Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки

Викладач внутрішньої медицини, спеціаліст вищої категорії, викладач -методист

План

• Визнчення ВХ.
• Етіологія
• Патогенез.
• Клініка.
• Діагностика.
• Лікування.
• Профілактика.
• Ускладнення.

Визначення

• Виразкова хвороба — циклічна поява пептичних виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці. 
• Пептична виразка — органічний дефект, що проникає вглиб стінки шлунка за межі м'язової пластинки слизової оболонки, із запальною інфільтрацією та коагуляційним некрозом довкола. Пептичні виразки найчастіше утворюються у цибулині дванадцятипалої кишки та шлунку, рідше в нижній частині стравоходу або петлі дванадцятипалої кишки. 

Етіологія

• Причини: часті — інфікування Helicobacter pylori, НПЗП; рідкісні — зокрема лікування у ВІТ, синдром Золлінгера-Еллісона, ГК у комбінації з НПЗП, інші ЛЗ (калію хлорид, бісфосфонати, мофетилу мікофенолат).
• Інфікування H. pylori спричиняє понад половину виразок дванадцятипалої кишки та виразок шлунка (в Україні — не менше 90 % дуоденальних виразок та ≈70–80 % виразок шлунка). Виживання H. pylori у кислому середовищі є можливим завдяки продукції бактеріями уреази, що розкладає сечовину з вивільненням іонів амонію, які нейтралізують соляну кислоту.
• Усі НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту (АСК, також у кардіологічних дозах), пошкоджують слизову оболонку ШКТ, в основному шляхом зменшення продукції простагландинів внаслідок гальмування активності циклооксигенази 1 типу (ЦОГ-1). Окрім того, вони гальмують функцію тромбоцитів крові, що сприяє кровотечам.
• Чинники ризику НПЗП-асоційованого пошкодження слизової оболонки: пептична виразка або кровотеча з виразки в анамнезі, інфікування H. pylori, вік >60 р., одночасне вживання кількох НПЗП або прийом НПЗП у великій дозі, одночасне застосування ГК (ульцерогенна дія самих ГК не доведена) або антикоагулянтів.

Патогенез виразкової хвороби

• Наявність хелікобактерної інфекції в слизовій пілородуоденальної зони, порушення мікроциркуляції і слизового бар’єру. Виразка утворюється в разі дисбалансу між агресивними (гіперпродукція хлористоводневої кислоти і пепсину, інфекція Helicobacter pylori, порушення евакуаторно - моторної функції шлунка, лікарські засоби з ульцерогенним ефектом, паління тютюну, психоемоційні перенапруження) і захисними факторами (поверхневий епітелій, слизово – бікорбанатний бар’єр, активна клітинна регенерація, цитопротективні засоби, антродуоденальне кислотне гальмування, достатній кровообіг) всього організму та органів травлення зокрема. Вирішальне патогенетичне значення має переваження агресивних факторів над захисними.

Класифікація

•    І тип - виразки малої кривизни;    II тип - комбіновані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки;    III тип - препілоричні виразки.    За локалізацією виразки:    1. Шлунок: кардіальна частина, субкардіальна частина, мала
• кривизна, велика кривизна, тіло шлунка, передня стінка, задня стінка, антральна частина.    2. Дванадцятипала кишка: цибулина, постбульбарні, передньої,
• задньої, верхньої, нижньої стінок.    3. Поєднані виразки шлунка і ДПК.    За наявністю ускладнень:    1. Виразка, ускладнена кровотечею (легкою, середньою, тяжкою, профузною, вкрай тяжкою).    2. Виразка, ускладнена перфорацією (відкритою, прикритою).    3. Пенетруюча і кальозна виразка.    4. Виразка, ускладнена рубцевими деформаціями шлунка і ДПК,
• стенозом воротаря (компенсований, субкомпенсований,
• декомпенсований).    5. Малігнізована виразка.

Клініка ВХ

• При виразках у тілі та кардіальному відділі шлунка біль локалізується переважно в епігастральній ділянці ближче до серединної лінії живота, з’являється через 30 – 60 хвилин (ранній біль) після вживання їжі, невиразність диспепсичного і астеновегетативного синдромів.
• При виразках пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки біль локалізується під грудьми чи справа від серединної лінії, виникає через 1,5 – 3 години (пізній біль, “голодний” біль) після вживання їжі, зменшується після вживання їжі, антацидів, можлива іррадіація у спину, хребет, під лопатку. Часто присутній диспепсичний синдром (нудота, відрижка, печія, блювання). Характерне сезонність загострень на весні та восени.

Діагностика

• Лабораторні та інструментальні методи дослідження діагностики ВХ, хелікобактерної інфекції.
• ФГДС з проведенням рН- метрії та біопсії з послідуючим гістологічним дослідженням,
• рентгенологічне дослідження,
• діагностика хелікобактерної інфекції проводиться наступними методами: дихальний тест із застосуванням ізотопів вуглецю, біоптатний уреазний тест, метод мазків – відбитків, гістологічний, серологічний метод визначення титру специфічних антитіл в сироватці, “H. pylori Stool antigens test” (HpSA), який заснований на визначенні антигенів бактерій у фекаліях.
• Загальноклінічний аналіз крові та визначення показника гематокриту дозволяють виявити масивну кровотечу.
• дослідження калу на приховану кров дозволяє виявити приховану кровотечу.

Гастритичні зміни рельєфу слизової.

Подвійна виразка шлунка. По малій кривизні в середньому відділідві виразкові ніші

Лікування

• 1. Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних. Стіл № 1а, 1б, 1.
• 2. Відмова від паління сигарет: паління тютюну утруднює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву.
• 3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування .

Лікування інфікування H. pylori

• Лікування є показаним у кожному випадку виявленого інфікування.
• 1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає ≥15 % — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом
• впродовж 14 днів застосовують:
• 1) інгібітор протонної помпи (ІПП): езомепразол 20 мг 2 × на день, 
• лансопразол 30 мг 2 × на день, омепразол 20 мг 2 × на день, пантопразол 40 мг 2 × на день, рабепразол 20 мг 2 × на день, а також
• 2) вісмут 120 мг 4 × на день (доза у перерахунку на оксид вісмуту) і 2 антибіотики — стандартно метронідазол 500 мг 3 × на день і тетрациклін 500 мг 4 × на день. Інші антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 × на день, фуразолідон, рифабутин.
• 2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної – т. зв. чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + метронідазол 500 мг 2 × на день або тинідазол 500 мг 2 × на день.
• 3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП + 2 з 3-х антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін і метронідазол у вищевказаному дозуванні; зважте доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості H. Pylori.

Емпіричне лікування другої лінії у випадку невдалої ерадикації:

• 1) після невдачі при використанні чотирьохкомпонентної терапії із вісмутом → левофлоксацин зазвичай 500 мг/добу + амоксицилін + ІПП (дозування як вище);
• 2) після невдачі при використанні схеми із кларитроміцином → чотирьохкомпонентна терапія із вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).
• У разі другої невдачі → лише лікування відповідно до визначеної чутливості H. pylori до антибіотиків (або чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, якщо раніше не застосовувалась).
• Переносимість терапії можна покращити, призначивши пробіотики, напр., Saccharomyces boulardii (найкраще задокументована ефективність), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.

Лікування пацієнтів, не інфікованих H. pylori

• 1. Зазвичай, ефективним є лікування ІПП або блокатором Н2-рецепторів впродовж 1–2 міс.
• 1) ІПП призначте 1 × на день, вранці, перед прийомом їжі. Дозування: езомепразол і пантопразол — 40 мг/добу, лансопразол — 30 мг/добу, омепразол і рабепразол— 20 мг/добу.
• 2) блокатори Н2-рецепторів блокують секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном, є дещо менш ефективними, ніж ІПП, та частіше викликають побічні ефекти. Дозування: фамотидин 40 мг 1 × на день, на ніч, ранітидин 150 мг 2 × на день, або 300 мг 1 × на день, на ніч. При підтримуючій терапії слід стосувати удвічі менші дози, або 1 × на день.
• 2. Причини неефективності лікування: прийом хворим НПЗП, хибнонегативний результат дослідження на наявність H. pylori, недотримання хворим рекомендацій або інша причина виразки →вище.

Хірургічне лікування

• Головні показання: неефективність фармакологічного лікування (відсутність загоєння виразки, часті [≥2 разів на рік] і ранні [<3 міс. після лікування] рецидиви виразок, сильний біль, пов’язаний з виразкою, що не зникає, незважаючи на прийом ліків та обмежує працездатність), ускладнення виразки (перфорація, кровотеча, пілоростеноз).
• Вибір методу:
• 1) виразка дванадцятипалої кишки — зазвичай високо селективна ваготомія або стовбурова ваготомія з антрумектомією; у випадку пілоростенозу — стовбурова ваготомія з пілоропластикою або ваготомія з антрумектомією;
• 2) виразка шлунка — вид операції залежить від локалізації виразки; виразка тіла → резекція із формуванням гастродуоденального анастомозу без ваготомії; виразка у препілоричній частині або виразка шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки → ваготомія з антрумектомією; виразка у субкардіальному відділі → резекція включно з пілоричною частиною.

ПРОФІЛАКТИКА

• У пацієнтів із ризиком виразкових ускладнень внаслідок застосування НПЗП, у яких немає можливості відмінити ці ЛЗ або замінити їх менш шкідливим ЛЗ (напр., парацетамолом) → одночасно призначайте ІПП у повній противиразковій дозі. Застосування препаратів АСК, покритих оболонкою (що вивільняють ЛЗ аж у тонкому кишківнику) або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не замінюйте АСК клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі у хворих, які належать до групи високого ризику; така стратегія є гіршою, ніж застосування АСК у комбінації з ІПП. Перед запланованим довготривалим лікуванням НПЗП, особливо у хворих із виразковою хворобою в анамнезі, виконайте тест на наявність H. pylori, та, у випадку позитивного результату, застосуйте ерадикаційне лікування.
• Мізопростол (дозування: 200 мкг 2–4 × на день) має протекторну дію та загоює виразки, однак часто викликає діарею та є менш ефективним, порівнюючи з ІПП. Блокатори Н2-рецепторів не рекомендуються з метою профілактики НПЗП-індукованих пошкоджень ШКТ.

Алгоритм дій, що зменшує ризик виразкових ускладнень, які пов'язані з вживанням НПЗП

Ускладнення ВХ та їх основні клінічні прояви

• Для кровотечі характерні ознаки гострої судинної недостатності (відчуття загальної слабкості, запаморочення, серцебиття, падіння артеріального тиску), блювання “кавовою гущею”, мелена.
• - для перфорації характерним є відчуття гострого “кинджального” болю у животі, колаптоїдний стан хворого, дошкоподібний (напружений) живі,т не приймає участі в акті дихання, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, язик сухий.
• - при пенетрації з’являються симптоми, які характерні для захворювань органів, втягнених у процес (ознаки панкреатиту, холециститу, перигастриту). Характерним є те, що біль стає постійним і не знімається антацидами та вживанням їжі.
• - при пілоростенозі хворі скаржаться на блювання їжею, яку вживали 1-2 дні тому, під впливом противиразкового лікування блювання не припиняється, зменшується вага тіла хворого.
• - при малігнізації біль може зникати, характерний диспепсичний синдром, анемія, кахексія.

Пневмоперитонеум при перфорації виразки шлунка - вільний газ у черевній порожнині, серподібне просвітлення під обома куполами діафрагми.

Тришарова ніша при пенетруючій виразці малої кривизни шлунка. В ніші три шари: повітря, рідина і барієва суміш. Прицільний знімок.

Ракова виразка по великій кривизні шлунка. Видно глибоку нішу, яка вписується в тінь шлунка. Знімок зроблений в лежачому положенні з невеликим поворотом вліво

Невідкладна допомога при ВХ, ускладнена кровотечею, перфорацією

• При шлунковій кровотечі на догоспітальному етапі: ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, довенне і внутрішньом’язове введення дицинону, вікасолу, ентеральне введення амінокапронової кислоти, антацидів, адсорбентів, поза Тренделенбурга при падінні артеріального тиску. Далі хворий повинен госпіталізуватися у хірургічне відділення, де проводять ендоскопічне лікування (електро- чи лазерна коагуляція), а при неефективності цього методу – хірургічне лікування.
• При перфорації на догоспітальному етапі: ліжковий режим, хворий повинен знаходиться із злегка піднятим головним кінцем і помірно зігнутими кінцівками у кульшових та колінних суглобах, холод на епігастрій, ввести зонд у шлунок та відсмоктати його уміст (не промивати). При наявності токсичного шоку – введення серцевих та дихальних аналептиків (строфантин, кордіамін), при можливості крапельне введення сольових розчинів (0,9 % розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози) у кількості 400 – 800 мл. Далі обов’язкова госпіталізація для хірургічного лікування по життєвим показанням.