дефекації
Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанту СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, здуття живота, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення. Звертає увагу невідповідність між тривалістю захворювання, численними скаргами і задовільним фізичним станом дитини. Об'єктивно: ознаки астено-вегетативного й астено-депресивного синдромів, під час пальпації живота – біль по ходу всієї товстої кишки або її частини.
Діагностика СПК:
клінічний аналіз крові - у межах вікової норми;
клінічний аналіз сечі без особливостей;
копрологічне дослідження: наявність слизу, йодофільної флори
дослідження на фекальний кальпротектин (для виключення запальних захворювань кишечнику)
серологічні тести для виключення целіакії
проведення Н2 водного дихального тесту для виключення дисахаридазної недостатності, синдрому надмірного бактеріального росту (СНБР) в тонкому кишечнику
ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення судинного малюнку слизової, високі ригідні складки фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;
ірігографія: скидання контрасту і поява симптому «шнура»;
манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки більш високі показники тиску;
Характеристика лікувальних заходів.
Режим дня: розумне чергування праці, відпочинку, прогулянок, фізичного навантаження, достатнього сну, по можливості - корекція психотравмуючих ситуацій.
Дієта: спеціальної дієти немає. Рекомендується регулярний (5 - 6 разів на день) прийом їжі, невеликими порціями. Виключаються продукти, що не переносяться або які сприяють газоутворенню (тваринні жири, цитрусові, шоколад, горох, квасоля, капуста, молоко, чорний хліб, газовані напої, квас, виноград, ізюм). При діареї обмежуються продукти, що містять лактозу і фруктозу (у випадку їх непереносимості); при запорах рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатньої кількості баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівок, овочів, фруктів).
Психорефлексотерапія, антидепресанти: амітриптилін, меліпрамін, опіпрамол, прамолан.
Для варіанта, що протікає переважно з діареєю:
а) похідні фенілпіперидину: лоперамід (імодіум); ентеробене, лопедіум
б) ентеросорбенти (смекта, поліфепан, мукофальк).
Для варіанта, що протікає із закрепом:
а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики) – мотиліум, тримебутин;
б) проносні, що мають гідрофільний ефект: ламінарид, натуролакс, мукофальк, форлакс, суха морська капуста, дульколакс, поліетиленглюколь.
При болях в животі:
а) спазмолітики (но-шпа, дицетел, нікошпан, спазмомен, мебеверин)
б) холінолітики: ріабал, бускопан, метацин, платифілін.
Антимікробна терапія (кишкові антисептики) показані при діарейному синдромі, при СНБР в тонкому кишечнику, тривалість курсу -5 -7 днів.
Препаратами вибору є: ерсефурил, фуразолідон, ніфуратель, метранідазол.
Диспансерний нагляд - 3 роки позаприступного періоду. Огляд дитячим гастроентерологом — 2 рази на рік; педіатром — 1 раз на З місяці; отоларингологом, стоматологом, хірургом — 1 раз на рік.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові та сечі - 2 рази на рік; копрограма - 2 рази на рік; аналіз калу на яйця глистів та найпростіші - 2 рази на рік, ректороманоскопія — 1 раз на рік. Санаторно-курортне лікування: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання, мікроклізм. Рекомендуються курорти Трускавця, Миргорода, Закарпатської групи курортів.
Функціональний закреп
Згідно Римських критерій IV, діагноз функціональний закреп (ФЗ) встановлюється у дітей старше 4 років при наявності протягом місяця 2 чи більше випадків відсутності випорожнень на тиждень при відсутності критеріїв для верифікації СПК.
Найбільш поширені причини розвитку закрепів: обтяжений спадковий і / або акушерський анамнез; порушення режиму і характеру харчування (зменшення споживання продуктів багатих на клітковину, овочів і фруктів), перенесені кишкові інфекції; несприятливий нервово-психічний клімат в родині, стреси, глистяні інвазії; неправильний режим дня; додаткові навчальні та інші навантаження; гіподинамія, ендокринні порушення (гіпофункція щитовидної залози, цукровий діабет, ожиріння), зниження чутливості ампули прямої кишки (проктогенні закрепи), вроджене подовження всієї товстої кишки (доліхоколон) або сигмовидної (долихосигма), аноректальная патологія (геморой, тріщини в області заднього проходу). Супутні гастродуденальная патологія з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, дисфункція біліарного тракту.
У переважній більшості випадків ФЗ у дітей носять аліментарний характер і пов'язані з порушеннями моторно-евакуаторної функції товстої кишки в результаті дискоординації тонічних і пропульсивних скорочень стінки кишечника. Така дискоординація може бути як спастичної (має перебіг по типу гіпермоторної дискінезії, тобто супроводжуватися появою фрагментованого, щільного, «овечого» калу з спастичним характером болі в животі), так і гіпокінетичної (гіпомоторна дискінезія, що супроводжується формуванням фекаломи великого розміру, що значно перевищує по діаметру розміри анального сфінктера з ниючим абдомінальним болем розлитого характеру).
Діагностичні критерії ФЗ (Римський консенсус, IV, 2016 р.):
біль в животі перед актом дефекації
один епізод нетримання калу на тиждень
наявність епізодів затримки дитиною дефекації
відчуття дитиною великих калових мас в фістулі прямої кишки
в анамнезі виділення фекалій у вигляді товстого калового стовпу
фрагментований ("бобовидний", "овечий") або твердий кал
натуження під час акту дефекації
За даними рекомендацій з оцінки та лікування дітей з ФЗ, надрукованих Европейским і Північноамериканським товариствами з педіатричної гастроентерології, гепатології та нутріціології до групи ризику формування ФЗ відносять:
відходження меконію у доношеної новонародженої дитини більше, ніж через 48 годин
відсутність щоденного спорожнювання кишечнику у дитини з першого місяця життя
в сімʼї є випадки хвороби Гіршпрунга
стрічкоподібні випорожнення
кров випорожненнях при відсутності анальних тріщин
затримка фізичного розвитку
Діагностика ФЗ базується на ректальній манометрії, ренгенологічне дослідження з барієм не використовується. Додатковими методами діагностики є дослідження на переносимість до білка коров’ячого молока, дослідження на целіакію, гіпотеріоз, гіперкальціемію.
Лікування: режим дня і харчування. Рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатньої кількості рідини і баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівок, овочів, фруктів). Медикаментозне лікування включає препарати з лактулозою, пропіленглюколем.
Запальні захворювання кишечнику.
Виразковий коліт (ВК) - хронічне автоімунне захворювання, яке характеризується рецидивуючим перебігом із періодами гемоколіту, патоморфологічним розвитком запально-дистрофічного ураження слизової, підслизової й м’язової оболонки товстої кишки, гіперплазії лімфоїдної тканини, формуванням позакишкових проявів хвороби й ускладнень місцевого й системного характеру. При ВК відмічається тотальне ураження товстої кишки – від прямої кишки до клапану Герлаха сліпої кишки.
Етіологія і патогенез. В основі розвитку патогенетичних механізмів запально-деструктивних процесів у товстій кишці при ВК лежать генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, інфекційні агенти.
Фактори зовнішнього середовища, а саме емоційні навантаження, стреси, були положенні в основу нейрогенно-імунної теорії патогенезу ВК. Згідно цієї теорії, стимуляція аденогіпофізу супроводжується гіперсекрецією АКТГ і гормонів кори надниркової залози, і призводить до порушення перистальтики, і кровообігу в товстій кишці.
На теперішній час, завдяки відкриттю й вивченню фізіологічної ролі цитокінів значно розширилася уява про патофізіологію запального процесу при ВК. У реалізації запально-деструктивних процесів у товстій кишці приймають участь цитокіни макрофагального походження, а саме фактор некрозу пухлини (TNF-α), який стимулює синтез медіаторів запалення – ІФ-γ, IL-1, ІL-6. З підвищенням їхнього рівня пов’язують такі клініко-параклінічні ознаки як лихоманка, ендотоксемія, лейкоцитоз, синтез гострофазових показників, ступінь запально-деструктивного процесу в товстій кишці.
У літературі приводиться багато даних про участь автоімунних процесів у патогенезі ВК. Відомо, що імунна система у здоровому організмі має механізми, які запобігають розвитку автоімунних реакцій. При ВК відбувається порушення взаємодії імуннокомпітентних клітин і механізмів регуляції їхньої активності, що призводить до активації комплементу з утворенням імунних циркулюючих комплексів, продукції автоантитіл: антимітохондріальних, антимікросомальних, антинуклеарних, автоантитіл до епітеліальних клітин слизової оболонки товстої й тонкої кишки, печінки, селезінки.
Враховуючі дані літератури про те, що віруси (грипу В, парагрипу, краснухи, аденовіруси) є найбільш розповсюдженими індукторами автоімунних реакцій, сприяють сенсибілізації до різних алергенів (харчових, бактеріальних), порушенню механізмів Т-лімфоцитарної імунорегуляції, не можна виключити, що в розвитку ВК певне значення має персистенція саме цих вірусних антигенів.
Клініка. Типовими проявами ВК є діарея, кров, слиз, гній у випорожненнях. Закреп можна спостерігати при проктиті. Симптоми, такі як тенезми, абдомінальні болі (особливо при дефекації), випорожнення в ночі, лихоманка є загальними. Клінічна форма ВК у дітей визначається шляхом обчислення педіатричного індексу активності (PUCAL), Turnet et al., 2007
| | Критерії | Бал |
| Абдомінальний біль | немає болю біль, який можна проігнорувати біль, який не можна проігнорувати | 0 5 10 |
| Ректальна кровотеча | немає ректальної кровотечі невелика кількість крові у менш, ніж 50% випорожнень невелика кількість крові у більшості випорожнень велика кількість крові, перевищує 50% випорожнень | 0 10 20 30 |
| Консистенція випорожнень | оформлений частково оформлений рідкі випорожнення | 0 5 10 |
| Кількість випорожнень на добу | 0-2 3-5 6-8 >8 | 0 5 10 15 |
| Епізоди нічних випорожнень (за тиждень) | немає є | 0 10 |
| Рівень активності | немає обмеження активності часткове обмеження активності важке обмеження активності | 0 5 10 |
Для визначення клінічної форми ВК у дітей оцінюється сума балів:
менше 10 - немає активності
10-34 - низька активність
35-64 - помірна активність
більш-65 - висока активність
Класифікація (Монреаль, 2005 р.)
Локалізація:
E1 проктит
E2 лівобічний коліт
E3 панколіт
Ступінь активності:
S0 ремісія: відсутні симптоми
S1 (легка): 4 або менше випорожнень на добу (з або без крові), відсутні системні симптоми, нормальні показники лабораторного обстеження
S2 (середня): 4 випорожнень на добу, мінімальні ознаки системної інтоксикації
S3 (тяжка): 6 або більше випорожнень з кров’ю на добу, частота пульсу ≥90
ударів за хвилину, температура ≥37,5 °C, гемоглобін <105 г / л, ШЗЕ ≥30 мм / годину.
Крім типових клінічних проявів ураження товстого кишечника, характерні і інші системні ураження: ураження печінки (гепатит); первинний склерозуючий холангіт, ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.), афтозний стоматит, вузловата еритема, гангренозна піодермія, артрити, сакроілеїти
Ускладнення хвороби: кишкова кровотеча, стриктура товстої кишки; аноректальні ускладнення (анальні тріщини, нетримання калу; токсична дилатація кишки, перфорація кишки, кровотеча, стеноз кишки, псевдополіпоз, рак товстої кишки.
Діагностика ВК:
Лабораторні критерії:
- клінічний аналіз крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ;
- клінічний аналіз сечі: можливі лейкоцитурія, циліндрурія, гематурія при системному ураженні нирок;
- біохімічне дослідження крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня С-реактивного білка, зниження заліза й електролітів крові;
- копрограма: слиз, лейкоцити, еритроцити;
- Непряма реакція імунофлюоресценції. Даний аналіз дозволяє визначити наявність антитіл класу IgA до антигенів цитоплазми нейтрофілів - р-АNCA. Аналіз допомогає підтвердити наявність автоімунного захворювання судин. Ці антитіла утворюються до ферменту міелопероксидазі, і деяким іншим ферментам (катепсину G, лактоферрину, лізоцину та еластазі). Їх поява характерна для ВК, автоімунного гепатиту, первинного склерозуючого холангіту. Антитіла р-АNCA провокують вивільнення з клітин різних біологічно активних речовин — ферментів і вільних радикалів кисню, які призводять до руйнування стінок судин і розвитку геморагічного васкуліту.
Ендоскопічні критерії активності ВК:
1 ступінь активності (мінімальна): еритема, помірний набряк
2 ступінь активності (помірна): ерозії, контактна кровоточивість, геморагії
3 ступінь активності (виражена): множинні зливні ерозії, виражений набряк, гіперемія
4 ступінь активності (різко виражена): ознаки формування псевдополіпів і грануляцій
Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок, ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність келихоподібних клітин, слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зменшення міжепітеліальних лімфоцитів;
Рентгенологічні ознаки: (ірігографія): місцева гіпермобільність (прискорене
визволення ураженої ділянки від контрастної речовини), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу - синдром "вільного переміщення", порушення гаустрального малюнку (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий ("мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок – скупчення барієвої суспензії.
Характеристика лікувальних заходів.
1. Повне замісне ентеральне харчування - суміш Modulen IBD через зонд або перорально. Суміш містить протизапальний фактор росту TGF-β2, що сприяє зменшенню запального процесу в кишечнику. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Прийом суміші Modulen IBD дозволено дітям шкільного віку та підліткам, дітям до 5 років використовують суміші-гідролізати коров’ячого молока.
2. Медикаментозна терапія.
А. Базисна терапія: похідні 5-аміносаліцилової кислоти: салазосульфаніламіди - сульфасалазин, салазопіридазин (салазодин), салазодиметоксин, белсалазін, салозінал, пентаса.
б) глюкокортикоїди: преднізолон, метилпреднізолон. Показання до призначення глюкокортикоїдів: гострий перебіг ВК; важкі небезпечні для життя форми; мала успішність двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК; непереносимість препаратів 5-АСК; системні (позакишкові) прояви ВК.
в) системні імуносупресанти – азатіоприн, метотрексат призначають при відсутності ефективності протягом двотижневої гормональної терапії
Б. Симптоматична терапія: антидіарейні препарати, адсорбенти, антихолінергічні препарати, спазмолітики, седативна терапія, анаболічні гормони, ферментні препарати, що не містять жовчних кислот, антибактеріальна терапія — при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні осередків хронічної інфекції.
В. Хірургічне лікування.
Диспансерний нагляд — довічно. Огляд дитячим гастроентерологом та дитячим хірургом — 2 рази на рік; педіатром — щомісячно (перші 3 місяці після виписки із стаціонару, далі — кожні 3 місяці); отоларингологом, стоматологом, хірургом — 1 раз на рік; іншими спеціалістами — за вимогами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.
Санаторно-курортне лікування — протипоказане.
Хвороба Крона (ХК)
Хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується трансмуральним гранулематозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів
травного тракту.
Етіологія і патогенез. В основі розвитку патогенетичних механізмів запально-деструктивних процесів у товстій кишці при ХК відомі наступні теорії: автоімунна, генетична, інфекційна і теорія антигенів.
Генетична теорія. В 2001 році був ідентифікований ген NOD2. Останні дослідження показали, що мутація саме цього гену пов’язана з аномаліям функції нейтрофільних фагоцитів, які при ХК мають низьку фагоцитарну активність, що призводить до запальних змін слизової оболонки кишечнику.
Автоімунна теорія. При ХК має місце генетично детермінований дефект слизової оболонки кишечнику, що може призвести до неконтрольованого поглинання антигенів і як наслідок до запалення. Антигенпрезентуюча клітина активує Т хелпери, які прискорюють запалення шляхом синтезу прозапальних цитокінів: IL2, TNFα. TNFα має декілька прозапальних дій за рахунок зв’язування з TNFα рецепторами на клітинах епітелію і макрофагів, забезпечуючи рецидивуюче хронічне запалення.
ХК, як і ВК, є імунопатологічним захворюванням, але імунні порушення при ХК дещо відрізняються від змін при ВК. При ХК в підслизовому шарі кишкової стінки формуються гранульоми, що містять велику кількість різних імунокомпетентних клітин. Специфічними для ХК вважаються антитіла до Saccharomyces cerevisiae (ASCA), які виявляються у 69-83% пацієнтів з ХК. Відзначається виражений дисбаланс цитокінової регуляції зі збільшенням прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкіни (ІЛ) -1, -6, -8 і ФНО-a, що модифікує проникність слизового бар'єру кишечника, збільшує антигенну навантаження на організм і замикає порочне коло. Викликати і посилювати синтез антитіл можуть як харчові і промислові алергени, так і антигени транзисторних або факультативних бактерій, що розмножуються в кишечнику в умовах дисбіозу.
| Інфекційну теорію виникнення ХК пов'язують з порушенням мікробіоценозу товстого кишечника і розвитком дисбактеріозу за рахунок мікобактерій, псевдомонад, йерсиній, патогенних штамів ешеріхій. Особливу увагу дослідників привертають L-форми бактерій. Запальні патологічні процеси, викликані L-формами бактерій, характеризуються повільним розвитком і хронічним перебігом, що, можливо, пов'язано з антигенним поліморфізмом таких бактерій за рахунок часткової втрати і модифікації клітинної оболонки. Однак експериментальні дані не підтвердили інфекційну теорію розвитку ХК, крім того, дисбактеріоз товстого кишечника не пояснює виникнення ХК в інших відділах шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на це, інфекційна теорія виникнення ХК в даний час продовжує обговорюватися, зокрема, розглядається можлива роль вірусу кору в етіопатогенезі ХК. |
| |
Клінічні прояви. ХК характеризується хвилеподібним перебігом з чергуванням періодів загострення запального процесу і безсимптомних або малосимптомних ремісій. У клініці виділяють кишкові і позакишкові прояви. Кишкові прояви хвороби багато в чому залежать від локалізації патологічного процесу і характеризуються декількома синдромами: больовим, диспепсичним, порушенням всмоктування.
Абдомінальні болі можуть локалізуватися в будь-якій області живота, мають переважно нападоподібний ниючий характер, посилюються після їжі, перед актом дефекації. Наявність гострого болю в животі свідчить про формування фістули. Іноді відзначається резистентність передньої черевної стінки при пальпації. Досить часто пальпується об'ємне утворення в животі. У поєднанні з «незрозумілим» больовим синдромом часто виявляється анемія «неясного» генезу, тривала і важко піддається корекції, а також епізоди лихоманки. Причому підвищення температури не завжди поєднується з інтенсивними болями, що представляє додаткові діагностичні труднощі. Діарея спостерігається у більшості хворих, в той же час кал частіше кашкоподібний, м'якої консистенції, з домішками слизу, гною, крові. Рідкі випорожнення зустрічаються значно рідше.
При ураженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту характерними є епігастральний біль, нудота, блювота, але часто ці симптоми протікають субклінічно і виявляються тільки при ретельному обстеженні хворого.
Симптоми порушення всмоктування особливо виражені у пацієнтів з ураженням тонкої кишки або термінальним ілеїтом в поєднанні з колітом. Синдром мальабсорбції проявляється дефіцитом заліза, ферритину, альбуміну, вітаміну В12, фолієвої кислоти, мікроелементів. Втрата маси тіла є досить характерним проявом ХК, навіть у пацієнтів з легким перебігом захворювання відзначається зниження ваги. Більш того, «невмотивована», «безпричинна» втрата ваги може бути одним із симптомів, які змушують пацієнтів звернутися до лікаря.
Позакишкова симптоматика ХК варіабельна і характеризується порушенням загального самопочуття, втрата ваги, лихоманкою і анемією, а також розвитком позакишкових проявів. Найбільш часто розвиваються ураження суглобів: артрити або артралгії; шкіри: вузлувата еритема, гангренозна піодермія; очей: ірит, іридоцикліт, увеїт, ураження ротової порожнини: афтозний стоматит, первинна або вторинна аменорея, затримка статевого розвитку, гепатит. У пацієнтів з ХК досить часто спостерігається розвиток фістул і свищів (між сегментами кишечника, між кишечником і сечовим міхуром, кишечником і очеревиною), стенозів, що протікають з приєднанням вторинної інфекції і формуванням абсцесів, а при локалізації запального вогнища в дистальних відділах товстої кишки або прямій кишці формуються перианальні ускладнення.
Класифікація. Згідно Монреальської класифікації (2005 р,), пацієнти з ХК за віком поділяються на три групи: до 16 років (А1), від 17 до 40 (А2) і старше 40 років (А3). За локалізацією запального процесу у хворих ХК виділяють: термінальний ілеїт (L1), ізольоване ураження товстої кишки (L2), комбіноване запальне ураження товстого і тонкого кишечника (L3) і зміни в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (L4), поєднані локалізації запалення у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту з термінальним ілеїтом - L1 + L4, з колітом - L2 + L4 і з комбінованим ураженням тонкої і товстої кишки - L3 + L4. За особливостями перебігу та клінічними проявами ХК – без стенозу і без пенетрації (B1), зі стенозом (B2) і пенетрацією (B3). За наявністю періанальних змін (р), що дає можливість відобразити їх наявність в діагнозі кожної клінічної форми ХК: В1р, В2р, В3р
Діагностика:
клінічний аналіз крові: анемія, лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ;
біохімічне дослідження крові: підвищення гострофазових показників під час загострення, диспротеїнемія (гіпоальбумінемія, гіпер-альфа-2-глобулінемія), зниження рівня К, Р, фолієвої кислоти, вітамінів групи В і жиророзчинних вітамінів; дефіцит мікроелементів: заліза, магнія, кальція, цинка.
копрограма: стеаторея, позитивна проба Грегерсена
ІФА визначення фекального кальпротектину, лактоферину
ІФА: визначення антитіл до пекарських дріжджів Sacchаromyces cerevisiae (ASCA IgG и IgA).
ендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ - езофагогастродуоденоскопія
Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини є необхідним для діагностики стенозу і/або пенетрацї кишечнику. Залежно від фази захворювання виділяють нестенотичні та стенотичні ознаки. Нестенотичні ознаки мають переривчастий вигляд, характеризуються ригідністю уражених ділянок, мозаїчністю зображення за рахунок набряку, лінійних виразок, свищових ходів, проникнення контрасту за межі стінки кишки у вигляді кишені або бахроми. Надалі з'являються стенотичні ознаки: знижується або повністю зникає контрактильна здатність кишки, уповільнюється евакуація барію, має місце нерівномірне звуження просвіту кишки до стану «шнурка», одночасно над зоною звуження спостерігається значне її розширення;
ендоскопічне дослідження (фіброколоноскопія): картина поліморфна і залежить від ендоскопічної фази захворювання (інфільтрації, тріщини, рубцювання). За перебігом процес може бути локальним і дифузним.
Фаза інфільтрації: ураження глибоких шарів стінки (звуження просвіту, набряк слизової, судинний рисунок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти). Фаза тріщини (деструктивна): великі виразкові дефекти у вигляді поздовжніх тріщин, які мають напрямок уздовж або впоперек кишки, рельєф у вигляді «бруківки». Фаза рубцювання: рубцеві стенози, які обумовлюють кишкову непрохідність. Ендоскопічне дослідження супроводжується біопсією СО кишечнику. При гістологічному дослідженні матеріалу біопсії у пацієнтів з ХК виявляється трансмуральна лимфоцитарная інфільтрація з лімфоїдною гіперплазією і фіброзуванням всіх шарів кишкової стінки. Характерною ознакою є скупчення лімфоцитів, по типу лімфоїдних фолікулів, в поєднанні з дифузною інфільтрацією нейтрофілами, плазмоцитами, макрофагами, трансмуральні виразки, епітеліоїдні гранульоми в підслизовому шарі кишки, що містять гігантські клітини Пирогова - Лангханса. Їх наявність є достовірним гістологічним критерієм ХК
Особливості перебігу ХК у дітей:
1. У дітей (на відміну від дорослих) частіше діагностують ураження верхніх відділів ШКТ
2. У дітей раннього віку переважно спостерігається форма ізольованого ураження товстої кишки без залучення ileum
3. При хворобі Крона у 30-50% хворих відмічають ураження перианальної області
4. У пацієнтів раннього віку клініка хвороби Крона більш нагадує виразковий коліт при відсутності ASCA IgG и IgA і наявності антитіл до р-АNCA.
Диференційна діагностика виразкового коліту і хвороби Крона:
| | Виразковий коліт | Хвороба Крона |
| Локалізація патологічного процесу | Товста кишка | ШКТ від ротової порожнини до прямої кишки (переважно дистальний відділ клубової кишки) |
| Ендоскопія | Збіднення судинного малюнку, контактна кровоточивість, виразки, крипти, абсцеси, відсутність гаустр, звуження просвіту кишки, анальні тріщини | рельєф у вигляді «бруківки»,псевдополіпи, афтозні виразки, анальні свищі |
| Патоморфологія | Запально-дистрофічні зміни всіх шарів товстої кишки з редукцією келихоподібних клітин. Ділянки запалення асиметричні і сегментарні, чергуються з здоровими ділянками слизової оболонки | Трансмуральне гранульоматозне запалення з подальшим формуванням фістул, стріктур. Запалення симетричне і безперервне |
Характеристика лікувальних заходів:
1. Повне замісне ентеральне харчування - суміш Modulen IBD через зонд або перорально. Суміш містить протизапальні фактори росту TGF-β2, що сприяє зменшенню запального процесу в кишечнику. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Прийом суміші Modulen IBD дозволено дітям шкільного віку та підліткам, дітям до 5 років використовують суміші-гідролізати коров’ячого молока.
2. Препарати 5 – АСК: салофальк, пентаса
3. Глюкокотикостероїди (будесонід) показані хворим із відсутністю ефекту на використання ліків 5-АСК; пацієнтам із тотальним ураженням шлунково-кишкового тракту та/або з позакишковими проявами.
3. Цитостатики (азотіоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показані гормонорезистентним хворим або якщо є необхідність знизити дозу глюкокортикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів.
4. Антицитокінова терапія: моноклональні антитіла до ФНО-α - інфліксімаб (ремікейд - гібридні мишачо-людські моноклональні антитіла) і адалімумаб (хуміра – моноклональне антитіло, що містить тільки пептидні послідовності людини) - пригнічують функціональну активність TNFα. Показання для призначення: активна форма ХК з утворенням фістул, тяжка ступінь затримки росту і розвитку дитини, середня і тяжка ступінь при відсутності відповіді на глюкокортикостероїди. Рекомендується інфліксімаб для внутрішньовенного використання у дітей з 6 років 1 раз в 2 тижні; адалімумаб – дітям старше 6 років підшкірно 1-2 рази на тиждень
5. Антибактеріальна терапія, ферменти, сорбенти
6. Хірургічне лікування