Ім'я файлу: Лекція №4 Методи обстеження органів травлення печінка підшлунков
Розширення: docx
Розмір: 49кб.
Дата: 04.05.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 49кб.
Дата: 04.05.2020
скачати
Генічеське медичне училище
Херсонської обласної ради
Предметна (Циклова) Комісія терапевтичних дисциплін
ЛЕКЦІЯ №4
МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, ЗОКРЕМА ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.
ГАЛУЗЬ ЗНАНЬ 22 охорона здоров'я
СПЕЦІАЛЬНІСТЬ 223 медсестринство
СПЕЦІАЛІЗАЦІЯ "Лікувальна справа"
ОСВІТНЬО-КВАЛІФІКАЦІЙНИЙ РІВЕНЬ молодший спеціаліст
Дисципліна Внутрішня медицина
Курс ІІІКількість годин 2
Викладач: ШАМРАЄНКО С.О.
вищої кваліфікаційної категорії
Розглянуто і схвалено на засіданні
П(Ц)К терапевтичних дисциплін
Протокол № _______ від _______ 201__року
Голова П(Ц)К ____________ Рогозіна О.П.
(підпис) (ПІБ)
м. Генічеськ, 2017 р.
МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ.
СТРАВОХІД.
Опитування:
Скарги.
ДИСФАГІЯ - порушення проходження їжі по стравоходу (при захворюваннях стравоходу). Хворий відчував затримку їжі, частіше сухої, інколи зупинку комка їжі і навіть біль і розпирання. Причини - звуження стравоходу. Бувають органічні звуження (рак, рубці, аневризма), і функціональні (спазм мускулатури при порушенні інервації (неврози)).
БОЛІ - виникають при гострих запаленнях слизової оболонки, опіках; постійні, локалізуються на протязі всього стравоходу, віддають в міжлопаткову ділянку.
СТРАВОХІДНЕ БЛЮВАННЯ - при значному звуженні стравоходу. Їжа накопичується в стравоході, а потім повертається назад. Блюванню не передує нудота. Характерне відчуття затримки їжі за грудиною.
ЗРИГУВАННЯ - повернення частини прийнятої їжі знову в порожнину рота.
СЛИНОТЕЧА - при запальних захворюваннях стравоходу.
ПЕЧІЯ - своєрідне, пекуче відчуття за грудиною, пов'язане з закидом шлункового вмісту в нижній відділ стравоходу.
КРОВОТЕЧІ - можуть бути зумовлені пошкодженням стравоходу, розпадом пухлини, розривом розширених вен.
ШЛУНОК.
Скарги на порушення апетиту, зміну смаку, відрижку, печію, нудоту, блювання, болі в епігастрії, кровотечі.
Відрижка, печія, нудота, блювання, відчуття переповнення після прийому їжі об'єднуються в диспептичний синдром.
ПОРУШЕННЯ АПЕТИТУ (підвищення або зниження). Повна втрата апетиту - АНОРЕКСІЯ (рак шлунка). При виразці шлунка апетит часто підвищується. Але може спостерігатися вимушене утримування від прийому їжі через виникнення болю. Інколи виникає пристрасть неїстівних речовин (вугілля, крейда, нафта). Інколи виникає відраза до м"яса (рак шлунка).
ВІДРИЖКА - це відходження через ротову порожнину повітря, яке зібралося в шлунку чи стравоході (відрижка повітрям), або попадання в рот невеликої кількості шлункового вмісту (відрижка їжею). Зумовлена вона скороченням м'язів шлунку при відкритому кардіальному отворі, відрижка повітрям може спостерігатися внаслідок заковтування атмосферного повітря (психоневрози), при порушенні моторної функції шлунку, внаслідок чого виникають в ньому процеси гниття з підвищеним газоутворенням. В цьому випадку відрижка має запах тухлих яєць (сірководень) - стеноз воротаря, рак шлунку. Відрижка кислим виникає внаслідок гіперсекреції шлункового соку або недостатності кардії.
НУДОТА. Рефлекторний акт, пов"язаний з подразненням блукаючого нерва, і проявляється своєрідним обтяжливим відчуттям стиснення з підложечковій ділянці. Часто супроводжується блідістю шкіри, слабкістю, запамороченням, потовиділенням, салівацією, зниженням АТ, похолодінням кінцівок. Вважається, що нудота є початковою ознакою подразнення блювотного центру. Виникає як при захворюваннях шлунка так і незалежно від них. Наприклад: токсикоз вагітних, захворювання нирок, неприємні запахи.
БЛЮВАННЯ: зумовлене збудженням центру блювання. Це складний рефлекторні акт, під час якого відсувається самовільне викидання вмісту шлунка через стравохід, глотку і рот, і може бути зумовлене прийомом недоброякісної їжі та
захворюваннями шлунка. Блювання є одним з найважливіших симптомів захворювання шлунку. Виникає з запальних захворюваннях шлунку.
При блюванні важливо знати час виникнення його, зв"язок з прийомом їжі, кількість блювотних мас, їх характер та домішки.
Блювання вранці натще характерне для хронічного гастриту.
Блювання через 15-20 хв. після їжі - виразкова хвороба шлунка.
Блювання через 2-3 години після їжі - виразка 12 п. кишки, рак.
Блювання напередодні з"їденою їжею характерна для стенозу.
Із домішок значення мають: кров, слиз, жовч, іскальпі маси.
БІЛЬ. Один з основних симптомів. Епігастральна ділянка – місце зустрічі всіх болей. Болі в цій ділянці м/б пов"язані з захворюваннями шлунка, печінки, п/ш залози, м/б рефлекторні при апендициті, інфаркті міокарда. Тому треба ретельно деталізувати болі (за схемою – літіх). В залежності від часу виникнення болі поділяють на ранні, пізні, нічні, голодні.
Ранні через 30-40 хв. після їжі.
Пізні через 1,5-2 години.
Нічні - вночі.
Голодні - натще.
Сезонність болю (весною та восени) характерна для виразкової хвороби.
КРОВОТЕЧІ. Проявляються у вигляді кривавого блювання (кавовою гущею) та дьогтеподібним калом (меленою). Буває при виразковій хворобі і раку шлунка.
ПЕЧІНКА.
При захворюваннях печінки і жовчних шляхів найчастіше спостерігаються: болі в животі, диспептичні розлади, свербіж, жовтяниця, збільшення розмірів живота, підвищення температури.
Болі локалізуються в ділянці правого підребер'я інколи в епігастральній ділянці. Можуть бути як тривалими так і приступоподібними. За характером ниючі, тиснучі. Болі віддають з праве плече, лопатку, міжлопаткову ділянку.
Болі посилюються при глибокому диханні, ході, зміні положення хворого.
Різкі, приступоподібні, нестерпні болі характерні для жовчної кольки. Бувають болі, пов"язані з застоєм жовчі в і жовчних шляхах і порушенням випорожненням жовчного міхура, а також в результаті спастичних скорочень м'язів жовчного міхура, як наслідок подразнення слизової оболонки жовчного міхура.
ДИСПЕПТИЧНІ СКАРГИ: зниження апетиту, гіркий присмак у роті, відрижки, нудота, блювання, здуття живота - виникають внаслідок розладів секреції жовчі.
ПІДВИЩЕННЯ ТЕМПЕРАТУРИ - внаслідок запальних явищ в жовчному міхурі, печінці, при раку, цирозі.
СВЕРБІЖ: в результаті жовтяниці. Його причина - накопичення в крові жовчних кислот (які в нормі виділяються з жовчю) і подразнення ними шкірних рецепторів.
ЖОВТЯНИЦЯ зумовлена накопиченням жовчних пігментів в крові і тканинах і підвищенням в крові білірубіну (в нормі 8,55 - 20,52 мкколь/л). Жовтяниці інколи передують зміни кольору сечі, яка набуває темно-жовтого або коричневого кольору, а кал стає світлим чизовсім білім.
Жовтяниця меже виникати в результаті трьох основних причин:
Надмірного розпаду еритроцитів – надпечінкова (гемолітична)
Порушення засвоєння клітинами печінки вільного білірубіну – печінкова (паренхіматозна).
Перепона до виділення білірубіну з жовчного міхура в кішківник - підпечінкова (механічна).
ГЕМОЛІТИЧНА (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті надмірного розпаду еритроцитів в клітинах ретикулоендотеліальної системи (селезінка, печінка, кістковий мозок і утворення такої кількості вільного білірубіну з Нв-ну, що вона перевищує видільну здатність печінки і зумовлює накопичення білірубіну в крові і появу жовтяниці. Шкіра має лимонно-жовтий відтінок. Сеча значно пігментована за рахунок великої кількості стеркобіліну і уробіліну. Випорожнення насиченого кольору.
ПAPEНXIMATОЗHA (печінкова) жовтяниця розвивається в результаті пошкодження клітин паренхіми (гепатоцитів), властивість яких - уловлювати з крові білірубін, зв'язувати його з глюкуроновою кислотою і виділяти його в жовчні шляхи у вигляді зв"язаного білірубіну. В крові підвищується кількість вільного і зв"язаного білірубіну в 4-10 разів. В сечі з'являється зв"язаний білірубін і жовчні кислоти (темна сеча). Зменшується виділення стеркобіліну з калом (кал стає знебарвленим), Виникає при вірусному гепатиті, цирозі. Шкіра шафраново - жовтого кольору.
МЕХАНІЧНА(підпечінкова) жовтяниця виникає внаслідок часткової чи повної непрохідності загального жовчного протоку, зумовлена стисненням його ззовні і проростанням пухлиною чи закупоркою каменем, що приводить до застою жовчівище перепони іпідвищення тиску всередині протоків. Жовч дифундує в печінкові клітини, а звідти в кров і лімфу. Шкіра жовто-олівкового кольору, високий вміст зв"язаного білірубіну в крові різко підвищений. Зв"язаний білірубін заявляється в сечі івона стає темного кольору. Кал знебарвлений.
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.
БОЛІ - як правило - приступоподібні, локалізуються в епігастральній ділянці або влівому підрвбер"ї з іррадіацією в спину, виникають після прийому їжі. Інколи болі носять оперізуючий характер, інтенсивні. Можуть спостерігатися нудота, блювання, схуднення, жовтяниця.
огляд.
При загальному огляді звертає на себе увагу зниження ваги аж до кахексії (рак, стеноз), зміни з боку язика (чистий, вологий, сухий, з біло-сірим нальотом), запах з рота.
Колір шкіри:
- блідий (кровотечі)
жовтий (гепатит)
субектеричний (забарвлення склер).
Можна помітитиподряпини (свербіж), крововиливи у шкіру, ксантоми (відкладення холестерину в шкірі у вигляді жовтих бляшок), судинні зірочки (це пульсуючі ангіоми, від яких відгалуджуються дрібні судинні гілочки), печінкові долоні (симетричне почервоніння долоней), гінекомастія (збільшення молочних залоз у чоловіків), асцит, розширення венозної сітки на передній черевній стінці (симптом голови медузи).
ПАЛЬПАЦІЯ.
Пальпація буває поверхнева і глибока, розроблена Образцозим і Стражеско для дослідження органів черевної порожнини. Пальпацію шлунка провадять в горизонтальному положенні хворого. Починають з поверхневої, за допомогою якої визначають біль в епігастрії, розходження м"язів живота, наявність грижі білої лінії живота, пальпація печінки проводиться за методикою Стражеско-Образцова. Принципметоду полягає з тому, що при глибокому вдихові нижній край печінки опускається назустріч пальпуючим пальцям.
Лікар кладе долоню лівої руки на поперекову ділянку. Долоню правої руки кладуть на живіт хворого, нижче реберної дуги по середньо-ключичній лінії інадавлюють кінчиками пальців на черевну стінку. Хворому пропонують зробити глибокий вдих. Печінка, опускаючись до пальців, при видихові обходить їх і вислизає з-під пальців. Т.ч. прощупується. Рука залишається нерухомою. Можна перед пальпацією перкуторно визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії. Пальпаторно визначають фізичні властивості печінки та її краю (м'який, щільний, нерівний, гострий, заокруглений, болючий). У здорової людини печінка м"яка, край заокруглений, гладкий, ГЕПАТИТ: печінка щільна край болючий, гладкий, заокруглений. ЦИРОЗ: край щільний, гладкий, гострий. РАК: бугриста печінка.
ПЕРКУСІЯ.
ШЛУНОК - за допомогою тихої перкусії можна визначити нижню межу шлунка, порівнюючи різні відтінки шлункового і кишкового тимпаніту. В нормі зона знаходиться на 2 см вище пупка.
ПЕЧІНКА
- перкуторно визначають вершив і нижню межі абсолютної тупості.
- Верхня знаходиться там де й нижній край правої легені: середньо-ключична
лінія,VI ребро; передньопідпахвова лінія -VІІ ребро.
Перкусію нижньої межі, печінки за Образцовим-Стражеско починають в ділянці правої половини живота по передній підпахвовій лінії. Палець-плесиметр встановлюють по нижньому краю печінки, і на такій відстані, щоб було чітко чути тимпанічний звук (на рівні пупка). Поступово пересуваючи палець-плесиметр угору, доходять до межі переходу тимпанічного звуку з абсолютно тупий. При цьому по кожній лінії роблять відмітку на шкірі по нижньому краю пальця-плесиметра. В нормі нижня межа знаходиться під реберною дугою, а по білягрудинній лінії - на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги.
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
СТРАВОХІД.
Рентгенологічне дослідження проводять, застосовуючи сульфат барію.
Ендоскопічне - за допомогою фіброгастроскопу.
ШЛУНОК.
Дослідження секреторної функції. Найбільш точні дані про шлункову секрецію можна отримати при вивченні шлункового соку.
Спочатку відсмоктують увесь вміст шлунку натще. Після цього продовжують досліджувати пустий шлунок, відсмоктуючи 4 порції з інтервалом в 15 хв. Це базальна секреція. Після цього хворому вводять стимулятор секреції, так званий пробний сніданок;
ентеральний: м'ясний бульон, 5% розчин алкоголю, розчин кодеїну, 7% відвар капусти.
- парентеральний стимулятор секреції: гістамін, пентагастрин, інсулін.
Після ентерального сніданку через 10 хв. відсмоктують 10 мл, а ще через 15 хв. - увесь вміст шлунку. Після цього беруть ще 4 порції з інтервалом в 15 хв.
Шлунок натще вміщує 50 мл рідини.
Годинна базальна секреція = 30-150 мл.
Об"єм шлункового вмісту після пробного сніданку = 75 мл.
Сума об"ємів 4-х останніх порцій складає годинне напруження секреції - 60 м
Хімічне дослідження шлункового соку.
Вільна НСІ-20 т. о.
Загальна кислотність - 40-60 т. о.
Показники нижче 20 т. о, (загальної кислотності) гіпоацидні, вище 100 т. о. гіперацидні.
Мікроскопічне дослідження.
З осаду, отриманого шляхом відстоювання або центрифугування, готують препарати для дослідження. Знаходять епітелій, лейкоцити. м"язові волокна, жир,жирні кислоти, клітковину, еритроцити, атипові клітини.
Рентгенологічне дослідження.
За допомогою рентгенографії і рентгеноскопії можна визначити форму, величин положення, рухомість шлунку, локалізацію виразки, пухлини шлунку, рельєф слизової оболонки.
Дослідження проводиться натще з застосуванням суль ату барію /100-1Ы грамів на склянку води/. Звертають увагу на форму складок;. З одних випадках зони широкі, грубі, в інших відсутні. Також дивляться на "орму шлунку, положення його.
Гастроскопія.
Гастроскопія - огляд шлунку за допомогою гастроскопа, фіброскопа (м"який гастроскоп). Обстеження проводиться натще. За 30 хв. до обстеження вводять 1 мл атропіну, проводять анестезію глотки і вводять гастроскоп.
Звертають увагу на колір слизової оболонки, складки, виразки, ерозії. Через фіброгастроскоп проводять поліпектомію при поліпах, зупиняють кровотечі вилучають чужерідні тіла, проводять біопсію.
ПЕЧІНКА.
Дослідження дуоденального вмісту.
Здійснюють з метою вивчення складу жовчі для виявлення пошкодження жовчнихшляхів і жовчного міхура.
Дослідження проводиться натще. Дуоденальний зонд пропонують хворому ковтнути, при цьому необхідно глибоко дихати. Встановлюють находження зонда в шлунку (мутна рідина кислої реакції). Після цього кладуть хворого на правий бік, щоб оліва власною вагою направлялася до воротаря, і підкладають під таз валик. Після цього хворий продовжує ковтати зонд, поки він не пройде в 12-п кишку (через 1-1,5 години). Інколи хворого просять походити. Якщо зонд знаходиться в 12-п кишці, в пробірку поступає лужна рідина.
1 порція "А" - золотисто-жовтого кольору, прозора (жовч, панкреатичний і кишковий сік).
Порцію "А" збирають 10-20 хв. Потім вводять в зонд стимулятор скорочення жовчного міхура: сульфат магнію 33/-25-50 мл. або яєчні жовтки, 40% розчин сорбіту.
Порція "В" - темно-жовтого кольору (пузирна жовч, 20-30 хв).
Порція "С" - золотисто-жовтого кольору (жовч з печінкових протоків).
Всі три порції жовчі досліджують мікроскопічно, хімічно і бактеріологічно.
Мікроскопічне дослідження.
Необхідно проводити не пізніше 5-10 хвилин після забору жовчі. Якщо це неможливо-добавляють до жовчі формалін (щоб не руйнувалася). Готують мазки.
Якщо в порції "В" знаходяться лейкоцити - це холецистит, в порції "С" - холангіт. Велике значення має наявність клітин пухлини, паразитів.
З хімічних компонентів в жовчі визначають вміст білірубіну, холестерину, жовчних кислот.
Рентгенологічне дослідження.
Для дослідження жовчного міхура і жовчних шляхів застосовуються методи пероральної холецистографії і внутрішньовенної холеграфії. Холецистографія заснована на прийомі йодвмісної контрастної речовини (білітраст, йодогност). Її дають напередодні ввечері. Всмоктуючись в кишечнику, контрастна речовина вловлюється печінкою і виділяється з жовчю, потім попадає в жовчний міхур, де і накопичується. Наступного дня вранці натще хворому роблять рентгенографію. В нормі через 10-15 г на рентгенограмах визначається чітка тінь жовчного міхура, що свідчить про збережену концентраційну функцію жовчного міхура. При порушенні її тінь відсутня.
Після цього хворому дають холецистокінетик (яєчний жовток), що викликає скорочення і випорожнення жовчного міхура. Знову роблять серію знімків.
При холеграфії контрастну речовину вводять в/в 30-40 мл 20% р-ну. Через 5-10 хв. після його введення на рентгенограмі видно зображеній жовчного міхура.
Радіоізотопне дослідження.
Методи радіоізотопного дослідження функції і структури печінки засновані на можливості за допомогою спеціальної радіометричної апаратури реєструвати і вивчати розподіл і переміщення введених в організм радіоактивних речовин.
В наш час практичне значення отримали наступні препарати:
бенгальська роза (мічена J-131).
колоїдний розчин золота.
Розчин бенгальської рози вводять в/в. Далі функцію печінки досліджують за допомогою радіометричного приладу. Сканування являє собою графічну реєстрацію розподілу мічених сполук в печінці. На сканограмі здорової людини визначаються межі печінки і дифузно-рівномірний розподіл радіоактивної речовини в ній. При дифузному ураженні печінки контури її нерівні, тінь печінки має нерівномірний, плямистий характер.
Ехографія.
Це ультразвукове дослідження печінки, за допомогою якого можна помітити кисти, пухлини, абсцес печінки; ще ширше ехографія застосовується в діагностиці захворювань жовчного міхура. Вона дозволяє побачити положення жовчного міхура, наявність в ньому каменів.
Пункційна біопсія печінки.
Дозволяє вивчати гістологію печінки при житті людини. Проводиться прокол в ділянці 9-го міжребер"я голкою Менгіні. Беруть шприцем тканину і досліджують її.
Лапароскопія.
Це ендоскопічний огляд черевної порожнини за допомогою оптичного приладу - лапароскопу. Лапароскоп вводять через розріз в черевній стінці. За допомогою лапароскопії можна випустити асцитичну рідину, провести прицільну біопсію печінки.
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.
Копрологічне дослідження. Випорожнення мають мазеподібну консистенцію, сіруватого кольору, з прогорклим запахом. При мікроскопії в них знаходять значну кількість нейтрального жиру та м"язевих волокон.
Також здійснюють рентгенологічне дослідження, радіоізотопне, ультразвукове, (ехограгія).